Estructura para construir un manual de uso de Historias clinicas

1. MODELO MANUAL DE HSITORIAS CLINICAS
Fecha de Revisión: Enero 2015
CÓDIGO
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REGISTRO DE CAMBIOS
FECHA NUMERAL RAZÓN DEL CAMBIO
ELABORO REVISO APROBO
FIRMA
NOMBRE SANDRA RIOS LOBO Grettel Salas Lila Deluque
CARGO Consultor Salud SAS
LIDER DE
CALIDAD
GERENTE

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1. Contenido
1. OBJETIVO ............................................................................................................................... 3
2. RESPONSABLES.................................................................................................................... 3
3. ALCANCE................................................................................................................................ 3
4. DEFINICIÓNES ....................................................................................................................... 3
5. POLITICA DE LA HISTORIA CLINICA ................................................................................... 4
6. NORMATIVIDAD VIGENTE .................................................................................................... 5
7. DIRECTIVAS INTERNAS SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA................................................... 6
8. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.................................................................. 7
9. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA........................................................................ 7
10. FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA.................................................................................. 8
11. PROCESO APERTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA............................................................. 8
12. USO DE LA HISTORIA CLÍNICA Y CONFIDENCIALIDAD.................................................... 9
13. ARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA:................................................................................... 9

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1. OBJETIVO
Brindar las herramientas para el cumplimiento de las normas nacionales,
distritales, en el diligenciamiento, administración, conservación, archivo,
custodia y confidencialidad de las historias clínicas de XXXXX
MAGDALENA IPS SAS
Definir y aprobar los procedimientos necesarios para la apertura,
diligenciamiento, acceso (consulta, préstamo, devolución, custodia de la
Historia Clínica.)
Brindar los lineamientos requeridos para el manejo adecuado de los
archivos de Gestión y central de las Historias Clínicas
2. RESPONSABLES
Es responsabilidad de la apertura de la Historia Clínica del Auxiliar de
Enfermería, del diligenciamiento y la revisión del estado de salud del
paciente es responsabilidad del Médico, y del Archivo del Auxiliar
administrativo.
3. ALCANCE
Aplica desde la apertura de la Historia clínica hasta la disposición en el
archivo central.
4. DEFINICIÓNES
 La Historia Clínica: es un documento privado, obligatorio y
sometido a reserva, En el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la
ley.
 Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los
datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social,
cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del

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usuario.
 Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área
de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del
Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores
responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
 Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el
expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se
efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos
médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud
que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el
carácter de reservado.
 Historia Clínica Digital: programas automatizados que se diseñado
para el manejo de las Historias Clínicas.
 Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de
los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante
los cinco años siguientes a la última atención.
 Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de
los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en
salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última atención.
 Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas
que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser
conservadas permanentemente.
5. POLITICA DE LA HISTORIA CLINICA
En X X X X X M A G D A L E N A IP S S A S , la Historia Clínica es el
DOCUMENTO PRIVADO de tipo técnico, clínico y legal, de
OBLIGATORIO diligenciamiento y sometido a reserva, donde se registran
los datos del prestador de servicios de salud y del paciente, así como la
información sobre las condiciones somática, psíquica, social, cultural,
económica y medioambiental que inciden o que pueden incidir en la salud
del paciente; contiene los datos de identificación del paciente, la
información relacionada con su condición o situación clínica, sus

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antecedentes personales y familiares, (patológicos, quirúrgicos,
farmacológicos y terapéuticos), los hallazgos clínicos, diagnósticos,
pronósticos, el proceso evolutivo de su condición clínica, los planes de
tratamiento propuestos, los tratamientos realizados, los controles
pertinentes, el proceso de rehabilitación y la recuperación de la salud;
juicios clínicos, documentos relacionados, descripción de procedimientos,
informaciones generales pertinentes, información relacionada con el
consentimiento informado, documento de consentimiento del paciente,
declaración de retiro voluntario del tratamiento; también puede incluir y
contener, fotografías, videos, diagramas y diseños de estudios (Incluido El
Escáner), placas y estudios radiológicos o de imágenes diagnósticas,
resultados y/o registros de exámenes clínicos y paraclínicos que sean
pertinentes para el conocimiento, evaluación, estudio, análisis, tratamiento,
recuperación, seguimiento y rehabilitación del paciente, orientado al manejo
de su salud de una manera Integral.
La Historia Clínica En XXXXX DEL MAGDALENA IPS SAS es un
documento que se inicia con la valoración del paciente por primera
vez, registra la evolución cronológica de la atención en salud del paciente y
se va construyendo a través del tiempo en la medida que se van
documentando los aspectos de la relación Médico - paciente.
La Historia clínica en XXXXX DEL MAGDALENA IPS SAS, se constituye
en el documento clave y consustancial de la atención en salud, en este
caso referida a la atención Medica y representa el documento básico y
principal del sistema de información de la institución.
6. NORMATIVIDAD VIGENTE
 Resolución 1995 de 1999, del Ministerio de Salud establece las normas
para el manejo de la historia clínica.
 Ley 23 de 1981. Artículos Nos. 33, 34, 35. Por la cual se dictan normas en
materia de ética médica. Secreto profesional de la Historia clínica. Regula
archivos de las
historias clínicas.
 Decreto 3380 de 1981. Artículo El conocimiento que de la historia clínica
que tengan los auxiliares del médico o de la institución en la cual éste
labore, no son violatorios del carácter privado y reservado de ésta.
 Decreto 2309 de 2002. Artículo 7: Componentes del sistema obligatorio de
garantía de calidad de la atención de salud del sistema general de

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seguridad social en salud tendrá como componentes Punto 2: La auditoria
para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud, Punto 4: El
sistema de información para la calidad. Artículo 10. Condiciones de
capacidad tecnológica y científica. Parágrafo. Los profesionales
independientes que prestan servicios de salud, sólo estarán obligados a
cumplir con las normas relativas a la capacidad tecnológica y científica
 Acuerdo 07 de 1994, Archivo General de la Nación de Colombia. Por el
cual se adopta y se expide el Reglamento General de Archivos como
norma reguladora del quehacer archivístico del país.
 Acuerdo 011 de 1996, Archivo General de la Nación de Colombia. Por el
cual se establecen criterios de conservación y organización de documentos”.
 Circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación.
Parámetros a tener en cuenta para la implementación de nuevas
Tecnologías en los archivos públicos.
7. DIRECTIVAS INTERNAS SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA
Historia Clínica Única: En cumplimiento de la normatividad vigente, en
XXXXX MAGDALENA IPS SAS se adoptan los formatos establecidos en
este protocolo como la HISTORIA CLÍNICA que se utilizará para la
atención de los pacientes.
Obligatoriedad de la apertura de Historia Clínica: A todo paciente
atendido por primera vez XXXXX DEL MAGDALENA IPS SAS se le
realizará el proceso de apertura de Historia Clínica.
Obligatoriedad del registro: “Los profesionales y auxiliares que intervienen
directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar
sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en
salud desarrolladas” con ocasión de la prestación de los servicios de salud
en XXXXX MAGDALENA IPS SAS. Para cada una de las atenciones
realizadas a los pacientes debe registrarse en la historia clínica las
acciones realizadas, los hallazgos, las observaciones, las recomendaciones
y todas las circunstancias relacionadas con la prestación de los servicios,
registrando la fecha y la hora de la atención.
Calidad de los registros en la Historia Clínica: La Historia Clínica debe
diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,

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intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada
anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma.
Custodia de la Historia Clínica: Aunque en este Protocolo se
establecen los flujos y manejos de entrada y salida de la Historia Clínica del
archivo y las personas responsables de los mismos, debido al carácter
confidencial y de reserva de la Historia Clínica, todo el personal asistencial
y administrativo de la institución relacionado con el manejo y trafico de la
Historia Clínica debe velar por su custodia y conservación.
8. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
En concurrencia con la normatividad vigente, en XXXXX MAGDALENA IPS
SAS se establece que las características básicas de la Historia Clínica son:
 Integralidad: Que consiste en que la historia clínica de un paciente
reunirá la información concerniente a los aspectos científicos, técnicos
y administrativos de la atención en salud en las fases de fomento,
promoción, prevención específica, diagnóstico, tratamiento, recuperación
y rehabilitación de la salud, considerando al paciente integralmente y en
sus relaciones con los ámbitos biológicos, psicológico y social, e
interrelaciones con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
 Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en
salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la
atención.
 Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el
diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas al paciente
de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el
procedimiento que se realizó en la investigación de sus condiciones de
salud, diagnóstico y plan de manejo.
 Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el
momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
 Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de
la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que
ocurre la prestación del servicio.
9. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA.

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La Historia Clínica de XXXXX DEL MAGDALENA IPS SAS, se concibe
en dos dimensiones prácticas que son:
El documento de Apertura de Historia Clínica de Primera Vez, de donde
se registran los datos de identificación del paciente, la anamnesis y la
información clínica resultante de la atención de Primera vez, y La Historia
Clínica como el expediente que incluye el documento de apertura
mencionado arriba y todos los demás documentos de la Historia Clínica.
Los componentes de la Historia Clínica como Expediente son:
 El documento de Apertura de Historia descrito antes
 La hoja de Evolución del tratamiento
 El Consentimiento Informado FR-0-00
 Todos los demás documentos y registros clínicos (placas Rx,
diseños, exámenes paraclínicos, etc.) que resulten de la valoración
clínica inicial y/o del seguimiento del paciente a través del tiempo.
10.FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA.
La historia clínica está compuesta por tres partes:
 Identification del Usuario
 Registros de la Atención.
 Anexos.
Cada uno de estos componentes está incorporados de la Historia Clínica
que ha sido implementado en XXXXX DEL MAGDALENA IPS SAS. Los
formatos mencionados a continuación se anexan a la Historia Clínica y
forman parte de la misma.
 Evolución del Tratamiento
 Referencia y Contrarreferencia
 Consentimiento Informado
11.PROCESO APERTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA

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No. Actividad Descripción de la Actividad
Cargo
Responsable
Soporte
1
Recepción de la
solicitud
Recibir al paciente y /o
usuario la solicitud del servicio
de salud que necesite.
Recepcionista Orden de
hospitalización en casa
y epicrisis de salida
2
Abre la respectiva
historia clínica
Abrir la respectiva historia
Clínica, si el usuario llega por
primera vez; si es por segunda
vez, se busca en archivo con
el Documento de identidad del
usuario.
Auxiliar de
enfermería
Archivo historias
clinicas
3
Registra historia
clínica
Diligenciar en el sistema los
datos de las historias clínicas.
Información del
paciente y toma de signos
vitales TA, Peso, P
Auxiliar de
enfermería
Archivo historias
clínicas
4
Archiva historias
clínicas
Archivar las historias
clínicas en el sistema para
manejo por el médico en el
consultorio
Auxiliar de
enfermería
Base sistematizada
historias clínicas
12. USO DE LA HISTORIA CLÍNICA Y CONFIDENCIALIDAD
La Historia Clínica es un documento confidencial sometido a reserva y, por
tanto, su uso se restringe única y exclusivamente al personal asistencial
de XXXXX MAGDALENA IPS SAS, y, en aspectos restringidos únicamente
al traslado, archivo y procesos de actualización y conservación, al
personal administrativo no asistencial quien deberá guardar la misma
reserva y confidencialidad de la Historia Clínica que el personal asistencial.
Tales procesos administrativos se refieren en general a: archivo
ordenado, registro de folios de la Historia Clínica, copias de Historia Clínica.
El acceso a las historias clínicas es de carácter restringido al personal
asistencial quienes cuentan con una clave de acceso al sistema y quedara
registro de sus entradas.
13. ARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA:
Archivo de Historias Clínicas. Las hojas, documentos, placas, diseños y
demás elementos de las Historias clínicas de XXXXX MAGDALENA IPS
SAS, serán digitalizadas en archivo único de Historias Clínicas por paciente,
dicho archivo está organizado como lo establece el tiempo para Archivo
General, archivo Central y Archivo Histórico.

10. MODELO MANUAL DE HSITORIAS CLINICAS
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Paginas:
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Foliación de Historias Clínicas. Las Historias Clínicas serán foliadas con
números arábigos consecutivos comenzando por la primera hoja diligenciada y
continuando en orden secuencial cronológico con las hojas subsiguientes.
Registro General de Historias Clínicas. Para asegurar y organizar la
información básica sobre los pacientes, registrada en la Historia Clínica, la
entidad llevará un listado de las Historias Clínicas de los pacientes atendidos que
incluirá: Fecha de atención de primera vez, número de Historia Clínica y
apellidos y nombres del paciente en una base de datos sistematizada (Excel).