1. Municipalidad de Vicente López
Secretaría de Cultura, Deportes y Turismo
Departamento de Filmaciones de Vicente López
VICENTE LÓPEZ FILMA
Solicitud de Permiso de Filmación
Registro Nro.: _ _ _ _
Fecha: _ _ / _ _ / _ _ _ _
1· Datos de la productora
Nombre o razón social: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cuit/Cuil: _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ - _
Dirección: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Teléfono: _ _ _ _ - _ _ _ _ Celular: ( _ _ ) _ _ _ _ - _ _ _ _ Fax: _ _ _ _ - _ _ _ _
E-mail: _ _ _ _ _ _ _ _ _ @ _ _ _ _ _ _ _ . _ _ _ . _ _
Responsable: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2· Proyecto
Nombre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Jefe de Producción: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DNI: _ _ . _ _ _ . _ _ _ Teléfono: _ _ _ _ - _ _ _ _
Director: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Largometraje TV Ficción Videoclip Publicidad
Cortometraje Institucional Documental Gráfica
Informativo Académico Otros
3· Datos con fines estadísticos
Presupuesto: $ _ _ _ _ _ _ .-
Puestos de trabajo para técnicos: _ _ _
Puestos de trabajo para actores: _ _ _
Puestos de trabajo para extras: _ _ _
Form. VLF-SPF04 Hoja 1 de 2

2. 4- Permiso
Vía Pública Corte de Calle
Libre Estacionamiento Alumbrado
Espacios Verdes Cementerio
Locación Pública Otros
Fecha Fecha Hora Hora Locación Dirección
Opcional Inicio Finalización
Descripción de la/s escena/s a grabar o filmar: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Niños Animales Efectos Especiales
5- Conformidad
Declaro haber leído los términos y condiciones, y que los datos de este formulario
son verdaderos. En mi carácter de solicitante del permiso que antecede, relevo al
municipio de Vicente López y a sus dependencias de toda responsabilidad por el no
otorgamiento del permiso solicitado.
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Firma y Aclaración
(Solicitud NO VÁLIDA sin el sellado en este espacio de Tesorería)
Form. VLF-SPF04 Hoja 2 de 2