1. REPÚBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIÓN CIUDADANA
DIRECCIÓN NACIONAL DE EXTENSIÓN
DIVISIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO
N° de Control: __________
Fecha:____/____/________
Formato SC.6
DNE – DSC
NÚCLEO: _______________________________ EXTENSIÓN: _______________________
PLANILLA DE SOLICITUD DE EXONERACIÓN
DE SERVICIO COMUNITARIO
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:
C.I:
Teléfono: Correo electrónico:
DATOS ACADEMICOS (UNEFA)
Carrera:
Semestre: Sección:
Régimen:
Núcleo y/o Extensión:
DATOS ACADEMICOS (UNIVERSIDAD DE EGRESO)
Nombre de Universidad o Institución:
Titulo Otorgado:
Año De Grado:
FIRMA DEL ESTUDIANTE
FIRMA Y SELLO DEL COODINADOR DE
EXTENSIÓN
Recaudos consignados:
Fondo Negro del título autenticado por la universidad con vista al original
Notas certificadas en original
Fotocopia de la cédula de identidad
Carta de exposición de motivos donde solicita la exoneración
OBSERVACIONES:________________________________________________
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