• 1. Instituto Universitario de Tecnología Antonio José de Sucre Extensión Barquisimeto Coordinación de Servicio Comunitario Página1 de 2 Fecha: / / . PLANILLA DE INSCRIPCION DE PARTICIPANTES AL SERVICIO COMUNITARIO DATOS DE LOS PARTICIPANTES Apellido(s) y Nombre(s) Cedula Escuela Semestre Firma 1. 2. 3. 4. 5. Nombre del representante del equipo Teléfono del Representante del Equipo: E-mail del Representante del Equipo: DATOS DEL PROYECTO Nombre del proyecto:___________________________________________________________________________. Direccion:_________________________________. Municipio:_________________________________. Parroquia:________________________________. Estado:____________________________________. Objetivo General:_______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCION Apellido(s) y Nombre(s) Cedula Teléfono E-mail Firma Dirección: DATOS DEL TUTOR Apellido(s) y Nombre(s) Cedula Teléfono E-mail Firma Dirección: Fecha de Inicio: / / *Entregar copia al estudiante • 2. Instituto Universitario de Tecnología Antonio José de Sucre Extensión Barquisimeto Coordinación de Servicio Comunitario

1. Instituto Universitario de Tecnología
Antonio José de Sucre
Extensión Barquisimeto
Coordinación de Servicio Comunitario
Fecha: / /
PLANILLA DE INSCRIPCION DE PARTICIPANTES AL SERVICIO COMUNITARIO
DATOS DE LOS PARTICIPANTES
Apellido(s) y Nombre(s) Cedula Escuela Semestre Firma
1.
2.
3.
4.
5.
Nombre del representante del equipo
Teléfono del Representante del Equipo: E-mail del Representante del Equipo:
DATOS DEL PROYECTO
Nombre del proyecto:___________________________________________________________________________.
Direccion:_________________________________.Municipio:_________________________________.
Parroquia:________________________________. Estado:____________________________________.
Objetivo General:_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCION
Apellido(s) y Nombre(s) Cedula Teléfono E-mail Firma
Dirección:
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