3. OBJETO
Regular algunos aspectos de la relación entre los
prestadores de servicios de salud y las entidades
responsables del pago de los servicios de salud
de la población a su cargo
CAMPO DE APLICACIÓN
Aplica a los prestadores de servicios de salud y a
toda entidad responsable del pago de los
servicios de salud

4. DEFINICIONES
• Instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos
de práctica profesional que cuentan con infraestructura
física para prestar servicios de salud y que se encuentran
habilitados
Prestadores de
servicios de salud
• Direcciones departamentales, distritales y municipales de
salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes
contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las
administradoras de riesgos profesionales
Entidades
responsables del
pago de servicios de
salud
• Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de
salud y entidades responsables del pago de los servicios de
salud de la población a su cargo, que busca garantizar la
calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta
adecuada a las necesidades de la población
Red de prestación
de servicios

5. • Conjunto de procesos, procedimientos y actividades
técnicos y administrativos que permiten prestar
adecuadamente los servicios de salud a los pacientes,
garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad,
continuidad e integralidad de los servicios
Referencia y
contrarreferencia
• Envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica
por parte de un prestador de servicios de salud, a otro
prestador para atención o complementación
diagnóstica que de respuesta a las necesidades de salud
Referencia
• Respuesta que el prestador de servicios de salud
receptor de la referencia, da al prestador que remitióContrarreferencia

6. Mecanismos de pago
aplicables a la compra de
servicios de salud

7. Pago por capitación
Pago por evento
Pago por caso, conjunto integral de
atenciones, paquete o grupo
relacionado por diagnóstico

9. Requisitos mínimos
Prestadores
de servicios
de salud
Habilitación de los servicios por
prestar
Soporte de la suficiencia a partir
de la capacidad instalada
Modelo de prestación de servicios
Indicadores de calidad
Entidades
responsables
del pago
Información general de la población objeto
Modelo de atención
Diseño y organización de la red de servicios
Mecanismos y medios de difusión y comunicación
de la red de prestación de servicios a los usuarios
Indicadores de calidad
Diseño, organización y documentación del proceso
de referencia y contrarreferencia

10. Parágrafo 1. Las entidades
responsables del
pago de los servicios de salud
garantizarán los servicios de baja
complejidad de manera
permanente en el municipio de
residencia de los afiliados
Parágrafo 2. Las entidad es
responsables del pago de los
servicios de salud deberán
difundir entre sus usuarios la
conformación de su red de
prestación de servicios

11. Condiciones mínimas
1. Término de duración
2. Monto
3. Información general de la población objeto
4. Servicios contratados
5. Mecanismos y forma pago
6. Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago.
7. Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia
8. Información de prestaciones de servicios de salud
9. Programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad y la revisoría de
cuentas
10. Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento
de las obligaciones, durante la vigencia del acuerdo de voluntades.
11. Mecanismos para la solución de conflictos.
12. Mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos
de voluntades

12. Condicionesmínimas
parapagoporcapitación
• Bases de datos con identificación
• Perfil epidemiológico de la población
• Monto que debe ser pagado por el responsable
• Identificación de actividades, procedimientos,
intervenciones e insumos y medicamentos incluidos
• Metas de cobertura, resolutividad y oportunidad
• Condiciones de ajuste en el precio
• Condiciones para el reemplazo de personas
cubiertas por el acuerdo

13. Condicionesmínimas
parapagoporevento
•Actividades, procedimientos e
insumos que deben ser
proporcionados por el
prestador de servicios de salud
•Tarifas que deben ser
aplicadas

14. Institucionesdeserviciosde
saludacreditadasensalud
•Si una EPS tiene afiliados en
alguna IPS, privilegiarán su
inclusión en la red de
prestación de servicios desde
que la institución lo acepte.

15. Bogotá, D.C., 28 de
diciembre de 2012.- El
Ministerio de Salud y
Protección Social incrementó
para 2013 el promedio de la
Unidad de Pago por
Capitación en 3.89% para el
régimen contributivo
($568.944,00) y en 17.37%
para el régimen subsidiado
(508.993,20)

17. Sistema de información muy preciso, ya que para calcular el valor
de los servicios por usuario, es necesario conocer el perfil de
morbimortalidad, para aproximarse al volumen de atenciones
requeridas
USUARIOS: riesgo de un mal servicio
PRESTADORES: riesgos que ellos no puedan asumir
ASEGURADOR: buenos o malos resultados económicos
dependiendo hacia dónde sea el desfase del valor que paga por
capitación
Sólo se beneficia un número limitado de médicos, en especial, los
grupos con poder económico

19. La mayor parte del costo y la totalidad del riesgo los asume la
institución encargada de prestar el servicio, lo cual puede incidir
directamente en la calidad del mismo
Para obtener mayores ingresos, se puede inducir a los médicos a
diagnosticar patologías más complejas que las que realmente se
presentan
Se genera un incentivo a que el servicio prestado sea de menor
calidad, pues las empresas prestadoras buscaran obtener un
excedente reduciendo los costos del servicio por debajo del precio
promedio correspondiente al caso

21. Su campo privilegiado de uso es donde hay
tratamientos estandarizados
No fomenta la adquisición de tecnología de
punta, ya que el pago siempre es el mismo
independiente de las ventajas tecnológicas