1. CLÍNICA METROPOLITANA DE BUCARAMANGA S.A.
Código:
Versión:
REPORTE ESTADO DE HABILITACION ESTANDAR 6 HISTORIA CLINICA Página 1 de 5
Fecha: 30-07-12
El Departamento de Calidad ha hecho una autoevaluación del estándar 6 de habilitación que
habla acerca de la Historia Clínica y los Registros Asistenciales, determinándose que para cumplir
con los requisitos exigidos se hace necesario:
• La verificación del estándar 6 de habilitación que hace referencia a la Historia Clínica y
Registros Asistenciales, hace referencia a la existencia y al cumplimiento de procesos que
garanticen la historia clínica y los registros asistenciales por paciente y sus respectivas
condiciones de manejo y conservación. Es importante ya que no solo es poseer un registro
clínico del paciente sino que además puede llegar a ser considerado un documento público y
debe tratarse como tal, con las implicaciones legales y normativas que conlleva.
• Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia
clínica en cual debe contener, se debe documentar este proceso de manera que se
complemente el procedimiento de archivo y custodia de la Historia clínica, incluyendo dentro
del mismo, la manera como se realiza la apertura de la Historia Clínica en una atención de
primera vez en la Institución. El documento de Apertura de Historia Clínica de Primera Vez,
debe incluir donde se registran los datos de identificación del paciente, la anamnesis y la
información clínica resultante de la atención de Primera vez.
• Los contenidos mínimos de la identificación del usuario son:
- Datos personales de identificación del usuario
- Apellidos y nombres completos
- Estado civil
- Documento de identidad
- Fecha de nacimiento
- Edad
- Sexo
- Ocupación
- Dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia
- Nombre y teléfono del acompañante
- Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario
- Aseguradora y tipo de vinculación (Según el caso)
• Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia única institucional, la cual debe
estar ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de retención, y organizar un
sistema que le permita saber en todo momento, en qué lugar de la institución se
encuentra la historia clínica, y a quien y en qué fecha ha sido entregada.
• Se deben definir y/o actualizar los procedimientos para utilizar una historia UNICA
institucional, de igual manera para el registro de entrada y salida de historias del archivo, que
incluya que la institución cuenta con un mecanismo para unificar la información de cada
paciente y su disponibilidad para el equipo de salud. No implica que se tengan las historias
únicas en físico, se pueden tener por separado por servicios o cronológicamente, pero si se
1

2. CLÍNICA METROPOLITANA DE BUCARAMANGA S.A.
Código:
Versión:
REPORTE ESTADO DE HABILITACION ESTANDAR 6 HISTORIA CLINICA Página 2 de 5
Fecha: 30-07-12
llegara a requerir en determinado momento se debe tener la posibilidad de un acceso fácil a la
toda la historia unificada.
• Todos l os folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por
tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.
• Debido a la implementación del nuevo sistema, se debe establecer un documento en donde
se especifique la forma como la institución garantiza la confidencialidad, el registro
permanente en la historia y en los demás registros asistenciales, además de su seguridad en
el archivo y backups correspondientes. De igual manera se debe realizar el documento
instructivo que contenga información completa del nuevo sistema que se implementó en la
clínica, para usar como manual y soporte en casos en que no se cuente con la disponibilidad
de personal de sistemas para solucionar impases del mismo.
• Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las Historias
Clínicas, así como sus equipos y soportes documentales deben estar provistos de
mecanismos de seguridad que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la Historia
Clínica una vez se registren y guarden los datos. En todo caso debe protegerse la reserva de
la historia mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para
conocerla y adoptar medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en forma
accidental o provocada
• La clínica debe archivar la historia clínica y registros asistenciales en un área restringida, con
acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en
condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la
información.
• Las condiciones físicas de conservación de la Historia Clínica y sus registros asistenciales,
deben ser condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales, propias
para tal fin, de acuerdo a los parámetros establecidos por el Archivo General de la Nación en
los acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 037 de 2002:
- Los archivos deberán implementar un sistema integrado de conservación acorde con el sistema de
archivos establecido en la entidad, para asegurar el adecuado mantenimiento de los documentos,
garantizando la integridad física y funcional de toda la documentación desde el momento de la emisión,
durante su período de vigencia, hasta su disposición final.
- Condiciones de edificios y locales destinados a archivos. Los edificios y locales destinados a ser sede
de los archivos deberán cumplir las condiciones técnicas mínimas que garanticen la conservación de sus
documentos.
- Las características del terreno no deben ofrecer riesgos de humedad subterránea o problemas de
inundación, además deben ofrecer estabilidad.
- La resistencia de las placas y pisos deberán estar dimensionadas para soportar una carga mínima de
1200 kg/m2 si se utiliza estantería de 2.20 mts. En caso de utilizar estantería compacta o de mayor
tamaño se deberá aumentar el valor de soporte de carga.
- Las áreas de depósito o de almacenamiento de documentos se debe garantizar el desplazamiento,
seguridad y la adecuada manipulación de la documentación.
- Poseer adecuación climática ajustada a las normas establecidas para la conservación del material
documental.
- Debe contar con elementos de control y aislamiento que garanticen la seguridad de los documentos.
2

3. CLÍNICA METROPOLITANA DE BUCARAMANGA S.A.
Código:
Versión:
REPORTE ESTADO DE HABILITACION ESTANDAR 6 HISTORIA CLINICA Página 3 de 5
Fecha: 30-07-12
- LA zona de trabajo archivístico, consulta y prestación de servicios, estarán fuera de las áreas de
almacenamiento, tanto por razones de seguridad como de regulación y mantenimiento de las
condiciones ambientales en las áreas de deposito.
- ESTANTERIA:
 Diseño acorde con la dimensión de las unidades que contendrá, evitando bordes o aristas
que produzcan daños sobre los documentos
 Los estantes deben estar construidos en laminas metálicas solidas, resistentes y estables
con tratamiento anticorrosivo y recubrimiento horneado químicamente estable
 Cada bandeja deberá soportar un peso mínimo de 100 Kg/mt lineal.
 Si se dispone de módulos compuestos por dos cuerpos de estantería, se deben utilizar
parales y tapas laterales para proporcionar mayor estabilidad. En todo caso se deberán
anclar los estantes con sistemas de fijación.
 La balda superior debe estar a una altura que facilite la manipulación y el acceso a la
documentación.
 La balda inferior debe estar por lo menos a 10 cm del piso.
 Los acabados en los bordes y ensambles de piezas deben ser redondeados para evitar
deterioros a la documentación.
 El cerramiento superior no debe ser utilizado como lugar de almacenamiento de
documentos ni de ningún otro material.
 Se debe dejar un espacio mínimo de 20 cm., entre los muros y la estantería.
 El espacio de circulación entre cada modulo de estantes debe tener un mínimo de 70 cm. Y
un corredor central mínimo de 120 cm.
 El mobiliario estará sujeto a las condiciones propias de los documentos atendiendo sus
diferencias tecnológicas, dimensiones, volumen y peso. Debe contar con las características
de resistencia, solidez estructural, recubrimiento, aislamiento, seguridad y distribución
referidas anteriormente.
- UNIDADES DE CONSERVACION
• Para el almacenamiento de documentos en soporte de papel se recomienda:
 Utilizar cajas, carpetas o medios de embalaje que garanticen su protección con el propósito
de prolongar de manera considerable la conservación de los mismos.
 Las unidades de conservación deben ser elaboradas en cartón neutro o con recubrimiento
que impida acidificación por contacto.
 Para el ensamble no se utilizara adhesivo o materiales metálicos
 LA distancia libre entre la unidad de conservación y la bandeja superior debe ser mínimo de
4 cm.
• Para documentos en formato análogo, digitales, CD, etc., se tendrá en cuenta:
 Los medios magnéticos, CD, entre otros podrán contar con una unidad de conservación
plástica en polipropileno u otro polímero químicamente estable, que no desprenda vapores
ácidos o contenga moléculas acidas retenidas en su estructura. Cada unidad de
conservación contendrá un solo CD.
• Los edificios y locales destinados a albergar material de archivo, deben cumplir con las condiciones
ambientales que incluyen manejo de temperatura, humedad relativa, ventilación, contaminantes atmosféricos
e iluminación así:
- Humedad Relativa
 Soporte de papel
 Temperatura de 15 a 20°C con una fluctuación diaria que no exceda los 2°C.
 Humedad relativa entre 45% y 60% con fluctuación diaria que no exceda del 5% entre valores
máximos y mínimos.
 Medios Magnéticos
 Temperatura de 16 a 20°C
 Humedad relativa de 35% a 45%
3

4. CLÍNICA METROPOLITANA DE BUCARAMANGA S.A.
Código:
Versión:
REPORTE ESTADO DE HABILITACION ESTANDAR 6 HISTORIA CLINICA Página 4 de 5
Fecha: 30-07-12
- Ventilación
 Se debe garantizar la aireación continua. Los ciclos de renovación del aire y el caudal de
intercambio se establecerán según las condiciones ambientales requeridas y las características
espaciales del inmueble.
- Filtrado de Aire
 Deberá impedir el ingreso de partículas sólidas y de contaminantes atmosféricos.
- Iluminación
 El nivel de luz natural debe ser menor o igual a 100 lux.
 La radiación UV no debe superar los 70 micro vatios/lumen y su incidencia directa sobre la
documentación y unidades de conservación.
 La iluminación artificial podrá hacerse con luz fluorescente de baja intensidad colocando filtros UV.
 La utilización de la luz incandescente o halógena se evaluara en relación con las condiciones de
temperatura que se deban proporcionar.
 Los balastros no deben estar en el interior de los depósitos
 Se recomienda el empleo de sistemas y diseños de iluminación basados en luz reflejada.
- Seguridad
 Se debe disponer de equipos para la atención de desastres como extintores de CO2, Solkaflam o
Multipropósito y extractores de agua de acuerdo con los riesgos de inundación o infiltración. Evitar
el empleo de extintores de polvo químico y de agua.
 Se deben implementar sistemas de alarma contra incendio y robo.
 Se requiere la señalización que permita ubicar los equipos para la atención de desastres, las rutas
de evacuación y el rescate de unidades documentales.
- Mantenimiento
 Es indispensable garantizar la limpieza permanente y adecuada de las instalaciones, de la estantería
y de las unidades de conservación.
 Se debe realizar evaluación de riesgos y consignarlo en el plan de prevención de desastres.
 Responsabilidad de la información de archivos. Las entidades productoras de documentos
oficiales, serán responsables del manejo directo y conservación de sus documentos y adoptarán las
medidas que sean necesarias para garantizar la integridad, autenticidad, veracidad y fidelidad de la
información contenida en ellos.
• Se debe implementar un cronograma de evaluación de Historias Clínicas que permita
establecer el adecuado diligenciamiento, organización, trazabilidad y archivo de la historia
clínica.
• Se debe actualizar el procedimiento de custodia de las historias clínicas.
• Se debe garantizar la existencia del consentimiento informado, al igual que el formato de
disentimiento, en caso de ser requeridos.
• Al iniciar el servicio de hospitalización domiciliaria, se debe contar con un registro con el
nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora , origen del servicio, tipo de
servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolución, y procedimientos durante el
traslado o atención de los pacientes en el programa o servicio. Se deberá tener registros de
los cuidados encargados a la familia.
4

5. CLÍNICA METROPOLITANA DE BUCARAMANGA S.A.
Código:
Versión:
REPORTE ESTADO DE HABILITACION ESTANDAR 6 HISTORIA CLINICA Página 5 de 5
Fecha: 30-07-12
• Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por
tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.
5