1. LEGISLACIÓN DE
HISTORIAS CLINICAS
Lore na
RAo d r. í g u e z
ux
E n fe rm e rí
a

2. ¿ Qué es una Historia Clínica ?
∗ La Historia Clínica, también llamada expediente
clínico, es un documento legal técnico, que surge
del contacto entre el profesional de la salud
(médico, psicólogo, enfermero) y el paciente
donde se recoge la información necesaria para la
correcta atención de los pacientes.
∗ La Historia Clínica es un documento válido desde el
punto de vista clínico y legal, que recoge
información de tipo asistencial, preventivo cultural
y social. Que puede incidir en la salud del paciente.

3. Finalidad de La Historia Clínica
∗ La Historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos
del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la
asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la
elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del
tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios
sanitarios por parte del paciente.
∗ Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento
básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible
que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión
completa y global del paciente para prestar asistencia.

4. Características de La Historia Clínica
∗ 1. Confidencialidad:
El secreto médico, la confidencialidad e
intimidad y la historia clínica, son tres
cuestiones que se implican
recíprocamente y se relacionan. La
historia clínica es el soporte documental
biográfico de la asistencia sanitaria
administrada a un paciente, por lo que es
el documento más privado que existe una
persona.

5. Características De La Historia Clínica
∗ 2. Seguridad:
Debe constar la identificación del paciente así
como de los facultativos y personal sanitario que
intervienen a lo largo del proceso asistencial.
∗ 3. Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la
intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser
así mismo un documento disponible,
facilitándose en los casos legalmente
contemplados, su acceso y disponibilidad.

6. Características De La Historia Clínica
∗ 4. Única:
La historia clínica debe ser única para cada
paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente la labor
asistencial y la gestión y economía sanitaria,
siendo uno de los principios reflejados en el
artículo 61 de la Ley General de Sanidad.
∗ 5. Legible:
Una historia clínica mal ordenada y difícilmente
inteligible perjudica a todos, a los médicos,
porque dificulta su labor asistencial y a los
pacientes por los errores que pueden derivarse
de una inadecuada interpretación de los datos
contenidos en la historia clínica.

7. Requisitos de la Historia Clínica
1. Veracidad
La historia clínica, debe caracterizarse por
ser un documento veraz, constituyendo
un derecho del usuario. El no cumplir tal 4. Coetaneidad de registros
requisito puede incurrirse en un delito La historia clínica debe realizarse de forma
tipificado en el actual Código Penal como simultánea y coetánea con la asistencia
un delito de falsedad documental. prestada al paciente.
2. Exacta 5.-Completa
Debe contener datos suficientes y sintéticos
3. Rigor técnico de los registros sobre la patología del paciente, debiéndose
Los datos en ella contenida deben ser reflejar en ella todas las fases médico legales
realizados con criterios objetivos y que comprenden todo acto clínico-asistencial.
científicos, debiendo ser respetuosa y sin 6.- Identificación del profesional
afirmaciones hirientes para el propio Todo facultativo o personal sanitario que
enfermo, otros profesional o bien hacia la intervenga en la asistencia del paciente, debe
institución. constar su identificación, con nombre y
apellidos de forma legible, rúbrica y número
de colegiado.

8. Normas relacionadas con la Historia
Clínica y la Fórmula Médica
∗ Resolución Nº 1995 de
1999
Por la cual se establecen
normas para el manejo
de la Historia Clínica

9. Diligenciamiento
∗ Generalidades:
Clara y legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar
fecha y hora, nombre completo y firma del autor de la misma.
∗ Apertura e identificación
∗ Numeración consecutiva de la Historia Clínica
∗ Componentes
- Identificación de usuario
- Registros específicos
- Anexos

10. Estructura básica de la Historia Clínica
∗ 1. Motivo de consulta
∗ 2. Antecedentes Médicos
∗ 3. Enfermedad Actual
∗ 4. Antecedentes Familiares
∗ 5.Antecedentes Personales Y Sociales
∗ 6.Revisión por Sistemas
∗ 7.Examen Físico
∗ 8.Diagnóstico
∗ 9.Conducta -Terapéutica
- Exámenes paraclínicos -Procedimientos

11. Organización y manejo del Archivo de
Historias Clínicas
Obligatoriedad del archivo
-Todos los prestadores de servicios de salud
-Archivo único de Historia Clínica, en las etapas de archivo de
Gestión, Central e Histórico
•Custodia de la H.C.
A cargo del prestador de servicios de salud
•Acceso a la Historia Clínica
-El Usuario
-El Equipo de Salud
-Autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la ley.
-Demás personas determinadas

12. Retención y conservación
(res. 1715/05)
Periodo mínimo: de 10 años
3 años en archivo de gestión
7 años en archivo central
Liquidación de IPS: entidad que debe entregar al usuario o
representante legal la historia clínica
Publicar: 2 avisos en diario de amplia circulación, intervalo de
8 días
Plazo y condiciones de entrega: podrá extenderse hasta por
dos meses
Imposibilidad de entrega: liquidador levantara acta con
datos de quienes no recogieron dichos documentos y
precederá a destruir H.C, no reclamadas (última atención o
tratamiento fue hace 10 años)

13. Retención y conservación
(res. 1715/05)
Destrucción: Acta firmada por responsable del archivo de
historias clínicas y revisor fiscal o contralor del proceso .
- señalar que la fecha de la última atención se ajusta a lo
establecido legalmente
El Acta: Será remitida a dirección seccional, Distrital o local
de la salud y a la superintendencia nacional de salud.
Historias clínicas: No reclamadas, cuya última atención se
hubiere practicado en un plazo inferior a 10 años serán
enviadas a la última EPS a la cual se encuentre afiliado el
usuario

14. Retención y conservación
(res. 1715/05)
Seguridad:
- Área restringida y con acceso limitado.
- Velar por el adecuado cuidado.
Condiciones físicas de conservación:
- Condiciones locativas procedimentales, medioambientales y
materiales- archivo general de la nación.
Medios técnicos de registro y conservación:
- Computadoras y medios magneto- ópticos
- Mecanismos de seguridad

15. Comité de Historias Clínicas
Definición: conjunto de personas encargadas de velar
por cumplimiento de normas establecidas para el
correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la H.C
Funciones: Promover adopción de normas nacionales
sobre H.C
-Elaborar sugerir y vigilar cumplimiento normas y
procedimientos de registros clínicos del prestador
-Recomendaciones sobre formatos de registros
específicos y anexos a la dirección y comité técnico –
científico
-Vigilar por recursos necesarios para la administración y
funcionamiento del archivo de H.C.

16. Valor Probatorio
“ La Historia Clínica puede ser el mejor aliado o el peor
enemigo del profesional procesado”
Instrumento probatorio:
∗-Valido
∗-Pertinente
∗- Útil
∗-Eficaz
“ No es el único medio para demostrar la pericia diligencia y
la prudencia del actuar profesional”

17. Bibliografía
∗ http://
fsfb.org.co/sites/default/files/Resolucion1995de1999.pdf
∗ http://www.geosalud.com
∗ http://es.wikipedia.org