Este documento discute los valores de la práctica clínica basada en el valor y la atención centrada en el paciente. Resume seis secciones clave: 1) el valor de la evidencia clínica y la necesidad de reducir las prácticas inapropiadas, 2) el surgimiento de la medicina de consumo y los desafíos que plantea, 3) la importancia de centrarse en el paciente, 4) las prácticas clínicas basadas en el valor, 5) los desafíos de la medicina fragmentada y 6) la perspect

1. LOS VALORES DE LA
PRÁCTICA CLÍNICA
VALUE-BASED HEALTHCARE
JORDI VARELA
Avances en Gestión Clínica (blog)
@gesclinvarela

2. DE LA EFECTIVIDAD AL VALOR
EFECTIVIDAD
CLÍNICA
+ cantidad de vida
+ calidad de vida
indicadores de mortalidad
indicadores de morbilidad
determinantesde la salud
percepción
VALOR
2

3. International Consortium for Health Outcomes
Measurement es una organización sin ánimo de
lucro que promueve la definición de resultados
específicos para cada proceso clínico. ICHOM
organiza grupos de trabajo combinados entre
profesionales clínicos y pacientes para definir qué
outcomes se piensa que son los más valiosos. Ha
elaborado packs de outcomes para 24 procesos
clínicos, y tiene en preparación 13 más.
3

4. 4
1. El valor de la gestión clínica
2. El valor de la evidencia
3. La medicina de consumo
4. La atención centrada en el paciente
5. Las prácticas clínicas de valor
6. Por una Medicina Interna de Alto Valor

5. 5
EL VALOR DE LA GESTIÓN CLÍNICA
1

6. 6
LOS INICIOS CONCEPTUALES DEL VALUE-BASED HEALTHCARE EN 2006

7. 7
LOS INICIOS CONCEPTUALES DEL VALUE-BASED HEALTHCARE EN 2006

8. 8
LOS INICIOS CONCEPTUALES DEL VALUE-BASED HEALTHCARE EN 2006

9. Se debe entender la calidad como la
provisión de servicios que responden a las
necesidades de las personas
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
9
8 de julio de 2017

10. ”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más
beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta
las circunstancias de cada paciente, sus valores y su
manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la
mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-
efectividad.
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
10
8 de julio de 2017

11. 11
EL VALOR DE LA EVIDENCIA
2

12. Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento:
1.Sesgo incial que parte del patrocinio
2.Obscurantismo en la publicación de resultados
3.Sesgo de la información que llega a los médicos
4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos
5.Conflictos de intereses a todos los niveles
6.Práctica de la medicina defensiva
7.Innumeracy generalizada
12

13. 13

14. De los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo en servicios de
ortopedia y traumatología de tres hospitales públicos universitarios del área de
Sidney, sólo la mitad están soportados por evidencia científica consistente.
En una revisión sistemática de 53 ensayos clínicos con placebo se descubrió que en
la mitad de las intervenciones analizadas, la operación no era mejor que la falsa
cirugía y que en los que lo era, la diferencia no era demasiado grande.
14

15. Paul Glasziou
Iain Chalmers
15
El derroche evitable debido a
metodologías de baja calidad
se estima que es del 42% (95%
IC 36% a 49%)
1.286 ensayos clínicos de 205 meta-análisis

16. Paul Glasziou
Iain Chalmers
16
30 meses después de su
finalización, menos de la mitad
de los ensayos financiados por el
NIH consiguen ser publicados en
una revista indexada
635 ensayos clínicos

17. Paul Glasziou
Iain Chalmers
17
Entre el 40 y el 89% de los
trabajos publicados no se
pueden replicar debido a una
pobre descripción de los
elementos científicos claves

18. Paul Glasziou
Iain Chalmers
18

19. 19

20. 20

21. 21

22. 22
LA MEDICINA DE CONSUMO
3

23. Ley de la asistencia sanitaria
inversa según el Dr. Julian
Tudor Hart. Lancet 1971
23

24. 24
Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universidad de
Columbia: "Una intuición fuerte es más poderosa que una
prueba débil".
Calculamos el valor predictivo del test de detección del VIH,
con una prevalencia de la infección del 0,05%, una
sensibilidad casi del 100% y una especificidad del 99%.

25. 25
Si el médico, mediante una cuidadosa entrevista basada
en la selección de riesgos, se limitara a pedir la prueba a
las personas con una probabilidad del 19% de estar
infectadas, entonces el poder predictivo del test
ascendería hasta el 95%.

26. 26
Aumento de la incidencia +80%
Mejora del pronóstico +35%
Estabilidad mortalidad ajustada -3%
Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
A propósito del embolismo pulmonar
26

27. 27

28. Los tres objetivos de los programas de cribado:
1. Descubrir tumores antes de que se manifiesten
2. Reducir la mortalidad específica
3. Reducir la mortalidad general
28

29. De los 40.000 casos diagnosticados el año 2011,
30.000 fueron intervenidos de tiroidectomía
radical (con tratamiento hormonal sustitorio de
por vida), 3.000 sufren hipoparatiroidismo,
mientras que unos 600 han quedado disfónicos.
El problema de ser joven en Corea del Sur:
el caso del cáncer de tiroides
El problema de ser rico en
EEUU: el caso de los cánceres
de mama, tiroides, próstata y
melanoma
29

30. 30

31. 31

32. Statin
wars
32
Las personas mayores tienen una
vida más o menos larga al margen
de sus niveles de colesterol.
Este hallazgo desmonta la teoría del
colesterol

33. 33
En los EEUU un 34% de personas
mayores de 79 años toman estatinas
En Suecia un 16% de pacientes
mayores continúan tomando
estatinas en el último mes de su
vida

34. 34
LA ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE
4

35. La atención centrada en las personas es
la provisión de servicios sanitarios que
es respetuosa con sus preferencias, sus
necesidades y sus valores, y además
garantiza que esta política se mantendrá
a lo largo de todo el proceso clínico.
35

36. “La medicina exageradamente tecnificada está generando
numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos
pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas),
sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria o
no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen que
contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir que
el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que
piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”.
36

37. Osler: Escucha al paciente porque te está contando el diagnóstico
1. Según varios estudios, el tiempo que los médicos conceden al monólogo
de los pacientes está entre 30 y 12 segundos
2. Sólo el 26% de los pacientes consiguen explicar su relato sin interrupciones
3. En el 37% de las entrevistas clínicas, el médico no acaba enterándose de la
preocupación real del paciente
4. La adherencia a los tratamientos en pacientes crónicos no llega al 50%
William Osler
1849-1919
El experimento del monólogo del paciente
Varios estudios han observado que, con
una gran variabilidad, el tiempo medio del
monólogo del paciente es de 92 segundos
37

38. Según Víctor Montori, la decisión compartida es una expresión
humana de la atención solidaria y cuidadosa del paciente, en la
que ambos protagonistas deberían llegar juntos a una resolución
que debe tener sentido intelectual, emocional y práctico. Los
materiales de apoyo son una ayuda, no un fin.
Aprender a: escuchar, comprender y compartir
38

39. Víctor Montori
Endocrinologist
Mayo Clinic
39

40. Médicos y enfermeras deben aprender
a conjugar mejor los verbos escuchar,
comprender y compartir, por encima
de informar, formar y educar
40

41. 41
LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR
5

42. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Las prácticas clínicas inapropiadas
consumen entre el 25% y el 33% de los
presupuestos sanitarios de todos los
paises del mundo
42
8 de julio de 2017

43. ¿Cómo conseguir que la MBE llegue de manera efectiva a los pacientes?
Potenciar píldoras sintéticas de evidencia y promover la decisión compartida,
con el fin de acelerar el paso de la práctica dirigida por las guías, a la medicina
individualizada.
Fentes ”right care”
43

44. 2002
2006
216 artículos
279 artículos
1.313 recomendaciones
Fuentes ”right care”

45. 2012 481 recomendaciones
Fuentes ”right care”

46. 46

47. Donald Berwick
47

48. 48

49. 49
POR UNA MEDICINA INTERNA DE ALTO VALOR
UN PROYECTO DISRUPTIVO DE LA SEMI
6

50. El proyecto editorial
(un instrumento de transformación)
23/11/17 50

51. 23/11/17 51
La medicina fragmentada(la realidad)

52. La medicina fragmentada y los pacientes
crónicos complejos y/o geriátricos frágiles
Médico de familia
Internista
Endocrinólogo
Cardiólogo
Neumólogo
Neurólogo
Etc.
Multiplicidad de visitas
Inestabilidad clínica
Dificultades de comprensión
Pruebas diagnósticas excesivas
Polifarmacia y baja adherencia
Frecuentación a urgencias
Hospitalizaciones evitables
52

53. 23/11/17 53
Los hospitales están organizados
piramidalmente, de manera casi estanca
Este modelo no se adapta a las necesidades de los pacientes complejos,
sean o no crónicos y frágiles

54. 23/11/17 54
1. El callejón sin salida de los pacientes pendientes de cama en las salas de
observación de las urgencias.
2. Los pacientes en planta de hospitalización bloqueando camas porque los
referentes no han sabido gestionar el alta de manera satisfactoria.
3. La práctica médica máximamente disruptiva con la petición excesiva de
pruebas diagnósticas y la acumulación de medicación a menudo no
conciliada.
4. La falta de adherencia a los tratamientos con cifras inferiores al 50% en los
pacientes crónicos.
5. Los procesos de final de vida desajustados a los valores de los pacientes.
Resultados negativos de la medicina
fragmentada en los hospitales

55. 2/3 o más de los pacientes que reingresan lo hacen
por causas distintas al ingreso inicial, lo cual induce a
pensar que la atención desproporcionada, y hasta
cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede
estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribuye el síndrome de post-
hospitalización a factores de estrés durante el
ingreso: alteraciones del sueño y de los ritmos
circadianos, déficits alimentarios, dolor, falta de
actividad física, medicación que altera el estado
cognitivo o noticias adversas difíciles de encajar.
Síndrome de post-hospitalización
55

56. La medicina fragmentada siempre actúa de
manera tan clara como inefectiva
David Oliver
56

57. 23/11/17 57
La perspectiva generalista(la solución)

58. 23/11/17 58
El internista, en su ejercicio, debe tener una perspectiva
tanto ética como global, considerando conjuntamente los
aspectos psicosociales y médicos, con la finalidad de
mejorar la calidad de vida de las personas que atiende. El
internista, siempre que le sea posible, debe plantearse la
atención global y continuada de sus pacientes.

59. EVALUACIÓN INTEGRAL
59

60. 23/11/17 60
La medicina generalista(el reto)

61. SESIÓN CLÍNICA DEL HOSPITAL GENERALISTA
Médicos generalistas referentes
Enfermeras referentes
Trabajador social del hospital
Médicos especialistes
relacionados
Médico y enfermera de família
61

62. 62

63. 23/11/17 63
Propuesta de ampliación de las competencias de los internistas
en 9 puntos:
1. Valoración general e integral
2. Liderazgo de equipos multidisciplinares
3. Decisión clínica compartida y entrevista motivacional
4. Planes individualizados realizados de manera conjunta
5. Comprensión del riesgo y valor predictivo de las pruebas
6. Sobrediagnóstico y sobretratamiento
7. Prácticas clínicas de valor
8. Experiencia de los pacientes
9. Instrumentos de innovación