XXXV Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) Tarragona 18 de octubre de 2017

1. ¿Cómo se puede aumentar
el valor de la práctica clínica
Jordi Varela
18 de octubre de 2017

2. + atención centrada en el paciente
1

3. 18/10/17
Recomendaciones del Dr. Sands para médicos:
•Saber recomendar páginas web
•Ofrecer contactos con otros pacientes similares
•Ofrecer dirección de correo electrónico
•Interesarse por las preocupaciones de los pacientes
•Hablar de pros y contras de cada opción terapéutica
•Estimular que el paciente hable de sus preferencias
•Preguntar al paciente qué ha entendido
•Compartir informes, resultados y notas clínicas
3

4. 18/10/17 4
Los médicos de hoy, amparados
por las guías de práctica clínica, se
han preparado para ejercer una
medicina de manual (cookbook
medicine)
Hay que volver al razonamiento clínico fundamentado en
el teorema de Bayes, y abandonar la caza de cebras en
Texas.

5. 18/10/17 5
“La medicina exageradamente tecnificada está generando
numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos
pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas),
sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria
o no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen
que contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir
que el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que
piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”.
Una encuesta afirma que en el 37% de las consultas, los médicos no
se acaban enterando de la preocupación principal que ha generado
la visita.

6. 618/10/17
Según Víctor Montori, la decisión compartida es una expresión
humana de la atención solidaria y cuidadosa del paciente, en la
que ambos protagonistas deberían llegar juntos a una
resolución que debe tener sentido intelectual, emocional y
práctico.
Aprender a: escuchar, comprender y compartir

7. 718/10/17
Víctor Montori
Endocrinologist
Mayo Clinic

8. 818/10/17
Glyn Elwyn
Darmouth Institute

9. 918/10/17
Más tiempo de los médicos para hablar
Robert Kaplan y colaboradores identifican varios estudios que demuestran que el
tiempo de los médicos, a pesar de ser caro, es más barato que los tratamientos, las
pruebas y las hospitalizaciones que se producen en exceso por culpa de no haber
hablado lo suficiente con los pacientes.

10. 1018/10/17

11. 1118/10/17
Prácticas de decisión clínica compartida

12. 1218/10/17
Los médicos se han convertido en técnicos que
apenas comprenden los problemas reales de las
personas que atienden y, por ello, hace falta una
revolución para recuperar las esencias.
Se deberían abandonar los indicadores de
eficiencia médica para fomentar, por el
contrario, el arte de la conversación, la única
manera posible de acercar la evidencia científica
a la manera de ser de cada persona y con ello
conseguir una mayor efectividad clínica.

13. 1318/10/17
Médicos y enfermeras deben aprender
a conjugar mejor los verbos escuchar,
comprender y compartir, por encima
de informar, formar y educar

14. + comprensión del riesgo
2

15. 18/10/17 15
Ley de la asistencia sanitaria
inversa según el Dr. Julian
Tudor Hart. Lancet 1971

16. 18/10/17 16

17. 18/10/17 17

18. 18/10/17 18
¿Qué quiere decir Google
cuando anuncia que las
probabilidades de que
llueva mañana son del 30%?
5. Comprensión del riesgo

19. 18/10/17 19
5. Comprensión del riesgo

20. 18/10/17 20
5. Comprensión del riesgo
Mam
+ 89 9
- 901 1
- +
Biop
PV+ = VP / (FP + VP)

21. 18/10/17 21
5. Comprensión del riesgo
Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universidad de
Columbia: “Una intuición fuerte es más poderosa que una
prueba débil”.
Vamos a calcular el valor predictivo del test de detección
del VIH, con una prevalencia de la infección del 0,05%, una
sensibilidad casi del 100% y una especificidad del 99%.

22. 18/10/17 22
5. Comprensión del riesgo
Si el médico, mediante una cuidadosa entrevista basada en la
selección de riesgos, se limitara a pedir la prueba a las
personas con una probabilidad del 19% de estar infectadas,
entonces el poder predictivo del test ascendería hasta el
95%.

23. 23
Aumento de la incidencia +80%
Mejora del pronóstico +35%
Estabilidad mortalidad ajustada -3%
Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUUEvolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar
2318/10/17

24. 18/10/17 24
De los 40.000 casos diagnosticados el año 2011,
30.000 fueron intervenidos de tiroidectomía
radical (con tratamiento hormonal sustitorio de
por vida), 3.000 sufren hipoparatiroidismo,
mientras que unos 600 han quedado mudos.
El problema de ser joven en Corea del Sur:
el caso del cáncer de tiroides
El problema de ser rico en
EEUU: el caso de los cánceres
de mama, tiroides, próstata y
melanoma

25. 18/10/17 25

26. 2618/10/17
Statins war
Las personas mayores tienen una vida más o menos larga al margen de sus niveles de colesterol.
Lack of an association or an inverse association between low-density-lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review (Oct 2017)
La exactitud de las escalas de riesgo ha sido escasamente evaluada. Los clínicos deberían conocer
las limitaciones de los instrumentos de medida que utilizan.
Accuracy and impact of risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease: a systematic review.
Agreement Among Cardiovascular Disease Risk Calculators.
No se han encontrado certezas de que la práctica sistemática de la evaluación del riesgo
cardiovascular mejore la efectividad clínica.
Systematic versus opportunistic risk assessment for the primary prevention of cardiovascular disease (Jan 2016)
Risk scoring for the primary prevention of cardiovascular disease (Mar 2017)
Se debería volver al criterio
de 2011 (20% de riesgo)
Se debería plantear la
decisión compartida

27. + prácticas clínicas de valor
3

28. 18/10/17 28
De los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo en servicios de
ortopedia y traumatología de tres hospitales públicos universitarios del área de
Sidney, sólo la mitad están soportados por evidencia científica consistente.
En una revisión sistemática de 53 ensayos clínicos con placebo se descubrió que en
la mitad de las intervenciones analizadas, la operación no era mejor que la falsa
cirugía y que en los que lo era, la diferencia no era demasiado grande.

29. 18/10/17 29
Muchos médicos basan su práctica clínica más en percepciones personales que en la
evidencia publicada.
Los médicos, casi todos, se sienten mejor cuando actúan que cuando no lo hacen.
Cualquier cirujano puede operar, un buen cirujano sabe cuando hay que operar, pero
solo los mejores saben cuando no hay que operar.

30. 3018/10/17
¿Cómo conseguir que la MBE llegue, de manera efectiva a los pacientes?
Potenciar píldoras sintéticas de evidencia y promover la decisión compartida,
con el fin de acelerar el paso de la práctica dirigida por las guías, a la medicina
individualizada.

31. 3118/10/17

32. 2002
2006
216 artículos
279 artículos
1.313 recomendaciones
Fuentes ”right care”

33. 2012 481 recomendaciones
Fuentes ”right care”

34. 3418/10/17

35. 3518/10/17
Donald Berwick
10. Experiencias “triple aim”

36. 3618/10/17
Lecciones aprendidas del triple aim
Evaluación por parte de expertos de Institute for Healthcare
Improvement de 140 proyectos de 10 países diferentes
Los proyectos
triple aim deben
marcarse tres
objetivos
Población
target
Gestión
integrada
(o integradora)
Mejora
continua
10. Experiencias “triple aim”

37. + alineación de objetivos asistenciales
4

38. 18/10/17 38
La medicina fragmentada y los pacientes
crónicos complejos y/o geriátricos frágiles
Médico de familia
Internista
Endocrinólogo
Cardiólogo
Neumólogo
Neurólogo
Etc.
Multiplicidad de visitas
Inestabilidad clínica
Dificultades de comprensión
Pruebas diagnósticas excesivas
Polifarmacia y baja adherencia
Frecuentación a urgencias
Hospitalizaciones evitables

39. 2/3 o más de los pacientes que reingresan lo hacen
por causas distintas al ingreso inicial, lo cual induce a
pensar que la atención desproporcionada, y hasta
cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede
estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribuye el síndrome de post-
hospitalización a factores de estrés durante el ingreso:
alteraciones del sueño y de los ritmos circadianos,
déficits alimentarios, dolor, falta de actividad física,
medicación que altera el estado cognitivo o noticias
adversas difíciles de encajar.
Síndrome de post-hospitalización
18/10/17 39

40. 18/10/17 40
Los circuitos y criterios de
prestación de servicios se
elaboran a partir de los
recursos existentes
Hay que repensar los planes a
partir de las necesidades reales
de cada persona

41. 18/10/17 41
La medicina fragmentada siempre actúa de
manera tan clara como inefectiva
David Oliver

42. 18/10/17 42
1. (+) atención centrada en el paciente: (+) razonamiento clínico, (-) formularios,
(+) decisiones compartidas, (+) “decision aids”, (+) escuchar, compartir, implicar.
2. (+) comprensión del riesgo: (+) comprensión del valor predictivo de las pruebas y
tratamientos, (-) sobrediagnóstico, (-) medicalización inapropiada de la vida.
3. (+) prácticas clínicas de valor: (+) penetración recomendaciones “right care”,
(+) proyectos ”triple aim”, (+) comisiones de mejora de la práctica clínica.
4. (+) alineación de objetivos asistenciales: (-) medicina fragmentada, (+) trabajo
multidisciplinar, (+) elaboración de planes individualizados conjuntos.
Recomendaciones