Innovación en gestión clínica. Las nuevas tendencias del profesionalismo sanitario en su responsabilidad hacia el enfermo y la sociedad. El ejemplo "Right Care Alliance" en Cataluña.

1. 1
Innovación
en
ges.ón
clínica.
Las
nuevas
tendencias
del
profesionalismo
sanitario
en
su
responsabilidad
hacia
el
enfermo
y
la
sociedad.
El
ejemplo
de
“Right
Care
Alliance”
en
Cataluña.
Dr.
Jordi
Varela.
Coordinador
de
la
Sección
de
Ges0ón
Clínica.
Sociedad
Catalana
de
Ges0ón
Sanitaria.

2. 2
Las
bases
conceptuales
de
“Right
Care
Alliance”
2
1
2
Los
3
pilares
porterianos
y
la
triple
aim
de
IHI

3. Porter
ME,
Teisberg
EO.
How
physicians
can
change
the
future
of
health
care.
JAMA
2007;
297(10):1103-­‐11.
1.
Value
for
pa.ents
2.
Reorganise
services
3.
Outcomes
3

4. “Triple
Aim”
Ins0tute
for
Healthcare
Improvement
1. Mejorar
la
experiencia
del
paciente,
incluyendo
la
calidad
del
proceso
y
la
sa.sfacción
por
el
trato
recibido.
2. Mejorar
la
salud
de
las
personas
y
de
las
poblciones.
3. Reducir
los
costes.
4
4

5. 5
Inves.gación
y
medicina
basada
en
la
evidencia
5
2
5
No
tenemos
alterna.va,
pero
seamos
crí.cos

6. 6
1. Sesgo
inicial
que
parte
del
patrocinio
2. Obscuran.smo
en
la
publicación
de
resultados
3. Sesgo
de
la
información
que
llega
a
los
médicos
4. Sesgo
de
la
información
que
llega
a
los
ciudadanos
5. Conflictos
de
intereses
a
todos
los
niveles
6. Prác.ca
de
la
medicina
defensiva
7. Innumeracy
generalizada
Las
7
impurezas
que
contaminan
el
conocimiento
según
Muir
Gray

7. 7
El
sobrediagnós.co
y
el
sobretratamiento
7
3
7
Un
dilema
clínico
contraproduente

8. 8
8
Imaginemos
un
iceberg
en
periodo
de
glaciación
Partes
ocultas
de
hoy
flotarán
mañana,
pero
otras,
a
pesar
de
flotar,
seguirán
ocultas,
debido
a
que
habrán
quedado
cubiertas
por
nuevas
capas
de
hielo

9. 9
Si
no
conocemos
la
historia
natural
de
las
enfermedades,
desde
su
principio,
el
hecho
de
actuar
antes
de
las
manifestaciones
clínicas
genera,
como
mínimo,
incer.dumbres

10. 10
10
Aumento
de
la
incidencia
+80%
Mejora
del
pronósGco
+35%
Estabilidad
mortalidad
ajustada
-­‐3%
Aumento
de
complicaciones
de
tratamiento
+71%
Evolución
de
las
principales
variables
1998-­‐2006
en
EEUU
A
propósito
del
embolismo
pulmonar

11. 11
El
sobrediagnós.co
es
un
concepto
probabilís.co
de
dihcil
manejo
en
el
ámbito
clínico
Hay
que
abordar
el
problema
a
través
de
escalas
de
riesgos

12. 12
A
la
MBE
le
cuesta
llegar
a
la
consulta
12
4
12
Listas
nega.vas
y
trabajo
interno

13. 13
13
Do
not
do
recommendaGons
13
12
sociedades
cienQficas

14. Estrategias
para
mejorar
resultados
y
ahorrar
con
criterio
clínico
10
14

15. Cada
una
de
las
10
estrategias
se
desarrolla
en
una
lista
específica
de
72
prác.cas
clínicas
que,
de
acuerdo
con
las
fuentes
"Right
Care",
se
consideran
controver.das.
AQuAs
promueve
el
trabajo
interno
con
la
promoción
de
comisiones
de
mejora
de
la
prác.ca
clínica
en
las
ins.tuciones
sanitàrias
a
través
de:
par.cipación
y
debate
profesional,
recomendaciones,
formación
y
evaluación
15

16. 16
La
atención
centrada
en
el
paciente
16
5
16
El
gran
cambio
cultural

17. Atención
centrada
en
el
paciente
ACP
es
la
provisión
de
servicios
sanitarios
que
es
respetuosa
con
las
preferencias,
las
necesidades
y
los
valores
de
los
pacientes,
y
además
garan.za
que
esta
polí.ca
se
mantendrá
a
lo
largo
de
todo
el
proceso
clínico
17

18. 18
La
medicina
basada
en
la
preferencia
de
los
pacientes
reduce
el
intervencionismo
quirúrgico
en
favor
de
opciones
más
conservadoras
Algunos
trabajos
sobre
patologías
específicas
concluyen
que
estas
reducciones
pueden
ser
del
20%,
o
incluso
superiores
Revisión
de
2012
basada
en
115
ensayos
clínicos
y
34.444
pacientes
(Stacey
D,
Benneo
CL,
Barry
MJ
et
al.
(2011).
"
Decision
aids
for
people
facing
health
treatment
or
screening
decisions”
28
de
febrero
de
2014
18

19. 19
Implicar más a los pacientes en las decisiones
clínicas es positivo, mejora muchos aspectos
del proceso asistencial y, probablemente,
hasta es coste-efectivo. Pero, ahora,
convendría que los que prometen que en eso han
encontrado la clave para combatir el derroche,
fueran más cautos.

20. 20
Medicina
mínimamente
disrup.va
e
integración
de
servicios
es
la
respuesta
20
6
20
Cronicidad
compleja
y
fragilidad
geriátrica

21. 21
21
Se trata de ajustar los
planes terapéuticos a las
realidades de las vidas
diarias de las personas que
padecen varias patologías.
Debemos evitar derivaciones a
especialistas, que a su vez
les ofrecen recomendaciones y
prescripciones descoordinadas
que les conducen a la
polifarmacia y a yatrogenias
causadas por interacciones
imprevisibles.
Dr.
Víctor
Montori
(Mayo
Clínic):
A
propósito
de
un
caso
21

22. 22
22
La
deprescripción
de
medicamentos:
una
aplicación
de
la
medicina
mínimamente
disrupGva
22
Diez
principios
para
el
uso
de
medicamentos
para
pacientes
geriátricos,
y
así
evitar
el
deprescribing

23. 23
Final
de
vida
23
7
23
Evitar
actuaciones
desproporcionadas

24. El
sistema
sanitario
no
está
afrontando
con
el
rigor
necesario
la
atención
en
el
periodo
de
final
de
vida
de
pacientes
oncológicos,
pacientes
crónicos
y
geriátricos
frágiles.
Hace
falta
más
inves.gación
sobre
adecuación
de
prác.cas
clínicas
y,
sobre
todo,
más
debate
social
y
cienqfico
sobre
el
tema.
24

25. 25

26. 26
Estudio de una corte prospectiva de 386 pacientes
oncológicos avanzados que, de media, tuvieron 4 meses de
vida después de entrar en el estudio.
Los que recibieron quimioterapia en los últimos meses
tuvieron más probabilidades de sufrir, al final,
actuaciones desproporcionadas como resucitación cardíaca
o ventilación mecánica, o bien, de acabar sus días en
una UCI.
Entre un 20 y un
50% de pacientes
con cáncer
avanzado (en
EEUU) reciben
quimioterapia en
los 30 días
antes de morir

27. 27
Hacer la pregunta acertada
puede ayudar a los
pacientes que sufren cáncer
a entender los riesgos y
los beneficios de los
tratamientos y a formular
sus objetivos personales de
una manera más apropiada
En un estudio publicado en NEJM se entrevistaron
1.200 pacientes con estadiaje IV de cáncer de pulmón
o colorectal. Todos ellos recibían quimioterapia
paliativa. A pesar de ello, el 69% de los pacientes
con cáncer de pulmón y el 81% con cáncer colorectal
desconocían que las intenciones del tratamiento no
eran curativas.

28. 28
Right
Care
Alliance
28
8
28
Una
propuesta
de
agenda
estratégica
para
Catalunya

29. 29
1)
Cochrane
Collabora.on.
Worldwide
organisa.on.
14
centres,
16
grups
metodològics,
53
grups
de
revisió:
trusted
evidence,
informed
decisions,
beoer
health.
2)
Kaiser
Permanente:
integrated
care,
pa.ent
empowerment.
3)
Darmouth
Ins.tute:
varia.ons
in
use
of
clinical
resources.
4)
Geisinger:
bundle
payment.
5)
Mayo
Clinic:
parsimonious
medicine,
minimally
disrup.ve
medicine,
decision
aids.
6)
Lown
Ins.tute:
Right
Care
Alliance,
Right
Care
blog.
7)
Obamacare:
Accountable
Care
Organisa.ons.
8)
JAMA
Network:
Less
is
More.
9)
ABIM
Founda.on:
Choosing
Wisely.
10)
Six
American
Cien.fic
Socie.es:
An.microbial
Stewardhsip
Program
(ASP).
11)
Commonwealth
Fund:
high-­‐preforming
healthcare
system.
12)
King's
Fund:
integrated
care,
chronic
management
and
unplanned
admissions.
13)
Nuffield
Trust:
evidence
based
research
and
policy
analysis.
14)
NICE:
clinical
guidelines,
do
not
do
recommenda.ons.
15)
Bri.sh
Medical
Journal:
Too
much
medicine
campaign.
16)
Na.onal
Health
Service:
commissioning
experiences,
Right
Care
blog.
17)
All
Trials
Ini.a.ve
(EU
Parliament):
obligació
de
publicar
tots
els
resultats
de
tots
els
assaigs
clínics.
18)
Prescrire:
informa.ons
rigoureuses
et
fiables
sur
les
traitements
et
les
stratégies
de
soins.
19)
Agència
de
Qualitat
i
Avaluació
Sanitàries
de
Catalunya:
projecte
Essencial
de
recomanacions
clíniques.
20)
Acadèmia
de
Ciències
Mèdiques
i
de
la
Salut
de
Catalunya
i
de
Balears:
Right
Care
21)
SEMFYC:
No
hacer.
22)
Doce
Sociedades
Cienqficas:
recomendaciones
clínicas.
23)
Tres
Sociedades
Cienqficas:
Programa
de
Op.mización
del
uso
de
an.microbianos
(PROA).
24)
Shoham
Geriatric
Medical
Centre
(Israel):
deprescribing.
25)
University
of
Otago
(New
Zeland):
deprescribing.
26)
Royal
Perth
Hospital
(Australia):
deprescribing.
27)
Network
of
Advanced
of
Transfusions
Alterna.ves
(NATA):
Pa.ent
Blood
Management.

30. 30
30
30
10
elementos
estratégicos
“Right
Care”
en
el
debate
académico
(1)
Secció
de
Ges.ó
Clínica
de
la
Societat
Catalana
de
Ges.ó
Sanitària
Promocionar
el
debate
clínico
y
social
para
paliar
el
sobrediagnós.co
y
sus
efectos
1
Promover
la
prác.ca
de
la
atención
centrada
en
las
personas
y
el
desarrollo
de
materiales
de
apoyo
a
la
toma
de
decisión
compar.da
2
Fomentar
la
integración
de
servicios
para
atender
de
manera
con.nuada
y
ajustada
a
los
pacientes
crónicos
complejos
y
a
los
pacientes
geriátricos
frágiles
3
Luchar
con
fuerza
contra
la
sobreactuación
clínica
en
los
momentos
de
final
de
vida
a
través
de
más
debate
social
y
profesional
4
5
Fomentar
el
debate
profesional
para
para
ceñir
las
actvidades
preven.vas
a
los
límites
de
lo
que
aconseja
la
evidencia
demostrada

31. 31
31
31
10
elementos
estratégicos
“Right
Care”
en
el
debate
académico
(2)
Secció
de
Ges.ó
Clínica
de
la
Societat
Catalana
de
Ges.ó
Sanitària
Presionar
para
que
las
agencias
públicas
de
fondos
de
inves.gación
prioricen
los
análisis
de
uso
inapropiado
de
servicios
sanitarios
6
Fomentar
la
enseñanza
de
la
atención
centrada
en
las
personas
y
de
la
medicina
sobria
en
la
formación
de
médicos
y
enfermeras
7
Presionar
para
que
la
financiación
presupuestaria
(o
de
pago
por
servicios)
evolucione
hacia
la
incen.vación
basada
en
el
valor
salud
8
Interesar
más
a
los
medios
de
comunicación
para
que
apoyen
la
atención
centrada
en
las
personas
y
también
en
la
lucha
contra
el
sobrediagnós.co
y
las
actuaciones
clínicas
despropocionadas
9
Promocionar
la
revisión
de
la
guías
de
prác.ca
clínica
a
la
luz
de
la
evidencia
lo
más
transparente
e
independiente
que
sea
posible
10