Experto Universitario en Gestión Clínica - Escuela Nacional de Sanidad - 28 de febrero de 2020

1. EL VALOR DE LA PRÁCTICA CLÍNICA Y
LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR
Jordi Varela
@gesclinvarela
Blog: “Avances en Gestión Clínica”
1

2. 2
EVOLUCIÓN OUTPUTS SISTEMA SANITARIO
ACCESIBILIDAD 80 EFECTIVIDAD 90
CALIDAD 60
EFICIENCIA 70
SEGURIDAD 00

3. DE LA EFECTIVIDAD AL VALOR
EFECTIVIDAD
CLÍNICA
+ cantidad de vida
+ calidad de vida
indicadores de mortalidad
indicadores de morbilidad
percepción
VALOR
3

4. International Consortium for Health Outcomes
Measurement es una organización sin ánimo de
lucro que promueve la definición de resultados
específicos para cada proceso clínico. ICHOM
organiza grupos de trabajo combinados entre
profesionales clínicos y pacientes para definir qué
outcomes se piensa que son los más valiosos. Ha
elaborado packs de outcomes para 29 procesos
clínicos, y tiene en preparación 9 más.
4

5. 5
LOS INICIOS CONCEPTUALES DEL VALUE-BASED HEALTHCARE EN 2006

6. 6
LOS INICIOS CONCEPTUALES DEL VALUE-BASED HEALTHCARE EN 2006
El valor porteriano es
la percepción que las
personas tienen de la
efectividad en relación
al coste del proceso

7. 7
LOS INICIOS CONCEPTUALES DEL VALUE-BASED HEALTHCARE EN 2006

8. Se debe entender la calidad como la
provisión de servicios que responden a las
necesidades de las personas
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
8
8 de julio de 2017
ADECUACIÓN

9. ”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más
beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta
las circunstancias de cada paciente, sus valores y su
manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la
mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-
efectividad.
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
9
8 de julio de 2017

10. 10
LA COMPRENSIÓN DEL RIESGO
Y LA MEDICINA DE CONSUMO

11. ¿Qué quiere decir Google
cuando anuncia que las
probabilidades de que llueva son
del 30%?
11

12. 12

13. 13

14. 14

15. Ley de la asistencia sanitaria
inversa según el Dr. Julian Tudor
Hart. Lancet 1971
15

16. 16
Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universidad de
Columbia: "Una intuición fuerte es más poderosa que una
prueba débil".
Calculamos el valor predictivo del test de detección del VIH,
con una prevalencia de la infección del 0,05%, una
sensibilidad casi del 100% y una especificidad del 99%.

17. 17
Si el médico, mediante una cuidadosa entrevista basada en
la selección de riesgos, se limitara a pedir la prueba a las
personas con una probabilidad del 19% de estar
infectadas, entonces el poder predictivo del test
ascendería hasta el 95%.

18. 18

19. De los 40.000 casos diagnosticados el año 2011,
30.000 fueron intervenidos de tiroidectomía radical
(con tratamiento hormonal sustitorio de por vida),
3.000 sufren hipoparatiroidismo, mientras que unos
600 han quedado disfónicos.
El problema de ser joven en Corea del Sur:
el caso del cáncer de tiroides
El problema de ser rico en
EEUU: el caso de los cánceres
de mama, tiroides, próstata y
melanoma
19

20. Los tres objetivos de los programas de cribado:
1. Descubrir tumores antes de que se manifiesten
2. Reducir la mortalidad específica
3. Reducir la mortalidad general
20

21. 21

22. 22

23. Statin
wars
23
Las personas mayores tienen una
vida más o menos larga al margen
de sus niveles de colesterol.
Este hallazgo desmonta la teoría del
colesterol

24. 1. La hipótesis de que niveles elevados de LDL-colesterol
plasmático causan arteriosclerosis y enfermedades
cardiovasculares es falsa.
2. La creencia de que las estatinas son beneficiosas está siendo
sostenida por una evidencia manipulada y, por otro lado, los
efectos adversos de estos fármacos, minimizados.
3. Los clínicos deberían dejar de prescribir estatinas, o los más
actuales inhibidores de PCSK-9, y dedicarse a identificar, en
cambio, las causas reales de las enfermedades
cardiovasculares.
24

25. 25
En los EEUU un 34% de personas
mayores de 79 años toman estatinas
En Suecia un 16% de pacientes
mayores continúan tomando
estatinas en el último mes de su
vida

26. 26
LA ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

27. 27
En 1988, el Picker Institute, en Estados Unidos, acuñó el término atención
centrada en el paciente, y empezó su labor con una investigación que
determinó cuáles eran los ocho indicadores que definen mejor la calidad
asistencial desde la perspectiva de los pacientes:
1. Respeto por sus valores, preferencias y necesidades
2. Recibir los servicios de manera coordinada e integrada
3. Disponer de información relevante de manera clara y comprensible
4. Conseguir la máxima calidad de vida posible, con especial atención
al alivio del dolor
5. Disponer de apoyo emocional para afrontar el miedo y la ansiedad
6. Implicar a familiares y amigos en su proceso en la medida en que
ellos crean oportuno
7. Recibir atención continuada independientemente del punto de
atención
8. Obtener la máxima accesibilidad posible a los servicios prescrito
Atención Centrada en el Paciente

28. Los médicos de hoy, amparados
por las guías de práctica clínica, se
han preparado para ejercer una
medicina de manual (cookbook
medicine)
Hay que volver al razonamiento clínico fundamentado en el teorema
de Bayes, y abandonar la caza de cebras en Texas.
28

29. “La medicina exageradamente tecnificada está generando
numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos
pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas),
sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria o
no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen que
contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir que
el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que
piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”.
29

30. Más tiempo de los médicos para hablar
Robert Kaplan y colaboradores identifican varios estudios que
demuestran que el tiempo de los médicos, a pesar de ser caro, es
más barato que los tratamientos, las pruebas y las
hospitalizaciones que se producen en exceso por culpa de no
haber hablado lo suficiente con los pacientes.
30

31. 31
¿LOS MÉDICOS SABEN ESCUCHAR?

32. 32
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE
QUE LOS PACIENTES EMPIEZAN A
HABLAR Y EL MÉDICO LES
INTERRUMPE
12
segundos
30
segundos
(30 segundos) Rabinowitz I, Luzzatti R, Tamir A, Reis S. Length of
patient’s monologue, rate of completion, and relation to other
components of the clinical encounter: observational intervention study
in primary care. BMJ 2004; 328: 501–2.
(12 segundos) Rhoades DR, McFarland KF, Finch WH, Johnson AO.
Speaking and interruptions during primary care office visits. Fam Med.
Julio-agosto 2001; 33 (7): 528-32.

33. 33
PACIENTES QUE CONSIGUEN
EXPLICAR SU RELATO SIN
INTERRUPCIONES
26%

34. 34
ENTREVISTAS CLÍNICAS EN LAS
QUE LOS MÉDICOS NO SE
ENTERAN DE LA PREOCUPACIÓN
REAL DE LOS PACIENTES
37%

35. 35
ADHERENCIA A LAS
RECOMENDACIONES Y
TRATAMIENTOS
50%
Plan de adherencia al tratamiento. Uso responsable
del medicamento. Farmaindustria 2016.

36. Según Víctor Montori, la decisión compartida es una expresión
humana de la atención solidaria y cuidadosa del paciente, en la
que ambos protagonistas deberían llegar juntos a una resolución
que debe tener sentido intelectual, emocional y práctico. Los
materiales de apoyo son una ayuda, no un fin.
Aprender a: escuchar, comprender y compartir
36

37. 37
DECISION AIDS

38. Glyn Elwyn
Darmouth Institute
38

39. Los médicos se han convertido en técnicos que
apenas comprenden los problemas reales de las
personas que atienden y, por ello, hace falta una
revolución para recuperar las esencias.
Se deberían abandonar los indicadores de
eficiencia médica para fomentar, por el contrario,
el arte de la conversación, la única manera
posible de acercar la evidencia científica a la
manera de ser de cada persona y con ello
conseguir una mayor efectividad clínica.
39

40. Médicos y enfermeras deben aprender
a conjugar mejor los verbos escuchar,
comprender y compartir, por encima de
informar, formar y educar
40

41. 41
LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR

42. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Las prácticas clínicas inapropiadas
consumen entre el 25% y el 33% de los
presupuestos sanitarios de todos los
paises del mundo
Xifres del malbaratament
42

43. 43
Herrera-Perez et al. eLife 2019;8:e45183

44. 2002
2006
216 artículos
279 artículos
1.313 recomendaciones
Fuentes ”right care”
44

45. 2012 481 recomendaciones
Fuentes ”right care”
45

46. 46

47. 47

48. 48
"Medical Overuse es la provisión de servicios
clínicos cuando los riesgos de causar efectos
indeseables exceden los de sus beneficios,
cuando las mejoras que se pueden aportar son
inapreciables o cuando se cree que los
pacientes rechazarían la actuación si
estuvieran bien informados. El concepto
Medical Overuse incluye tanto el
sobrediagnóstico como el sobretratamiento.
El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas
de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El
sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también
por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con
indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un
paciente en concreto”.

49. 49

50. Donald Berwick
50

51. 51
Disponible en
@gesclinvarela