Clase en el Experto Universitario en Organización y Gestión de Servicios Sanitarios de la Universidad de navarra - Pamplona, 31 de enero de 2019

1. EXPERTOUNIVERSITARIOENORGANIZACIÓNYGESTIÓNDESERVICIOSSANITARIOS
Gestión Clínica Avanzada
LOS VALORES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA
Jordi Varela
31 de enero de 2019

2. 2

3. 26-4-18 3

4. 4

5. DE LA EFECTIVIDAD AL VALOR
EFECTIVIDAD
CLÍNICA
+ cantidad de vida
+ calidad de vida
indicadores de mortalidad
indicadores de morbilidad
determinantesde la salud
percepción
VALOR
5

6. International Consortium for Health Outcomes
Measurement es una organización sin ánimo de
lucro que promueve la definición de resultados
específicos para cada proceso clínico. ICHOM
organiza grupos de trabajo combinados entre
profesionales clínicos y pacientes para definir qué
outcomes se piensa que son los más valiosos. Ha
elaborado packs de outcomes para 24 procesos
clínicos, y tiene en preparación 13 más.
6

7. 7
1. El valor de la gestión clínica
2. El valor de la evidencia
3. La medicina de consumo
4. La atención centrada en el paciente
5. La medicina fragmentada
6. Las prácticas clínicas de valor

8. 8
EL VALOR DE LA GESTIÓN CLÍNICA
1

9. 9
LOS INICIOS CONCEPTUALES DEL VALUE-BASED HEALTHCARE EN 2006

10. 10
LOS INICIOS CONCEPTUALES DEL VALUE-BASED HEALTHCARE EN 2006

11. 11
LOS INICIOS CONCEPTUALES DEL VALUE-BASED HEALTHCARE EN 2006

12. Se debe entender la calidad como la
provisión de servicios que responden a las
necesidades de las personas
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
12
8 de julio de 2017

13. ”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más
beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta
las circunstancias de cada paciente, sus valores y su
manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la
mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-
efectividad.
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
13
8 de julio de 2017

14. 14
8 de julio de 2017

15. 15
EL VALOR DE LA EVIDENCIA
2

16. Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento:
1.Sesgo incial que parte del patrocinio
2.Obscurantismo en la publicación de resultados
3.Sesgo de la información que llega a los médicos
4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos
5.Conflictos de intereses a todos los niveles
6.Práctica de la medicina defensiva
7.Innumeracy generalizada
16

17. 17

18. De los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo en servicios de
ortopedia y traumatología de tres hospitales públicos universitarios del área de
Sidney, sólo la mitad están soportados por evidencia científica consistente.
En una revisión sistemática de 53 ensayos clínicos con placebo se descubrió que en
la mitad de las intervenciones analizadas, la operación no era mejor que la falsa
cirugía y que en los que lo era, la diferencia no era demasiado grande.
18

19. Paul Glasziou
Iain Chalmers
19
El derroche evitable debido a
metodologías de baja calidad
se estima que es del 42% (95%
IC 36% a 49%)
1.286 ensayos clínicos de 205 meta-análisis

20. Paul Glasziou
Iain Chalmers
20
30 meses después de su
finalización, menos de la mitad
de los ensayos financiados por el
NIH consiguen ser publicados en
una revista indexada
635 ensayos clínicos

21. Paul Glasziou
Iain Chalmers
21
Entre el 40 y el 89% de los
trabajos publicados no se
pueden replicar debido a una
pobre descripción de los
elementos científicos claves

22. Paul Glasziou
Iain Chalmers
22

23. 23

24. 24

25. 25

26. 26
LA MEDICINA DE CONSUMO
3

27. Ley de la asistencia sanitaria
inversa según el Dr. Julian
Tudor Hart. Lancet 1971
27

28. ¿Qué quiere decir Google
cuando anuncia que las
probabilidades de que llueva
son del 30%?
28

29. 29
Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universidad de
Columbia: "Una intuición fuerte es más poderosa que una
prueba débil".
Calculamos el valor predictivo del test de detección del VIH,
con una prevalencia de la infección del 0,05%, una
sensibilidad casi del 100% y una especificidad del 99%.

30. 30
Si el médico, mediante una cuidadosa entrevista basada
en la selección de riesgos, se limitara a pedir la prueba a
las personas con una probabilidad del 19% de estar
infectadas, entonces el poder predictivo del test
ascendería hasta el 95%.

31. 31
Aumento de la incidencia +80%
Mejora del pronóstico +35%
Estabilidad mortalidad ajustada -3%
Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
A propósito del embolismo pulmonar
31

32. 32

33. De los 40.000 casos diagnosticados el año 2011,
30.000 fueron intervenidos de tiroidectomía
radical (con tratamiento hormonal sustitorio de
por vida), 3.000 sufren hipoparatiroidismo,
mientras que unos 600 han quedado disfónicos.
El problema de ser joven en Corea del Sur:
el caso del cáncer de tiroides
El problema de ser rico en
EEUU: el caso de los cánceres
de mama, tiroides, próstata y
melanoma
33

34. Los tres objetivos de los programas de cribado:
1. Descubrir tumores antes de que se manifiesten
2. Reducir la mortalidad específica
3. Reducir la mortalidad general
34

35. 35

36. 36

37. 37

38. 38

39. 39

40. 40
”Sufrí un cáncer de próstata hace 5 ó 6
años y doy gracias a Dios de ser
ciudadano norteamericano porque aquí
la probabilidad de supervivencia a los 5
años para este cáncer es del 82%,
mientras que en el Reino Unido, debido
a la medicina socializada, este valor es
solo del 44%.”

41. 41
Prof. Gerd
Gigerenzer
Max Planck
Institute Berlin

42. 42

43. 43

44. 44

45. Statin
wars
45
Las personas mayores tienen una
vida más o menos larga al margen
de sus niveles de colesterol.
Este hallazgo desmonta la teoría del
colesterol

46. 46
La exactitud de las escalas de riesgo
ha sido escasamente evaluada.
Los clínicos deberían conocer las
limitaciones de los instrumentos de
medida que usan
No se han hallado certezas de que la
práctica sistemática de la evaluación
del riesgo cardiovascular mejore la
efectividad clínica

47. 47
En los EEUU un 34% de personas
mayores de 79 años toman estatinas
En Suecia un 16% de pacientes
mayores continúan tomando
estatinas en el último mes de su
vida

48. 48
"Medical Overuse es la provisión de servicios
clínicos cuando los riesgos de causar efectos
indeseables exceden los de sus beneficios,
cuando las mejoras que se pueden aportar
son inapreciables o cuando se cree que los
pacientes rechazarían la actuación si
estuvieran bien informados. El concepto
Medical Overuse incluye tanto el
sobrediagnóstico como el sobretratamiento.
El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas
de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El
sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también
por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con
indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un
paciente en concreto”.

49. 49
ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE
4

50. John Wennberg
50

51. La atención centrada en las personas es
la provisión de servicios sanitarios que
es respetuosa con sus preferencias, sus
necesidades y sus valores, y además
garantiza que esta política se mantendrá
a lo largo de todo el proceso clínico.
51

52. Los médicos de hoy, amparados
por las guías de práctica clínica, se
han preparado para ejercer una
medicina de manual (cookbook
medicine)
Hay que volver al razonamiento clínico fundamentado en el
teorema de Bayes, y abandonar la caza de cebras en Texas.
52

53. “La medicina exageradamente tecnificada está generando
numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos
pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas),
sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria o
no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen que
contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir que
el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que
piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”.
53

54. Recomendaciones del Dr. Sands para médicos:
1. Saber recomendar páginas web
2. Ofrecer contactos con otros pacientes similares
3. Ofrecer dirección de correo electrónico
4. Interesarse por las preocupaciones de los
pacientes
5. Hablar de pros y contras de cada opción
terapéutica
6. Estimular que el paciente hable de sus preferencias
7. Preguntar al paciente qué ha entendido
8. Compartir informes, resultados y notas clínicas
54

55. Más tiempo de los médicos para hablar
Robert Kaplan y colaboradores identifican varios estudios que
demuestran que el tiempo de los médicos, a pesar de ser caro,
es más barato que los tratamientos, las pruebas y las
hospitalizaciones que se producen en exceso por culpa de no
haber hablado lo suficiente con los pacientes.
55

56. Osler: Escucha al paciente porque te está contando el diagnóstico
1. Según varios estudios, el tiempo que los médicos conceden al monólogo
de los pacientes está entre 30 y 12 segundos
2. Sólo el 26% de los pacientes consiguen explicar su relato sin interrupciones
3. En el 37% de las entrevistas clínicas, el médico no acaba enterándose de la
preocupación real del paciente
4. La adherencia a los tratamientos en pacientes crónicos no llega al 50%
William Osler
1849-1919
El experimento del monólogo del paciente
Varios estudios han observado que, con
una gran variabilidad, el tiempo medio del
monólogo del paciente es de 92 segundos
56

57. Según Víctor Montori, la decisión compartida es una expresión
humana de la atención solidaria y cuidadosa del paciente, en la
que ambos protagonistas deberían llegar juntos a una resolución
que debe tener sentido intelectual, emocional y práctico. Los
materiales de apoyo son una ayuda, no un fin.
Aprender a: escuchar, comprender y compartir
57

58. Víctor Montori
Endocrinologist
Mayo Clinic
58

59. Glyn Elwyn
Darmouth Institute
59

60. 60

61. Los médicos se han convertido en técnicos que
apenas comprenden los problemas reales de las
personas que atienden y, por ello, hace falta una
revolución para recuperar las esencias.
Se deberían abandonar los indicadores de
eficiencia médica para fomentar, por el
contrario, el arte de la conversación, la única
manera posible de acercar la evidencia científica
a la manera de ser de cada persona y con ello
conseguir una mayor efectividad clínica.
61

62. 62

63. 63
Prácticas de decisión clínica compartida
en Kaiser Permanente

64. Médicos y enfermeras deben aprender
a conjugar mejor los verbos escuchar,
comprender y compartir, por encima
de informar, formar y educar
64

65. 65
MEDICINA FRAGMENTADA
5

66. La medicina fragmentada y los pacientes
crónicos complejos y/o geriátricos frágiles
Médico de familia
Internista
Endocrinólogo
Cardiólogo
Neumólogo
Neurólogo
Etc.
Multiplicidad de visitas
Inestabilidad clínica
Dificultades de comprensión
Pruebas diagnósticas excesivas
Polifarmacia y baja adherencia
Frecuentación a urgencias
Hospitalizaciones evitables
66

67. 2/3 o más de los pacientes que reingresan lo hacen
por causas distintas al ingreso inicial, lo cual induce a
pensar que la atención desproporcionada, y hasta
cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede
estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribuye el síndrome de post-
hospitalización a factores de estrés durante el
ingreso: alteraciones del sueño y de los ritmos
circadianos, déficits alimentarios, dolor, falta de
actividad física, medicación que altera el estado
cognitivo o noticias adversas difíciles de encajar.
Síndrome de post-hospitalización
67

68. La medicina fragmentada siempre actúa de
manera tan clara como inefectiva
David Oliver
68

69. 69
PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR
6

70. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Las prácticas clínicas inapropiadas
consumen entre el 25% y el 33% de los
presupuestos sanitarios de todos los
paises del mundo
Xifres del malbaratament
70

71. 71

72. Sánchez R, Cortés C, Rincón B. El triaje en urgencias en los hospitales españoles. Emergencias 2013;25:66-70.
72

73. Urgencias hospitalarias triaje 4 y 5
(base poblacional)
La tasa bruta incluye las personas de cada ABS que fueron a
urgencias hospitalarias y que fueron catalogadas de nivel 4 y
5 en el triaje. El denominador es la base poblacional.
En 2015 la tasa fue de 336,9 visites per cada mil habitantes,
y en 2014 de 298,9.
Ponts 57,2 Lleida 1 Centre hist 414,2
Ulldecona 139,0 Amposta 724,5
L’Escala 157,2 Palamós 557,8
Roda de Ter 76,9 Navarcles 481,1
BCN 7B Sardenya 319,5 BCN 7F Lisboa 663,9
336,9/mil hab.
73

74. 7474 74

75. The Surgical Signature
75

76. 76
Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.
Las variaciones de las tasas de hospitalización son
omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a
intervenciones comunes de reconocida efectividad
Intervenciones de prótesis de cadera en Inglaterra
76 76

77. Variaciones impresionantes en el uso de las UCI
El número de camas de UCI instaladas
en EEUU es 10 veces superior que el
del Reino Unido.
En EEUU, entre el 13% y el 35% de los
pacientes crónicos mueren en una
UCI o bien lo hacen en una cama de
hospital después de haber estado
ingresados en una UCI (Wennberg).
77

78. 78

79. ¿Cómo conseguir que la MBE llegue de manera efectiva a los pacientes?
Potenciar píldoras sintéticas de evidencia y promover la decisión compartida,
con el fin de acelerar el paso de la práctica dirigida por las guías, a la medicina
individualizada.
79

80. 2002
2006
216 artículos
279 artículos
1.313 recomendaciones
Fuentes ”right care”

81. 2012 481 recomendaciones
Fuentes ”right care”

82. 82

83. 83

84. 84
Número (de personas que es) Necesario Tratar
NNT es un indicador que mide el número de personas que es necesario tratar para
prevenir una enfermedad o un efecto negativo en un proceso clínico. NNT se
calcula obteniendo previamente la Reducción Absoluta del Riesgo (RAR, ARR en
inglés), que es la diferencia (absoluta) de los resultados porcentuales en un grupo
de intervención respecto a un grupo control.
RAR = X% (grupo intervención) – Y% (grupo control)
NNT = (1 / RAR) x 100

85. 85
Número (de personas que es) Necesario Tratar
Para comprender el indicador, nada mejor que un ejemplo extremo. Imaginemos que, en un
ensayo clínico para determinar la eficacia de un nuevo analgésico en pacientes con cefalea, se
da la situación, completamente improbable, de que el dolor ha desaparecido en la totalidad
de los que han tomado el medicamento y, en cambio, el cien por cien de las personas con
placebo siguen sin ninguna mejoría. En este caso:
RAR = 100% - 0% = 100%
NNT = (1 / 100) x 100 = 1
Ahora imaginemos un experimento con datos más normales, como por ejemplo que en el
grupo que toma el nuevo analgésico, un 35% de los participantes han notado alivio del dolor,
mientras que en el grupo del placebo se ha observado desaparición de la cefalea en un 25%
de ellos.
RAR = 35 – 25 = 10
NNT = (1 / 10) x 100 = 10

86. 86
En un estudio de pacientes hipertensos se pretende investigar la posible asociación
entre la probabilidad de padecer un infarto y el grado de control de la
hipertensión. Para ello se analiza una muestra aleatoria de 728 pacientes,
observándose los siguientes resultados.

87. 87

88. Donald Berwick
88

89. 89
Lecciones aprendidas del triple aim
Evaluación por parte de expertos de Institute for Healthcare
Improvement de 140 proyectos de 10 países diferentes
Los proyectos
triple aim deben
marcarse tres
estrategias
Población
target
Gestión
integrada
(o integradora)
Mejora
continua

90. El equipo de Pronovost redujo las
bacteriemias e infecciones de catéter
de 2,7 a 0 por mil días con un
protocolo sistemático, pero tan
sencillo como el siguiente:
1. Lavado de manos
2. Precauciones quirúrgicas
3. Limpieza de la piel con
clorhexidina
4. Evitar la vía femoral
5. Retirar catéteres lo antes posible
90

91. 91
Programas de optimización de antimicrobianos (PROA)
Antimicrobial stewardships programs (ASP)
Resistencias, costes y matriz de maduración PROA
10. Experiencias “triple aim”

92. 92
En el Hospital Virgen del
Rocío de Sevilla se puso en
marcha un programa de
gestión de antibióticos
basado en la detección del
uso inapropiado, evaluación
por parte de expertos y un
formación personalizada de
los médicos prescriptores
En un año el uso inapropiado
de antibióticos bajó del 53%
al 26%, y los gastos por
antibióticos se redujeron en
un 42%
Los médicos prescriptores
valoraron el programa como
positivo

93. 93
Algunas especialidades
están revisando guías y
protocolos, concentrándose
no sólo en la evidencia, sino
además intentando
averiguar qué actuaciones
mejoran resultados clínicos
y dan más confort a los
pacientes

94. 94
-30-40%

95. 95
Meta-análisis de tres
ensayos con 2.364
participantes, en los que
se mostró que los
pacientes que habían
sufrido criterios
restrictivos en la
indicación de la
transfusión habían
mostrado, de manera
significativa, menos
síndromes coronarios,
menos hemorragias,
menos infecciones
bacterianas y menos
mortalidad que los que se
habían transfundido con
criterios más liberales.

96. 96
Patient Blood
Management
(PBM)
10. Experiencias “triple aim”

97. 35
hospitales

98. 1. Más formación en comprensión del riesgo y en decisiones
clínicas compartidas
2. Investigación de mayor calidad y más próxima a las necesidades
reales de la clínica
3. Más trabajo interno para promover las prácticas clínicas de valor
4. Más pensamiento clínico para combatir el sobrediagnóstico
5. Medicina más personalizada y menos guías de manual
6. Escuchar más lo que dicen los pacientes
7. Más análisis de los errores
8. Más trabajo en equipo multidisciplinar y menos medicina
fragmentada
RECOMENDACIONES
98

99. 99