Temari de respiratori del Màster de malalt crític

1. Aparell Respiratori
Principals alteracions
respiratòries del malalt crític
Dr. Jordi Morillas
Adjunt del Servei de Medicina Intensiva
Cap de Servei d’Urgències
SCIAS-Hospital de Barcelona

2. Introducció al concepte de
respiració

3. El terme respiració s’aplica per definir l’intercanvi gasós
entre les cèl·lules i el medi ambient, per tal d’aconseguir
l’aport constant d’oxigen i d’eliminació de CO2, que
permeti obtenir energia a través de la degradació oxidativa
de les substàncies nutritives.
•Via aeròbica: 1 mol G = 36 (38) ATP
•Via anaeròbica: 1 mol G = 2 ATP

4. Fases de la respiració

5. •RESPIRACIÓ EXTERNA:
EXTERNA
Transport convectiu de gasos des de l’atmosfera
fins als alvèols pulmonars (ventilació) i difusió fins
a la sang dels capil·lars pulmonars (difusió alvèoIcapil·lar).
•RESPIRACIÓ INTERNA:
Transport convectiu per la sang fins a les cèl·lules
(transport sanguini de gasos) i difusió dins les
cèl·lules (difusió cel·lular).
•RESPIRACIÓ CEL·LULAR:
Reaccions intracel·lulars metabòliques oxidatives
per obtenir energia.

6. Record anatòmic

7. Foses nasals i boca

8. Laringe

9. Sistema bronquial i alvèols

10. Irrigació pulmonar:
Porta la sang venosa a oxigenar-se a través
de l’artèria pulmonar i retorna la sang
oxigenada a l’aurícula esquerre per les venes
pulmonars
Irrigació bronquial:
Porta sang arterial del
territori aòrtic cap els
bronquis per artèries
bronquials i retorna pel
sistema venós de la vena
cava

15. Caixa toràcica

16. CONTROL DE LA
RESPIRACIÓ

17. Fonaments de biofísica
respiratòria

18. Palv=Ppl+Pel

19. Pneumotòrax

20. RESPIRACIÓ TRANQUIL·LA (ABDOMINAL)
INSPIRACIÓ:
Descens diafragma
Contracció intercostals
-ESPIRACIÓ:
Exhalació d’aire.
Relaxació diafragma i intercostals.
Retrocés elàstic del pulmó.
RESPIRACIÓ FORÇADA (TORÀCICA)
-INSPIRACIÓ:
A més contracció ECM,
escalens i pectorals.
-ESPIRACIÓ:
A més contracció músculs
abdominals .

21. Volums i capacitats
Espirometria

22. VRI: 3000 ml
CV: VRI+VVP+VRE : 4600 ml
VVP: 500 ml
CI: VRI+VVP : 3500 ml
VRE: 1100 ml
CFR: VRE+VR : 2300 ml
VR: 1200 ml
CPT: VRI+VRE+VVP+VR: 5000 ml

23. Valor pronòstic de VEMS i iCV
Valor pronòstic de VEMS CV
••patologiarespiratòria crònica
patologia respiratòria crònica
••patologianeuromuscular
patologia neuromuscular

24. Patró Ventilatori Normal
Patró Ventilatori Normal
FR
FR
Vc
Vc
VE
VE
Vc/Ti
Vc/Ti
12.5 ± 2.7 (cpm)
12.5 ± 2.7 (cpm)
0.53 ± 0.15 (L)
0.53 ± 0.15 (L)
6.54 ± 1.91 (L/min)
6.54 ± 1.91 (L/min)
266 ± 60 (ml/s)
266 ± 60 (ml/s)
1.97 ± 0.33 (s)
1.97 ± 0.33 (s)
Ti
Ti
Ti/Ttot 0.41 ± 0.06
Ti/Ttot 0.41 ± 0.06
1.06 ± 0.3 (cm H22O)
1.06 ± 0.3 (cm H O)
P0.1
P0.1

25. INTERCANVI I TRANSPORT DE GASOS

26. INTERCANVI I TRANSPORT DE
GASOS
Intercanvi pulmonar de gasos
Intercanvi cel.lular de gasos

27. Ventilació
 Espai mort (VD): aire circulant en cada cicle que no intervé en
l’intercanvi de gasos:
 VD anatòmic
 VD alveolar
 VD fisiològic
}
Esp. Mort
PO2= 100
PCO2= 40
Zona Respiratòria
PN2 ~ 600
PH2O= 47
 El VD és variable en funció del pes de l’individu però acostuma a
estar al voltant de 150 ml.
 Variació de la ventilació en funció de la profunditat (vt) i de la
freqüència.

28. Espai mort

1. Anatòmic: nas, tràquea, bronquis majors.

2. Alveolar: no hi ha intercanvi de gasos.



Espai mort
Residual
Espiratòria

Corrent


Inspiratòria
Vol.
Res.
Vol.
Res.

29. Volum-minut respiratori (Vm)
Volum-minut respiratori (Vm)
És la quantitat total d’aire que entra als pulmons per minut.
És la quantitat total d’aire que entra als pulmons per minut.
Vm= Vt **FR
Vm= Vt FR
Vm= 500 ml/resp xx14 resp/minut= 7 litres/minut.
Vm= 500 ml/resp 14 resp/minut= 7 litres/minut.
VENTILACIÓ ALVEOLAR (VA):
VENTILACIÓ ALVEOLAR (VA):
Quantitat d’aire que ventila alvèols on es produeix intercanvi gasós.
Quantitat d’aire que ventila alvèols on es produeix intercanvi gasós.
VA= (Vt- Espai mort) xxFR
VA= (Vt- Espai mort) FR
VA= (500ml/resp-150 ml/resp) xx14 resp/min = 4,9 litres/min
VA= (500ml/resp-150 ml/resp) 14 resp/min = 4,9 litres/min

30. Variables de la
Perfusió
VENTILACIÓ
CO2
DIFUSIÓ
O2
AP
VP
PERFUSIÓ
Ao
VC
AP
AD
VD
VP
AI
VI
VC
Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR
Development Group Inc, 1999.

31.  La difusió de gasos depèn d’una adequada ventilació i perfusió i a més
d’una correcta concordança entre ambdues:
 PERFUSIÓ PULMONAR
 La Despesa Cardíaca (D.C.) del cor dret és igual a la del cor esquerre (en
absència de cardiopatia).
 D.C.= 6 litres de sang per minut.
 RELACIÓ VENTILACIO-PERFUSIÓ PULMONAR
 V/Q= 5 litres d’aire x minut/ 6 litres sang x min. = 0,8

32. Relación V/Q normal
V/Q normal
ventilación

33. Efecte espai mort

34. mala ventilación
buena perfusión
Efecte Shunt

36. Variables de la
difusió
La difusió(DP) aa través d’una membrana biològica és directament
La difusió(DP)
través d’una membrana biològica és directament
proporcional aa la superfície(S) tissular disponible, aa la diferència de
proporcional
la superfície(S) tissular disponible,
la diferència de
pressions parcials (P1-P2) aa ambdós costats de la membrana i i al
pressions parcials (P1-P2)
ambdós costats de la membrana
al
coeficient(D) de difusió del gas, i iinversament proporcional al gruix de la
coeficient(D) de difusió del gas, inversament proporcional al gruix de la
membrana.
membrana.
DP= SD(P1-P2)
X

37. MONITORITZACIÓ: capnografia
 100% SEGURETAT IOT
 Molt sensible a alteracions
cardíaques/hipotensió
 GRADIENT : PaCO2-ETCO2 = Espai mort

38. MONITORITZACIÓ:
PULSIOXIMETRIA

39. TRANSPORT D’OXIGEN (TO2)
L’oxigen es transportat per la sang de dues formes:
(a)combinats amb I'hemoglobina (oxi-Hb
99,7%)
(b)dissolt al plasma (0.3 %)
TO2= Quantitat total d'O2 transportat al teixits per
minut.

40. 100
Sat
(%)
Hb
O2 total
O2 combinat amb
Hb
80
22
18
60
14
40
10
20
6
O2 dissolt
0
0
20
40
60
80
Po2 mmHg
100 600
2
C
de
O2
ml/1
00ml

41. Corba de dissociació de l’hemoglobina
pH
PaCO2
Tª
2-3 DPG

42. TRANSPORT DE CO2
En el glòbul vermell:
5%
dissolt
21% CO2 + HbCO2 HbCO2
63% CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3
(en presència d’anhidrasa carbònica)
En el plasma:
1% carbamino proteinas
5% CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3-
(NaHCO3-)
5% dissolt (H2CO3-)

43. CONCEPTE DE CONSUM D’O2
La quantitat d’O2 que consumeixen les cèl·lules és
de 250 ml x min. L’excés de transport d’O2 en
condicions normals (1000 mil x min) manté un marge
de seguretat en cas d’augment de la demanda o
disminució del transport.


44. Gasometria artrial
pH
7,36
pCO2
35-45 mmHg
pO2
>60 mmHg
HCO3
22 +/- 2
EB
0 +/- 2
SaO2
>95%

45. Acidosis
metabòlica
Alcalosis
metabòlica
N
pH
N
pCO2
N
N
N
N
N
Alcalosis
respiratòria
N
N
N
pO2
N
BIC
SaO2
45
Acidosis
respiratòria
N
N
N
N
N
N
N
N

47. Insuficiència respiratòria
aguda

48. Definició
La síndrome d’IRA es defineix com la incapacitat sobtada que té
el sistema respiratori de mantenir una oxigenació adequada de
l’organisme, pot acompanyar-se també de la incapacitat de
mantenir uns nivells de PCO2 normals (insuficiència respiratòria
aguda hipercàpnica).
S’objectiva amb una gasometria arterial:
arterial
•PO2 basal < 60 mmHg
•PaO2/FiO2 < 300 mmHg

49. Etiologia
Causes pulmonars:
1.Ocupació espais alveolars
•Pneumònia
•Hemorràgia alveolar
•Edema pulmonar no cardiogènic (SDRA)
•Alteració intersticial
•Malalties intersticials (BONO)
•Fibrosis pulmonar
•Obstrucció via respiratòria
•Cos estrany
•Atelèctasi

50. Causes vasculars:
1.Tromboembolisme pulmonar
•Baix cabal cardíac (dessaturació venosa)

51. Causes toràciques:
1.Problemes pleurals
•Pneumotòrax
•Hemotòrax
•Embassament pleural
•Traumatisme toràcic
•Lesions costals
•Lesions diafragmàtiques

52. Causes extrapulmonars:
1.Edema agut de pulmó
•SDRA secundari
•Causes ambientals (alçada)
•Causes neurològiques
•Paràlisis diafragmàtica
•Malalties neuromusculars
•Toxicitat fàrmacs depressors

53. clínica
•Afectació de l’estat general amb sensació de gravetat
•Dispnea
•Taquipnea (FR>24 rpm)
•Utilització de la musculatura accessòria
•Tiratge i aleteig nasal
•Cianosis
•Taquicàrdia

54. Maneig del pacient amb ira
•Oxigenoteràpia
•Pulsioximetria
•Història clínica
•Hemograma
•Bioquímica bàsica
•Gasometria arterial
•Radiografia de tòrax
•Tractament de suport respiratori i hemodinàmic
•Tractament etiològic

55. Oxigenació
 De baix fluxe(1-5 lt mn)
 De baix fluxe(1-5 lt mn)
40 %
40 %
 D’alt fluxe amb mascareta 40-50 %
 D’alt fluxe amb mascareta 40-50 %
 Amb reservori
 Amb reservori
 Amb bossa de ventilació
 Amb bossa de ventilació
 VMNI
 VMNI
> 60 %
> 60 %
70-90 %
70-90 %
100%
100%

56. O
2
Aire
Gas
ambiente espirado
A
B
.
51

57. Oxigenoteràpia de baix
fluxe
Fluxe O2
FiO2
1Lt/ min
24% aprox
2Lt/min
28% aprox
3Lt/min
32% aprox
4Lt/min
36% aprox
5Lt/min
40% aprox

58. Hipoxèmia amb patró ventilatori normal:
Hipoxèmia amb patró ventilatori normal:
-Vt >300 ml
-Vt >300 ml
-FR <25 rpm
-FR <25 rpm
-Inspracions constants iiconsistents
-Inspracions constants consistents
-Sobreinfecció respiratòria
-Sobreinfecció respiratòria
-Insuficiència cardíaca lleu
-Insuficiència cardíaca lleu
-Situacions de demanda lleu d’oxigen
-Situacions de demanda lleu d’oxigen

59. Oxigenoteràpia d’alt fluxe
FiO2 %
Fluxe O2
L/min
24
26
28
30
35
40
50
3
4
6
8
9
12
15

60. Hipoxèmia moderada amb treball respiratori no
Hipoxèmia moderada amb treball respiratori no
extenuant:
extenuant:
-Taquipnea
-Taquipnea
-aleteig nasal
-aleteig nasal
-interromp comte de 10
-interromp comte de 10
Neumònia
Neumònia
Insuficiència cardíaca moderada
Insuficiència cardíaca moderada

61. Màscara amb reservori
Fluxe en
Lt/min
Fio2
10-15Lt/min
80-100%

62. Hipoxèmia severa amb treball respiratori:
Hipoxèmia severa amb treball respiratori:
-incapaç de parlar
-incapaç de parlar
-taquipnea
-taquipnea
-utilització de musculatura accessòria
-utilització de musculatura accessòria
Neumònia
Neumònia
Edema agut de pulmó
Edema agut de pulmó
TEP
TEP

63. Bossa de ventilació

64. Hipoxèmia severa amb patró ventilatori ineficaç
Hipoxèmia severa amb patró ventilatori ineficaç
Bradipnea
Bradipnea
Aturada respiratòria
Aturada respiratòria

65. Boussignac - CPAP
Fluxe
CPAP
> 15 lpm
>5 i <10 cm H2O

66. Hipoxèmia severa amb treball respiratori extenuant
Hipoxèmia severa amb treball respiratori extenuant
-incapaç de parlar
-incapaç de parlar
-utilització de musculatura accessòria
-utilització de musculatura accessòria
-Taquipnea
-Taquipnea
-Sudoració i/o alteracions hemodinàmiques
-Sudoració i/o alteracions hemodinàmiques
Edema agut de pulmó
Edema agut de pulmó
Atelectàsies
Atelectàsies
Neumònia
Neumònia

67. Cas clínic
67

68. Insuficiència respiratòria
crònica aguditzada

69. definició
Descompensació hipoxèmica (PO2<50) en pacient diagnosticat de
malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC). En moltes ocasions la
hipoxèmia s’acompanya d’hipercàpnia.
Emfisema
pulmonar
Bronquitis
crònica
Asma

71. Bronquitis crònica
Limitació crònica al fluxe aeri caracteritzada per tos i expectoració cròniques.
En cas d’expectoració important descartar bronquièctasis.
Aspecte clínic del pacient:
•Obesos (inicialment)
•Hipersòmnia
•Aspecte cianòtic
•Exoftalmos
Blue bloater

72. Emfisema pulmonar
Limitació crònica al fluxe aeri caracteritzada per hiperinsuflació toràcica.
Aspecte clínic del pacient:
•Caquèctic
•Taquipnèic
•Aspecte rosat
•Tòrax hiperinsuflat
Pink puffer

73. Etiologia Mpoc
La causa més important és el tabac.
No fumador
Fumador

74. Causes de descompensació
(Irca)
•Infecció respiratòria (50% de les descompensacions)
•Descompensació hipercàpnica per sedants
•Traumatisme toràcic

75. Clínica irca
Clínica específica de la causa de la descompensació:
Clínica específica de la causa de la descompensació:
••Febre
Febre
••Dolor toràcic...
Dolor toràcic...
Taquicàrdia
Somnolència
Dessaturació
Taquipnea
Cianosis
Bradipnea
Flapping
Descoordinació
tòraco-abdominal
Musculatura accessòria

76. Maneig del pacient amb irca
•Oxigenoteràpia (baix fluxe)
•Pulsioximetria (SaO2 =90%)
•Història clínica
•Hemograma
•Bioquímica bàsica
•Gasometria arterial
•Radiografia de tòrax
Si fracàs musculatura respiratòria:
•VMNI
•IOT + VM
•Broncodilatadors
•Corticoides
•Antibiòtic

77. Pronòstic
VEMS
SUPERVIVÈNCIA
1,25 lit
(50%)
10 anys
1 lit
5 anys
0,5 lit
<2 anys

78. Cas clínic
78

80. Síndrome de destret
respiratori de l’adult

81. ALI / SDRA
“Procés inflamatori pulmonar que es caracteritza per un
augment en la permeabilitat capil·lar, associat a severa
hipoxèmia i infiltrats bilaterals a RX tòrax”
Les manifestacions clíniques de la SDRA van associades a
una disminució de CRF i de la C estàtica del sistema
respiratori

82. SDRA
•Inici agut
•PaO2/FiO2 ≤ 200
•Infiltrats bilaterals a
RX tòrax
•PCP ≤ 18 ( o sense
evidència clínica ICE)
ALI
•Inici agut
•PaO2/FiO2 ≤ 300
•Infiltrats bilaterals a
RX tòrax
•PCP ≤ 18 ( o sense
evidència clínica ICE)

83. ETIOLOGIA
Primari o pulmonar
•Aspiració
•Infecció pulmonar
•Contusió pulmonar
•“Near drowning”
•Inhalació gasos
Secundari o extrapulmonar
•Sepsis
•Politraumatisme
•Politrasfusió
•Pancreatitis
•Sobredosis de drogues
•CEC

84. CLÍNICA SDRA
Insuficiència respiratòria aguda
Clínica específica de la causa del SDRA

85. MANEIG DEL PACIENT AMB SDRA

86. Vt < 8ml/kg
Vt < 8ml/kg
PEEP 2-4 cmH2O > LIP(Pflex)
PEEP 2-4 cmH2O > LIP(Pflex)

87. Decúbit pron
Dorsal
Ventral
Dorsal
Ventral

90. ASPECTES A CUIDAR EN
DP
••Extubacióaccidental
Extubació accidental
••Desconnexióde vies
Desconnexió de vies
••Nafresper pressió
Nafres per pressió
••Edemafacial
Edema facial
••Higiene
Higiene
••Radiografia
Radiografia
••Altresprocediments diagnòstics iiterapèutics
Altres procediments diagnòstics terapèutics

91. Cas clínic
91

92. Tromboembolisme
pulmonar (tep)

93. DEFINICIÓ
Obstrucció aguda de la circulació pulmonar per un trombo que s’ha
després d’algun lloc del territori venós. El més freqüent és la
trombosis venosa profunda de les extremitats inferiors.

94. clínica

95. fisiopatologia
Shunt pulmonar agut:
Àrees ben ventilades i mal perfoses

97. Tractament tep estable

98. Tractament tep inestable

99. Tractament en situacions
especials
Pacients amb contraindicació per anticoagulació:
•Embarassades
•Intervencions majors recents
•Trombocitopènia induïda per heparina
•Elevat risc de sagnat
•Neurocirurgia o cirurgia oftàlmica darrers 6 mesos
Filtre de vena cava
Filtre de vena cava

100. Cas clínic
100

101. Traumatisme toràcic

102. INTRODUCCIÓ
Generalment s’associa amb altres lesions
Els traumatismes associats són els que condicionen el
pronòstic (TCE)
<15% necessiten toracotomia
Són el 25% de les morts per traumatisme

103. INCIDèNCIA
Només el 16% són toràcics purs

104. VALORACIÓ SECUNDàRIA
 VALORACIÓ INICIAL: ABC
 VALORACIÓ SECUNDÀRIA:
 examinar coll i abdomen
 cianosis, moviment tòrax, respiració dificultosa, estridor, IJ
 emfisema, crepitació costal, hematomes.
 Rehistoriar biomecànica de l’accident
 RX TÒRAX, GSA, EKG

105. TRAUMATISME TÒRAX: lesions

T. CAIXA TORÀCICA

MEDIASTÍ

volet costal

ESPAI PLEURAL



fístula broncopleural
Pneumotòrax
hemotòrax




ruptura traqueobronquial
ruptura esofàgica
ruptura aorta i grans vasos
contusió cardíaca

DIAFRAGMA

PARÈNQUIMA

ruptura diafragmàtica

contusió pulmonar

106. 12 LESIONS MORTALS
6 COMPROMETEN VIDA
 obstrucció via aèria
 pneumotòrax a tensió
 tamponament pericàrdic
 pneumotòrax obert
 hemotòrax massiu
 respiració ineficaç per volet






6 MORTALITAT DIFERIDA
ruptura aorta continguda
lesió traqueobronquial
Traumatisme cardíac
ruptura diafragmàtica
ruptura esofàgica
contusió pulmonar

107. VOLET COSTAL
 Moviment anormal de la paret toràcica com a resultat de
fractures costals bifocals (moviment paradoxal dels
fragments lliure).
Necessàriament passa per
IOT+VM i eventual cirurgia

108. Maneig del trauma toràcic
ABC
•Oxigenoteràpia (garantir SaO2>90%)
•Mobilització en bloc
•Canalització de via venosa
•Proves creuades per reserva de sang
Diagnòstic de les lesions:
•Rx tòrax i pelvis
•Sala hemodinàmia
•TC toràcic i abdominal
•TC cranial
•Sèrie òssia
IRA o lesions greus: UCI

109. Lesions pulmó/caixa
toràcica
El 80% es solucionen amb:
•Ventilació mecànica
•Drenatge toràcic

110. Cas clínic
110

111. Malalties pleurals

112. Vessament pleural
Definició
Acumulació de líquid
dins l’espai pleural
Diagnòstic i
classificació:
Poden observar-se en la
radiografia de tòrax si
tenen més de 50-100
ml

113. Diagnòstic i classificació:
•Més de 50-100 ml
•Caldrà practicar toracocentesi
distingir si es un exsudat (ric en
proteïnes i LDH i secundaris a
infecció, tumor o infart pulmonar) o
trasudats (pobre en proteïnes i
secundaris a insuficiència cardíaca,
cirrosi o síndrome nefròtic)
En cas de ser empiema (pH < 7) cal drenatge toràcic

114. Hemo-pneumotòrax
Definició
Denominem pneumotòrax a la presència d’aire en l’espai
pleural i hemotòrax quan l’ocupació és per sang.
Pneumotòrax
•Traumàtic
•Iatrogènic (punció subclàvia, barotrauma per VM…)
•Espontani.
Hemotòrax
•Traumàtic
•Iatrogènic

115. 115

116. Ofegament i malalties per
immersió

117. ofegament
Epidemiologia i definició:
L’ofegament o submersió és un greu
problema de salut pública que ocasiona
140.000 morts/any, arreu del món.
Es defineix com l' immersió accidental
dins l’aigua (salada o dolça) amb aspiració
i insuficiència cardiorespiratò-ria
associada
10/1 aigua salada vs aigua dolça
La causa més freqüent és accidental en nens

118. Ofegament en aigua salada
Aigua salada aal'alvèol
Aigua salada l'alvèol
Pas de líquid del plasma aal'alvèol
Pas de líquid del plasma l'alvèol
Pas de Na de l’alvèol aala sang
Pas de Na de l’alvèol la sang
Hipovolèmia transitòria
Hipovolèmia transitòria
Hipernatrèmia
Hipernatrèmia
Insuficiència respiratòria aguda
Insuficiència respiratòria aguda

119. Ofegament en aigua dolça
Aigua dolça aal'alvèol
Aigua dolça l'alvèol
Pas d’aigua de l'alvèol al plasma
Pas d’aigua de l'alvèol al plasma
Hipervolèmia transitòria
Hipervolèmia transitòria
Hiponatrèmia
Hiponatrèmia
Insuficiència respiratòria aguda
Insuficiència respiratòria aguda

120. Presentació i maneig
Complicació
Pacients (%)
Insuficiència respiratòria aguda
93%
Inestabilitat hemodinàmica
40%
Diselectrolitèmias
20%
Pneumònia per aspiració
20%
Suport respiratori, hemodinàmic i icorrecció del medi intern
Suport respiratori, hemodinàmic correcció del medi intern

121. Lesions per descompressió
Equip de respiració autònoma:
•21% O2
•79% N2
10 m de prof. =1 atm de pressió
Nitrogen gas a pulmó
Embolisme aeri
Nitrogen líquid dissolt a sang i teixits

122. Tractament descompressió
Càmera hiperbàrica
Càmera hiperbàrica