Evaluación preoperatoria de pacientes candidatos a cirugía de tórax

1. EVALUACIÓN PREOPERATORIA DE
LOS PACIENTES DE CIRUGÍA
TORÁCICA
Katherine E. Massa Mendoza
MR2 HNGAI
UNFV-USMP

2. 87% de pacientes con Ca de pulmón fallecen por su
enfermedad.
Tasa de Curación 13%  26 000 supervivientes en Estados
Unidos.
Evaluación en 2 fases:
Evaluación Inicial  Clínica.
Evaluación final  Día del ingreso a sala.

3. Complicaciones Perioperatorias
Principal causa de morbimortalidad perioperatoria:
Respiratorias (15 – 20%) : Atelectasias, neumonía e insuficiencia
respiratoria.
Mortalidad esperada: 3-4%.
Cardiacas (10 - 15%) : Arritmias e isquemia.

4. Evaluación de la función respiratoria
MECÁNICA RESPIRATORIA
FUNCIÓN PARENQUIMATOSA PULMONAR
INTERACCIÓN CARDIOPULMONAR

5. I. MECÁNICA RESPIRATORIA
 VEMS Postoperatorio predicho (%VEMSpop)
 Estima el % de tejido pulmonar funcional.
 Cálculo de número de subsegmentos funcionales del pulmón extirpado).
 Volumen Espiratorio Máximo en un segundo
 VEMSpop > 40% bajo riesgo de complicaciones respiratorias post
operatorias.
 VEMSpop < 30% riesgo elevado de complicaciones respiratorias post
operatorias.
VEMSpop = %VEMS x (1 - % tejido pulmonar funcional extirpado/100)
6
4
12
10
10

6. II. FUNCIÓN PARENQUIMATOSA
PULMONAR
 Capacidad de intercambio de Oxígeno y Dióxido de Carbono entre
lecho vascular pulmonar y alveolos.
 Gasometría PO2<69mmHg o PaCO2>45mmHg.
 Dlco Capacidad de difusión del Dióxido de Carbono.
 Superficie toral funcional
 Dlcopop<40%  Mayores complicaciones respiratorias y cardiacas.
 DLcopop<20%  Mortalidad perioperatoria inaceptablemente alta.

7. III. INTERACCIÓN CARDIOPULMONAR
 Prueba de Esfuerzo  “patrón de oro”.
 Consumo de Oxígeno (VO2max)  Factor predictivo más útil post
toracotomía.
 <15ml/kg/min  Riesgo extremadamnte alto.
 >20ml/kg/min  Pocas complicaciones respiratorias.
 Subir escaleras.
 <2 pisos  Riesgo muy elevado.
 Prueba de la marcha en 6 minutos.
 Reducción de la SpO2>4%.
 <610m = <15ml/kg/min  Riesgo alto.
 <10ml/kg/min  contraindica cirugía.

9. TRÍPODEDELAEVALUACIÓN
RESPIRATORIAPREVIAALATORACOTOMIA
MECÁNICA RESPIRATORIA
RESERVA CARDIOPULMONAR
FUNCIÓN PARENQUIMATOSA
PULMONAR
VEMS (pop>40%)
VMM, VR/CPT
CVF
VO2máx (>15ml/kg/min)
Subir escaleras >2pisos
6min de caminar
SpO2<4%
Dlco (pop>40%)
PaO2>60mmHg
PaCOe<45mmHg

10. CONTROL ANESTÉSICO POST
TORACOTOMIA
VEMS POSTOPERATORIO PREDICO
(%)
>40%
Extubar en el quirófano si:
Paciente alerta, caliente y
cómodo.
30 – 40%
Considerar la extubación basándose en:
Tolerancia al ejercicio
Dlco
Gammagrafia V/Q
Enfermedades Asociadas
<30%
Destete secuencial de ventilación Mecánica.
Considerar extubación si >20% y Analgesia
Epidural Torácica.

11. ENFERMEDADES ISQUÉMICAS ASOCIADAS
 Complicaciones cardiacas  segunda causa de morbimortalidad operatoria.
 Tabaquismo  Arteriopatía coronaria.
 Riesgo intermedio  Isquemia Cardiaca Perioperatoria.
 Incidencia máxima 5% en el 2-3 día post operatorio.
 4-6semanas post infarto de miocardio.
 3 meses para endoprótesis metálicas recubiertas.
 6meses para endoprótesis con liberación de fármacos.

12. ARRITMIAS
 30-50% en el postoperatorio.
 Fibrilación auricular  la más frecuente (60-70%).
 Mayor incidencia de arritmias:
 Extensión de la resección (neumonectomia del 60%, lobectomía 40% y toracotomía 30%).
 Disección intrapericárdica.
 Pérdida de sangre perioperatoria.
 Edad del paciente.
 Neumonectomia transpleural.

13. EDAD
 80-92 años  tasa de mortalidad del 3%.
 Complicaciones respiratorias 40%.
 Complicaciones cardiacas 40%.
 Capacidad funcional adecuada (4METS o subir un piso de escaleras).
 Ecocardiografía transtorácica  Descartar H

14. INSUFICIENCIA RENAL
 Elevación de la creatinina Mortalidad del 19%.
 Factores asociados: insuficiencia renal previa, tratamiento con diuréticos, neumonectomía, infección
postoperatoria y transfusiones de sangre..

15. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
 Enfisema, enfermedad de vías respiratorias
periféricas y bronquitis crónica.
 Alteración de flujo aéreo.
 Esperanza de vida <3años: Estadío III y
>60años.
GravedaddelEPOC
Estadío I >50%
Estadío II 35-50%
Estadío III <35%

16. TABAQUISMO
 Complicaciones menores en pacientes que dejan de fumar más de 4 semanas.
 Concentraciones de Carboxihemoglobina disminuye si se deja de fumar más de 12hrs.
 Prolonga la hipoxemia tisular.

17. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN LOS
PACIENTES CON CA DE PULMÓN
4Ms
Masa
Metabólico
Metástasis
Medicaciones