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VENTILACIÓN
MECÁNICA INVASIVA
Dra. Jennifer Ximena Jaimes
R2 Anestesiología
UNAB-FOSCAL
2014
BIBLIOGRAFÌA
g
CONTENIDO
›  Objetivos e indicaciones de la ventilación
mecánica
›  Parámetros ventilatorios
›  Variables ventilatorias
›  Curvas en la ventilación mecánica
›  Modos ventilatorios
›  Ventilación protectora
OBJETIVOS DE LA
VENTILACIÒN MECÀNICA
Soporte a los
músculos
respiratorios
Garantizar
oxigenaciòn/
perfusiòn
OBJETIVOS DE LA VM
Corrección de la
hipoxemia y/ o
acidosis respiratoria
progresiva
Reducción del
trabajo respiratorio
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paciente al
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Prevención de la
lesión pulmonar
inducida por el
ventilador
Retirada del
ventilador tan pronto
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EVALUACIÒN CLÌNICA DE
NECESIDAD DE VM
Depresión del
nivel de
consciencia
Aumento del
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respiratorio
Fatiga
muscular:
asíncrona
toraco-
abdominal
Signos de
hipoxemia e
hipercapnia:
taquicardia,
HTA, cianosis,
diaforesis
PARÀMETROS FISIOLÒGICOS PARA
VM
CICLO RESPIRATORIO
VENTILACIÒN ESPONTÀNEA VS
MECÀNICA
PARÀMETROS
VENTILATORIOS
CICLO RESPIRATORIO EN VM
Fases
•  Insuflaciòn
•  Meseta
•  Deflaciòn
•  Pausa
espiratoria
PRESIÒN VÌA AÈREA (Paw)
›  Fuerza que se debe ejercer para movilizar
el volumen corriente.
›  Depende: Resistencia, distensibilidad
•  Ventilador
•  Pieza en Y
•  Apertura vía aérea
•  Carina
PRESIONES DE LA VÌA AÈREA
PRESIONES DE VA
1
2
3
4. Presiòn media de la vía aérea
Reclutamiento alveolos
colapsados
•  Flujo, Vol, resistencia
•  Controla: Vel de
entrega del vol
corriente
•  Equilbio de presiones
•  Distensibilidad
•  Màs se parece a la alveolar
•  P< 30 cmH2O
•  Oxigenación
•  Reclutamiento
alveolar
PRESIONES VA
OBJETIVO: AUMENTAR CFR
Reclutamiento, aumento vol alveolar, ventilación homogènea.
CPAP: P positiva contìnua de la vìa aèrea
Pte ventilación espontánea Problema: disminución GC y PA
PEEP: P positiva al final de la espiraciòn
Pte ventilación mecànica (IOT)
Obj: aumentar la P alveolo al final de la
espiraciòn
Normal < 15 cmH2O
Problema: Retenciòn de lìquidos, oliguria, alt
depuraciòn creatinina, Fe Na.
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AUTOPEEP
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inicio de la siguiente respiración
AUTO-PEEP MANIOBRA
•  Ocluir la válvula espiratoria previo
inicio de la siguiente respiración
•  P alveolo = P circuito
•  Sòlo usar en ventilación controlada
FLUJO
›  Velocidad de entra y exhalaciòn del gas/tiempo
›  Flujo pico: max flujo
›  Flujo onda: vel de suministro de gas
Onda
desacelerada
A.  Onda Cuadrada
B.  Desacelerada
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VENTILACIÒN
MECÀNICA
CICLO VENTILATORIO:
VARIABLES
Variables de
fase
Variables de
control:
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*Presiòn
VARIABLES DE CONTROL
›  El ventilador manipula para lograr la
inspiración, mantienen constante.
›  Control de 1 de las 3 variables:
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– Volumen : ventilación volumétrica
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VARIABLES DE CONTROL
VARIABLES DE FASE
›  Señal física: Presiòn, volumen, flujo o
tiempo que mide el ventilador y usa para
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Lìnea de base: conserva la CRF Espiración
TRIGGER: DISPARO
•  TIEMPO determinado por la FR.
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DISPARO
•  Sensa esfuerzo inspiratorio, apertura de
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VARIABLE DE LÌMITE
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distensión pulmonar. Eje: modo
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VARIABLE DE LÌNEA DE
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EN VM
CURVA FLUJO-TIEMPO
›  Utilidad:
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Essentials of Ventilator Graphics ©2000 RespiMedu
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Volume (ml)
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CURVA PRESIÒN VOLÙMEN
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VENTILACIÒN
MECÀNICA
TIPOS DE VENTILACIÒN
MECÀNICA
Clasifiaciòn de Robert L. Chatburn
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ASISTIDA
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DUALES
VARIALBES
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VOLUMEN PRESIÒN
MODOS VENTILATORIOS
VCV
Ventilación
ciclada por vol
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controlada por volumen
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mandatoria
intermitente
controlada por vol
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minuto
mandatoria
Ventilación
con
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VENTILACIÒN MANDATORIA
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›  Programar: VC, FR + VC respiración espontánea según
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VALORES PREFIJADOS ESTABLECIDOS POR EL
PTE
Presiòn inspiratoria
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FR
Flujo
Tiempo inspiratorio
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VENTILACIÒN ASISTIDA
PROPORCIONAL PAV
›  Ventilaciòn sincronizada pte/ventilador
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instantànea al esfuerzo del pte segùn la mediciòn
de la elastancia y resistencia en cada ciclo
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predeterminado
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PAV
›  Software calcula la resistencia y distensibilidad
de la VA cada 4-10 respiraciones
›  Estima el trabajo respiratorio
›  o la presiòn VA para realizar un trabajo
proporcional al esfuerzo del pte
VCV Ventilación ciclada por
presiòn
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›  Pte con respiraciòn espontànea
›  Ventilador: mantiene en forma constante un
nivel predeterminado de PP durante el ciclo
ventilatorio
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AIRWAY PRESSURE
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RELEASE VENTILATION
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BUCLES
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CURVA FLUJO TIEMPO
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DECÀLOGO DE LA
VENTILACIÒN MECÀNICA
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ELECCIÓN VM
Modo: requerimiento, generalmente AC
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35 cmH2O
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ELECCIÓN MODO
VENTILATORIO
El flujo elegido (40 – 60 L/min) debe garantizar una relación
I:E fisiológica (1:2 o 1:3)
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Ventilación mecània invasiva conceptos

  • 1. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA Dra. Jennifer Ximena Jaimes R2 Anestesiología UNAB-FOSCAL 2014
  • 3. g
  • 4. CONTENIDO ›  Objetivos e indicaciones de la ventilación mecánica ›  Parámetros ventilatorios ›  Variables ventilatorias ›  Curvas en la ventilación mecánica ›  Modos ventilatorios ›  Ventilación protectora
  • 5. OBJETIVOS DE LA VENTILACIÒN MECÀNICA Soporte a los músculos respiratorios Garantizar oxigenaciòn/ perfusiòn
  • 6. OBJETIVOS DE LA VM Corrección de la hipoxemia y/ o acidosis respiratoria progresiva Reducción del trabajo respiratorio Adaptación del paciente al ventilador Prevención de la lesión pulmonar inducida por el ventilador Retirada del ventilador tan pronto sea posible
  • 7. EVALUACIÒN CLÌNICA DE NECESIDAD DE VM Depresión del nivel de consciencia Aumento del trabajo respiratorio Fatiga muscular: asíncrona toraco- abdominal Signos de hipoxemia e hipercapnia: taquicardia, HTA, cianosis, diaforesis
  • 12. CICLO RESPIRATORIO EN VM Fases •  Insuflaciòn •  Meseta •  Deflaciòn •  Pausa espiratoria
  • 13. PRESIÒN VÌA AÈREA (Paw) ›  Fuerza que se debe ejercer para movilizar el volumen corriente. ›  Depende: Resistencia, distensibilidad •  Ventilador •  Pieza en Y •  Apertura vía aérea •  Carina
  • 14. PRESIONES DE LA VÌA AÈREA
  • 15. PRESIONES DE VA 1 2 3 4. Presiòn media de la vía aérea Reclutamiento alveolos colapsados •  Flujo, Vol, resistencia •  Controla: Vel de entrega del vol corriente •  Equilbio de presiones •  Distensibilidad •  Màs se parece a la alveolar •  P< 30 cmH2O •  Oxigenación •  Reclutamiento alveolar
  • 16.
  • 17. PRESIONES VA OBJETIVO: AUMENTAR CFR Reclutamiento, aumento vol alveolar, ventilación homogènea. CPAP: P positiva contìnua de la vìa aèrea Pte ventilación espontánea Problema: disminución GC y PA PEEP: P positiva al final de la espiraciòn Pte ventilación mecànica (IOT) Obj: aumentar la P alveolo al final de la espiraciòn Normal < 15 cmH2O Problema: Retenciòn de lìquidos, oliguria, alt depuraciòn creatinina, Fe Na.
  • 18.
  • 19. PRESIONES DE LA VA: AUTOPEEP ›  No hay cese del flujo espiratorio previo inicio de la siguiente respiración
  • 20. AUTO-PEEP MANIOBRA •  Ocluir la válvula espiratoria previo inicio de la siguiente respiración •  P alveolo = P circuito •  Sòlo usar en ventilación controlada
  • 21. FLUJO ›  Velocidad de entra y exhalaciòn del gas/tiempo ›  Flujo pico: max flujo ›  Flujo onda: vel de suministro de gas Onda desacelerada A.  Onda Cuadrada B.  Desacelerada C.  Acelerada D.  Sinusoidal
  • 25. VARIABLES DE CONTROL ›  El ventilador manipula para lograr la inspiración, mantienen constante. ›  Control de 1 de las 3 variables: – Presiòn : ventilación barométrica – Volumen : ventilación volumétrica – Flujo
  • 27.
  • 28. VARIABLES DE FASE ›  Señal física: Presiòn, volumen, flujo o tiempo que mide el ventilador y usa para iniciar alguna parte del ciclo ventilatorio Disparo o tigger: inicio inspiraciòn Lìmite: mantiene la inspiraciòn Ciclado de cada fase: termina la inspiraciòn Lìnea de base: conserva la CRF Espiración
  • 29. TRIGGER: DISPARO •  TIEMPO determinado por la FR. •  “Ventilación controlada” •  No respuesta a la actividad del pte. Trigger del ventilador Eje: FR programada de 20 rpm Duración del ciclo será de 3 segundos.
  • 30. DISPARO •  Sensa esfuerzo inspiratorio, apertura de la vàlvula inspiratoria •  “ventilación asistida” •  Respuesta a la actividad del paciente •  Clases: •  PRESIÒN: caída rama inspiratoria de 0,5-2 cmH2O •  VOLUMEN: caida de 2-3 L/min. Trigger del paciente Trigger Neural: despolarización diafragmática.
  • 31. VARIABLE DE LÌMITE ›  Variable de restricción que se mantiene durante toda la fase inspiratoria sin finalizarla. ›  Variables: no deben exceder la duración de la inspiración. – Flujo – Volumen – Presiòn
  • 32. VARIABLES DE CICLADO ›  Transición de fases ›  Las variables llegan a un valor preestablecido Volumen: cicla una vez el vol ha sido entregado. Depende de la resistencia/ distensión pulmonar. Eje: modo control vol Tiempo: predestinado eje: modo control presión Flujo: cambio de fase al caer el FIP 25% o 5L/min Eje: ventilación con presión de soporte. Presión: excede la presión max de la VA cicla.
  • 33. VARIABLE DE LÌNEA DE BASE ›  Controla la espiraciòn ›  Variable: presión ›  Programación externa en el ventilador ›  PEEP
  • 35. CURVA FLUJO-TIEMPO ›  Utilidad: –  Detecta atrapamiento aèreo –  Respuesta a ttos –  Evalúa fugas VOLÙME N PRESIÒN
  • 36. CURVA PRESIÒN TIEMPO ›  UTILIDAD: –  Diferencia modalidades cicladas por volùmen, aumento de resistencias de VA –  Presencia de Auto PEEP –  Informa: PIP, Presiòn meseta VOLÙME N PRESIÒN
  • 37. CURVA VOLÙMEN TIEMPO ›  Representa cambios graduales de vol en insipiraciòn y espiraciòn Volume vs Time Scalar Inspiration Expiration Time (sec) Volume (ml) Inspiratory Tidal Volume TI ÙTIL: •  Evaluar Auto- PEEP •  Fugas •  Asincronìa
  • 38. ASAS Y BUCLES ›  Analiza en forma simultánea 2 o mas variables: flujo, presiòn, volùmen ›  Muestra cambios del flujo de la VA respecto a cambios del Vol pulmonar durante el ciclo respiratorio Essentials of Ventilator Graphics ©2000 RespiMedu Flow-Volume Loop Volume (ml) 1 2 34 Inspiration Expiration Flow (L/min) FRC
  • 39. ›  Ùtil: –  Evalúa limitaciones del flujo espiratorio –  Detecta posible atrapamiento aèreo –  Fugas –  Presencia de espiración forzada o flujo espiratorio adicional
  • 40. CURVA PRESIÒN VOLÙMEN ›  Evalùa cambios en el vol pulmonar respecto a cambios en la presiòn del ciclo respiratorio
  • 41.
  • 44. TIPOS DE VENTILACIÒN ESPONTÀNEA Iniciada y cicladas por el pte Asistida: PS No asistida: CPAP ASISTIDA Esfuerzo inspiratorio = determinado por el operador del ventilador CONTROLADA Ventilación acorde a variables preestablecidas Se genera en ausencia de esfuerzo inspiratorio del pte MANDATORIA VCV VCP Clasifiaciòn de Robert L. Chatburn
  • 45.
  • 46. MODOS VENTILATORIOS ›  Forma como se ajusta a la administraciòn de soporte requerido a un paciente. ›  Suplir necesidades fisiológicas ›  Evitando daño pulmonar ›  Usa el patrón respiratorio DUALES VARIALBES DE CONTROL VOLUMEN PRESIÒN
  • 47. MODOS VENTILATORIOS VCV Ventilación ciclada por vol Ventilación asistido controlada por volumen Ventilación mandatoria intermitente controlada por vol Ventilación minuto mandatoria
  • 48. Ventilación con presión control •  Ventilación con presión AC •  Ventilación mandatoria intermitenten sincronizada con presión •  Ventilación BILEVEL Ventilación con presión soporte •  Ventilación soportada con presión •  Ventilación asistida proporcional •  Ventilación minuto mandatoria •  Ventilación BILEVEL • VCP
  • 49. Ventilación controlada por presión •  Ventilación presión adaptativa •  Control vol regulado por presión •  Ventilación soporte adaptativa •  Control presión variable Ventilación presión soporte •  Volumen soporte •  Ventilación soporte adaptativa •  Presión soporte variable VENTILACIÓN CONTROL DUAL
  • 50. MODO AC POR VOLUMEN (ACMV, CMV) ›  Programar VC, FR segùn necesidades del pte ›  Permite respiraciones espontáneas ›  Ùtil en ptes recien intubados, no ideal a largo plazo VCV Ventilación ciclada por vol, control presiòn
  • 51.
  • 52. VENTILACIÒN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA SIMV ›  Programar: VC, FR + VC respiración espontánea según fuerza inspiratoria ›  Pte realiza màs trabajo respiratorio VCV Ventilación ciclada por vol, controlada P
  • 53.
  • 54. VENTILACIÒN CON PRESIÒN SOPORTE PSV ›  El ventilador aumenta el esfuerzo inspiratorio del paciente con presiòn positiva hasta el lìmite de PI programado. ›  Inicio y al final de la respiraciòn ›  Espiraciòn pasiva cuando el flujo <25% del màximo ›  Mejor sincronìa VALORES PREFIJADOS ESTABLECIDOS POR EL PTE Presiòn inspiratoria Umbral de Sensibilidad Valor de PEEP FR Flujo Tiempo inspiratorio *Varían ciclo a ciclo
  • 55.
  • 56. VENTILACIÒN ASISTIDA PROPORCIONAL PAV ›  Ventilaciòn sincronizada pte/ventilador ›  Ventilador genera una presiòn proporcional e instantànea al esfuerzo del pte segùn la mediciòn de la elastancia y resistencia en cada ciclo ›  No tiene un VM, Vt, Flujo, o Presión de Vía aérea predeterminado ›  Se basa en la ECUACIÓN DEL MOVIMIENTO
  • 57. PAV ›  Software calcula la resistencia y distensibilidad de la VA cada 4-10 respiraciones ›  Estima el trabajo respiratorio ›  o la presiòn VA para realizar un trabajo proporcional al esfuerzo del pte VCV Ventilación ciclada por presiòn
  • 58. CPAP ›  Pte con respiraciòn espontànea ›  Ventilador: mantiene en forma constante un nivel predeterminado de PP durante el ciclo ventilatorio
  • 59. *Reclutamiento alveolar *Aumento de la CFR *Disminución de atelectasias. *Disminución del trabajo respiratorio * Disminuye el trabajo de la respiración al ajusta una PEEP intrínseca *Fugas de aire *Hiperinflación dinámica, si el nivel de CPAP se ha establecido de manera inapropiada VENTAJAS DESVENTAJAS
  • 60. BILEVEL: BIPHASIC POSITIVE AIRWAY PRESSURE ›  Ventilaciòn controlada por presiòn con posibilidad de respirar espontáneamente en dos niveles de CPAP ›  PEEP High y PEEP Low.
  • 61. APRV: AIRWAY PRESSURE RELEASE VENTILATION ›  Ventilaciòn mediante liberaciòn de la presiòn de las vìas aèreas con el modo CPAP ›  Alterna entre dos niveles de PEEP: high (tiempo: 4-6 seg, 80% ciclo), Low: 0 (tiempo: 0,2-0,8 seg)
  • 62.
  • 68.
  • 70.
  • 71.
  • 74. ELECCIÓN VM Modo: requerimiento, generalmente AC Límite: adultos vol (6-8 mL/kg), si es por presión max 35 cmH2O Sensibilidad FR 10-15 rpm FiO2: inicialmente 1,0 con disminución progresiva para Sat>90%
  • 75. ELECCIÓN MODO VENTILATORIO El flujo elegido (40 – 60 L/min) debe garantizar una relación I:E fisiológica (1:2 o 1:3) Forma de onda cuadrada si se pretende disminuir el trabajo respiratorio o desacelerada si se quieren manejar bajos valores de Pi PEEP: inicio bajo (5 cmH2O) hasta que el paciente se estabilice, aumento gradual (2 – 3 según rta).