Este documento discute tres temas clave sobre los profesionales sanitarios: 1) Analiza el espacio de decisiones de los profesionales sanitarios y cómo ha cambiado con los avances tecnológicos. 2) Argumenta que las categorías profesionales y especializaciones se solapan y que es más útil enfocarse en perfiles de desempeño. 3) Explica que los profesionales deben "reaprender su oficio" varias veces a lo largo de su carrera debido a los constantes cambios en la ciencia y la tecn
La prevención en trabajos con riesgo de exposición al ruido.docx
Politicas profesionales y sostenibilidad
1. Sostenibilidad del SNS a
debate
Los profesionales
sanitarios, base del sistema
sanitario
José R. Repullo
Escuela Nacional de Sanidad
Instituto de Salud Carlos III
jrepullo@isciii.es
2. INDICE
1. Empleados y Profesionales; singularidades del desempeño
profesional.
2. Analizando el espacio de decisiones/praxis de los
profesionales sanitarios.
3. Intercambiabilidad de categorías y especializaciones,
versus perfiles de desempeño.
4. El enfoque longitudinal: re-aprender el oficio tres o más
veces.
5. Algunas conclusiones para políticas profesionales de
selección, movilidad, desarrollo profesional y promoción.
6. La contribución de los diversos agentes: ¿parte del
problema o parte de la solución?
4. CINCO SINGULARIDADES DEL TRABAJO
PROFESIONAL (CLÍNICO)
• Variabilidad: relación inestable entre inputs-outputs
• Ambigüedad: ajuste ciclos sucesivos dx-tto
• Complejidad: mismas causas no dan mismas
consecuencias
• Asimetría: imposibilidad de legos –paciente o gerente- de
cuestionar el juicio clínico
• Calidad del servicio definida en la interacción (asimétrica)
con ¿cliente? ¿usuario? ¿paciente?…
• “la razón de que los médicos disfruten de discrecionalidad en su trabajo no
es la maldita estupidez o la astucia política de las organizaciones
profesionales, sino la naturaleza de la tecnología médica”.
– Morton y Cronwell / citado en: Repullo JR. Profesionalismo y motivación en la gestión sanitaria.
Recursos Humanos [Monografías de Gestión Hospitalaria]. 2016. (9): 40-60
– Disponible en: http://qbooks.raizqubica.com/bayer-gh/downloads/publication/9788460873921.pdf
5. Diferencias y dinámicas de cambio
• Profesiones clásicas: manejo amplio de singularidades
– Autonomía; autoregulación; no jerarquías formales (banda
de hermanos); conocimiento y reputación como
“disciplinadores”
• Profesiones no clásicas
– Menor manejo de singularidades (más determinísticas);
pueden usar la jerarquía como mecanismo de
coordinación de la producción (“supervisoras”)
• Algunas profesiones clásicas migran hacia tecnólogos de conocimiento
– Ajuste a técnicas o procedimiento
• Algunas cuasi-profesiones migran hacia roles profesionales por
crecimiento en su rol clínico (interacción con el paciente en contextos de
mayor incertidumbre)
6. Mecanismos de
coordinación de
la producción
según HENRY
MINTZBERG
ORGANIZACIONES
COMPLEJAS Y
PROFESIONALES
ORGANIZACIONES
SIMPLES
ORGANIZACIONES
INDUSTRIALES
7. Cambios tecnológicos que producen deslizamientos en los roles y
en los patrones de cooperación entre profesiones
• A más sistemas expertos y mejor “usabilidad” de las tecnologías, más
delegación hacia personal menos especializado.
– Médico – enfermera – auxiliar – ¡paciente!
• A mayor protagonismo de procedimiento y tecnología, mayor papel para
técnicos y menos para sanitarios clásicos (de cuidados personales).
• Si el médico ha de ser el que asuma un procedimiento centrado en una
tecnología, y debe especializarse para subir la cuesta de la curva de
experiencia, se irá convirtiendo en lo que Druker llamó “tecnólogo del
conocimiento” (cardiólogo -> arritmólogo, gastroenterólogo ->
colonoscopista…)
• Si la enfermera ha de ser la que asuma y se especialice en procedimientos y
tecnologías, se irá produciendo una migración y diferenciación entre la
"enfermería de cuidados" y la "enfermería de procesos“ (ésta última
claramente integrable las Unidades de Gestión Clínica donde desarrollan su
trabajo de tecnólogas del conocimiento).
9. Tres desafíos intelectuales para los que aún no
estamos bien preparados
• Entender y situar el ámbito cambiante del profesionalismo en el espacio
de decisiones clínicas.
• Aceptar que la expansión del conocimiento y la técnica, que hemos
manejado por la sub-especializacion sucesiva, crea altos costes de
coordinación, y exige cambios en las organizaciones sanitarias.
• Mentalizarnos que en los sistemas complejos adaptativos las
competencias por categorías, profesiones, especializaciones y niveles son…
– compartidas y acopladas con geometrías variables,
– no pueden ser definidas por códigos exhaustivos y mutuamente
excluyentes,
– y cambian rápidamente con la ciencia, la técnica y las curvas de
experiencia.
10. Incertidumbre
Debilidad de la evidencia
Certidumbre
Evidencia bien establecida
Disenso
Prácticafueradela
lexartis
Consenso
Prácticaconsiderada
Portodoscomoválida
Profesionalismo
pragmático
+ consenso que
evidencia
Profesionalismo
científico
+ evidencia que
consenso
FORMAR
Difundir
MBE
Cuestionar
11. Incertidumbre
Debilidad de la evidencia
Certidumbre
Evidencia bien establecida
Disenso
Prácticafueradela
lexartis
Consenso
Prácticaconsiderada
Portodoscomoválida
¿Y si este helicobacter causara la úlcera gástrica?
Warren y Marshall 1984
Ignaz Philipp Semmelweis, fiebre puerperal por materia
cadavérica de estudiantes de medicina 1848
Pasteur reconoce mérito 1879
Profesionalismo
científico
+ evidencia que
consenso
Profesionalismo
pragmático
+ consenso que
evidencia
1796 Edward Jenner usa virus de
la viruela vacuna para inmunizar
(relatos de china 200 ac y
Turquía XVIII inoculación por
pústulas)
Frutas y verduras para prevenir
escorbuto en barcos
James Lind lo demuestra
científicamente en 1753
No le hacen ni caso… hasta 40 años
después
12. Cambios en roles Siglo XXI
• En algunos lugares del hospital el trabajo de médicos y enfermeras era por su
naturaleza acoplado y mutuamente dependiente: el quirófano, la reanimación,
los cuidados intensivos, las urgencias…
• Aparición de técnicas diagnósticas (más o menos intervencionistas) +
actividades terapéuticas menos invasivas que se pueden practicar en escenarios
específicos
– Ej: los gabinetes, las salas de diálisis, la radiología intervencionista, la neonatología,
los hospitales de día, las salas de endoscopia, de electrofisiología, y un larguísimo
etcétera que prácticamente abarca a las 50 especialidades / 200 subespecialidades.
– El foco de atención de la nueva medicina tecnologizada ya no es la cama (aunque
sigue siendo apetecible tener muchas), sino los medios y superficies dedicadas a las
pruebas funcionales y las técnicas mínimamente invasivas.
• Este nuevo intervencionismo requiere enfermería acoplada a los procesos
médicos o quirúrgicos. Una enfermería que se va separando del tronco de los
cuidados generales, pues debe adquirir conocimientos y habilidades relativos a la
tecnología y los procedimientos en los que inevitablemente se integra.
– No es que los médicos quieran a sus enfermeras de confianza: es que la tecnología y
el proceso sólo puede funcionar con enfermeras que han adquirido las competencias
específicas para ese desempeño.
13. Las profesiones colaboran, se solapan y se mimetizan… pero desde
paradigmas formativos diferentes…
Aceptarlo y sacar el mayor provecho en beneficio del paciente
Sólo en la interacción aplicada al proceso puede encontrarse la
excelencia en la cooperación inter-profesional: ajuste mutuo construido
sobre una base de estandarización de habilidades y destrezas
14. Hinchazón y dolor articular
Artritis
Dolor torácico al respirar profundamente
Fatiga
Fiebre sin ninguna otra causa
Malestar general, inquietud, sensación de
indisposición
Pérdida del cabello
Úlceras bucales
Sensibilidad a la luz solar
Inflamación de los ganglios linfáticos
Dolores de cabeza, entumecimiento,
hormigueo, convulsiones, problemas de
visión, cambios de personalidad.
Dolor abdominal, náuseas y vómitos.
Ritmos cardíacos anormales
Expectoración con sangre y dificultad para
respirar.
Color desigual de la piel, dedos que cambian
de color cuando hace frío
Hinchazón en las piernas, aumento de peso.
PERO RESULTA QUE SON MANIFESTACIONES DE
UN LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Del que suele sospecharse si aparece una
erupción en forma de "mariposa" en las
mejillas y en el puente nasal, que empeora con
la luz solar y que afecta a aproximadamente la
mitad de las personas con LES.
Muchos de estos SÍNTOMAS Y SIGNOS
podrían ser tratados singularmente
como problemas de salud en medicina
general, o diagnósticos enfermeros
15. Modo rutinario sintomatológico o
sindrómico
Eso no tiene importancia, está
hecho un roble, ya me gustaría a
mi estar así a su edad…
Modo rutinario vigilante
… no obstante si esa tos continúa y
el estado general no mejora, se
viene por aquí…
Modo alarma: algo no va bien: toca salir
de la zona de confort rutinaria.
… creo que mejor vamos a estudiar
de donde le vienen estas
molestias… le voy a explorar y a
pedir unas pruebas…
Modo de combate: algo nuevo y
posiblemente grave amenaza la salud de
mi paciente.
No le voy a engañar, lo que usted
tiene nos preocupa, y vamos a
tener que valorar diferentes
alternativas que le voy a
comentar…
Los médicos están condicionados por su
formación y habilitados por la sociedad a
saltarse las reglas formales cuando se
enfrentan a situaciones que les producen
inquietud o preocupación y que activan
modos diferentes de respuesta.
17. Rehabilitación
Imagen
PsiquiatríaPediatría y a.
específicas
Ginecología y
Obstetricia
Medicina Interna
Cirugía Gral y
Ap Digestivo
Laboratorio
An Clínico
Farmacia
Bloques Clínicos
Medicina Cirugía
FarmaciaOdontología Veterinaria
Salud Pública (MP)
Medicina General
(Familiar y Comunitaria)
Médico Quirúrgico Gine-Obst. Pediátrico Psiquiátrico
Pediatría AP
Servicios Centrales
Médico-
Quirúrgico
DiagnosticoTratamiento
Análisis Clín y Bioquím Clin
Microbiología-Parasitología
Hematología… +
hemoterapia
Inmunología
Genética Clínica
Radiodiagnóstico
Med. Nuclear
Anatomía Patológica
Radiofarmacia
Farmacia Hosp. y de AP
Radio-Fisica
Oncología Radioterápica
M.Física y
Rehabilitación
Oncología Médica
Farmacología Clínica
Neuro-Fisiología C
Psiq Niño y
Adolescente
Psicología
Clínica
Oftalmología
ORL
Dermatología y
Venereología
Urología
Neurología
Neumología
Reumatología
Cardiología
Ap. Digestivo
Alergología
Anestesia y Reanimación
Medicina Intensiva
Endocrino-Nutric
Nefrología
Geriatría
Neurocirugía
Cir Torácica
C Cardio-vasc.
Angiología y
Cir Vascular
Cir Oral y
Maxilofacial
Cirugía
Pediátrica
Cir Plástica Est
y Reparadora
Cir. Ortopédica
y Traumatología
18. Recursos
disponibles
localmente
(OFERTA)
Ciencia y Técnica existente
(NECESIDAD como margen de
ganancia de salud )
Expectativas y
preferencias del
paciente
(DEMANDA)
Medico
Clínico
Intermediario o broker
La medicina como un arte (más que como una
ciencia), y la práctica clínica como
intermediación y ajuste entre CIENCIA,
RECURSOS y PREFERENCIAS (necesidad, oferta y
demanda)
19. A veces se necesita especialista
TRONCAL y otras veces sub-
especialistas DE RAMAS
Las definiciones de
COMPETENCIAS de las
especialidades (sus programas
MIR) podrían ayudar a
“PERFILAR” los patrones de
subespecialización más
habituales
Si hubiera un HISPA-BOARD en
base a perfiles, ayudaría a
combinar el ajuste por perfiles
con la meritocracia en los
CONCURSOS de SELECCIÓN
20. ¿Tienen sentido los odiados “perfiles”?
• Para el paciente sí que lo tiene
– ¿cuántos como yo ha operado antes, doctor?
• Para la organización clínica también
– ¿alguien conoce a algún anestesista infantil?
• Para los profesionales podría ser aceptable si
hubiera:
– Confianza en la neutralidad y justicia del
empleador
– Calidad de empleo general
– Un marco de planificación de la alta especialización
– Pasarelas y trayectorias profesionales para
participar en procesos y procedimientos
– Menos presión o conflictos de interés
22. – “… los médicos aunque están
desbordados de información que no
pueden procesar, son incapaces de
encontrar aquello que precisan cuando lo
necesitan.
– … Se estima que para que un médico
general pueda estar al día en todas las
novedades de publicaciones primarias,
debería leer cada uno de los 365 días del
año 19 artículos”
¡y esto era a mitad de los años 90!
Evidence based medicine: what it is and what it isn't. David L
Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, and
W Scott Richardson. BMJ 1996; 312: 71-72
Paradoja informativa de Muir Gray:
23. Internalizar la inversión en capital humano
del SNS
• Ya la estamos pagando…
– Pero a través de un intermediario que nos
suministra servicios…
– y que nos la factura con creces en sobre-
consumos asilvestrados y onerosos que además
envilecen la ética de servicio
• Trabajar en diversos planos
– Sistémicos: HISPA-NICE + transversales + AP
– Locales: Acuerdos de Gestión Clínica y Programas
de Calidad y Seguridad
24. Big Docs
(senior)
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Big Docs
(junior)
Big Patients
asociaciones influentes pero
fáciles de instrumentalizar
Unos pocos líderes de
las especialidades que
concentran poder
académico,
asociativo, editorial,
jerárquico, clínico… y
que son apoyados con
conferencias, cursos,
premios y honores
Si los MEDICOS NORMALES siguen a sus
líderes naturales (BIG DOCS), influyendo
en unos pocos se puede gobernar a
todos de forma eficiente.
Big Pharma
Big Tech
26. Conclusiones desordenadas (1)
• Necesitamos desesperadamente políticas
profesionales (no sólo políticas de RRHH, que
también)
• Ya estamos tardando: no podemos seguir
combinando parálisis-por-análisis, minorías de
bloqueo omnipotentes, y fuegos artificiales
lanzados como pasatiempo político.
• Señores de función pública: no nos den, por
favor, más seguridad jurídica, que ya casi no
tenemos espacio para funcionar.
27. Conclusiones desordenadas (2)
• Hay que construir y proteger una FLEXIBILIDAD
INTERNA que evite la EXTERNA sobrevenida
(precarización y externalización)
• Para ello hay que buscar una REGULACIÓN DES-
REGULATORIA INTELIGENTE, que incluya todos los
componentes de las políticas de RRHH y las
políticas profesionales.
• Reconstruir una FUNCIÓN PÚBLICA ESTATUTARIA
SANITARIA… fuera las manos de las Funciones
Públicas generales y autonómicas de la sanidad:
que miren calladitos, nos dejen hacer y aprendan
del mejor servicio público que tiene España.
28. Conclusiones desordenadas (3)
• No tengo mucha confianza de que los agentes
políticos y sindicales puedan ayudar; pero al
menos que no obstruyan los cambios
necesarios.
• ¿Se puede avanzar sin un Ministerio de
Sanidad y unas Consejerías de Sanidad que
actúen como agentes activos de cambio?
29. ¿Es que aún creemos que la inacción es
una opción válida?
Los que no creen en la sanidad pública observan
complacientes nuestra parálisis
30. Revitalizar la gestión pública, fomentar el
profesionalismo, practicar la gestión
clínica (de verdad), integrar redes,.. y
dirigir las naves hacia objetivos de salud…
31. Referencias
• Repullo JR. Profesionalismo y motivación en la gestión sanitaria. Recursos
Humanos [Monografías de Gestión Hospitalaria]. 2016. (9): 40-60. Disponible en:
– http://qbooks.raizqubica.com/bayer-gh/downloads/publication/9788460873921.pdf
• Repullo JR. Menos actividad y más resultados en salud: ¿Porter o Profesionalismo?
Acta Sanitaria. 2016, 20 septiembre. Disponible en:
– http://www.actasanitaria.com/menos-actividad-y-mas-resultados-en-salud-porter-o-
profesionalismo/
• Repullo JR (ed). Reflexionando sobre médicas y enfermeros entre tantos
despropósitos normativos y desmesuras gremiales. Gestión Clínica y Sanitaria,
Nov 2016; 62: 39-45. Disponible en:
– http://www.iiss.es/gcs/gestion62.pdf
• Kuhlmann E, Burau V, Correia T, Lewandowski R, Lionis C, Noordegraaf M, Repullo
JR. A manager in the minds of doctors: a comparison of new modes of control in
European hospitals. BMC Health Serv Res. 2013 Jul 2;13(1):246
– http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6963-13-246.pdf
