GESTION CLINICA EN HOSPITALES

El marco organizativo de la gestión clínica en atención especializada: gestión contractual e integración asistencial José R. Repullo Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III [email_address]

Índice ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

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Hay que hacer GC porque no queda más remedio ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

¡Malditos recursos escasos! ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Lo mucho que cuestan algunas cosas (el per-cápita de 30 personas) Y lo poco que a veces se obtiene de este gasto

El ejemplo de cetuximab y el cáncer colorectal ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],British Journal of Cancer (2007) 96 , 206–212. doi:10.1038/sj.bjc.6603561 www.bjcancer.com Published online 23 January 2007 Cost-effectiveness analysis of cetuximab/irinotecan vs active/best supportive care for the treatment of metastatic colorectal cancer patients who have failed previous chemotherapy treatment N Starling 1 , D Tilden 2 , J White 3 and D Cunningham 4

Hemoglobinuria paroxística nocturna ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

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Pero el uso controvertido puede llevar al abuso inadvertido ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Am J Manag Care. 2003 May;9(5):393-400; quiz 401-2. Effect of off-label use of oncology drugs on pharmaceutical costs: the rituximab experience. Kocs D, Fendrick AM. Indicaciones de RITUXIMAB de 1998 a 2001 / on label vs off label RESULTADOS: de los 428 tratamientos con rituximab el 75% no estaba incluido en las indicaciones autorizadas Y cuando el off-label es más barato que la nueva molécula, la industria se encarga de bloquearla: Ranibizumab (Genentech-Lucentis) para tratamiento intra-vítreo de la degeneración macular relacionada con la edad $ 1500–2000 por inyección –mensuales-. Alternativa: hacer preparados de Bevacizumab (Genetech también) para inyección vítrea ( a modo de fórmulas magistrales) $100 Genetech manda carta a médicos para que no hagan esta substitución (está off-label!!!), aunque muchos seguros no cubren Lucentis y este fármaco es la única opción financiable…

¿qué mundo es este que un ensayo fallido hace bajar un 10% las acciones de una gran compañía?

Pero hay que hacer GC también porque nos conviene a todos (win-win) ,[object Object],[object Object],[object Object]

Y además es posible hacerlo, siempre que… ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Cambiando el contexto sanitario Seguridad, Efectividad, Calidad y sostenibilidad MICROSISTEMAS GESTIONADOS Años 00 Competición y elección CONTRATOS CON TRASFERENCIA DE RIESGO Y CONSUMERISMO Años 90 Gerencialismo EMPRESARIALISMO y CALIDAD PERCIBIDA Años 80 Crisis y racionalismo AHORRAR Y PLANIFICAR Años 70

Ventajas a aprovechar ,[object Object],[object Object],[object Object]

Repensar las claves de cambio para primaria y especializada ,[object Object],[object Object],[object Object]

5 mensajes del sistema sanitario para la primaria ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

5 mensajes del sistema sanitario para la especializada ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

MBA-hospital: el decálogo de la Medicina Basada en el Atolondramiento ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Elliott S. Fisher, David E. Wennberg, Thérèse A. Stukel, Daniel J. Gottlieb, F. L. Lucas, and Étoile L. Pinder. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care. Ann Intern Med. 2003 Feb 18;138(4):288-98 La mejor asistencia es un 72% más cara… que la mejor asistencia

¿Qué pueden aprender los especialistas de los generalistas para superar la crisis de racionalidad? (1) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Tomado de: Gervas J, Pérez-Fernández M. Aventuras y desventuras de los navegantes solitarios en el Mar de la Incertidumbre. Aten Primaria 2005; 35(2):95-8

¿Qué pueden aprender los especialistas de los generalistas para superar la crisis de racionalidad? (2) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

No se trata de descentralizar cargas administrativas ,[object Object],[object Object]

¿Intentamos una definición? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

¿Intentamos otra definición? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

2 enfoques COMPLEMENTARIOS ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Gestión + Clínica ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Coordinar… ¿qué problemas? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

EL PACIENTE REPARTIDO : UNA SITUACIÓN POSIBLE? / (JOSÉ CONDE OLASAGASTI) Dicumarínicos Hematología Anticoagulación AINEsCalcio,VitD Difosfonatos,THS Reumatología/ Trauma Poliartrosis/itis/ osteoporosis Nefrologia I.Renal Neurología ACV Cirugia Vascular Vasculopatia periferica Cardio C.Isquemica Cardio/Nefro HTA ADOs,Insulina Estatinas IECAs,ARAII Calcioantagonistas,Nitritos Beta/Alfabloqueantes Diuréticos(asa,ahorradores de K) Antiagregantes plaquetarios Quelantes de fósforo EPO Endocrino Diabetes Dislipemia MEDICACIONES ESPECIALISTAS CONDICIONESCLÍNICAS

Motivación e incentivación ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Incentivación-Motivación ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Fundamental: conocer y minimizar los conflictos de interés € € € € € VALORES SOCIALES PACIENTE ASEGURADOR MEDICO TECNOLOGÍA RECURSOS CONOCIMIENTO

Experiencias crecientes y preocupación por cómo hacer pagos por desempeño ,[object Object],[object Object],[object Object],Healthcare Quarterly, 12(3) 2009: 8-9. Opinion: Pay for Performance: The Wrong Time, the Wrong Place? Steven Lewis http:// www.longwoods.com/product.php?printable = Y&productid =20869&cat=600

El P4P suena bien, pero ,[object Object],[object Object],[object Object]

Los italianos pagan por cada cosita retribuciones adicionales: ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Lo que queda fuera de foco… ,[object Object],[object Object],[object Object]

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],http:// buengobiernosns.blogspot.com/search?updated -max=2008-10-15T08:46:00%2B02:00&max-results=7 Conferencia de Peter Key en Toledo, Octubre 2008; balance experiencias de 60 años del NHS británico

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Pero el arte de motivar e incentivar no se agota en el P4P ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Y podemos usar la fuerza de la costumbre 2010 2011 2012 2013 ¿acuerdos de gestión clínica? Otra ocurrencia ¿Pero, otro año seguimos con lo mismo? Supongo que este año repetimos, ¿no? ¿cuándo nos toca negociar el AGC?

Y tenemos algunas palancas favorables ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Mentoring, Coaching … Apoyo y guía en la complejidad (como hacen los maestros Jedi con sus padawans o pupilos)

Informe sobre la vinculación contractual de médicos en cinco países europeos para la Consejería de Sanidad de Castilla la Mancha Suecia Escocia (R.U.) Francia Italia Portugal http:// sescam.jccm.es /web1/profesionales/ home / CTU_OPA_REPULLO_FREIRE.pdf

1 Más redes, menos jerarquía y mucho menos mercado. ,[object Object],[object Object]

2 Aprendiendo a gobernar redes profesionales: el nuevo reto de la gestión. ,[object Object],[object Object]

3 Articulación inteligente, en vez de separación de funciones ,[object Object],[object Object]

4 Contractualización con los centros y servicios sanitarios ,[object Object],[object Object]

6 Alianzas y fusiones de centros: hacia el hospital en red. ,[object Object]

7 Departamentos clínicos para vertebrar y revitalizar al hospital. ,[object Object],[object Object]

9 Más continuidad, más tiempo de servicio, más acceso. ,[object Object],[object Object]

14 El arte de combinar centralización contractual con adaptación al puesto ,[object Object]

16 Jornada de trabajo: flexibilidad y accesibilidad del paciente ,[object Object]

17 Menos guardias presenciales y más localizadas ,[object Object]

18 “ Peonadas ” si, pero con mecanismos de control y gestión ,[object Object]

21 Pagos por desempeño: incentivos “blandos” pero en ascenso. ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

23 Desarrollo y carrera profesional… no muy desarrollada ,[object Object]

24 Organización de la profesión médica: valores del profesionalismo ,[object Object]

POLÍTICA ORGANIZATIVA Autonomía definir estructura Organización y funcionamiento POLÍTICA DE PERSONAL Competencias delegadas SISTEMA DE SALUD EAP Unidad clínica Asignación de recursos Actividades y resultados SIS ACG

Costes fijos Costes Variables Costes totales Número de pacientes Costes Costes unitarios

Contención de costes (techo presupuestario) racionamiento Número de pacientes Costes

Visto de otra manera Costes totales = x * y (volumen por precio/coste) Costes fijos Número de pacientes Coste / precio unitario Costes variables COSTES TOTALES

Costes fijos Número de pacientes Coste / precio unitario Techos presupuestarios Costes variables Presupuesto

Costes fijos Número de pacientes Coste / precio unitario Techos presupuestarios Costes variables Presupuesto Descapitalización de instalaciones Deterioro del capital humano

Costes fijos Número de pacientes Coste / precio unitario Techos presupuestarios Costes variables Presupuesto Erosión del servicio y deudas a proveedores

Costes fijos Número de pacientes Coste / precio unitario Modelos coste-volumen Costes variables Presupuesto Por volumen Pago a coste marginal

Problemas del racionamiento + la racionalizacion ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Desajuste modelos gerenciales ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Complejidad ,[object Object],[object Object],[object Object]

REDES A LA SOMBRA DE LA JERARQUÍA PRESIDENTE CONSEJERO 1 CONSEJERO 2 SECRETARIO GRAL VICECONSEJERO DGRAL SERVICIO DE SALUD GERENTE HOSPI 1 GERENTE HOSPI 2 DIRECTOR MÉDICO JEFE DE DEPARTAMENTO JEFE DE SERVICIO MEDICO 1 MÉDICO 2 MÉDICO 3 MÉDICO 4 MÉDICO 5 … .

http://journals.cambridge.org/download.php?file=%2FPUP%2FPUP28_01%2FS0143814X08000755a.pdf&code=bb0f086491d2b3ea7fc0936b8a4b398c

Gestión Clínica ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care John Gabbay, Andrée le May BMJ 2004;329:1013 (30 October) Guide-lines Mind-lines

Mind - lines ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Gestión Clínica... ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Para hacer más clínica la gestión, el reto se centra en tres ámbitos: ,[object Object],[object Object],[object Object]

Gestionar lo esencial ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],http:// www.iiss.es/gcs /

Y muchas de estos elementos son esenciales para la sostenibilidad financiera de los sistemas públicos de salud

Publicidad directa a pacientes en EEUU en 2000: 161 millones de dólares Indicios muy claros de maquillaje y retraso en la información de efectos adversos cardiovasculares Acusación de colusión de la FDA con la compañía 970 millones de dólares en 2007 para litigios médicos Provisión de 4.850 millones de dólares para futuros litigios

Para hacer más gestora la clínica... ,[object Object],[object Object],[object Object]

Crisis de efectividad ¿cómo moverse en la parte plana de la curva? ,[object Object],[object Object],[object Object]

Integración ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Ham C. Developing integrated care in the NHS: adapting lessons from Kaiser. Health Services Management Centre, School of Public Policy, University of Birmingham. http://www.hsmc.bham.ac.uk/documents/kaiser_paper_may06.pdf

Integración ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Debate ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

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1- Circulemos sin miedo por el sendero de la gestión clínica ,[object Object]

2- A poco que lo hagamos bien conseguiremos cosas valiosas para todos ,[object Object],[object Object]

3- Despacio también se llega ,[object Object],[object Object]

4- Aprender de otros “experimentos naturales” ,[object Object],[object Object],[object Object]

5- Algunas ideas a importar de gestión contractual ,[object Object],[object Object]

6- Involucrar a los profesionales en la asignación de recursos que depende de ellos ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

7- Ensayar y perfeccionar las “redes a la sombra de la jerarquía” ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

8- Reorientar la función directiva hacia la gestión de lo esencial ,[object Object],[object Object],[object Object]

9 – Fomentar el interés de los clínicos por la eficiencia social ,[object Object],[object Object]

10 – Empujar el actual patrón de gestión clínica hacia el nuevo de integración ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

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