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Biomicroscopia Ultrasónica del Ojo
Book · November 2018
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Sebastião Cronemberger
Federal University of Minas Gerais
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Belo Horizonte
Sebastião CRONEMBERGER

C159B
Cronemberger, Sebastião
Biomicroscopia Ultrasónica del Ojo / Sebastião
Cronemberger. - Rio de Janeiro: Cultura Médica:
Guanabara Koogan, 2010. il.
Incluye bibliografía: ISBN 978-85-7006-458-5
1. Biomicroscopia ocular. II, Título.
09-4960. CDD:617.7460758
CDU: 617.7
Sebastião CRONEMBERGER
Título original: Biomicroscopia Ultrassônica do Olho
Publicado originalmente por Sebastião Cronemberger y Nassim Calixto
2010, por Cultura Médica®
Traducción y Atualización: Dr. Sebastião Cronemberger
Realización y producción
Copyright © 2018 by Folium Editorial
Folium Editorial • Av. Carandaí, 161 – SL701
30130-060 – Belo Horizonte – MG
Tel. (31) 3287-1960 • folium@folium.com.br
Proyecto Gráfico: Pedro Campos
Ficha técnica

Introducción
En la literatura oftalmológica pan-americana hay algunos libros
de ultrasonografía. Ellos describen con profundidad y detalles los
métodos A y B de la ecografía, pero ninguno describe
específicamente la ultrasonografía B de alta frecuencia – llamada
Biomicroscopia Ultrasónica.
El objetivo de este libro es demostrar de modo simple,
pero práctico, nuestra experiencia de más de 15 años
trabajando con este método de imagen. Serán mostradas
imágenes de muchas enfermedades oculares intentando aclarar
su diagnóstico. Con la ayuda de la Biomicroscopia Ultrasónica
también discutiremos la fisiopatología de algunas enfermedades
del ojo.
En este libro, hemos tenido la inestimable coautoría del
Profesor Nassim Calixto, razón por la cual reverenciamos su
memoria.

La descubierta y el empleo del Ultrasonido en Medicina,
como ocurrió con el Láser, representa una de las más
importantes evoluciones de la tecnología en las últimas décadas.
No hay duda que ambas tecnologías ocupan lugar de destaque en
la práctica médica diaria. La ultrasonografía es insustituible en la
oculometría y en la exploración del ojo con medios opacos.
Las primeras aplicaciones del ultrasonido en el ojo ocurrieron
en 1956 tras los trabajos de Mundt y Hughes. De otro lado, fue
Ossoinig en 1979, quién desarrolló los métodos estandarizados
para la interpretación del ultrasonido ocular de una dimensión
(Ecografía A).
Baum (1956), Purnell (1967) y Coleman y Weininger
(1969) también trajeron importantes contribuciones para la
interpretación de las imágenes del ultrasonido ocular
bidimensional (Ecografía B).
En Oftalmología, la frecuencia del ultrasonido es
generalmente más grande que aquella empleada en Medicina
General la maioría de los aparatos de ultrasonido utiliza una
frecuencia cerca de 10 MHz. En el comienzo de la década de
1990 surgieron los ultrasonidos con frecuencia variando de 50
a 100 MHz. En razón de esto, fue posible la obtención de
imágenes de las estructuras del segmento anterior del ojo
con resolución microscópica, semejantes aquellas de
la biomicroscopia convencional. Entonces, el
término ultrasonografía biomicroscópica (UBM) fue acuñado
para este nuevo ultrasonido de alta frecuencia.
Histórico

Capítulo 1
Bases Físicas del Ultrasonido de Alta Frecuencia .........................1
Capítulo 2
Aparatos para Biomicroscopia Ultrasónica..................................10
Capítulo 3
Contenido
Capítulo 4
Anatomía Ultrabiomicroscopica
del Ojo Normal y de los Anejos Oculares ....................................26
Capítulo 5
Oculometría del Segmento Anterior del Ojo................................39
Capítulo 6
UBM y Enfermedades de la Conjuntiva .......................................45
Técnicas Especiales de
Examen................................................................................................15

Capítulo 7
UBM y Enfermedades de la Córnea.............................................48
Capítulo 8
UBM y Enfermedades de la Esclera.............................................58
Capítulo 9
UBM y Tumores de los Anejos
Oculares y del Segmento Anterior ...............................................63
UBM y Cuerpos Extraños.............................................................95
Capítulo 12
UBM y Glaucoma .........................................................................97
Capítulo 13
UBM, Cirugías Antiglaucomatosas y sus Complicaciones.........123
Capítulo 14
UBM y Uveítis ............................................................................141
Capítulo 15
UBM y Cirugías Refractivas .......................................................156
Capítulo 11
UBM y Traumatismos Oculares....................................................90
Capítulo 8
UBM y Enfermedades de la Esclera.............................................58
Capítulo 10

Capítulo 16
UBM y Cirugía de Catarata ........................................................160
Capítulo 17
UBM y Lentes Fáquicas Intraoculares .......................................166
Capítulo 18
UBM versus Biomicroscopia Convencional ...............................170
Capítulo 19
UBM versus Tomografía de Coherencia
Óptica del Segmento Anterior del Ojo .......................................174
Capítulo 20
UBM versus Fotografía de Scheimpflug ....................................181
Capítulo 21
Ventajas y Desventajas de la UBM.............................................184
Capítulo 22
Retos...........................................................................................186
Capítulo 23
Lecturas Complementarias.........................................................187

Capítulo 1
Bases Físicas del
Ultrasonido de Alta Frecuencia
Espectro Acústico
Este espectro es constituido por vibraciones y ondas
mecánicas desde la banda audible (20 a 20,000 Hz) hasta la
banda de fotones (>1012 Hz) que corresponde al estado
vibratorio de la materia. Hasta 1990, las aplicaciones
médicas de las ondas acústicas llenaban solamente el
espectro entre 1 y 10 MHz. En eso espectro, frecuencias entre
3,5 y 5 MHz son empleadas para la obtención de imágenes de
órganos o tejidos que se ubican a distancias de 15 a 20 cm
de profundidad permaneciendo la fuerza suficiente de
las señales de vuelta para la formación de una imagen.
A la medida que aumenta la frecuencia del ultrasonido
hay mayor atenuación del haz de ultrasonido,
reduciendo su capacidad de penetración. Frecuencias de 7
a 10 MHz cuya profundidad de penetración es de 4 a 5
cm son adecuadas para la obtención de imágenes del ojo.
Con la frecuencia de 60 MHz, la profundidad de
penetración del fascículo o haz del ultrasonido es solamente
de 5 mm.

2
Propiedades Fundamentales de las Ondas Acústicas
El espectro acústico y las ondas acústicas son
compuestas por ondas mecánicas y vibraciones que ocurren en
el interior de una amplia variación de frecuencia desde la
banda audible de 20 a 20,000 Hz, común a los seres humanos
hasta la banda de fotones (>1012 Hz) (Fig. 1.1). Mientras la
mayoría de los aparatos de uso clínico tiene frecuencia de 1 a
10 MHz, surgieron nuevos aparatos con frecuencia de 10 a 40
MHz. Esos son utilizados para la obtención de imágenes de la
piel, del sistema gastrointestinal y de los vasos sanguíneos.
Con el paso del tiempo, nuevas sondas con alta frecuencia
fueron desarrolladas hasta llegar a la banda de frecuencia de
40 a 100 MHz. Con estas sondas de alta frecuencia es posible
obtener imágenes con resolución microscópica (30 mm con la
frecuencia de 100 MHz) no alcanzable por cualquier otro
método ultrasónico de imagen no invasivo.

3
Propiedades Acústicas de los
Tejidos Oculares en Alta Frecuencia
Los tejidos oculares poseen dos importantes propiedades fun-
damentales para la formación de la imagen ultrasónica: la atenua-
ción (absorción) y la reflexión o reflectividad (Fig. 1.2). La atenua-
ción ocurre por la sustracción de la energía del haz del ultrasonido
en consecuencia de su interacción con un tejido. A la medida que
se aumenta la frecuencia del haz ultrasónico también aumenta su
atenuación y disminuye su poder de penetración. Cuando ocurre
absorción, la energía del haz ultrasónico es convertida en calor.
La reflexión o r e flectividad es la má s im po rtante ca ra cterística
acústica de un tejido. La energía reflectada es la base de la ima-
gen ultrasónica. Hay dos tipos de reflectividad: e specular y d is-
persiva. La reflectividad especular ocurre en las interfaces de los
tejidos más largas y más regulares o uniformes. La córnea, el iris,
el cuerpo ciliar y la esclera presentan distintos coeficientes d e
atenuación del ultrasonido (Fig. 1.3). Hay estrecha relación entre
los componentes estructurales de un tejido y su capacidad de pro-
pagación del ultrasonido. El colágeno ejerce un papel importante
en la atenuación de la energía sonora. La densa imbricación de las
fibras colágenas de la esclera hace con que esta capa fibrosa ten-
ga el mayor poder de atenuación ultrasónico mientras la córnea
presente el más bajo poder de atenuación a causa de su matriz
extracelular tener menos densidad y presentar una disposición
uniforme y regular de queratócitos y tener una alta proporción
de compuestos sulfatados, lo que facilita mucho la transmisión
del haz ultrasónico. El cuerpo ciliar, que es un músculo liso, y
el iris compuesto por tejido laxo presentan coeficientes
intermedios de atenuación ultrasónica entre aquellos de la
esclera y córnea.

4
Figura 1.1 ♦ El espectro acústico. La mayoría de los aparatos de ultrasonido
para diagnóstico utilizan ondas acústicas con la frecuencia de 1 a 10 MHz.
En la UBM, las ondas acústicas tienen frecuencia entre 40 y 100 MHz (Adap-
tado de Pavlin CJ y Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of the eye. New York:
Springer-Verlag, 1995).

5
Figura 1.2 ♦ Esquema
demostrando como ocu-
rre la interacción del
haz ultrasónico con los
tejidos. La pérdida de la
energía en el haz ultra-
sónico se debe a los pro-
cesos de absorción y re-
flectividad. La formación
de la imagen ocurre por
la reflexión especular y
la dispersión del haz ul-
trasónico (Adaptado de
Pavlin CJ y Foster FS.
Ultrasound biomicrosco-
py of the eye. New York:

6
Figura 1.3 ♦ Coeficientes de atenuación de la córnea, iris, cuerpo ciliar y es-
clera (Adaptado de Pavlin CJ y Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of the eye.
New York: Springer-Verlag, 1995).
Con las estructuras más pequeñas como células, pequeños
vasos y matriz extracelular ocurre la dispersión del haz ultrasó-
nico (Fig. 1.4). En los tejidos laxos, el promedio de la velocidad
del ultrasonido es 1540 m/s. En los tejidos oculares, la velocidad
del ultrasonido es 1641 m/s en el cristalino; 1622 m/s en la es-
clera; 1575 m/s en la córnea; 1554 m/s en el cuerpo ciliar y 1542
m/s en el iris. La figura 1.4 muestra que la dispersión del haz ul-
trasónico ocurre de manera aleatoria siendo dependiente de los
componentes que constituyen el tejido ocular (células, pequeños
vasos, matriz extracelular, etc.).

7
Figura 1.4 ♦ Naturaleza aleatoria de la dispersión originada de un tejido con
distintos componentes (células, pequeños vasos, matriz extracelular, etc.).
(Adaptado de Pavlin CJ y Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of the eye. New
York: Springer-Verlag, 1995).
Principios de la Imagen del Eco de Pulse
La figura 1.5 ilustra el principio general de la imagen ocular
con ultrasonido. Un transductor o sonda empieza el proceso por
medio de la generación de un pulse de ultrasonido en respuesta
a una ligera estimulación eléctrica. El pulse se propaga a través
de un medio (por ejemplo, agua, metilcelulosa o lágrima artificial)
en la velocidad emisora del ultrasonido y encuentra los tejidos
del ojo. La diferencia estructural encontrada por el ultrasonido
emite una onda reflectada (eco) que es también captada por la
emisora del ultrasonido y convertida en una señal de
radiofrecuencia (eco de A-scan).

8
Resolución y Penetración
Son dos características importantes de un haz ultrasónico. Una
es contraria de la otra. Cuanto más grande es la resolución (mayor
frecuencia) del haz ultrasónico, más pequeña será su penetración y
vice-versa. Hay dos tipos de resolución: lateral y axial. La resolución
lateral corresponde a la mitad de la longitud del pulse del eco (Fig.
1.7). El foco perfecto del haz ultrasónico ocurre cuando el se encuen-
tra en el punto más estrecho de su distancia focal. La resolución axial
de un aparato con frecuencia de 10 MHz es 187 mm mientras aquella
de otro aparato con frecuencia de 50 MHz es 37 mm.
Figura 1.5 ♦ Principio general de la imagen del ojo obtenida con ultrasonido:
a) la fuente emisora del ultrasonido emite un pulse ultrasónico en respuesta a
un breve estimulo eléctrico; b) el pulse se propaga en línea reta y, encontrando
los tejidos oculares distintos, genera pulse reflectado (especular) que es capta-
do en el interior de la sonda; c) esa señal es codificado en brillo en la imagen
final. (Adaptado de Pavlin CJ y Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of the eye.

9
Figura 1.6 ♦ Resolución lateral (RL) del hay ultrasónico: corresponde a la lon-
gitud de la distancia focal (DF) desde el punto más estrecho del haz ultrasó-
nico (mejor foco) hacia el punto más largo dentro de la profundidad de foco
(PF). Resolución axial: corresponde a la mitad de la amplitud máxima del haz
ultrasónico (MAMHU). (Adaptado de Pavlin CJ y Foster FS. Ultrasound biomi-
croscopy of the eye. New York: Springer-Verlag, 1995).
Figura 1.7 ♦ Resolución axial (RA) del haz ultrasónico: corresponde a la mitad
de la longitud del eco ultrasónico en una interface plana. La RA de un aparato
con frecuencia de 10 MHz es 187 μm mientras la RA de un aparato con fre-
cuencia de 50 MHz es 37 μm. (Adaptado de Pavlin CJ y Foster FS. Ultrasound
biomicroscopy of the eye. New York: Springer-Verlag, 1995).

Capítulo 2
Aparatos para
Biomicroscopia Ultrasónica
Diseño del Scanner
Los componentes esenciales de un biomicroscópio ultrasónico son
iguales a aquellos de un ecógrafo B convencional, excepto por la fre-
cuencia de operación que es más grande en el primer. En razón de
esa mayor frecuencia fueron desarrollados: a) sondas o transductores
de alta frecuencia; b) procesadores de señales de alta frecuencia y c)
controladores precisos de movimientos. La figura 2.1 muestra los prin-
cipales componentes de un biomicroscopio ultrasónico. Una sonda o
transductor de 40 a 100 MHz se mueve linealmente sobre el
campo donde se desea obtener una imagen (4 mm, específicamente)
colectando datos de radiofrecuencia ultrasónica de cada una de las
512 líneas igualmente espaciadas por 8 mm. Un pulse de 40 a 100
MHz originado de un monociclo de alto voltaje (200 volts de pico a
pico) es usado para excitar la sonda o transductor. Ese pulse
ultrasónico es transmitido al campo de la imagen y el eco (pulse
ultrasónico) de regreso es detectado por la misma sonda. La señal
recibida es amplificada en la proporción de la profundidad en la cual
ella fue originada de acuerdo con el tiempo de compensación del
gaño(TCG)empleado.

11
Así, aumentando el TCG es posible amplificar las señales de
estructuras más profundas para compensar la atenuación del haz
ultrasónico por los tejidos. Tras la amplificación y procesamiento, la
señal de radiofrecuencia es vista en el monitor de video en la razón
de 5 a 10 cuadros por segundo.
Figura 2.1 ♦ Principales componentes de un biomicroscopio ultrasónico. TGC=
tiempo de compensación del gaño. (Adaptado de Pavlin CJ y Foster FS. Ultra-
sound biomicroscopy of the eye. New York: Springer-Verlag, 1995).

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Sonda o Transductor
Es lo más importante componente del sistema de imagen ultra-
sónica. La sonda hace la transformación de la energía eléctrica en
acústica y vice-versa. Por lo tanto, de ella depende directamente la
resolución y sensibilidad de la imagen y su contraste. Los princi-
pales componentes de una sonda o transductor de alta frecuencia
están en la figura 2.2.
Figura 2.2 ♦ Esquema mos-
trando una sonda con polímero
(PVDF) de alta frecuencia.
La amplitud del haz ultrasóni-
co enfocado es 50 μm. PVDF =
polímero piezoeléctrico de di-
fluorato de polivinilidino; PF =
profundidad de foco; MAMHU
= mitad de la amplitud máxi-
ma del haz ultrasónico; SMA =
submillimeter array. (Adaptado
de Pavlin CJ y Foster FS. Ul-
trasound biomicroscopy of the
eye. New York: Springer-Ver-
lag, 1995).

13
En los últimos años, surgieron versiones más modernas de apa-
ratos de UBM. El biomicroscópio VuMax• es uno de ellos. Este
aparato de UBM (Sonomed systems) (figura 2.1) permite la obten-
ción rápida y fácil y el análisis de imágenes bidimensionales del
segmento anterior ocular. Con ello, se puede utilizar sondas de 35
y 50 MHz para la obtención de imágenes de limbo a limbo. Ade-
más, pueden ser acopladas sondas de 10 y 20 MHz para el examen
del segmento posterior. Ese aparato poseen calibradores digitales
que pueden ser utilizados para medidas múltiples, incluso limbo
a limbo y otras distancias, medidas del seno camerular, medidas
automáticas de la profundidad de la cámara anterior, base de datos
demográficos y históricos de pacientes y archivamiento de videos.
Figura 2.3 ♦ Fotografía del biomicroscópio VuMax•
(Sonomed systems).

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Figura 2.4 ♦ Imagen de UBM obtenida con el biomicroscopio VuMax• (So-
nomed systems): las estructuras del segmento anterior ocular (córnea, cámara
anterior, seno camerular, iris y cuerpo ciliar) son visualizadas limbo a limbo.
Se nota imagen de una lente intraocular fáquica detrás del iris con pequeño
espacio entre la superficie posterior del iris y su parte óptica en la región de
la pupila.

Capítulo 3
Técnicas Especiales de Examen
El biomicroscopio ultrasónico, en su primera versión
comer-cial (modelo 840, Humphrey-Zeiss, San Leandro, Ca,
EUA), es constituido por un ecógrafo que posee los modos A y B
acoplados (Fig. 3.1). Diferentemente del ecógrafo
convencional, el posee una sonda o transductor de 50 MHz,
capaz de generar imágenes con resolución lateral máxima de
aproximadamente 50 mm, resolución axial máxima de 25 mm y
con profundidad máxima de penetración de tejido de 4 a 5
mm. Por lo tanto, esa sonda es capaz de generar imágenes de
alta resolución a costa de una más pequeña penetración en el
tejido, lo que restringe su aplicación clínica a la investigación
de las enfermedades del segmento anterior ocular. La sonda es
sostenida por un brazo articulado con la finalidad de obtener
reducción de los artefactos de movilidad (Fig. 3.1). Los artefactos
laterales son reducidos por el formato lineal de ultrasonido.

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Técnica de Examen
Con el primer aparato de UBM, el examen de UBM era
realizado con el paciente en decúbito dorsal (Fig. 3.1) por la
técnica de inmersión, se utilizando un separador de pálpebras
(concha plástica de 15 a 24 mm) que es llena con solución salina
o metilcelulosa a 2%. Actualmente, con los nuevos aparatos el
examen puede ser hecho con el paciente acostado en una silla.
La solución salina es la preferida por producir imágenes de
mejor calidad. La sonda es movida perpendicularmente a la
estructura que está bajo investigación. Dependiendo de la
posición de la sonda, se puede obtener cortes radiales y
transversales de las estructuras examinadas. Así, la imagen es
generada sobre un campo mediando 5 x 5 mm, constituida por
256 líneas con una velocidad de barredura de 8 cuadros por
segundo. Las principales diferencias técnicas entre la UBM y la
ecografía convencional son: en la UBM, la sonda es móvil, lo que
requiere la ejecución de movimientos más delicados en su uso;
la necesidad de un medio de inmersión, de menor distancia de
trabajo para observar la sonda en movimiento y la ausencia de una
membrana protectora sobre ella. Esa membrana produciría
inaceptable atenuación acústica en altas frecuencias.

17
El examen de UBM puede ser dividido en dos etapas: examen
básico y examen con técnicas especiales. Un examinador experi-
mentado puede realizar las dos etapas simultáneamente.
Figura 3.1 ♦ Aspecto general de
la primera versión del biomicros-
copio ultrasónico. Se nota el mo-
nitor (M), la computadora (C), el
mouse, la impresora (I) y la sonda
(S). El paciente está en el decúbi-
to dorsal.

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Examen Básico
Es realizado con el objetivo de se detectar lesiones o altera-
ciones del segmento anterior del ojo. Para obtenerse imágenes de
buena calidad se debe obedecer dos condiciones:
1. el haz ultrasónico debe ser perpendicular a la estructura que
está siendo examinada;
2. la estructura o lesión debe estar posicionada en la línea de foco.
Figura 3.3 ♦ Concha plástica (separador de párpados) de distintas dimensio-
nes.
Figura 3.2 A y B ♦ Sonda en la posición para realizar el examen (paciente en de-
cúbito dorsal); B. Separador de los párpados (flecha) en la posición de examen.
A B

19
La perpendicularidad del haz ultrasónico garantiza el retorno
máximo de las ondas reflectadas a la sonda, produciendo imágenes
claras y bien definidas de la estructura o lesión. Esto es fundamen-
tal para la obtención de medidas precisas de una lesión. Los ecos
captados son prácticamente aquellos linealmente reflectados. Los
ecos dispersos son perdidos. La incidencia oblicua del ultrasoni-
do produce distorsiones que falsifican el resultado del examen, así
como la obtención de medidas irreales de las estructuras y dis-
tancias. Se considera que una imagen fue obtenida con adecuada
perpendicularidad del ultrasonido cuando las superficies que están
siendo evaluadas presentan máxima nitidez y el máximo brillo po-
sibles. Paralelamente, el adecuado posicionamiento de la estruc-
tura o lesión en la línea de foco garantiza la máxima resolución de
la imagen. Esa es la posición correcta para evaluar la reflectividad
acústica de una estructura. Cuanto más distante de la línea de foco
se encuentra la estructura más grande será la influencia de la ate-
nuación acústica de la imagen generada por la dispersión del ultra-
sonido. Con base en eses principios, se empieza el examen básico
por la obtención de cortes sagitales en el meridiano de las 12 horas.
La sonda es colocada perpendicularmente sobre el limbo superior
con su marca direccionada para la esclera y con el ojo direccionado
en el sentido opuesto, esto es, en deorsunducción (sección o cor-
te sagital del meridiano de las 12 horas). Al seguir, la sonda debe
ser dislocada en dirección al fornico conjuntival con la finalidad
de obtenerse cortes posteriores del meridiano de las 12 horas. En
general, son necesarios tres secciones contiguas para cubrir toda
la extensión de cada meridiano. Tras el estudio de ese meridiano,
la sonda es dislocada para el meridiano siguiente, siempre en el

20
sentido horario. Terminado el estudio con cortes sagitales, se rea-
liza el examen utilizando los cortes o secciones transversales. De
modo semejante, el examen empieza con la colocación de la sonda
en el meridiano de las 12 horas y con la marca de la sonda
paralela al limbo, ahora en el sentido antihorario. Así, si la
sonda esté en posición en el meridiano de las 12 horas, su
marca debe estar direccionada para el meridiano de las 11 horas.
La sonda es deslizada antero y posteriormente para realizar un
peinado en ese meridiano. Se repite el mismo procedimiento
para el estudio de cada meridiano, siempre en el sentido
horario, cualquier que sea el ojo que esté siendo examinado
(figuras 3.5 A y B). El examen básico termina con la obtención
de cortes axiales de la cámara anterior. Con el paciente
direccionando el ojear para adelante, se obtiene una sección
vertical con la marca de la sonda en dirección nasal.
Técnicas Especiales de Examen
Al investigar una lesión, ella debe ser documentada empleando
técnicas específicas de examen para esa finalidad: examen
topográfico, examen cuantitativo y examen cinético.

21
Figura 3.4 ♦ Orientación de la sonda en relación a la orientación de la tela del
monitor. La parte superior de la imagen corresponde a la parte anterior de la
sonda. La imagen izquierda de la tela del monitor corresponde a la marca de
la sonda. (Adaptado de Pavlin CJ y Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of the
eye. New York: Springer-Verlag, 1995).
Figura 3.5 A y B ♦ Esquema mostrando como se debe posicionar la sonda y su
marca para la obtención de las imágenes en cortes sagitales (A) y transversales
(B). (Adaptado de Pavlin CJ y Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of the eye.

22
Examen Topográfico
Permite el estudio de la forma, localización y extensión de la le-
sión. Inicialmente, la lesión es abordada a través de secciones o cortes
radiales. Si la lesión está ubicada en el meridiano 2h30, la sonda es
inicialmente colocada radialmente sobre el limbo con su marca para
la esclera y con el paciente direccionando el ojo en sentido opuesto
(sección radial del meridiano de 2h30). Al seguir, la sonda es dis-
locada posterior y radialmente sobre ese meridiano, obteniéndose
secciones contiguas. Con esa manera, se evalúa la extensión ante-
roposterior de la lesión. Terminado el estudio con secciones radia-
les, se realiza el estudio topográfico con secciones transversales. En
esto caso, la sonda es colocada tangencialmente sobre el limbo en el
meridiano de 2h30, con su marca direccionada en el sentido anti ho-
rario, esto es, en la posición de 1h30. Al seguir, la sonda es disloca-
da posterior y transversalmente sobre eso meridiano, obteniéndose
secciones contiguas. Con esta técnica, se evalúa la extensión lateral
de la lesión. La sonda es posicionada sobre la córnea con el pacien-
te ojeando para delante. La sonda es colocada oblicuamente con la
marca para el meridiano de 2h30. Entonces, se evalúa la relación de
la lesión con la porción central de la cámara anterior.
Examen Cuantitativo
Después del examen topográfico, se realiza el examen cuantita-
tivo con el objetivo de se determinar las características acústicas de

23
la lesión. Se debe analizar la intensidad del brillo de los puntos lu-
minosos en el modo B y la altura dos ecos producidos en el modo A,
siendo este el método preferencial porque es más preciso. Aquí, se
evalúa la reflectividad acústica de la superficie de la lesión (reflec-
tividad interna o arquitectura acústica o ecogenicidad de la lesión
y la atenuación (absorción) acústica oriunda de la lesión. El estudio
de la reflectividad acústica de las superficies de la lesión es hecho
por la evaluación de los picos acústicos observados con el modo
A. La arquitectura interna es analizada en función del contenido
de la lesión. Esta podrá ser homogénea o heterogénea. Una lesión
es homogénea cuando su arquitectura interna es regular, esto es,
cuando los ecos producidos en su interior presentan alturas seme-
jantes en el modo A o cuando la intensidad de brillo de sus puntos
es semejante en el modo B. Una lesión es heterogénea cuando su
estructura interna es irregular o sea cuando los ecos producidos
en su interior presentan alturas variables en el modo A o cuan-
do la intensidad de brillo de sus puntos es variable en el modo B.
Las lesiones también son caracterizadas cuanto a su reflectividad
interna en: anecóicas, hipoecóicas, moderadamente ecogénicas o
hiperecoicas. El término anecóico es empleado para describir es-
tructuras que no presentan reflectividad acústica como por ejem-
plo el humor acuoso o la cavidad de un quisto neuroepitelial. Una
estructura es hipoecogénica o hipoecóica cuando presenta baja
reflectividad acústica (por ejemplo, estroma de la córnea, espacio
supra coroideo); moderadamente ecogénica cuando posee mode-
rada reflectividad acústica (por ejemplo, estroma del iris, cuerpo
ciliar, melanoma, etc.) y hiperecóica cuando presenta elevada re-
flectividad acústica (por ejemplo, esclera, epitelio pigmentario del

24
iris, calcificaciones tumorales). El fenómeno de la sombra acústica
ocurre cuando hay grande atenuación de la reflexión sonora. Eso
puede ocurrir por la dispersión y absorción asociadas con escasa
reflectividad del ultrasonido. Biológicamente, la atenuación sonora
ocurre cuando el ultrasonido encuentra una membrana o estruc-
turas muy densas (por ejemplo, calcificaciones, cuerpos extraños,
etc.). En el encuentro con una interface, hueso o un cuerpo extra-
ño de grandes dimensiones, el haz ultrasónico sufre intensa ate-
nuación (absorción) que acarrea la ausencia de ecos posteriores
(sombra o espacio vacío) atrás de la estructura – es la sombra acús-
tica. Esa ocurre por dispersión y absorción asociados con escasa
reflexión del ultrasonido. En la ecografía B, la sombra acústica es
caracterizada por la ausencia de ecos después de la lesión o por la
disminución expresiva de la intensidad del brillo de ellos y, en el
modo A, por el descenso acentuado de la amplitud de los ecos atrás
de la lesión. En algunos casos, la sombra acústica puede impedir
la evaluación de las estructuras y lesiones ubicadas atrás de la in-
terface que la causó. Mientras, en otros casos, la sombra acústica
puede ayudar en el diagnóstico. Eso ocurre con el retinoblastoma y
los cuerpos extraños intraoculares.
Examen Cinético
Tras el examen cuantitativo, se realiza el estudio cinético de la
lesión con el cual se evalúa sus relaciones con los movimientos de
las estructuras internas del ojo (principalmente el iris) en midria-

25
sis y miosis fisiológicas o bajo medicación. En el primer caso, se
estudia la dinámica del iris en el escuro y, al seguir, bajo proyec-
ción de una fuente de luz intensa sobre el ojo contralateral para
estimular la miosis consensual. En el segundo caso, esa misma
dinámica es evaluada con el uso de gotas midriáticas o bajo mio-
sis. Se finaliza con la evaluación de la movilidad de las estructuras
intraoculares, como por ejemplo, de membranas en relación a los
movimientos de los ojos.

Capítulo 4
Anatomía Ultrabiomicroscopica del
Ojo Normal y de los Anejos Oculares
Ojo Normal
La UBM es capaz de proporcionar imágenes de todas las
estructuras del segmento anterior del ojo incluyendo la periferia de
la retina, dentro de los límites de penetración del haz de
ultrasonido (4 a 5 mm). La configuración del cuerpo ciliar varia
dependiendo de el haz ultrasónico (corte) pasar a través de un
proceso ciliar o del vale entre los procesos. El espolón escleral
es un importante marco, constituyéndose en un punto fijo de
referencia que puede ser usado para medir las distancias entre
las varias estructuras del segmento anterior (Fig. 4.1). Pero, ni
siempre la imagen del espolón aparece contrastada y muchas
veces no es visible. La transición corneoescleral en la UBM es
totalmente distinta de aquella que se ve en la biomicroscopia
convencional y en histología.

27
Se puede obtener una buena imagen de las fibras zonulares
aproximándose de ellas la zona focal de la sonda. Se puede
también cuantificar el área de contacto iridocristaliniana.
Raramente, se obtiene imagen del canal de Schlemm.
Córnea
Es la capa del globo ocular que puede ser más bien estudiada
con la UBM (Fig. 4.1) a causa de su localización anterior. Eso
permite el uso de sondas con mayores frecuencias (75 a 100
MHz). Esas sondas permiten mayor resolución con mejor
definición de pequeñas distancias, tales como el espesor del
epitelio corneal. Prácticamente, todas las capas corneanas
pueden ser diferencia-das. El epitelio corneal presenta alta
reflectividad acústica. Si hay un edema epitelial, la línea de
reflexión del epitelio aparece irregular. La membrana de
Bowman es representada por una línea con alta reflectividad
luego abajo del epitelio. El estroma corneal-presenta baja y
regular reflectividad acústica. El endotelio no puede ser
diferenciado de la membrana de Descemet. Juntos, ellos son
representados por una línea única con alta reflectividad en la
superficie posterior de la córnea. El limbo es diferenciado por
presentar menor reflectividad interna en la córnea cuando
comparada con aquella de la esclera.

28
Esclera o Esclerótica
La esclera o esclerótica es histológicamente igual a la córnea,
pero, los hazles colágenos no son regulares, uniformes y case igua-
les como en la córnea. Esto hace con que haga más absorción que
reflexión del ultrasonido. En comparación con la córnea, la reflecti-
vidad de la esclera es alta, permitiendo su diferenciación del limbo
y del tejido episcleral que presentan menor reflectividad. La esclera
también presenta mayor reflectividad que el cuerpo ciliar y la peri-
feria de la coroide anterior. Es fundamental que el haz ultrasónico
sea perpendicular a la superficie escleral. En general, el espolón
escleral se ubica en la porción más espesa de la esclera, se consti-
tuyendo en uno importante punto de referencia para la orientación
y medidas de las distancias entre las estructuras del segmento an-
terior ocular, pero ni siempre ello es visible o individualizado (Figs.
4.1 y 4.2). El espesor de la esclera es mucho más pequeño en la re-
Figura 4.1 ♦ Imagen ultrabio-
microscopica del segmento an-
terior de un ojo normal: se ob-
servan la córnea (C), la esclera
(E), el iris con la configuración
plana (cabeza de flecha), el es-
polón escleral poco constrasta-
do (flecha curva), el surco ci-
liar (flecha blanca) y la capsula
anterior del cristalino (flecha
longa). (Adaptado de Pavlin CJ
y Foster FS. Ultrasound biomi-
croscopy of the eye. New York:

29
gión de la inserción de los tendones de los músculos extraoculares.
Ocasionalmente, se pueden ver en la esclera regiones de menor
reflectividad acústica prójimas del limbo que probablemente repre-
sentan vasos ciliares anteriores.
Cámara Anterior
Puede ser examinada en toda su extensión desde la superficie
posterior de la córnea hasta la superficie anterior del cristalino.
Cuidadosa perpendicularidad del haz ultrasónico es esencial para
medir con exactitud la profundidad de la cámara anterior. El borde
alrededor de la pupila permite que las medidas sean hechas en el
centro de la pupila (Figs. 4.3 y 4.4).
Figura 4.2 ♦ Imagen de UBM de una esclera normal (flecha) que presenta alta
reflectividad acústica con nítida separación de la episclera y del tejido uveal.

30
Seno Camerular
Puede presentar grandes variaciones individuales. El estudio
del seno camerular a través de las lentes de gonioscopia es obser-
vacional y subjetivo. Pero, con el empleo de la UBM es posible eva-
luar el seno camerular cualitativa y cuantitativamente. En la evalua-
ción cuantitativa, la primera estructura que se debe diferenciar es
el espolón escleral que corresponde a la porción más espesa de la
esclera en la región próxima del limbo. Se mede la distancia de la
Figura 4.3 ♦ Imagen de
UBM mostrando por el
eco (acoplado) los picos
correspondientes a las su-
perficies anterior y poste-
rior de la córnea (flechas
rojas) y a la superficie an-
terior del cristalino (flecha
blanca).
Figura 4.4 ♦ Imagen de UBM mos-
trando la medida correcta de la
profundidad central de la cámara
anterior (PCA): bordas de los iris
visibles alrededor de la pupila.

31
apertura del seno camerular (DASC) tomándose por base ese punto
de la superficie interna ocular (espolón escleral) y extendiéndose
una línea a 500 mm de ello perpendicular al iris.
Gonioscopia Ultrasónica
La UBM proporciona una gonioscopia cuantitativa además del
análisis de la imagen. La apertura del seno camerular puede ser
evaluada cuantitativamente se mensurando el ángulo en grados
desde la definición de los puntos de referencia del llamado ángulo
iridotrabecular, cuyo ápice se ubica en la implantación del iris en el
cuerpo ciliar y los lados pasan a través de un punto situado a 500
mm del espolón escleral y un punto perpendicular a ello (Fig. 4.5).
Esa medida llamada distancia de apertura del seno camerular pre-
senta en ojos normales valores alrededor de 3,410 ± 181 mm a 500
mm del espolón escleral. Se puede también medir la extensión de
la rede trabecular que en el glaucoma congénito de aparecimiento
tardío está disminuido en relación aquella de los ojos normales.
Iris
En ojos normales, el iris presenta generalmente una configu-
ración plana en corte transversal (Fig. 4.1). La convexidad del iris
ocurre en el llamado bloqueo pupilar (relativo o absoluto) en el cual

32
la presión en la cámara posterior es más grande que la presión en
la cámara anterior. El bloqueo pupilar será discutido en el capítulo
de glaucoma primario de ángulo cerrado (capítulo 12).
Cuerpo Ciliar, Procesos
Ciliares y Cámara Posterior
En corte transversal la imagen ultrasónica del surco ciliar es re-
presentada por un espacio entre la superficie anterior del proceso
Figura 4.5 ♦ Esquema mostrando como es hecha la medida de la apertura del
seno camerular (gonioscopia cuantitativa). DASC500: distancia de apertura del
seno camerular a 500 μm del espolón escleral; θ1: ángulo iris-córnea medido
con el ápice en el surco ciliar y los brazos pasando a través del punto 500 μm
del espolón escleral y ponto perpendicular opuesto sobre el iris. (Adaptado de
Pavlin CJ y Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of the eye. New York: Sprin-
ger-Verlag, 1995).

33
ciliar y la superficie posterior del iris (Fig. 4.1). Como mecanismo
intrínseco de algunos casos de cierre del seno camerular, el proce-
so ciliar se ubica en una posición más anterior, apagando el surco
ciliar (Fig. 4.6). El síndrome de iris en meseta es un ejemplo de
esa situación, en la cual la anteriorización de los procesos ciliares
sustenta o suporta la periferia del iris, la impidiendo de se mover
posteriormente mismo en la presencia de una iridectomía patente.
UBM y Aciones de Drogas
La UBM ha sido utilizada para estudiar las alteraciones de forma
y posición del cuerpo ciliar en ojos normales en condiciones fisio-
lógicas para cerca y lejos. Los trabajos mostraron que durante la
acomodación el cuerpo ciliar se disloca para adelante y para dentro,
los procesos ciliares se quedan más delgados en consecuencia de la
contracción harmoniosa de sus fibras circulares y meridionales. Eses
hallazgos son consistentes con el mecanismo de la acomodación es-
cribido por Helmholtz. En la visión de cerca, hay un aumento del
espesor del cuerpo ciliar y de la longitud de los procesos ciliares, del
área total del cuerpo ciliar y del área de sus fibras circulares.
La UBM hay sido también empleada para estudiar el meca-
nismo de acción de ciclopléjicos, mióticos y análogos de prosta-
glandinas. En relación a los análogos de prostaglandinas, Mar-
chini y cols. (2003) han relatado que hay un aumento del espesor
del cuerpo ciliar asociado a la reducción de la presión intraocular

34
por el latanoprosta, lo que indirectamente, segundo esos auto-
res, soportaría el mecanismo de aumento del flujo uveoescleral
por el latanoprosta.
Cristalino y Zónulas
La UBM tiene enorme importancia en la evaluación de la posi-
ción del cristalino. Debido al pequeño poder de penetración del haz
ultrasónico, la UBM permite solamente el estudio de la superficie
anterior del cristalino, mostrando la capsula anterior que se pre-
senta como una línea homogéneamente hiperecóica (Fig. 4.1). Con
la UBM es posible mirar el ecuador del cristalino y las zónulas (Fig.
4.7). El ecuador del cristalino tiene una forma curva y las zónulas se
presentan como finos filamentos de media reflectividad, se exten-
diendo del ecuador hacia el proceso ciliar (Fig. 4.7).
Figura 4.6 ♦ Configuración
del iris en meseta: observar
la ausencia del surco ciliar.

35
Relación Iris-cristalino
En ojos normales, hay un espacio virtual entre el borde del
iris y la capsula anterior del cristalino. Como eso es mucho pe-
queño (virtual), la resolución del biomicroscopio ultrasónico es
insuficiente de mostrarlo, se observando solamente el borde pu-
pilar del iris en contacto con el cristalino, podándose medir la
extensión del contacto iris-cristalino. En los ojos con bloqueo
pupilar, la UBM muestra una pequeña área de contacto entre la
borda del iris y el cristalino (Fig. 4.8). Eso es consistente con
el dislocamiento anterior del iris. El opuesto puede ocurrir en
los ojos con el síndrome de la dispersión pigmentaria en la cual
el iris es convexo posteriormente en la periferia. En eso caso,
el área de contacto iris-cristalino está aumentada (Fig. 4.9).
Esto contacto puede, supuestamente, aumentar la eficiencia del
mecanismo de flap valvular que impide el flujo retrogrado del
humor acuoso de la cámara anterior para la cámara posterior,
causando el llamado bloqueo pupilar reverso propuesto por Ka-
rickhoff (1992). De acuerdo con la teoría de Campbell (1979), la
UBM mostrando zónula
(flecha roja) y la capsula an-
terior del cristalino (flecha
amarilla).

36
dispersión pigmentaria y la rarefacción del epitelio pigmentario
en la dispersión pigmentaria del segmento anterior (DPSA) sin
o con glaucoma serian causadas por el atrito entre la superficie
posterior del iris y las zónulas. La DPSA sin o con glaucoma
será discutida en el capítulo 12.
UBM mostrando el iris con-
vexo y una pequeña (vir-
tual) área de contacto entre
el borde del iris y el crista-
lino (cabeza de flecha) y la
presencia del surco ciliar
(flecha roja) en el bloqueo
pupilar.
UBM mostrando el iris con-
vexo posteriormente (flecha
blanca) en el síndrome de
dispersión pigmentaria del
segmento anterior. Se ob-
serva la gran extensión del
área de contacto iris-crista-
lino (flecha roja).

37
Periferia de la Retina
El estudio ultrabiomicroscopico de esa región depende de cuán-
to se puede mover la sonda, siendo más fácil que se la mueva del
lado temporal que del lado nasal. Se debe también utilizar un se-
parador de parpados con mayor diámetro. Se observa que la retina
es delgada y se presenta a la UBM como una línea que no se puede
diferenciar del epitelio pigmentario de la misma retina excepto si
la retina está desprendida. La periferia coroidea se presenta como
una región de baja reflectividad luego debajo de la esclera (Fig.
4.10). No es raro que se encuentre pequeñas áreas de desprendi-
miento de la retina periférica.
Anejos Oculares
El epitelio queratinizado de la piel causa una atenuación del haz
ultrasónico. Además, la UBM permite observar y medir las siguien-
UBM de la periferia de la
coroide que presenta baja
reflectividad debajo de la es-
clera (flecha negra). La retina
corresponde a la línea inferior
con mayor reflectividad acús-
tica (flecha blanca). (Adapta-
do de Pavlin CJ y Foster FS.
Ultrasound biomicroscopy
of the eye. New York: Sprin-
ger-Verlag, 1995).

38
tes estructuras de los párpados: el musculo orbicular; la aponevrose
del elevador; le complejo musculo conjuntival de Müller y el tarso
(Figs. 4.11A y B). El tendón del músculo elevador del párpado pue-
de ser visto en su inserción en la superficie anterior del tarso (Fig.
4.12). El examen de esas estructuras puede ser hecho en la posición
primaria del ojear o en el ojear para riba. No es posible mirar las vías
lacrimales, excepto se estuvieron dilatadas con liquido.
Figura 4.11 A e B ♦ Imagen de UBM del párpado superior (paciente mirando
para riba): musculo orbicular (flecha roja), aponevrose del elevador (flecha
azul) y complejo musculo conjuntival de Müller (flecha amarilla). B: musculo
orbicular (flecha roja) y tarso (flecha verde). (Adaptado de Demirci H, Nelson
CC. Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery, 2007;23(2):122-5.)
Figura 4.12 ♦ Imagen de UBM
(sección o corte transversal) del
párpado superior normal y ten-
dón del músculo elevador normal
(flecha).

Capítulo 5
Oculometría del
Segmento Anterior del Ojo
Sin lugar a dudas, una de las mayores utilidades de la UBM
es permitir la oculometría o medida de las varias estructuras del
segmento anterior del ojo. Eso es proporcionado por el modo A
acoplado al instrumento. Así, es posible comparar las medidas de
determinada estructura o lesión en exámenes secuenciales y veri-
ficar su reproductibilidad o su progresión. Además de la medida
del espesor central de la córnea, las siguientes medidas pueden ser
obtenidas (Figs. 5.1 A y B):
1. Medida del espesor: de la esclera a 2 mm (EE 2 mm) y a 3
mm (EE 3mm) del espolón escleral; del iris (ID1) en la misma
línea de la medida de la distancia del cuerpo ciliar (TCPD) y del
cuerpo ciliar a 2 mm (ECC 2 mm) y a 3 mm (ECC 3 mm) del
espolón escleral.

40
2. Del ángulo de apertura del seno camerular a 250 y a 500 mm del
espolón escleral (AOD250 y AOD500) (Fig. 5.2).
3. De la distancia del cuerpo ciliar (TCPD) medida del endotelio de
la córnea hacia 500 mm del espolón escleral en una línea per-
pendicular a el iris y a el proceso ciliar (Fig. 5.3).
4. De la profundidad central de la cámara anterior (PCA) (Fig. 5.4).
5. De la extensión o distancia del contacto iris-cristalino (ILCD)
(Fig. 5.5).
6. De la distancia iris-zónula (IZD)
Figura 5.1 A y B ♦ A: Diseño esquemático mostrando como son hechas las
medidas con la UBM: A: AOD 250, AOD 500 y CBT2; B: TCPD, ID1, ID2, ID3 y
ILCD. AOD 250 y AOD 500: ángulo de apertura del seno camerular respectiva-
mente a 250 y a 500 μm del espolón escleral; CBT2: espesor del cuerpo ciliar
a 2 mm del espolón escleral; TCPD: distancia del proceso ciliar al trabeculado;
ID1, ID2, ID3: espesor del iris respectivamente a 1 mm, 2 mm e 3 mm del es-
polón escleral; ILCD: distancia (extensión) de contacto iris-cristalino.

41
A causa de la mayor frecuencia y resolución, la medida del es-
pesor central de la córnea por la UBM es más precisa que aquella
obtenida con los paquímetros ultrasónicos que operan en la banda
de 20 MHz. Mientras, hay relatos mostrando que en comparación
con la paquimetría ultrasónica convencional (sonda de 20 MHz), la
medida del espesor central de la córnea con la UBM presenta valo-
res más grandes y con mayor variabilidad.
Souza Filho (2002) ha demostrado en estudio realizado en el Servi-
cio de Glaucoma del Hospital San Geraldo los valores de los varios pa-
rámetros en ojos normales. En esos ojos, el valor promedio de la PCA
es 2,831±0,267 mm (variación de 2,200 a 3,391 mm). Los valores de la
ILCD son: meridiano superior (0,327±0,136 mm), nasal (0,365±0,142
mm), inferior (0,349±0,119 mm) y temporal (0,328±0,139 mm). El
ángulo de apertura del seno camerular a 250 mm del espolón escle-
ral (AOS 250) no presenta diferencias entre los meridianos temporal
(0,269±0,119 mm) y nasal (0,261±0,110 mm), pero los meridianos
inferiores (0,235±0,096 mm) y superior (0,211±0,075 mm) son menos
amplios. Cuando se comparan las medidas de AOD 500 entre los me-
ridianos, se observa que los valores más grandes son aquello del me-
ridiano temporal (0,410±0,180 mm), seguido de los meridianos nasal
(0,378±0,160 mm) y inferior (0,351±0,147 mm). Ya, los más peque-
ños valores son aquellos de los meridianos superiores (0,314±0,131
mm). Por lo tanto, para el AOD 500: Temporal > Nasal > I > S.
Las medidas del TCPD son muy semejantes en los meridia-
nos superior (0,881±0,184 mm), nasal (0,914±0,164 mm), inferior
(0,892±0,165 mm) y temporal (0,886±0,171 mm).

42
UBM mostrando como
son medidos los paráme-
tros AOD 250, AOD 500
ST2 y CBT2.
UBM mostrando como
son medidos los pará-
metros ID1, ID2, ICPD y
TCPD.

43
Las medidas del IZD también son semejantes en los meridia-
nos nasal (0,590±0,098 mm), inferior (0,599±0,081 mm) y temporal
(0,596±0,094 mm). Pero, en el meridiano superior, ellas son más
Figura 5.4 ♦ Medida de la
profundidad central de la
cámara anterior (PCA) con
la UBM.
Figura 5.5 ♦ Medida de
la extensión o distancia
del contacto iris-cristalino
(ICLD) y de la porción del
iris con mayor espesor.

44
grandes que aquellas de los otros meridianos (0,635±0,096 mm).
Por lo tanto, para el IZD: superior > (I = T = N).
Las medidas de EE 2 mm son más grandes en los meridianos
inferior (0,532±0,049 mm) y temporal (0,525±0,054 mm), tiene va-
lores intermediarios en los meridianos nasal (0,514±0,051 mm) y
más pequeños en el meridiano superior (0,484±0,051 mm).
También, en las medidas de EE 3 mm, el meridiano inferior es
distinta de los otros con resultados más grandes (0,503±0,053 mm)
y el meridiano superior también es distinto de los otros, pero con
valores más pequeños (0,447±0,045 mm). Ya, los meridianos na-
sales (0,490±0,055 mm) y temporales (0,487±0,077 mm) práctica-
mente no son distintos.
Las medidas de ECC 2 mm presentan valores semejantes en los
meridianos nasal (0,349±0,081 mm), inferior (0,340±0,093 mm) y
temporal (0,340±0,093 mm). Ya, el meridiano superior (0,295±0,092
mm) tiene menor valor.
Las medidas de ECC 3 mm presentan valores semejantes aque-
llas de EE 3 mm, con valores más grandes en el meridiano infe-
rior (0,231±0,050 mm) y más pequeños en el meridiano superior
(0,175±0,049mm).Lasmedidasdelmeridianotemporal(0,280±0,051
mm) y del meridiano nasal (0,197±0,046 mm) son semejantes.

Capítulo 6
UBM y Enfermedades de la Conjuntiva
La UBM proporciona la obtención de imágenes con
resolución prójima de aquella de la microscopia óptica
(aproximadamente 50 mm de resolución lateral y 25 mm de
resolución axial). A causa de eso, es posible, dependiendo de las
características estructurales de los tejidos, hacer una buena
correlación entre las imágenes de UBM y los cortes histológicos de
algunas lesiones neoplásicas, principalmente de la conjuntiva.
En tumores conjuntivales, la UBM puede suministrar imágenes
con importantes informaciones clínicas. Las lesiones pueden
diagnosticadas y medidas con gran precisión y evaluadas
cuanto al padrón de crecimiento y al grado de invasión en el
tejido. Es posible, por ejemplo, verificar si la lesión ultrapasa los
límites de la membrana de Bowman y invade el estroma de
la córnea. La UBM, al proporcionar imágenes de alta
resolución, puede ser utilizada como ancilar en la sospecha
diagnóstica de las características histológicas de las
lesiones neoplásicas conjuntivales que deberán ser
comprobadas con el estudio histopatológico.

46
La UBM puede ser útil en la obtención de informaciones
diagnósticas y en el planeo de conducta racional a ser adoptada en
pacientes con tumores conjuntivales. En la figura 6.1, la imagen
de UBM muestra una lesión de aspecto homogéneo y de baja
ecogenicidad que aparentemente invade la córnea. El
diagnóstico histopatológico fue pinguécula con displasia
moderada. El corte histológico demuestra una lesión formada
por material amorfo envolviendo fibras colágenas
degeneradas y pocas células, circundada por epitelio con
células con displasia (Fig. 6.1B). Se observa que las
características ultrasónicas de baja y homogénea ecogenicidad
demostradas por la UBM son debidas al contenido homogéneo y
de baja número de células y densidad del tejido con
preponderancia de tejido conjuntivo degenerado. El padrón de
reflectividad acústica de los tumores conjuntivales refleja
la estructura interna de esas lesiones con una precisión
bastante elevada en comparación con otras técnicas de
examen, non invasivas, como el ultrasonido convencional,
pudien-do ser correlacionada con la microscopia óptica. Pero,
no es po-sible ser tan específico cuanto al diagnóstico
histológico. A causa de las limitaciones de la resolución, la
UBM no permite diferenciar células individuales. Además, las
imágenes de UBM son obtenidas in vivo, antes de que ocurran
artefactos decurrentes de la muerte y fijación del tejido.
Lesiones con ecogenicidad homogénea o regular presentan
una densidad, o sea, el grado de densidad del tejido y/o el
aspecto histológico de la lesión no varia
significativamente en diferentes regiones del corte.

47
La imagen de UBM no solamente varia de acuerdo con la densi-
dad del tejido, pero también con el tipo de tejido. Dos tejidos histo-
lógicamente distintos con densidades semejantes pueden presentar
ecogenicidades distintas. Todos esos aspectos deben ser conside-
rados cuándo se comparan imágenes ultrasónicas con cortes his-
tológicos. No hay un padrón específicamente definido cuanto a la
relación entre la densidad de un tejido y su poder de reflectividad
del haz ultrasónico.
Figura 6.1 ♦ A: Imagen de UBM mostrando lesión de baja ecogenicidad y
aspecto homogéneo invadiendo la córnea. B: Corte histológico demostrando
lesión formada por material amorfo, conteniendo pocas células.
A B

Capítulo 7
UBM y Enfermedades de la Córnea
En el examen de la córnea normal, la UBM no presenta ninguna
ven-taja en relación a la biomicroscopia convencional. La imagen
ultrabiomi-croscopica de la córnea revela con bastante facilidad todas
sus estruc-turas. Mientras, cuando la córnea presenta opacidades o
edema o está recubierta por tejido conjuntival (Fig. 7.1) la UBM
permite el análisis de las lesiones ubicadas en la propia córnea y en la
cámara anterior. Se utilizando sondas o transductores de mayor
frecuencia (50 a 100 MHz) es posible separar y medir el espesor del
estroma y del epitelio de la córnea.
En el edema superficial de la córnea (queratitis
microbullosadifusa), la imagen ultrabiomicroscopica del epitelio
es más irregular, aumentando la distancia del eco a la
membrana de Bowman. En el edema de la córnea, el
estroma presenta aumento de la reflectividad interna. Si hay
queratitis bullosa, la imagen de la bulla se presenta
como una separación del epitelio de la membrana de
Bowman (Fig. 7.2).

49
La UBM permite examinar las estructuras en el interior
de la cámara anterior y la cápsula anterior del cristalino. La
gran ventaja de la UBM en relación a la biomicroscopia
convencional está en los casos de opacidades de la córnea que
pueden tener múltiples causas. Las opacidades de la córnea
pueden ser congénitas o causadas por distrofias, trauma, por
cirugía o enfermedades inflamatorias. La UBM puede
suministrar informaciones sobre la cicatrización del trauma
corneal, reducción del espesor de la córnea y sobre las
estructuras que se ubican atrás de ella cuando la córnea se
encuentra parcial o totalmente opaca (Fig. 7.2). Si hay
calcificación, la reflectividad local de la córnea es todavía
mayor como en el caso de dermoide límbico (Fig. 7.3),
pudiendo haber sombra acústica decurrente de la casi total
absorción del haz ultrasónico por el calcio.
Queratocono
En esta enfermedad, la imagen de UBM es típica al
mostrar la concavidad de los perfiles anterior y posterior de
la córnea (Fig. 4). Avitable y cols., utilizando la UBM,
relataron un nuevo parámetro llamado índice de queratocono
(KI) para evaluar la progresión de esa enfermedad.

50
El KI fue generado por la razón entre el espesor de la córnea
periférica (ECP) y el espesor más delgado de la córnea (ECF) y
fue calculado a través de proceso computadorizado después
del examen de UBM. Al se comparar el KI con el índice de
gravedad del queratocono (KSI) obtenido por
videokeratografía en pacientes en diferentes fases del
queratocono, los autores han encontrado buena correlación
(r=0,76; p<0,001) entre ellos. Los autores llegaron a la
conclusión que el KI puede ser usado para evaluar la
progresión del queratocono se basando en el espesor de la
córnea y no en su curvatura. En la hidropesía aguda de la
córnea en el queratocono, la UBM puede revelar la ruptura de
la membrana de Descemet y cuchilladas acuosas (áreas
hipoecóicas) en el estroma de la córnea conectadas con
la cámara anterior (Figs. 7.5 A y B). Esas pequeñas
vacuolas acuosas representan espacios llenos de liquido
oriundo de la penetración del humor acuoso en las
rupturas de la membrana de Descemet y endotelio (Fig.
7.5 B). Hay todavía controversias en relación a la
verdadera causa del queratocono agudo. La ruptura de la
membrana de Descemet parece ser el evento principal, pero,
una incisión de esa membrana durante una cirugía de
catarata no causa la hidropesía. Por lo tanto, parecen existir
otros factores.

51
de uno recubrimiento con-
juntival para tratamiento de
perforación de la córnea en
postquirúrgico de pterigion
con mitomicina C. Se ve la
ausencia de las capas más
profundas de la córnea (fle-
cha).
mostrando edema del epite-
lio y del estroma de la córnea
(irregularidad de la línea y
hiperecogenicidad del estro-
ma y iris con adherencia a
la superficie posterior de la
córnea. En el centro, se ob-
serva un área anecoica.

52
de un dermoide límbico. Se
observa el aumento difuso
del espesor de la córnea pe-
riférica asociada a aumento
localizado de la reflectividad
de la córnea y de la escle-
ra adyacente. (Adaptado de
Pavlin CJ y Foster FS. Ultra-
sound biomicroscopy of the
eye. New York: Springer-Ver-
lag, 1995).
Figura 7.4 ♦ Imagen de UBM de
uno queratocono (flecha). Se ve la
convexidad de los perfiles anterior
y posterior de la córnea.

53
Córneas Opacas
En ojos con opacidades de la córnea, la UBM es el único exa-
men de imagen que permite estudiar las estructuras del segmento
anterior del ojo. Así, a través de la UBM es posible hacer una mejor
planificación de la queratoplastia y su pronóstico (Fig. 7.2).
Injerto de la Córnea (Queratoplastia)
La UBM tiene gran importancia en la evaluación de las quera-
toplastias. Se puede evaluar con bastante precisión: edema, el es-
Figura 7.5 ♦ A: queratocono agudo: fotografía en la lámpara de hendidura. B:
Imagen De UBM de queratocono agudo mostrando edema difuso de la cór-
nea (hiperecogenicidad de todas las capas corneales), ruptura de membrana
de Descemet y quistes intraestromais (áreas hipoecóicas) raramente detecta-
dos a la biomicroscopia convencional. (Nakagawa y cols. Am J Ophthalmol.
2006;141(6):1134-6, con permission de Elsevier.)
A B

54
pesor de la córnea y las aberraciones de la junción de las córneas
donadoras y receptoras. En general, la reflectividad de la córnea
donadora es más pequeña que aquella de la córnea receptora.
La UBM es extremadamente útil en la evaluación del segmento
anterior de los injertos opacos en ojos con glaucoma post querato-
plastia (Fig. 7.6). sinequias anteriores periféricas son la causa más
común de la elevación de la presión intraocular. Se pueden también
observar con la UBM, sinequias en la junción de la córnea dona-
dora-receptora, sinequias iris-córnea centrales, sinequias iris-lente
intraocular en ojos seudo-fácicos. Los hallazgos de la UBM permi-
ten mejor planificación cuanto al local y el tipo de cirugía glauco-
matosa a ser realizada.
en un injerto opaco de la cór-
nea en ojo seudofácico. Se ob-
serva que toda la estructura de
la córnea está hiperecoica (cór-
nea opaca, flecha amarilla),
lente intraocular en contacto
con la superficie posterior de la
córnea (flecha roja) y bloqueo
del seno camerular por gonio-
sinequia (flecha verde).

55
Distrofias de la Córnea
La UBM puede revelar alteraciones que ocurren en lamelas
corneales que normalmente presentan baja reflectividad acústica
como el estroma. En la distrofia granular de la córnea, los gránulos
de material hialino presentan reflectividad aumentada.
Distrofia Amorfa Posterior de la Córnea
En esta rara distrofia bilateral, hay opacidades simétricas, am-
plias y fasciculadas en el estroma posterior de la córnea, más acen-
tuados en la región central de la córnea, aunque podan comprome-
ter también la periferia. Las opacidades se ubican prójimas de la
membrana de Descemet (Fig. 7.7 A). No hay cambio de la sensibi-
lidad de la córnea. La UBM muestra opacidades fasciculadas en el
estroma profundo con afilamiento de la córnea superior (Fig. 7.7 B).
Enfermedad de Terrien
La UBM permite detectar precozmente las señales de la enfer-
medad de Terrien que es una degeneración rara de la periferia de
la córnea caracterizada por vascularización, opacidades, deposi-
ción de grasas y afilamiento (surco) de la periferia de la córnea. La
imagen de UBM muestra ausencia de la membrana de Bowman y

56
disminución del espesor de la córnea en la región de ectasia (figs.
7.8 A y B). La progresión de esa enfermedad puede ser acompaña-
da por exámenes periódicos con la UBM que pueden determinar la
época adecuada para la cirugía.
Queratoprótesis
La UBM es útil en el estudio de la posición correcta de la quera-
toprótesis y de sus alzas.
Figura 7.7 ♦ A: Imagen de biomicroscopia convencional mostrando opacida-
des fasciculados en el estroma posterior de la córnea de ambos los ojos. B:
Imagen de UBM mostrando opacidades fasciculadas del estroma profundo de
la córnea. El espesor de la córnea es más pequeño superiormente. (Adaptado
de Castelo-Branco B y cols. Córnea. 2002;21(2):220-2.)
A B

57
La imagen ultrabiomicroscópica de la queratoprótesis es hipe-
recóica siendo la hiperecogenicidad más acentuada en su superfi-
cie posterior (Fig. 7.9). Además de verificar si hay descentración de
la queratoprótesis, la UBM es muy importante en la evaluación del
seno camerular, de la profundidad de la cámara anterior, del adel-
gazamiento del leucoma circundante y de eventuales estructuras
membranosas detrás de la queratoprótesis.
Figura 7.9 ♦ Imagen de UBM de una
queratoprótesis. Se observa la hipe-
recogenicidad de la superficie poste-
rior de la prótesis y de sus alzas.
Figura 7.8 ♦ A: Imagen de biomicroscopia convencional mostrando la opacifica-
ción y afilamiento de la periferia de la córnea (flecha) en la enfermedad de Terrien.
B: Imagen de UBM en la enfermedad de Terrien: ectasia periférica de la córnea
(flecha) con gran pérdida del estroma de la córnea. Se observa que el epitelio de
la córnea es hiperecóico en la región donde el estroma se encuentra significativa-
mente reducido. (Adaptado de Skribek A y cols. Córnea. 2008;27(4):427-33.)
A B

Capítulo 8
UBM y Enfermedades de la Esclera
En general, la inflamación de la esclera es frecuentemente aso-
ciada a las enfermedades infecciosas: herpes-zoster oftálmico,
herpes simple, sífilis, tuberculosis; a las enfermedades reumáticas
como artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico; a las vas-
culitis sistémicas como granulomatose de Wegener, poliarteritis,
arteritis nudosa, arteritis de células gigantes; y a las enfermedades
intestinales como reto colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn.
Además de esas asociaciones, la episcleritis y la escleritis pueden
también ser manifestaciones de la enfermedad de Cogan, de la ti-
roiditis de Hashimoto, de la miositis y de las inflamaciones de
la úvea (pan uveítis). La clasificación actual y más completa divide
las escleritis anteriores en: difusa, nodular, necrosante con
inflamación granulomatosa, vaso-oclusiva y quirúrgicamente
inducida, necrosante sin inflamación (escleromalácia perfurans)
y las escleritis posteriores en: difusa, nodular y necrosante.

59
El diagnostico diferencial entre los varios subtipos de inflamación
episcleral y escleral es fundamental para el adecuado tratamiento.
La resolución de la UBM permite distinguir claramente la
esclera de los tecidos circunyacentes lo que no es posible con la
ultrasono-grafía convencional. Esta es útil en el estudio de la
escleritis poste-rior, pero la UBM es fundamental para el
diagnostico de la escleritis anterior. Con la UBM es posible hacer
el diagnostico correcto, así como hacer la orientación del
tratamiento de algunas enfermedades esclerales. Se puede evaluar
el espesor, la reflectividad y la homogeneidad o regularidad de la
episclera y de la esclera, elementos esenciales para distinguir los
varios tipos de escleritis. La UBM es mejor que la biomicroscopia
convencional para hacer el diagnostico de necrosis escleral,
afilamiento escleral y escleritis nodular.
Episcleritis
La inflamación de la esclera puede no ser fácilmente
diagnosti-cada clínicamente. Con la UBM, en la episcleritis el
tejido episcleral presenta espesor aumentada con baja y
homogénea reflectividad acústica, pero el espesor y la reflectividad
de la esclera son normales.

60
Escleritis Nodular
En esta enfermedad, se observan con la UBM, nódulo de pe-
queña reflectividad acústica en relación aquella de la esclera ad-
yacente y gran aumento del espesor escleral (Fig. 8.1). Tras la
resolución del nódulo, frecuentemente ocurre afilamiento l ocali-
zado de la esclera que permite la observación del color negro de
la úvea subyacente.
Escleritis Difusa
En esa inflamación, la esclera presenta a la UBM, espesor
aumentada con mezcla de áreas de menor y mayor
reflectividad interna. Fuera de esa región de la escleritis, la
esclera presenta aspecto normal, uniforme y hyperecoica.
Escleritis Necrosante
La UBM muestra regiones donde la esclera presenta menor es-
pesor (adelgazamiento de la esclera) y áreas anecóicas que posible-
mente representan locales de necrosis (Figs. 8.2 y 8.3).

61
Esclerotomías
La UBM es empleada también en el estudio de las incisiones
directas y oblicuas de las esclerotomías postvitrectomía con aguja
25-gauge. Con la UBM fue posible verificar el desarrollo de ampo-
llas conjuntivales con mayor frecuencia (más del doble) después
de esclerotomías directas que después de esclerotomías oblicuas,
pero todas las ampollas se resuelven espontáneamente hasta 15
días tras la esclerotomía. Además, ambos los tipos de escleroto-
mías se cierran hasta 30 días tras su realización. Encarcelamiento
vítreo en las esclerotomías ocurre en más de 70% de los casos.
Figura 8.1 ♦ Imagen de escle-
ritis nodular con la UBM. Se
observa el gran aumento del
espesor escleral al nivel del
nódulo (masa homogénea de
tejido escleral con gran ab-
sorción del ultrasonido).

62
Figura 8.2 ♦ Fotomontaje de tres cortes acústicos sagitales sin empleo de sus-
tracción digital de las imágenes en la escleritis necrosante. Se notan regiones
con reducción del espesor escleral y de la interface conjuntiva-Tenon (flechas).
CT: interface conjuntiva-Tenon; E: esclera; C: córnea; CA: cámara anterior; Ir:
iris; Pc: proceso ciliar; PI: pars plana; Vi: cavidad vítrea; L: cristalino.
Figura 8.3 ♦ Imagen de UBM (corte sagital con sustracción digital de las imá-
genes para realzar las alteraciones esclerales) en la escleritis necrosante. Se
notan intensa reducción del espesor escleral, reflectividad escleral irregular
o casi ausente e intenso afilamiento del cuerpo ciliar. E: esclera; CT: interface
conjuntiva-Tenon; Vi: cavidad vítrea; C: cuerpo ciliar.

Capítulo 9
UBM y Tumores de los Anejos
Oculares y del Segmento Anterior
Tumores de los Párpados
Linfangioma de los Párpados
Las neoplasias de los párpados son raras en la infancia (Fig.
9.1). La presencia de masa con múltiples quistes es sugestiva de
una neoplasia benigna. La UBM es método confiable para distin-
guir lesiones sólidas de lesiones quísticas (Fig. 9.2). El linfangioma
es una neoplasia benigna que se presenta bajo la forma
quística con paredes delgadas forradas por tejido endotelial y
circundadas por tejido conjuntivo. Ocurre en cerca de 2% de las
neoplasias de los párpados.

64
Tumores Conjuntivales
Carcinoma in Situ de la Conjuntiva
En general, ese tipo de neoplasia presenta al examen biomi-
croscópico como lesión límbica con neovascularización importante
sin ultrapasar la membrana basal del epitelio de la córnea.
Figura 9.1 ♦ Neoplasia con
múltiples quistes de color
azul-ceniza con aumento del
espesor del párpado superior.
(Adaptado de Horgan y cols.
J Pediatr Ophthalmol Strab.
2008;45:55-6.)

65
Cronemberger y cols. (2002) correlacionaron los hallazgos de
UBM con aquellos de la histología en neoplasias conjuntivales. En
ese tipo de neoplasia, la UBM revela lesión conjuntival moderada-
mente ecogénica con superficie irregular, presentando menor eco-
genicidad en la región superficial que en la región profunda, res-
petando los límites de la membrana basal del epitelio (Fig. 9.3 A).
El diagnóstico histopatológico es carcinoma in situ de la conjuntiva
(Fig. 9.3 B). Los cortes histológicos demuestran una lesión con área
de queratinización superficial en proceso de descamación. La re-
gión más profunda de la lesión presenta mayor celularidad que en
la región superficial, se evidenciando que el tejido que compone la
región más profunda posee mayor densidad, o sea, es más compac-
to en relación aquello de la superficie (Fig. 9.3 B). La correlación de
los hallazgos histológicos con las imágenes de UBM permite con-
cluir que la superficie irregular en la UBM corresponde al área de
la lesión en proceso de descamación. La región superficial con baja
ecogenicidad corresponde a la región queratinizada donde existe
menor celularidad y densidad del tejido. La región profunda con
mayor ecogenicidad corresponde al área basal donde existen mo-
deradas celularidad y densidad del tejido.
(sección transversal) mos-
trando lesión subcutánea
con múltiples quistes (áreas
anecóicas) compatible con el
diagnóstico de linfagioma del
párpado. (Adaptado de Hor-
gan y cols. J Pediatr Ophthal-
mol Strab. 2008;45:55-6.)

66
Carcinoma de Células Escamosas de la Conjuntiva
Esta neoplasia se presenta a la histología como una lesión con
elevada celularidad y densidad del tejido, as veces, invadiendo la
periferia de la córnea. Están presentes aglomerados concéntricos
de queratinización y algunas células se organizan en cordones en-
volviendo grupos de células en islotes (Fig. 9.4B). La imagen de
UBM revela un espesamiento del epitelio conjuntival en la región
del limbo y una lesión presentando alta ecogenicidad y aspecto ho-
mogéneo (Fig. 9.4B). Haciendo la correlación de los hallazgos, se
llega a la conclusión que la lesión es altamente ecogénica en la
UBM porque en la histología presenta elevada celularidad y den-
sidad del tejido. También muestra ecogenidad homogénea en la
UBM a causa de su aspecto histológico homogéneo.
Figura 9.3 ♦ A: Imagen de UBM mostrando lesión de superficie irregular con
región más profunda con mayor ecogenicidad que la región superficial. B:
corte histológico mostrando lesión con área de queratinización superficial y
moderada celularidad en la región más profunda. La región superficial presen-
ta menor celularidad.
A B

67
En la figura 5 A, la UBM revela una lesión de formato nodular
en la región del limbo presentando delaminación de la córnea y
posible invasión del estroma corneal. La superficie de la lesión
es más ecogénica que la región central. El diagnóstico histológi-
co fue carcinoma de células escamosas (Fig. 9.5B). Haciendo la
correlación de los hallazgos, se ve que la lesión presenta región
central menos ecogénica en correspondencia a la presencia de
tejido conjuntivo degenerado en esta región. La superficie de la
lesión es más ecogénica porque presenta elevada celularidad y
densidad del tejido.
Figura 9.4 ♦ A: Imagen de UBM sugiriendo espesamiento del epitelio con-
juntival en la región del limbo. La lesión presenta alta ecogenicidad y aspecto
homogéneo. B: Sección histológica mostrando lesión con elevada celulari-
dad y densidad del tejido. Se observan cordones celulares con islotes de
tamaños irregulares.
A B

68
Melanoma Nodular de la Conjuntiva
En esto tipo de neoplasia, la sección histológica muestra una
lesión bien delimitada, sólida, de formato globoso presentando
células atípicas, ricas en pigmento de melanina. En general, se
observa un tejido moderadamente denso componiendo la lesión.
El centro de la lesión presenta mayor concentración de pigmento
de melanina (Fig. 9.6B). La imagen de UBM muestra una lesión
globosa, límbica, aparentemente sin invasión corneal. General-
mente, la lesión es más pigmentada y rarefecha en el centro don-
de presenta baja a moderada ecogenicidad que es menor que en
su periferia (Fig. 9.6 A). Haciendo la correlación de los hallazgos
ultrasonográficos y histológicos se llega a la conclusión que la le-
sión muestra una imagen de UBM de baja a moderada ecogenici-
dad porque presenta baja a moderada densidad del tejido y mayor
Figura 9.5 ♦ A: Imagen de UBM mostrando delaminación corneal. La región
central es menos ecogénica que su superficie. B: Sección histológica mostran-
do lesión con intensa queratinización y elevada celularidad en superficie. Teji-
do conjuntivo degenerado en la región donde la densidad del tejido es mucho
menor (áreas quísticas con rarefacción celular).
A B

69
concentración de melanina, pigmento que disminuye la reflexión
del ultrasonido.
Tumores de la Úvea
Melanoma del Iris y del Cuerpo Ciliar
Son las neoplasias malignas primarias más frecuentes en la
uvea. Los melanomas del iris y del cuerpo ciliar ocurren en el
15% de los casos. Los melanomas del iris pueden ser diagnosti-
cados precozmente y tienden a ser pequeños y visibles. Pueden
ocurrir metástasis alrededor de 1 a 5%. De otro lado, los me-
lanomas del cuerpo ciliar son neoplasias que presentan mayor
grado de malignidad a causa de tener alto índice de metástasis.
Figura 9.6 ♦ A: Imagen de UBM mostrando lesión de formato globoso sobre
la córnea sin evidencia de invasión corneal. La región central presenta rare-
facción del tejido con menor ecogenicidad (melanina) que la región periférica.
B: Corte histológico mostrando lesión bien delimitada, globosa, con moderada
densidad de tejido con mayor concentración de melanina en su centro.
A B

70
El tratamiento de elección y el pronóstico de esas neoplasias
deben necesariamente llevar en consideración su localización,
tamaño, extensión y patrón de crecimiento. Entretanto, cuando
el tumor se ubica detrás del iris su examen es usualmente im-
posible con la biomicroscopia convencional. La ultrasonografía
convencional por inmersión puede suministrar informaciones
adicionales, pero con limitada resolución. Por otro lado, la UBM
es capaz de suministrar imágenes seccionales con alta resolu-
ción en la cuales la superficie tumoral, reflexión interna y bor-
des del tumor pueden ser vistas. Clínicamente, los melanomas
del iris se presentan como lesiones localizadas de pigmentación
variable o como espesamiento difuso del iris. Son sugestivos
de malignidad de la lesión: crecimiento rápido, pigmentación
anómala del seno camerular, distorsión de la pupila y ectro-
pión de la úvea. La expansión de la lesión melanótica por el
seno camerular y el surgimiento de glaucoma secundario son
también sugestivos de malignidad de la lesión, aunque lesiones
benignas como los nevus y los melanocitomas también pueden
presentar expansión. Con la UBM, esas lesiones aparecen como
infiltraciones del estroma del iris dotadas de media ecogenici-
dad, diferente de la ecogenicidad del iris normal o como lesio-
nes nodulares del iris (Fig. 9.7 A). En seguida, la progresión de
la infiltración del iris causa abultamiento de la superficie del iris
(Figs. 9.7 B y C). Por medio de la UBM, lesiones nodulares del
iris se presentan como protuberancias homogéneas igualmente
de media ecogenicidad. Un hallazgo asociado a los tumores del
iris son los espacios hipoecóicos microcavitarios en el estroma
del iris. Esas alteraciones corresponden a las degeneraciones

71
quísticas asociadas al tumor, a las cavidades o al alargamiento
de los vasos sanguíneos intratumorales. La definición de bor-
des tumorales en el eje longitudinal (sagital) del iris es difí-
cil. Entretanto, la determinación de los límites tumorales por la
UBM presenta razonable correlación con la biomicroscopia óp-
tica de pequeño aumento. La definición precisa de las márgenes
de la neoplasia en base celular solamente puede ser obtenida
por medio de la biomicroscopia óptica de grande aumento. Los
melanomas de cuerpo ciliar generalmente se manifiestan como
masas en la región del cuerpo ciliar. Con frecuencia, la primera
señal de extensión anterior de la neoplasia es la discontinuidad
de la línea hiperecóica que representa el epitelio pigmentario
del iris, esto es, la disrupción del epitelio pigmentário del iris.
La invasión subsecuente del estroma del iris es observada como
un cambio en la ecogenicidad local, causada por el aumento
del espesor del iris cuando comparada con el iris normal. La
extensión de la neoplasia hacia el seno camerular puede ser
observada en sus estados iniciales como una pérdida de la con-
figuración plana o levemente convexa del seno camerular nor-
mal que asume una configuración verdaderamente convexa. En
casos más avanzados, hay tejido de moderada ecogenicidad in-
vadiendo la cámara anterior. El espolón escleral y la membrana
de Descemet son puntos de referencia importantes cuando se
evalúa el envolvimiento corneal o de la malla trabecular. Esto es
importante cuando el tratamiento con braquiterapia está siendo
cogitado. El tamaño de la placa y su posición con relación al
tumor y otros puntos de referencia pueden ser determinados
por la UBM con la finalidad de optimizar la irradiación del tu-

72
mor se evitando la exposición desnecesaria de estructuras no
comprometidas. La UBM es capaz de determinar infiltraciones
de la esclera así como extensiones posteriores de las neoplasias
ciliares hacia el ecuador o la superficie del cristalino. Tumores
ciliares pueden, eventualmente, envolver o mismo dislocar el
cristalino, rompiendo el eje cristalino-pupila. Desprendimiento
seroso del cuerpo ciliar, frecuentemente asociado a los mela-
nomas puede ser visto como una línea hiperecóica delimitando
espacios ecogenicamente vacíos (fluido anecóico). La extensión
escleral puede ocurrir por la infiltración directa de la esclera o
a través de uno de los canales emisarios esclerales o sitios de
trabeculectomía. En el primero caso, la UBM revela una atenua-
ción localizada de la ecogenicidad escleral en la interface coroi-
deo-escleral. El canal emisario es generalmente visto como una
línea anecóica atravesando la esclera.

73
Marigo y cols. (2000) correlacionaron los hallazgos de cor-
tes transversales obtenidos con la UBM con las características
histopatológicas (microscopia óptica) de melanomas del iris y
Figura 9.7 ♦ A: Melanoma del iris (corte sagital). Se observa la lesión nodu-
lar homogénea moderadamente ecogénica (flechas) se proyectando por la
superficie del iris y infiltrando el estroma del iris. C: córnea; L: cristalino; B:
Melanoma del iris (corte transversal). Se observa que la infiltración del estro-
ma del iris provoca abultamiento de la superficie anterior del iris (flechas). La
lesión presenta todavía espacios hiperecóicos luego debajo de la superficie
tumoral, correspondientes a la vascularización tumoral (punta de flechas).
C: córnea; L: cristalino. C: Melanoma de iris (corte sagital bajo midriasis
medicamentosa). Se observa que el tumor se cerca del seno camerular y del
cuerpo ciliar. C: córnea; Ir: iris; Cc: cuerpo ciliar; E: esclera; L: cristalino.
B C
A

74
del cuerpo ciliar (Figs. 9.8 A y B y 9.9 A y B). Estudiaron tres
casos de melanoma del iris y tres melanomas del cuerpo ciliar.
Los resultados mostraran que la UBM es método preciso para
evaluar el aspecto de la neoplasia, la reflectividad y la invasión
local. Los tejidos neoplásicos presentaron media ecogenicidad.
Vasos dilatados fueron correlacionados con espacios anecóicos
en el estroma del iris. Los bordes anteriores de los tumores se
encontraban en el estroma del iris, en el seno camerular y so-
bre la superficie endotelial de la córnea. Invasión posterior del
tumor fue notada en el cristalino y en la esclera. Tumores del
cuerpo ciliar estaban asociados a los desprendimientos seroso
y periférico de retina.

75
Figura 9.8 ♦ A: Imagen de biomicroscopia convencional mostrando lesión
neoplásica en el cuadrante nasal superior del iris. B: Imagen de UBM (corte
sagital). C: Imagen de UBM (corte transversal): abultamiento del iris por las
células tumorais (flechas) y espacio quístico en el estroma del iris correlacio-
nando con vasos dilatados en la microscopia óptica. D: Corte histopatológico
(aumento de 400x): microscopia óptica (hematoxilina-eosina) mostrando es-
pesamiento difuso del estroma del iris por las células melanocíticas y fendas
dispersas en el estroma del iris. (Adaptado de Marigo y cols. Arch Ophthal-
mol. 2000;118(11):1515-21).
A B
C D

76
Retinoblastoma
Es la neoplasia maligna más frecuente en la infancia y la se-
gunda más frecuente considerando todas las bandas etarias se
quedando atrás solamente del melanoma. Presenta dos formas:
endofítica y exofítica. La forma endofítica es caracterizada por
el crecimiento del tumor para el interior del ojo. En la forma
Figura 9.9 ♦ A: Imagen de biomicroscopia convencional mostrando ectropión
de la uvea. D y E: Microscopia óptica mostrando grande tumor del cuerpo
ciliar invadiendo la periferia del iris. Se observan la interrupción del epitelio
pigmentario del iris (flechas) y infiltración del estroma del iris. B y C: Dos imá-
genes de UBM (corte sagital) mostrando extenso tumor de cuerpo ciliar inva-
diendo la periferia del iris (flecha). Grande extensión de la cámara anterior es
ocupada por el tumor con aparente ampliación de la periferia de la cámara an-
terior. (Adaptado de Marigo y cols. Arch Ophthalmol. 2000;118(11):1515-21).
A B C
D E

77
exofítica, el tumor crece para fuera del ojo con extensión para la
orbita y la cavidad craniana. Estudio experimental realizado en
ojos enucleados con retinoblastoma está delineando las caracte-
rísticas de eses tumores con la UBM. Ellos aparecen como ma-
sas heterogéneas, predominantemente con moderada reflectivi-
dad acústica, pero con áreas de alta reflectividad acústica. Áreas
moderadamente ecogénicas corresponden a la masa tumoral y
aquellas altamente ecogénicas son áreas de calcificación intra-
tumoral (Fig. 9.10). La superficie interna del tumor es caracte-
rísticamente irregular y anfractuosa. Cementes vítreas producen
imágenes puntiformes groseras e irregulares, moderadamente
ecogénicas.
Figura 9.10 ♦ Imagen de UBM: corte sagital de retinoblastoma de un ojo
enucleado. Se observan masa heterogénea con áreas de moderada ecoge-
nicidad y otras áreas irregulares hiperecóicas correspondientes a áreas de
calcificación intratumoral y áreas de sombras acústicas (anecóicas) detrás de
las calcificaciones.

78
Linfoma del Cuerpo Ciliar
En general, es una metástasis de un linfoma de Hodgkin o lin-
foma no Hodgkin. Clínicamente, el ojo es calmo, pudiendo ser el
seudohipópio un de los hallazgos asociado a la hipertensión ocular
(Fig. 9.11 A). Al examen de UBM, el cuerpo ciliar presenta aumen-
to de volumen con baja a moderada ecogenicidad y algunas áreas
intratumorales ecoluscentes (Fig. 9.11 B). As veces, se observan
raros infiltrados en la junción iris-cuerpo ciliar y disminución del
espesor escleral suprayacente con consecuente infiltración tumoral
de los tejidos escleral y episcleral (Fig. 9.11 C).
Tumores Cavitados
Tumores ciliares pueden presentar cavitación central. En
esos casos, las lesiones pueden simular quistes, presentando
transiluminación positiva cuando la pared cavitária es relativa-
mente fina. El aspecto seudoquistico puede ser decurrente de
una cavidad única (seudo quiste uniocular) o múltiple (seudo
quiste multilocular). Al examen histopatológico, se observa que
la cavidad tumoral puede ser llena por eritrocitos, fluido acuoso,
macrófagos o material necrótico-degenerativo. La UBM permite
el diagnóstico diferencial al demostrar que la cavidad central se
presenta parcialmente llena por material granular amorfo, gro-
sero o anfractuoso o por la demonstración de masa basal en el
interior de la cavidad.

79
Nevus
En general, tumores del iris o lesiones hipertróficas del iris
seudo tumorales deben, primariamente, ser estudiadas cuidadosa-
mente con biomicroscopio, con fotografías, diseños esquemáticos,
Figura 9.11 ♦ A: Linfoma del cuerpo ciliar. Se observa seudo-hipópio al exa-
men con la lámpara de hendidura. B: Linfoma del cuerpo ciliar (corte sagi-
tal): imagen de UBM mostrando aumento del volumen del cuerpo ciliar con
áreas de baja y moderada ecogenicidades, infiltrados tumorales (flecha) y
áreas intratumorales ecoluscentes (ante del tratamiento). C: Imagen de UBM
mostrando la reducción del volumen del cuerpo ciliar tras el tratamiento del
linfoma, aunque todavía haga algunos infiltrados tumorales.
B C
A

80
complementados con medidas hechas en condiciones estandariza-
das, de longitud y largura, debiendo ser seguidas a cada tres meses
en las mismas condiciones. Los nevus, en general, se manifiestan
como placas o nódulos pigmentados localizados en la superficie
anterior del iris. Son lesiones quiescentes, aunque eventualmen-
te, pueden presentar crecimiento, dificultando su diagnóstico dife-
rencial con los melanomas del iris. Al examen de UBM, los nevus
en general se presentan como placas dotadas de baja reflectividad
acústica (¿absorción del ultrasonido?) ubicadas sobre la superfi-
cie anterior del iris frecuentemente acompañadas de espesamiento
focal del estroma del iris. En la ausencia de señales indicativas de
malignidad (disrupción del epitelio pigmentario del iris, infiltración
del seno camerular, etc.) la caracterización del tumor como ma-
ligno o benigno dependerá de su evolución. Tumores que presen-
tan crecimiento comprobado al examen de UBM son sugestivos de
neoplasias malignas, pero hay excepciones mismo en esos casos.
Ciertos tipos de nevus del iris pueden crecer a pesar de su carácter
benigno. Frecuentemente, el diagnóstico definitivo solo puede ser
hecho con la histología. El nevus de Ota o naevus fusco-coeruleus
ophthalmo-maxillaris de Ota o melanocitose óculo-dérmica es ca-
racterizado por la presencia de pigmentación cutánea azul-oscura
en la piel situada al longo del área de inervación de las 1ª. y 2ª
divisiones del nervio trigémino, raramente envolviendo el área del
3º. ramo. El ojo del mismo lado se presenta igualmente afectado,
con la misma pigmentación al longo de los párpados, conjuntiva,
esclera, seno camerular, coroides, retina y nervio óptico. El endote-
lio corneal puede presentar una pigmentación plúmbea. El iris
presenta hiperpigmentación (hipercromía), sectorial o difusa,
caracterizando una heterocromía del iris.

81
Se cree que eses ojos poseen mayor risco de desarrollar
melanomas de uvea. Al examen de UBM se observa que el iris
presenta espesamiento sectorial de modo se-mejante a los otros
nevus (Figs. 9.12 A y B).
Quistes del Borde Pupilar del Iris
Eses quistes están presentes desde la infancia (congénitos).
Pueden ser heredados con herencia autosómica dominante con
expresividad variable. Clínicamente, se manifiestan como áreas
de redundancia del epitelio pigmentário del iris, formando pe-
queños quistes pigmentados al nivel del borde de la pupila. Al
examen de UBM, esas lesiones son hiperecóicas y ubicadas al
nivel de la pupila.
Figura 9.12 ♦ A: Nevus del iris (corte sagital con la UBM). C: córnea; L: cris-
talino; E: esclera. B: nevus del iris (corte transversal con la UBM): lesiones
névicas (flechas) pueden producir imágenes que simulan melanomas del iris.
El diagnóstico diferencial es basado en la presencia de otras señales indicati-
vas de la naturaleza del tumor y en el acompañamiento de las dimensiones del
tumor. C: córnea; E: esclera; Ir: iris; Cc: cuerpo ciliar; L: cristalino.
A B

82
Quistes
1. Quistes primarios: iris-cuerpo ciliar y estromales.
2. Quistes secundarios a uveítis, quistes de implantación, tumores
cavitados, otros tipos de quistes.
Los quistes del segmento anterior del ojo pueden ser primarios
o secundarios. Los quistes primarios son de origen neuro-epitelial,
mientras los quistes secundarios pueden ser originados de células
del epitelio de revestimiento corneal o conjuntival; de células me-
tastáticas; de parasitas; del uso crónico de mióticos o de infeccio-
nes oculares. Como consecuencia de su crecimiento, eses quistes
pueden causar reducción de la agudeza visual, glaucoma, uveítis o
edema corneal.
Quistes Primarios
Son quistes neuro-epiteliais espontáneos que se originan del
epitelio pigmentario del iris y/o del cuerpo ciliar. Son frecuentes
correspondiendo alrededor de 83% de los casos. Se sospecha
de la presencia de quistes cuando se observa abultamiento lo-
calizado del iris, principalmente en su periferia (Fig. 9.13 A).
Dependiendo del tamaño del quiste, es posible verlo con la lám-
para de hendidura detrás del borde de la pupila bajo amplia mi-
driasis (Fig. 9.13 B). En general, con la UBM se observa que la
mayoría de los quistes está ubicada en la junción iris-cuerpo ci-
liar (Fig. 9.14 A). Comúnmente, los quistes primarios se quedan

83
estacionarios. Una variante de quistes primarios son los quistes
estromales. Esos quistes son derivados de la captura de
frag-mentos del ectodermo de superficie en el interior del
estroma del iris durante la embriogénesis. Al examen de
gonioscopia, dependiendo del tamaño y del numero de quistes,
puede haber estrechamiento o mismo cierre focal del seno
camerular, determinando una falsa configuración en meseta
del iris – seudomeseta (Fig. 9.14 B). Eventualmente, el quiste
podrá ser visible en el espacio detrás del iris, se utilizando el
espejo de gonioscopía de la lente de tres espejos de Goldmann
bajo una amplia midriasis. Los quistes neuro-epiteliales
pueden, eventualmente, sufrir colapso espontaneo. En ese
caso, hay la formación de membranilla en la periferia de la
cámara posterior, de sinequias anteriores periféricas o
goniosinequias, de ectropión uveal, y la pupila muestra una
dehiscencia sectorial.
Figura 9.13 ♦ A: Corte a la lámpara de hendidura mostrando el abultamiento
localizado del iris (flecha roja). B: Pequeña porción del quiste visible en el bor-
de de la pupila bajo amplia midriasis (flecha amarilla).
A B

84
Antes del adviento de la UBM, solamente quistes mayores
fueron diagnosticados clínicamente. Actualmente, por medio de
esa técnica de imagen, quistes no detectables clínicamente pue-
den ser reconocidos. Al examen de UBM es posible una mejor
caracterización de eses quistes. Aunque no está todavía determi-
nada la prevalencia de eses quistes en la población general, se
sabe que ellos son bien más frecuentes del que se sospechaba.
En amuestra de 1,132 pacientes estudiada por Cronemberger y
cols., fueron encontrados quistes en el 4,9% de los pacientes,
siendo más frecuentes en el sexo femenino (66,1%); en el ojo
derecho (64,4%) y en los cuadrantes inferior y temporal. Los
quistes con mayor diámetro se ubican el los cuadrantes temporal
y superior. El espesor de la pared de los quistes es prácticamen-
te la misma en los cuatro cuadrantes. En el 64,3% de los pacien-
tes, a presencia de quistes fue un hallazgo ocasional del examen
de UBM. Augsburger y cols. (1996) presentaron la mayor serie
de eses quistes estudiada con la UBM hasta hoy y mostraron
que las localizaciones más frecuentes de eses quistes son la jun-
ción iris-cuerpo ciliar (14,2%), pars plicata (10,2%), pars plana
(6,8%) y en el iris propiamente dicha (5,0%). El comprometi-
miento es bilateral (en los dos ojos) en la mayoría de los pacien-
tes. Eses autores también relataron que con mucha frecuencia
los quistes tienden a ser múltiples. Entretanto, Rothstein y cols.
(1998) observaron que en cerca de 60% de los casos fueron ob-
servados de uno a tres quistes por ojo. Quistes múltiples fueron
observados en el 40% de los casos siendo que el 33% de ellos
comprometían más de 180 grados de la circunferencia del ojo.
En eses casos, puede haber cierre del seno camerular por una

85
falsa configuración del iris en meseta (seudomeseta). Al examen
de UBM, los quistes neuro-epiteliales son redondos u ovales,
poseen paredes finas y altamente ecogénicas y contenido ane-
cóico. Se cree que la alta reflectividad acústica de sus paredes
sea decurrente de su revestimiento epitelial y que la ausencia
de reflectividad acústica interna (cavidad anecóica) se debe al
rellenamente de los quistes con humor acuoso.
Figura 9.14 ♦ A: Quistes neuro-epiteliales en la junción iris-cuerpo ciliar. Se
ve que los quistes del iris tienden a ser alongados, mientras los quistes loca-
lizados en la junción iris-cuerpo ciliar tienden a ser redondos. C: córnea; L:
cristalino; B: Quistes neuro-epiteliales: dependiendo de su localización y di-
mensiones, esos quistes pueden provocar estrechamiento o cierre del iris; Cc:
cuerpo ciliar; L: cristalino; *: quistes.
A B

86
Figura 9.15 ♦ Imagen de UBM mostrando quiste ubicado en la pars plana. Se
ve que el contenido es anecóico (flecha roja) y su proximidad con el cuerpo
ciliar (flecha amarilla).
Quistes Secundarios
Quistes de Implantación
Son decurrentes de la implantación de células del epitelio de
revestimiento de la conjuntiva y córnea o de la piel de los
párpados. La penetración de esas células ocurre posttrauma
quirúrgico o accidental. El humor acuoso es un medio inhóspito a
esas células las inhibiendo. Entretanto, el iris con su suplemento
sanguíneo propi-cia un ambiente favorable a la multiplicación de
las células. Tras la implantación de las células en el iris, ocurre su
proliferación con la constitución del quiste. El crecimiento del
quiste no es constante, habiendo periodos de crecimiento rápido
y otros de no crecimiento. Con el crecimiento del quiste, hay
atrofia del iris por compresión. En general, esos quistes de
implantación son unilaterales. Son reconocidos tres tipos de

87
implantación de células en el segmento anterior: quistes
perlados, quistes serosos y membrana de crecimiento
epitelial. Los quistes perlados son translucidos y
opalescentes localizados sobre el estroma del iris. Los quistes
serosos tienen paredes semitransparentes, frecuentemente
con pigmento rarefecho contra su superficie interna o externa y
presentan franca transiluminación, demostrando su llenamiento
con fluido acuoso. Las membranas de crecimiento epitelial
consisten en membranillas semi transparentes que crecen por la
superficie posterior de la córnea, seno camerular e iris, pudiendo
desencadenar un glaucoma intratable con pérdida subsecuente
de la visión. Finger y cols. (1995) describieron el primer caso de
un quiste perlado utilizando la UBM con correlación anátomo-
patológica. Relataron que eses quistes presentan tres
capas concéntricas: una capa externa dotada de moderada
reflectividad acústica y que se correlaciona con el
revestimiento epitelial (epitelio estratificado pavimentoso no
que-ratinizado) del quiste. La capa intermedia posee
baja reflectividad acústica correspondiente a flema, c
élulas inflamatorias y células epiteliales degeneradas. Por
fin, la capa interna posee alta reflectividad a causa de
cristales de colesterol y restos epiteliales colectados en el
interior de la cavidad quística revistiendo internamente la
pared del quiste (Fig. 9.16). Al examen de UBM, los quistes
serosos se presentan como quistes de grandes
dimensiones, paredes con espesor aumentado con moderada
reflectividad acústica y contenido básicamente anecóico;
generalmente, son quistes unilaterales y están localizados en el
estroma del iris o en el cuerpo ciliar. Cuando localizados
sobre la superficie anterior del iris, tienden a crecer en
dirección a la cámara anterior, determinando el cierre

88
sectorial del seno camerular. Cuando localizados sobre la superfi-
cie posterior del iris, el crecimiento ocurre en la cámara posterior,
determinando el abultamiento anterior del iris con cierre sectorial
del seno camerular y la compresión de la superficie anterior del
cristalino, pudiendo desencadenar una depresión del mismo con
consecuente astigmatismo causado por el cristalino. La pared de
eses quistes es espesa debido al su revestimiento epitelial (epitelio
pavimentoso o cubóide estratificado no queratinizado). En gene-
ral, su cavidad es anecóica debido a la presencia de fluido acuoso.
Entretanto, pueden ser encontradas partículas fluctuantes modera-
damente ecogénicas, se correlacionando histopatológicamente con
grumos de células epiteliales de revestimiento, descamadas para el
interior del quiste. Eventualmente, material moderadamente eco-
génico puede ser visto adosado a una de las paredes del quiste, ca-
racterizando un quiste mixto. La UBM tiene un papel importante en
la detección y seguimiento de diferentes neoplasias intraoculares
del segmento anterior del ojo. El seguimiento es hecho por medio
de medidas ortogonales (longitud y largura) de la lesión sólida o
quística. Aunque los síntomas de tumores de la uvea sean raros y
presenten progresión muy lenta, es necesario el diagnostico precoz
e su acompañamiento. En el caso de haber progresión, la UBM des-
empeña un papel importante en la planificación y tiempo de cirugía
y/o radioterapia con consecuente efecto favorable en el resultado
de la enfermedad.

89
Figura 9.16 ♦ Quiste de implantación (Ci): presenta paredes espesas y mo-
deradamente ecogénicas (flechas). Su cavidad se presenta parcialmente lle-
na por un material con moderada reflectividad acústica, unido a una de las
paredes del quiste (asterisco). El restante de la cavidad posee un contenido
anecóico. C: córnea.

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