Factores de riesgo y diagnóstico de la osteoporosis

Clasificación de la osteoporosis. Factores de riesgo. Clínica y diagnóstico
diferencial
Classification of osteoporosis. Risk factors. Clinical manifestations
and differential diagnosis

M.T. Hermoso de Mendoza

RESUMEN ABSTRACT

El hecho de que existan múltiples factores que
The fact that there are multiple factors that can
pueden intervenir en la etiopatogenia de la OP, y el de
intervene in the ethiopathology of osteoporosis,
su poca expresividad clínica hasta que no se producen
together with its scarce clinical expression until
las complicaciones –las fracturas– plantea un proble-
complications –fractures– are produced, poses a
ma práctico en la consulta diaria a la hora de identifi-
practical problem in medical practice when it comes to
car a las personas con riesgo de padecer OP y a la hora
identifying those persons at risk of osteoporosis.
de concretar nuestra actuación. Estos aspectos, junto
These aspects, together with the difficulties in
con las dificultades para el acceso desde la atención
obtaining access to a complementary test that would
primaria a una prueba complementaria que confirme el
confirm the diagnosis and the overload of tasks in our
diagnóstico así como la sobrecarga de tareas en nues-
clinic, mean that the disease often passes unnoticed.
tra consulta hace que muchas veces pase desapercibi-
Hence, in the section on diagnostic orientation of
da esta enfermedad. De modo que, en el apartado de
osteoporosis we attempt to clarify and give cohesion
orientación diagnóstica de la OP tratamos de clarificar
to this approach, offering highly useful guidelines for
y cohesionar este abordaje, dando unas líneas guía
suspecting the presence of the disease and patterns of
muy útiles para sospechar la enfermedad y unas pau-
action that will make it possible to diagnose in a more
tas de actuación que van a permitir centrar el diagnós-
efficient and accurate way.
tico de una forma eficaz y certera.

Palabras clave. Osteoporosis. Epidemiología. Fac- Key words. Osteoporosis. Epidemiology. Risk
tores de riesgo. Fracturas. Diagnóstico. factors. Fractures. Diagnosis.

An. Sist. Sanit. Navar. 2003; 26 (Supl. 3): 29-52.

Medico de Familia. Atención Primaria. C.S. Azpi- Correspondencia:
lagaña. Pamplona M.T. Hermoso de Mendoza Macua
Centro de Salud Azpilagaña
C/ Luis Morondo, 1
31006 Pamplona
Tfno. 948 290480
Fax 948 290477
E-mail: mhermosm@cfnavarra.es

An. Sist. Sanit. Navar. 2003 Vol. 26, Suplemento 3 29


DEFINICIÓN disminución de la misma se asocia fuerte-
La osteoporosis (OP) se define como mente a la aparición de fracturas3,7. Pero
una enfermedad generalizada del sistema también radica en este aspecto la explica-
esquelético caracterizada por la pérdida ción de las diferencias en la incidencia de
de masa ósea y por el deterioro de la fracturas en pacientes con la misma DMO.
microarquitectura del tejido óseo, que De todo lo anterior se deduce una
compromete la resistencia ósea y que con- importante limitación práctica, tanto para
diciona como consecuencia una mayor fra- diagnosticar la OP, como para estimar ade-
gilidad ósea y una mayor susceptibilidad a cuadamente el riesgo de que se complique
las fracturas1. Es una definición propuesta con fracturas.
por el National Institute of Health (NIH) que, En 1994, la OMS estableció las categorí-
actualiza a la previamente establecida por as o criterios diagnósticos de la OP sobre
consenso en 1993 en Hong-Kong2. la base de criterios epidemiológicos que
Cuando la masa ósea del adulto alcanza tienen en cuenta la evolución de los valo-
su valor máximo aproximadamente a los 35 res de la masa ósea con la edad (evaluados
años, la tasa de síntesis y de reabsorción con densitometría ósea como densidad
ósea es equivalente. Este equilibrio normal mineral ósea) y la prevalencia e incidencia
entre la síntesis y reabsorción ósea mantie- de las fracturas osteoporóticas en mujeres
ne constante la masa esquelética. A partir posmenopáusicas de raza blanca8. Así, se
de los 40 años se observa una lenta reduc- definen cuatro categorías:
ción de la densidad de masa ósea en ambos – Normal: cuando la DMO es superior a
sexos (aproximadamente 0,3-0,5% al año). –1 DE en la escala T.
Se desconocen las razones por las que se
– Osteopenia: cuando la DMO se sitúa
produce esta pérdida ósea con la edad, y
entre –1 y –2,5 DE en la escala T.
por qué se inicia a una edad más temprana
en las mujeres y sigue un curso más acele- – Osteoporosis: cuando la DMO es infe-
rado incluso antes de la menopausia. Sin rior a –2,5 DE en la escala T.
embargo, un individuo que no alcance un – Osteoporosis grave o establecida:
pico de masa ósea óptimo durante la infan- cuando al criterio de osteoporosis se
cia y adolescencia puede padecer osteopo- añade la presencia de fracturas.
rosis sin que se produzca una pérdida ace- La escala T toma como referencia la
lerada de masa ósea3. DMO de la población joven cuando se
La definición de OP del NIH integra dos alcanza el pico máximo de masa ósea.
características: la cantidad de masa ósea La puntuación en la escala Z relaciona
(componente cuantitativo) y el concepto los valores de DMO del sujeto con los
resistencia-fragilidad ósea (componente correspondientes a su mismo grupo de edad
cualitativo). y sexo. El valor Z cobra un especial interés a
La densidad de masa ósea (DMO) se la hora de establecer criterios terapéuticos,
expresa en gramos de mineral por unidad sobre todo en edades avanzadas.
de superficie (cm2). La DMO puede esti- Hasta la fecha, esta clasificación densi-
marse por una amplia variedad de técni- tométrica se considera universalmente
cas4,5 entre las que se considera a la DEXA aceptada como criterio diagnóstico, a pesar
como patrón oro6. de que es una clasificación que plantea
La calidad ósea se refiere a la microar- varias limitaciones (de manera estricta,
quitectura del tejido óseo que, sólo es sólo es adecuada para mujeres postmeno-
posible objetivar mediante técnicas cruen- páusicas de raza blanca; no tiene en cuenta
tas como la biopsia ósea lo cual, no es apli- el componente cualitativo del hueso; su
cable a la práctica clínica. Es por este moti- aplicación principal es en columna verte-
vo y por el hecho de que la DMO represen- bral y cadera y pueden existir interferencias
ta un 70% de la resistencia del hueso por lo en la medición por patología degenerativa o
que, en la práctica habitual aunque no sea calcificaciones paravertebrales9,10). Es muy
del todo correcto, tendemos a equiparar la probable que en un plazo no muy lejano
resistencia ósea con la DMO puesto que la asistamos a un cambio de esta definición.

30 An. Sist. Sanit. Navar. 2003 Vol. 26, Suplemento 3

CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS. FACTORES DE RIESGO…

EPIDEMIOLOGÍA Debido fundamentalmente a que la
La OP es la enfermedad metabólica DMO disminuye con la edad, la incidencia
ósea más frecuente; sin embargo, su pre- de fracturas aumenta exponencialmente y
valencia real es difícil de establecer, ya que llega a ser un problema alarmante en la
es una enfermedad asintomática hasta la población senil, un sector demográfico
aparición de complicaciones, lo que hace con clara tendencia ascendente. En Espa-
difícil la identificación de las personas que ña, se estima, que la OP afecta actualmen-
padecen la enfermedad. Habitualmente se te a 3,5 millones de personas y cada año se
usan indicadores indirectos, como son las producen más de 100.000 fracturas osteo-
fracturas osteoporóticas, para aproximar- poróticas. Constituye pues, un problema
nos a la prevalencia de la OP11. de salud pública de gran magnitud por su
prevalencia, por la morbimortalidad que
Según criterios de la Organización ocasiona y por el consumo de recursos
Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia sanitarios que conlleva16,17.
se estima en un 30% de las mujeres caucá-
sicas y en un 8% de los varones caucásicos
mayores de 50 años, y asciende hasta un CLASIFICACIÓN DE LA
50% en mujeres de más de 70 años. OSTEOPOROSIS
En el estudio de prevalencia densito-
métrica (DEXA) de OP en la población Osteoporosis primarias18,19
femenina española publicado por Díaz-
Curiel y col12 se presentan las siguientes Constituye el grupo más amplio e inclu-
cifras: de 50 a 59 años un 9% OP lumbar y ye los casos de OP en los que no se identi-
1% de OP femoral; de 60 a 69 años un 24% fica ninguna enfermedad que la justifique
OP lumbar y 5,7% de OP femoral; de 70 a directamente. Se distinguen:
79 años un 40% OP lumbar y un 24% OP
femoral.
OP idiopática juvenil y OP del
Las cifras presentadas por los mismos adulto joven
autores para los varones de 70-79 años son
de 11,3% en columna lumbar y de 2,6% en Afecta a niños o adultos jóvenes de
cadera13. ambos sexos con función gonadal normal.
La incidencia de OP es mayor en las La OP idiopática juvenil es un trastorno
mujeres que en los varones, debido a que raro, que se inicia generalmente entre los 8
en los varones la masa ósea es mayor, a la y los 14 años. Se manifiesta por la apari-
ausencia de un equivalente de la menopau- ción brusca de dolor óseo y de fracturas
sia, a una menor tendencia a caerse y a una con traumatismos mínimos. El trastorno
esperanza de vida más corta. En consonan- remite por sí solo en muchos casos y la
cia con este hecho, la incidencia global de recuperación ocurre de forma espontánea
fracturas osteoporóticas es mucho mayor en un plazo de 4 ó 5 años.
en las mujeres que en los varones, y esta
diferencia se hace especialmente llamativa La OP idiopática del adulto joven se
en el caso de las fracturas de hueso trabe- observa en varones jóvenes y mujeres pre-
cular. La mujer presenta fracturas de hueso menopáusicas en las que no se objetiva
trabecular en una proporción 8/1 respecto ningún factor etiológico. El comienzo del
al varón, frente a las fracturas de hueso cor- trastorno en algunas mujeres aparece con
tical donde la proporción se reduce 2/1 tam- el embarazo o poco después. Estas muje-
bién a favor de la mujer. En los primeros 4-8 res presentan disminuciones de la DMO
años tras la menopausia se producen con del hueso trabecular que puede permane-
más frecuencia las fracturas vertebrales y cer baja durante muchos años. Los estró-
de radio (Colles). Posteriormente, hacia los genos no son eficaces en este tipo de OP.
70-75 años aparecen las fracturas de cadera La evolución es variable y a pesar de que
que se relacionan más con la pérdida de los episodios de fracturas recidivantes son
hueso cortical y con otros factores que pre- característicos, no se produce un deterio-
disponen a las caídas14,15. ro progresivo en todos los enfermos.



Osteoporosis postmenopáusica. mayor probabilidad de desarrollar OP3, 18.
Tipo I Tienen baja sensibilidad y baja especifici-
Ocurre en un subgrupo de mujeres pos- dad pero han de ser tenidos en cuenta
menopáusicas de 51 a 75 años y se caracte- para poder abordar adecuadamente la pre-
riza por una pérdida acelerada y despro- vención, el diagnóstico y el tratamiento de
porcionada de hueso trabecular (alta remo- la OP15,20. Diversos autores han intentado
delación ósea). Las fracturas de los cuerpos desarrollar métodos para identificar los
vertebrales y de la porción distal del radio factores de riesgo de baja masa ósea y
son complicaciones frecuentes. Se observa medir el carácter predictivo de OP de cada
disminución de la actividad PTH para com- factor para facilitar la sospecha diagnósti-
pensar el aumento de la reabsorción ósea. ca de esta enfermedad. Sin embargo, no
El tratamiento antirreabsortivo es eficaz disponemos de ningún cuestionario valida-
para frenar la pérdida ósea. do para uso clínico. Aunque sabemos que
los factores con mayor peso específico
son: más de 10 años de menopausia, ante-
Osteoporosis senil. Tipo II cedente de fractura previa, historia fami-
Se detecta en algunas mujeres y varones liar de OP y la edad. Una relación exhausti-
de más de 70 años como consecuencia de va de estos factores de riesgo se recogen
un déficit de la función de los osteoblastos en la tabla 215.
(bajo remodelado óseo). Otros factores
etiopatogénicos son: sedentarismo-inmovi- Menopausia
lización, peor absorción intestinal de calcio,
menor insolación y trastornos nutricionales Supone la condición de riesgo más
que ocasionan déficit de vitamina D e hiper- importante para esta enfermedad21. En el
paratiroidismo secundario. Se asocia con mundo occidental se mantiene la edad
fracturas de cuello femoral, porción proxi- media de presentación de la menopausia a
mal del humero y pelvis, por afectarse tanto los 49 años mientras que, la esperanza de
el hueso cortical como el trabecular. El tra- vida ha aumentado hasta superar los 80
tamiento antirreabsortivo es menos eficaz años. Esto condiciona que la mujer pase
en este tipo de OP, tal y como cabe esperar más de la tercera parte de su vida en
por su mecanismo patogénico. menopausia. Circunstancia que justifica
que la prevalencia de la OP haya aumenta-
do de forma notable en los últimos años.
Osteoporosis secundarias La deprivación estrogénica supone una
Se clasifican en este grupo todos aque- falta de freno a la acción de los osteoclas-
llos casos de OP que son una consecuen- tos y esto conlleva una pérdida acelerada
cia o bien una manifestación acompañante y desproporcionada de hueso trabecular
de otras enfermedades o de su tratamien- (alto remodelado óseo). Esta acción, junto
to. La mayoría de estas causas se recogen con el hecho de que el pico de masa ósea
en la tabla 1 y como puede apreciarse son en la mujer es más precoz y de menor
numerosas y muy diversas. Algunas de cuantía que en el varón justifica, en gran
ellas se tratan en el capítulo correspon- medida, que la OP sea mucho más frecuen-
diente a este tema. La importancia de iden- te en el sexo femenino. El riesgo es mayor
tificarlas adecuadamente radica en que cuanto más precoz es la edad de la meno-
esto nos permite llevar a cabo una terapia pausia, y mucho más intenso cuando la
etiológica. Además, estas entidades pato- deprivación hormonal es brusca, como
lógicas, por lo tanto, hemos de tenerlas en ocurre en la menopausia quirúrgica.
cuenta como factores de riesgo de OP.
Edad
FACTORES DE RIESGO DE
Es un factor de riesgo independiente
OSTEOPOROSIS para desarrollar una OP, pero está intensa-
Por medio de estudios epidemiológicos mente relacionado con la menopausia en
se han identificado múltiples marcadores y la mujer. En el hombre la edad es un factor
factores de riesgo que conllevan una de riesgo más específico y de hecho, en



Tabla 1. Causas de osteoporosis secundaria.
1- Enfermedades endocrinológicas
a) Estados hipogonadales
Insensibilidad a los andrógenos
Trastornos de la conducta alimentaria
Amenorrea de las atletas
Hiperprolactinemia
Panhipopituitarismo
Menopausia precoz
Síndromes de Turner o Klinefelter
b) Patologías endocrinas
Acromegalia
Insuficiencia suprarrenal
Enfermedad de Cushing
Diabetes mellitus tipo 1
Hiperparatiroidismo primario y secundario
Secreción tumoral de PTH related peptide
Hipertiroidismo
Déficit nutricionales (Calcio, vitamina D, Magnesio, etc.)
2- Enfermedades gastrointestinales
Enfermedad celiaca
Gastrectomía
Malabsorción
Enfermedad inflamatoria intestinal
Cirrosis biliar primaria
Enfermedad hepática grave
Insuficiencia pancreática exocrina
3- Trastornos genéticos
Hemocromatosis
Hipofosfatasia
Osteogénesis imperfecta
Síndrome de Ehlers-Danlos
Síndrome de Marfan
Síndrome de Menkes
Síndrome de Riley-Day
Porfirias
Enfermedades de depósito
4- Trastornos hematológicos
Mieloma múltiple
Leucemias y linfomas
Mastocitosis sistémica
Anemia perniciosa
5- Enfermedades reumáticas
Artritis reumatoide
Espondilitis anquilosante
6- Transplante de órganos
Transplante de médula.
Transplante de riñón, hígado, corazón o pulmón.
7- Drogas
Anticoagulantes: heparina y cumarínicos
Anticomiciales
Ciclosporina y tacrolimus
Drogas citotóxicas
Glucocorticoides y ACTH
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas
Metotrexate
8- Miscelánea
Alcoholismo
Amiloidosis
Sarcoidosis
Fibrosis quística
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfisema
Enfermedad renal terminal
Hipercalciuria idiopática
Esclerosis múltiple
Nutrición parenteral
Anorexia nerviosa



Tabla 2. Factores de riesgo de OP.
1. Factores genéticos o constitucionales
• Edad.
• Sexo: mujer.
• Historia personal de fractura por fragilidad después de los 45 años.
• Raza caucásica y/o asiática.
• Antecedente familiar de OP y/o fractura de cadera.
2. Estilo de vida y nutrición
• Baja ingesta de calcio en la dieta.
• Déficit de vitamina D: defecto nutricional, cuadro de malabsorción, falta de insolación.
• IMC bajo: <19 Kg/m2.
• Tóxicos: - Tabaquismo: >1 paquete cigarrillos/día o, >15 paquetes/año.
- Ingesta excesiva de alcohol.
• Sedentarismo o inmovilización prolongada.
• Nutrición no equilibrada: exceso de proteínas, dieta vegetariana, exceso de café.
3. Déficit de hormonas sexuales
• Menarqia tardía ( >15 años).
• Amenorrea prolongada: superior a 1 año.
• Nuliparidad de causa hormonal.
• No lactar o lactar más de 6 meses.
• Nuliparidad de causa hormonal.
• Menopausia precoz (< 45 años). Más riesgo si es quirúrgica.
• Hipogonadismo en el varón.
4. Tratamiento farmacológico crónico
• Glucocorticoides ( > 7,5 mg/ día oral> 6 meses) y ACTH.
• Anticonvulsivantes.
• Tiroxina sobredosificada.
• Litio.
• Heparina.
• Antiandrógenos.
• Quimioterápicos.
• Antiácidos con fosfato o aluminio.
• Tamoxifeno (premenopausia).
5. Patologías que afectan al metabolismo óseo
a) Enfermedades endocrinas.
• Diabetes mellitus (sobre todo la tipo 1) de larga evolución.
• Hipertiroidismo.
• Hipogonadismo primario y secundario.
• Hiperparatiroidismo.
• Síndrome de Cushing.
• Enfermedad de Addison.
• Acromegalia.
• Prolactinoma.
b) Alteraciones de la absorción intestinal y hepatopatías crónicas.
• Gastrectomía.
• Síndromes de malabsorción: intolerancia a la lactosa, enfermedad celiaca.
• Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa.
• Cirrosis biliar primaria.
• Porfiria congénita.
• Hemocromatosis



• Nutrición parenteral.
c) Enfermedades renales.
• Insuficiencia renal crónica.
• Glomerulopatías.
• Trasplantados renales.
d) Enfermedades hematológicas.
• Leucemia y linfoma.
• Mieloma múltiple.
• Anemia perniciosa.
• Talasemia.
e) Enfermedades inflamatorias crónicas.
• Amiloidosis.
• Artritis reumatoide.
• Espondilitis anquilosante.
• Colagenosis.
• Sarcoidosis.
f) Postrasplantados.
g) Anorexia nerviosa.
h) Otras: EPOC, enfermedades neurológicas crónicas, esclerosis múltiple, escoliosis idiopática
etc.

edades por encima de los 75 años tiende a lar los hábitos de vida en la prevención de
igualarse la proporción mujer/hombre con la enfermedad osteoporótica.
OP que pasa a ser de 2:1 cuando, en eda-
des más jóvenes esta proporción es de Masa corporal
8/122. Con la edad se producen múltiples
condicionantes fisiopatológicos: menor Las pacientes con un IMC bajo (<19
actividad osteoblástica ósea, menor absor- Kg/m2) tienen menor DMO lo cual, parece
ción intestinal de calcio, defectos nutricio- estar en relación, por una parte, con un
nales, carencia de vitamina D, baja exposi- menor efecto osteoblástico debido a una
ción solar y sedentarismo entre otros. Ade- menor carga mecánica sobre el hueso y
más, la edad no sólo influye a través del por otra, con un menor freno de la activi-
descenso fisiológico del capital óseo a par- dad osteoclástica derivado de la menor
tir del pico de masa ósea juvenil sino que, producción de estrona por falta de panícu-
es un factor de riesgo independiente de la lo adiposo.
masa ósea para que se produzcan fractu-
ras. Estilos de vida
Es fundamental para conservar la masa
Genética ósea. Engloba aspectos que tienen que ver
con la dieta, los hábitos tóxicos y la activi-
Aunque la OP es más frecuente en hijas dad física. Son factores que influyen con
de madres osteoporóticas, no se ha podido poco peso específico cada uno, pero de
establecer un patrón de transmisión genéti- forma persistente a lo largo de la vida y
ca específico de la enfermedad. La influen- potenciándose entre sí.
cia de la carga genética parece evidente en
lo referente al pico de masa ósea alcanzado
en las primeras décadas de la vida. Por el Ingesta de calcio
contrario, este factor parece menos impor- La ingesta de calcio en la dieta es nece-
tante en la pérdida de masa ósea a lo largo saria para un metabolismo óseo normal.
de la vida, donde los factores adquiridos Durante la etapa de desarrollo del esquele-
tienen mucha más importancia, y esto es to condiciona el pico máximo de masa
más marcado cuanta más edad tiene el ósea. El adulto sano con ingesta inadecua-
paciente. De ahí, la importancia de contro- da de calcio tiene incrementada la pérdida



de masa ósea. Los estudios poblacionales incidencia de luz solar, cuadros de malab-
han demostrado menor número de fractu- sorción de grasa.
ras en áreas geográficas con mayor ingesta
de calcio. La ingesta recomendada de cal- Tanto las dietas hiperproteicas como
cio depende de la edad y circunstancia las dietas vegetarianas muy estrictas se
individual (embarazo, lactancia, creci- asocian a osteopenia.
miento, menopausia, etc.) pero oscila alre-
dedor de 1.000 -1.200 mg /día (Tabla 3). Tabaco
Es importante, indagar a la paciente Diversos estudios epidemiológicos han
sobre la ingesta de calcio diaria, para lo objetivado una relación entre el consumo
cual podemos ayudarnos de una encuesta de cigarrillos y una menor DMO, una
alimentaria de calcio (Tabla 4). mayor incidencia de fractura vertebral y
de cadera, además de ser más recurrentes
Conviene sensibilizar y facilitar infor- y precisar más tiempo para su curación. Se
mación a la población sobre las repercu- habla de un efecto tóxico directo del taba-
siones para la salud ósea de un aporte ade- co, disminuyendo la actividad osteoblásti-
cuado de calcio en la dieta, ya desde la ca del hueso. También sabemos que el
infancia (Tabla 5). Está indicado recomen- tabaco disminuye la absorción intestinal
dar suplementos farmacológicos sólo si de calcio. Pero el mecanismo etiopatogéni-
existen deficiencias dietéticas. co más importante es consecuencia de su
efecto antiestrogénico. Sin embargo, tam-
Vitamina D bién hay estudios que sugieren que la aso-
ciación entre el consumo de cigarrillos y
Junto con la PTH, la vitamina D es uno los trastornos del metabolismo óseo son
de los factores más importantes en la falsas, y que las diferencias que se obser-
homeostasis fosfo-cálcica. Las necesida- van son debidas a los distintos factores
des de vitamina D están entre 400-800 U.I. demográficos y de estilos de vida entre
diarias. En nuestro medio, una dieta varia- fumadoras y no fumadoras (las mujeres
da y una exposición moderada a la luz fumadoras son más delgadas, más seden-
solar es suficiente. Sólo es necesario suple- tarias, consumen más alcohol y, tienen la
mentarla en situaciones deficitarias: algu- menopausia más precoz que las no fuma-
nos ancianos asilados, latitudes con poca doras). Deberían hacerse más estudios

Tabla 3. Aporte de calcio óptimo diario. Instituto Nacional de la Salud (EEUU).
Lactantes 0-0,5 años 400 mg
0,5-1 años 600 mg
Niños 1-5 años 800 mg
6-10 años 800 -1.200 mg
Varones 11-24 años 1.200 -1.500 mg
25-65 años 1.000 mg
Mujeres 11-24 años 1.200 -1500 mg
25-50 años 1.000 mg
50-65 años 1.500 mg
50-65 años (que utilicen 1.000 mg
estrógenos, terapia
hormonal sustitutiva
en la menopausia)
>65 años 1.500 mg
Embarazo 1.200 mg
Lactancia 1.200 mg



Tabla 4. Encuesta alimentaria de calcio.
Contenido Tamaño Contenido Tamaño
en calcio ración Alimentos en calcio ración Alimentos
(mg) (mg)
250 1 vaso Leche entera o semi- o 20 1 ración Bollería (2 madalenas
(200 cc) desnatada (con/sin medianas, 1 croisant,
vitamina D) 1 ensaimada, 4 galletas
María, etc.)
320 1 vaso Leche suplementada 50 200 g 1 naranja mediana ó 2
(200 cc) con calcio mandarinas medianas
150 1 envase Yogur (normal, bio, 100 1 plato Garbanzos, alubias
frutas, desnatado), (potaje, cocido,
cuajada fabada, etc.)
250 1 envase Yogur o cuajada con calcio 75 1 plato Lentejas (potaje)
400 2 lonchas Queso manchego, bola 250 1 plato Acelgas, cardo
(50 g) (aprox. 200-250 g)
300 1 trozo Queso Burgos 150 1 plato Espinacas, grelos,
(100 g) navizas
100 1 trozo Requesón, mató 40 1 plato Lechuga, escarola,
(100 g) endivias
200 2 lonchas Queso cremoso
(50 g) (Brie, Camembert) 140 1 plato Judía verde
550 2 lonchas Queso Emmental, Edam, 75 1 plato Col, repollo
(50 g) Parmesano, Gruyére
125 2 lonchas Queso para sandwich 200 1 lata Sardinas en conserva
55 1 porción Quesito tamaño 100 1 plato Sardina fresca, boquerones,
(20 g) tipo El Caserío arenques (200 g)
60 1 tarrito Petit suisse 80 1 plato Pescadito (se come con
espina, 100 g)
120 1 envase Flan, natillas, arroz con 100 1 plato Calamares, gambas,
leche, Petit suisse líquido, langostinos (150 g)
helado cremoso, otros
postres lácteos
30 100 g Pan blanco, integral 170 1 plato Pulpo (150 g)
50 1 plato Otros pescados (200 g merluza, rape, etc.)

para investigar los efectos del tabaco to y se asocia con alteraciones del meta-
sobre el hueso, controlando todos esos bolismo mineral óseo del calcio, fósforo y
factores de confusión. magnesio; altera el metabolismo de la vita-
mina D; provoca alteraciones endocrinas y
nutricionales. Todo lo cual, aboca al
Alcohol
paciente a una situación de OP que, junto
Es el tóxico más perjudicial. El consu- con una mayor frecuencia de caídas, con-
mo crónico de alcohol tiene efecto directo diciona un incremento importante en el
depresor sobre la actividad del osteoblas- riesgo de fracturas.



Tabla 5. Tabla de equivalencia en contenido La fractura vertebral y de la extremi-
de calcio (250 mg). dad distal de radio (Colles), debidas a una
1 vaso de leche de 200 cc equivale a: pérdida preferente de hueso trabecular,
• 2 yogures. son localizaciones típicas de la OP tipo I y,
• 30 g de queso manchego o bola. su incidencia empieza a ser relevante entre
• 150 g de queso de Burgos. los 55-65 años, es decir, de 20 a 30 años
• 250 g de mató o requesón o petit suisse = antes de alcanzarse la expectativa media
cuajadas.
• 75 g quesos cremosos.
de supervivencia18.
• 2 flanes. La fractura del cuello del fémur es
• 250 g sardinas o boquerones. característica de la OP tipo II o senil que
• 1 lata de sardinas en aceite.
incide en edades avanzadas, hacia los 70-
• 2 platos de garbanzos o alubias.
• 2 platos de acelgas o espinacas o cardos. 75 años y se relaciona más con la pérdida
• 1 plato de berros. de cortical ósea y con factores que facili-
• 3 platos de judía verde o col o escarola. tan las caídas18.
• 250 g olivas.
• 5 naranjas medianas. Las fracturas osteoporóticas pueden
• 10 mandarinas medianas. motivar una clínica aguda en forma de
• 2 puñados de almendras o avellanas. impotencia funcional y de dolor severo
• 12 higos secos. incapacitante o ser asintomáticas. Pueden
cursar sin complicaciones y tener una
recuperación completa, o bien, condicio-
nar consecuencias a corto y medio plazo:
Ejercicio físico dolor crónico sordo y persistente que se
agrava con el movimiento; callos de fractu-
Tiene un papel importante para el cre- ra hipertróficos; deformidades en los hue-
cimiento y la remodelación del hueso a lo sos largos por mala alineación; deformida-
que también contribuye la presión y ten- des y cambios en la actitud postural que
sión muscular. El hábito sedentario y todas suponen, desde sólo una pequeña dismi-
las situaciones que conllevan inmoviliza- nución de la talla al colapso total de la
ción, suponen la ausencia de estos estímu- columna vertebral; repercusiones viscera-
los y condicionan la posibilidad de desa- les (insuficiencia respiratoria restrictiva);
rrollar o agravar una OP. incapacidad que variará desde la necesi-
dad de usar un bastón hasta el encama-
CLÍNICA DE LA OSTEOPOROSIS miento; necesidad de cuidados a domici-
La OP es un trastorno generalizado del lio; dependencia para todas las activida-
esqueleto que por sí mismo no produce des básicas de la vida diaria; consecuen-
síntomas y que, puede ofrecer una explo- cias psicológicas y finalmente la muerte,
ración física rigurosamente normal. Las relacionada sobre todo con la fractura de
manifestaciones clínicas de la OP se aso- cadera19.
cian exclusivamente a la presencia de frac- El riesgo de padecer una fractura de
turas osteoporóticas. cadera en una mujer a partir de los 50 años
Las fracturas osteoporóticas pueden es de 15,6% lo cual, supone la mitad de
producirse en cualquier localización, y es riesgo de sufrir una fractura vertebral
característico que surjan de forma espon- (32%). Y en los varones es la mitad de fre-
tánea o por un traumatismo mínimo. Cual- cuente que en las mujeres. Sin embargo, la
quier fractura por fragilidad puede consi- fractura de la extremidad proximal del
derarse osteoporótica15. A mayor descenso fémur es la más grave puesto que, condi-
de la DMO, mayor riesgo de fractura (por ciona una importante morbilidad, mortali-
cada -1 DE de la T score, se multiplica por 2 dad, consumo de recursos sanitarios y
el riesgo de fractura)7, si bien existen otros costes indirectos. A partir de los 50 años la
factores, además de la DMO, que condicio- incidencia de tales fracturas aumenta de
nan la aparición de fracturas. De hecho, un forma exponencial; en conjunto, se calcula
porcentaje no despreciable de fracturas se que es de 1,3 a 1,9 por 1.000 habitantes
producen en enfermas osteopénicas. (30.000 fracturas de cadera al año en Espa-



ña), siendo la edad media de los pacientes, población general, pero sí incrementa el
en la mayoría de los estudios, alrededor de riesgo de fractura de cadera24.
los 80 años22-24. Es una incidencia media, La fractura vertebral es la más frecuen-
similar a la de otros países mediterráneos te de las fracturas osteoporóticas. La
e inferior a la de países del Norte de Euro- mayoría de las publicaciones hablan de
pa. Se manifiesta de forma brusca con que un 32% de las mujeres mayores de 50
dolor e incapacidad del miembro inferior, años presentarán fracturas vertebrales
generalmente, después de una caída desde osteoporóticas a lo largo de su vida. No es
la posición de pie. Siempre requiere ingre- fácil estimar su prevalencia correctamente
so hospitalario lo que hace que se encuen- debido a que muchas pasan inadvertidas
tre mejor documentada que las otras frac- al ser oligosintomáticas, a que son atribui-
turas osteoporóticas24. Tiene unos eleva- das a otros procesos reumáticos y a los
dos índices de mortalidad en la fase aguda, diferentes criterios empleados en su defi-
entre 5-8%, habitualmente por complica- nición radiológica23.
ciones cardiovasculares y cardiopulmona-
res. En casi la mitad de los intervenidos En España, son escasos los estudios
hay alguna complicación; las más frecuen- sobre prevalencia de fractura vertebral.
tes son infecciones del tracto urinario, Uno de los más importantes es el estudio
neumonías, tromboembolismo pulmonar, European Vertebral Osteoporotic Study
falta de consolidación de las fracturas, (EVOS) en el que participaron cuatro ciu-
necrosis avascular de la cadera, afloja- dades españolas (Oviedo, Barcelona, Las
miento de la prótesis y úlceras por decúbi- Palmas y Madrid). Los datos obtenidos
to. La mortalidad en el primer año tras la ponían de manifiesto una gran variabilidad
fractura es de un 30%, unas 3 ó 4 veces en la prevalencia de fractura vertebral,
superior que la que sería de esperar por el oscilando entre un 7,7 y un 26,6% según el
sexo y la edad. La tasa de mortalidad per- método usado para definir la fractura ver-
manece alta durante varios años. Además tebral27.
de que la tercera parte de los pacientes Las fracturas vertebrales, aunque
fallece, de los supervivientes, más del 50% menos aparatosas clínicamente, no deben
quedan con una incapacidad permanente y infravalorarse, ya que tienen un importan-
dependencia para las actividades cotidia- te impacto sobre la calidad de vida y oca-
nas. Se han identificado como factores pre- sionan una morbi-mortalidad nada despre-
dictores de mortalidad en la fractura de ciable. Sufrir una fractura vertebral osteo-
cadera: la edad mayor de 85 años, comor- porótica supone 5 veces más de riesgo de
bilidad y riesgo operatorio alto, la demen- que dicha paciente presente otra nueva
cia y el sexo masculino25,26. fractura vertebral a corto plazo (1 año) y,
de 2 a 4 veces más de riesgo de que se pro-
La fractura distal del radio con angula- duzca una fractura de cadera en el plazo
ción dorsal (fractura de Colles) ocurre en el de 4 años23,28,29.
15% de mujeres caucasianas de más de 50 El tramo vertebral característico que
años. Su incidencia aumenta rápidamente a se afecta es entre la D4 y la L3 (con dos
partir de los primeros 5 años tras la meno- puntos de máxima incidencia D9 y D12-L1).
pausia y alcanza su pico máximo entre los Es fundamental la exploración radiológica
60 y los 70 años. Se produce al caer sobre la en proyección lateral de la columna dorsal
mano extendida, con la muñeca en cierto y lumbar para documentarlas puesto que,
grado de flexión dorsal. Provoca dolor e sigue siendo la radiología convencional la
impotencia funcional, y habitualmente técnica de elección para su diagnóstico si
requieren reducción e inmovilización bien, en ocasiones no es sencillo15,17. La
durante 4 ó 6 semanas. Suele presentar fractura vertebral viene definida como la
como complicaciones una alta incidencia pérdida de al menos un 20% de la altura
de algodistrofia refleja, deformidad y rigi- vertebral global o, en su porción anterior
dez residual, síndrome del túnel carpiano y (lo más frecuente), media o posterior, con
artrosis secundaria. La mortalidad no es respecto a la vértebra adyacente. También
mayor en este tipo de fracturas que en la se considera valorable si disminuye más



de 4 mm la altura vertebral con respecto a abdomen. Se presenta después de flexio-
los controles previos. La clasificación de nes súbitas de la espalda, levantamiento
Genant establece tres tipos de fracturas de objetos, saltos aparentemente triviales
sobre la base de la porción afectada y tres o incluso sin ningún traumatismo ni sobre-
grados de severidad en función de la pér- esfuerzo previo. El enfermo tiene gran limi-
dida de altura del cuerpo vertebral, reali- tación de la movilidad y gran dificultad
zando la medición en los cuerpos verte- para mantenerse en pie. Muchos pacientes
brales de D4 a L530: son incapaces de mantener la sedestación
1. Tipos de fractura(anterior, central y en la fase aguda y el dolor se incrementa
posterior). con los cambios posturales o las manio-
bras de Valsalba. Es excepcional la clínica
– Aplastamiento: disminución de la neurológica secundaria a compresión
altura del cuerpo vertebral de manera glo- medular19. Es frecuente el dolor con la pal-
bal. pación de las espinosas de las vértebras
– Biconcavidad: disminución de la altu- afectadas. Precisa reposo absoluto en
ra central. cama unas 2-3 semanas y tratamiento anal-
– Acuñamiento anterior: disminución gésico potente. El dolor remite total o par-
de la altura anterior. El acuñamiento pos- cialmente de manera paulatina y la mayo-
terior es mucho menos frecuente. ría de los pacientes son capaces de deam-
bular sin problemas y de asumir nueva-
2. Grado de severidad. Grado I: 20%, mente las actividades cotidianas al cabo
Grado II: 20-40%, Grado III: >40%. de 6 semanas.
Además son características radiológi-
cas muy sugestivas de fractura osteoporó- En ocasiones el enfermo no presenta
tica: la localización dorso lumbar, la afec- manifestaciones en forma de episodios
tación vertebral múltiple, la conservación agudos de dolor e impotencia funcional
de los espacios discales, el hundimiento sino que aqueja dolor sordo, persistente,
de las plataformas con cierta disrupción que se agrava con maniobras de tipo
de las mismas, que se centre en el cuerpo mecánico al levantarse o moverse brusca-
y respete los pedículos vertebrales y el mente.
arco posterior de tal manera que, son frac-
turas estables y no producen compresión Son frecuentes los episodios recidivan-
medular ni síntomas neurológicos, y que tes de acuñamiento vertebral sobre todo
no haya desplazamiento anterior/poste- en la región central de la columna dorsal,
rior de los fragmentos. que justifican las consecuencias más lla-
mativas de las fracturas vertebrales. Con-
Con frecuencia, están presentes otros tribuyen a la disminución de la talla, a alte-
signos radiológicos de hipertransparencia rar la estática de la columna vertebral y a
ósea muy sugestivos de OP como son: conformar una actitud postural caracterís-
reforzamiento de los platillos vertebrales, tica: cifosis dorsal marcada e hiperexten-
aparente reforzamiento de las trabéculas sión cervical dolorosa, rectificación de la
verticales como consecuencia de una reab- lordosis lumbar, disminución del espacio
sorción ósea preferencial de las trabéculas costo-iliaco y protrusión abdominal. Todo
horizontales y, en ocasiones, aspecto de esto conlleva una disminución de la capa-
vértebra vacía. Todas estas características cidad de la caja torácica y secundariamen-
radiológicas, es importante tenerlas en te una alteración funcional respiratoria
cuenta cuando hagamos el diagnóstico restrictiva32. En ocasiones, persiste un
diferencial con otras causas de deformi- dolor ligero que quizá no sea de origen
dad vertebral31. óseo sino que esté relacionado con la
Hasta dos terceras partes de los casos sobrecarga o distensión a que están some-
de fractura vertebral son asintomáticas. tidos los ligamentos, discos o articulacio-
Cuando es sintomática se manifiesta con nes interapofisarias, consecutivas a la alte-
un dolor agudo, intenso e incapacitante ración estática o funcional que sufre una
dorso-lumbar que, a veces, irradia por el columna en que se han producido una o
flanco hacia la cara anterior del tórax- varias fracturas16.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA – Neoplasias benignas: hemangioma,
FRACTURA VERTEBRAL granuloma eosinófilo. Normalidad analíti-
ca. Requieren estudios de imagen más
En el contexto de esta circunstancia clí- exhaustivos que completen la radiología.
nica es inexcusable realizar el diagnóstico
diferencial de la osteoporosis con otras – Neoplasia maligna metastásica: pul-
entidades patológicas frecuentes o graves món, mama, próstata, riñón, de origen
que pueden manifestarse con deformida- digestivo, leucemias y linfomas. Cuando
des vertebrales o fracturas patológi- afecta a las vértebras es característico
cas15,18,19. Para ello es necesario, además de encontrar signos radiológicos muy diferen-
las pruebas de imagen, realizar una histo- tes a los que muestra la OP con desestruc-
ria clínica completa y determinaciones turación del cuerpo vertebral, aplasta-
analíticas más o menos exhaustivas según miento vertebral en cuña posterior de
nuestra sospecha etiológica. De entrada, forma característica, afectación de los
no debe faltar el hemograma con VSG, cal- pedículos y arco posterior de la vértebra
cio, fósforo, fosfatasa alcalina, proteino- tanto en su morfología como en su densi-
grama, creatinina, transaminasas, gluce- dad, mala definición de los platillos verte-
mia y calciuria de 24 horas. brales y afectación vertebral cervical o por
encima del nivel D5 o compromiso aislado
Es necesario hacer diagnóstico diferen- de L5. En ocasiones, producen una pérdida
cial con las siguientes entidades patológi- difusa de hueso, especialmente hueso tra-
cos: becular de la columna vertebral.
– Osteoporosis. Clínicamente suele expresarse con
– Deformidades fisiológicas. En la dolor de espalda de ritmo inflamatorio,
columna dorsal media puede ser fisiológi- intenso y progresivo, que con frecuencia
ca una altura anterior de la vértebra de asocia sintomatología neurológica, en el
hasta un 15% inferior a la altura posterior contexto de un síndrome general más o
o, viceversa en las ultimas vértebras lum- menos manifiesto. En la analítica encontra-
bares. Una diferencia de altura entre la lon- mos, de forma casi constante, anemia, VSG
gitud anterior y posterior de un cuerpo elevada y en ocasiones hipercalcemia. Es
vertebral dorsal superior a 4 mm, debe ser necesario completar el estudio con otras
considerada como indicativa de una autén- pruebas complementarias para confirmar
tica compresión vertebral. la sospecha diagnóstica.

– Epifisitis Juvenil Idiopática o Cifosis – Mieloma múltiple. Además de provo-
del Adolescente (enfermedad de Scheüer- car fracturas vertebrales puede afectar al
man). Aparece en un 4-8% de la población, sistema esquelético produciendo una oste-
entre los 13 y los 17 años de edad. Desde el oporosis difusa y lesiones osteolíticas par-
punto de vista clínico puede ser asintomá- cheadas en huesos hematopoyéticos (crá-
tica o producir una sintomatología más o neo, costillas, vértebras, pelvis y epífisis
menos intensa en la columna dorsal media- de huesos largos). El dolor óseo (por oste-
baja con dolor espinal, postura defectuosa olisis) es el síntoma más frecuente. La ane-
y cifosis (con o sin escoliosis). La radio- mia normocítica y normocrómica, la eleva-
grafía puede mostrar una imagen de aplas- ción importante de la velocidad de sedi-
tamiento cuneiforme de varias vértebras mentación, la hipercalcemia y la parapro-
dorsales contiguas, responsable de la cifo- teinemia monoclonal son alteraciones aso-
sis. Se aprecian irregularidades de aspecto ciadas casi de manera constante.
ondulante en los contornos de las platafor- – Espondilodiscitis sépticas. Esta pato-
mas vertebrales. Es característico obser- logía se localiza sobre todo al nivel de la
var nódulos cartilaginosos de Schomrl columna lumbar y en ocasiones a nivel dor-
(herniaciones de material discal) como sal. Principalmente afecta al cuerpo verte-
áreas radiotransparentes dentro del cuer- bral con compromiso de los discos inter-
po vertebral. Normalidad analítica. El con- vertebrales. A veces, tampoco respeta los
junto de todo el cuadro clínico debe orien- pedículos y el arco posterior aunque, su
tar fácilmente al diagnóstico. afectación es mucho más rara. El proceso



comienza en un foco de hueso subcondral caracteriza por una remodelación ósea
del cuerpo vertebral y al progresar perfora excesiva y una formación desordenada de
la superficie vertebral y alcanza el disco nuevo hueso. Habitualmente se localiza en
intervertrebral. Suele existir historia previa la pelvis, el fémur, el cráneo, la tibia, la
de una infección primaria urinaria, respira- columna lumbosacra, la columna dorsal, la
toria o cutánea, o de una instrumentación clavícula y/o las costillas. La enfermedad a
invasiva diagnóstica o terapéutica. El ger- menudo es asintomática y se sospecha a
men más frecuente es el Estafilococcus partir de la imagen de una radiografía o por
aureus. Algunas veces es por tuberculosis o una concentración elevada de fosfatasa
brucelosis. Se debe sospechar esta entidad alcalina detectada en un análisis rutinario.
ante un dolor espinal grave asociado a un Cuando es sintomática se expresa de forma
síndrome constitucional. variada, según el hueso afectado, con dolor
sordo y deformidad. Los hallazgos radioló-
Radiológicamente se aprecian imágenes gicos reflejan la fase lítica-blástica predomi-
erosivas en el cuerpo vertebral y, en oca- nante de la enfermedad. A nivel vertebral
siones, aplastamiento del cuerpo vertebral da imagen de vértebra enmarcada, con
y pinzamiento discal si bien, son hallazgos aumento de volumen, que hace que sobre-
tardíos. La gammagrafía con galio o la RNM salga de las inmediatas vecinas. En su inte-
son más sensibles para detectar el proceso rior se aprecia el desorden arquitectónico
en fases más tempranas. típico de esta osteítis deformante. Las frac-
– Fracturas traumáticas. Un traumatis- turas vertebrales patológicas que puede
mo muy intenso justifica una fractura de producir con frecuencia tienen aspecto de
hueso vertebral sano. vértebra bicóncava y, en ocasiones, asocian
síntomas neurológicos.
– Osteomalacia. Puede simular o aso-
ciarse a la OP. Se presenta en el adulto de – Hiperparatiroidismo primario. Es un
forma insidiosa. Cuando aparecen sínto- trastorno generalizado del metabolismo del
mas consisten en dolor óseo difuso espon- calcio, de los fosfatos y del hueso debido a
táneo y a la palpación y en una debilidad un exceso de secreción de hormona parati-
muscular proximal, a veces severa, que roidea (PTH). La prevalencia estimada es
incapacita al paciente. Las fracturas óseas del 1% de la población general. Habitual-
aparecen con microtraumatismos y los mente se sospecha en pacientes asintomá-
aplastamientos vertebrales (vértebras ticos a partir de una hipercalcemia detecta-
bicóncavas) reducen la talla del paciente. da en un análisis rutinario. Se diagnostica
La disminución de la DMO se acompa- mediante la cuantificación de PTH, a la vez
ña de una pérdida de trabéculas y de un que descartamos otros procesos responsa-
adelgazamiento de la cortical. El aspecto bles de elevaciones marcadas del calcio
de las vértebras da una imagen de borrosi- (neoplasias entre otros). Fosforemia baja.
dad como de ”vidrio esmerilado”, a dife- La manifestación ósea singular del hiperpa-
rencia del enmarcado vertebral de la OP. El ratiroidismo es la osteítis fibrosa quística,
aplastamiento vertebral suele ser bicónca- consecuencia de la reabsorción subperios-
vo. El dato radiológico específico que tica de la cortical de los huesos de las
sugiere osteomalacia es la presencia de manos. Y la imagen del cráneo en “sal y
pimienta” por lesiones líticas en ”sacaboca-
pseudofracturas de Looser en escápula,
dos”. El recambio mineral óseo es elevado
pelvis, fémur y peroné. Estos hallazgos
en casi todos los pacientes, y la pérdida
junto con un nivel bajo o indetectable de
progresiva de masa ósea (sobre todo corti-
vitamina D [25(OH)D] sugieren el diagnós-
cal) acaba produciendo osteopenia. No hay
tico. Cuando se sospecha, está justificado criterios que permitan distinguir la osteo-
hacer este tipo de determinaciones analíti- penia dependiente del hiperpartiroidismo,
cas para detectarla, puesto que responde de la OP de alto recambio de los pacientes
al tratamiento mucho mejor que la OP. El sin hiperparatiroidismo. Constituye pues,
calcio y fósforo están bajos con elevación una causa de OP secundaria. Se acepta que
de la fosfatasa alcalina. los pacientes hiperparatiroideos tienen
– Enfermedad de Paget del hueso. Es un incrementado el riesgo de fractura verte-
proceso casi siempre localizado, que se bral y de cadera entre otras.



Algunas veces, podemos encontrar go casual (Fig. 1) y la fractura vertebral
deformidades vertebrales en forma de vér- como episodio agudo (Fig. 2).
tebras bicóncavas similares a las que apa-
recen en la OP, osteomalacia, enfermedad
de Paget y en las neoplasias. En todas SOSPECHA Y ORIENTACIÓN
estas enfermedades existe una debilidad DIAGNÓSTICA DE LA OP
generalizada del hueso, y la vértebra debi-
litada se deforma como consecuencia de la Es importante tener presente el esque-
presión expansiva ejercida por el disco ma adjunto (Fig. 3) como una manera de
intervertebral. englobar de forma resumida el contenido
Es necesario distinguir dos situaciones de este capítulo y la estrategia a seguir en
clínicas: la fractura vertebral como hallaz- la consulta

FRACTURA VERTEBRAL

{ - Historia clínica y exploración física.
- Analítica de sangre y orina.
- Otros signos radiológicos.

1. Sospecha de OP 1ª ó 2ª. Valorar DEXA según calidad, expectativa de vida e
intención de tratar.
2. Sospecha de aplastamiento neoplásico: gammagrafía ósea, TAC/RMN.
3. Enfermedad de Scheüerman.
4. Espondilodiscitis séptica.
5. Otros: osteomalacia, enfermedad de Paget.

Figura 1. Fractura vertebral como hallazgo casual15.

FRACTURA VERTEBRAL AGUDA
¿Presencia de síntomas neurológicos mielopatía, radiculopatía? Sí Hospital

No

Reposo en cama 3 semanas + tratamiento analgésico adecuado(incluso opiáceos s/p) y/o calcitonina,
hasta controlar el dolor. A las 4-6 semanas:

Mejoría No mejoría
Reducir tratamiento analgésico Sospecha de neoplasia
Movilización progresiva Estudio especializado
Valorar completar estudio para confirmar OP
Siempre, tratamiento medidas terapéuticas generales
Valorar tratamiento farmacológico de la OP

Figura 2. Fractura vertebral como episodio agudo15.



Detección oportunista (case-finding) en base a:

- Factores de Riesgo OP.
- Síntomas clínicos: fracturas y sus consecuencias.
- Radiología sugestiva de OP:- osteopenia radiológica-hipertransparencia ósea.
- deformidad-aplastamiento vertebral.

SOSPECHA OP

- Historia clínica y exploración física
- Analítica
- Radiología
- DEXA

1. Confirmar diagnóstico y grado de OP.
2. Determinar si es OP 1ª ó 2ª a otra patología.
3. Realizar diagnóstico diferencial con otras patologías.
4. Aproximar el riesgo de fractura.
5. Plantear tratamiento adecuado.

Figura 3. Esquema por etapas en el diagnóstico de la OP.

Etapa I. Sospecha de osteoporosis – Presencia de manifestaciones clínicas
producidas por las fracturas osteoporóti-
cas y sus consecuencias.
En la práctica clínica diaria dispone-
– Hallazgos radiológicos sugestivos de
mos de una serie de puntos guía que, cuan-
OP: la radiología, también es muy poco
do están presentes, sirven de puntos de
sensible y muy poco específica para diag-
partida y anclaje de nuestra sospecha de
nosticar una OP. Es necesario que exista al
que el paciente que tenemos delante pade-
menos un 30% de pérdida de la DMO para
ce una osteoporosis o tiene riesgo alto de
que pueda ser apreciable con la explora-
padecerla. Básicamente los podemos agru-
ción radiológica. Y a la inversa, no siempre
par en tres bloques que, ya han sido des-
que la imagen radiográfica aparenta baja
critos de manera más exhaustiva al inicio
DMO se confirma en la densitometría pues-
del capítulo: to que, es muy frecuente, que se artefacte
por la superposición de partes blandas,
– Existencia de factores de riesgo clíni- por la obesidad, por la penetración del
cos de OP. Dado que estos factores de ries- rayo, por la calidad de la placa, por la téc-
go tienen baja sensibilidad y baja especifi- nica del revelado. Sin embargo, con fre-
cidad, no son por sí solos un criterio diag- cuencia, encontramos múltiples signos
nóstico de OP, pero su asociación con esta radiológicos sugestivos de OP que son un
enfermedad hace que sea inexcusable su complemento importante a la hora de sos-
valoración33. En la anamnesis, hemos de pechar el diagnóstico de OP, sobre todo
indagar de forma prioritaria aquellos fac- ante la presencia de fracturas vertebrales.
tores con mayor peso relativo de riesgo de Ante cualquiera de estas circunstan-
OP (Tabla 2). cias tenemos que pensar en el diagnóstico



de OP. Se trata de obordar el manejo de la Calcular de forma aproximada la inges-
OP desde una estrategia de cribado ta de calcio dietético habitual de cada
mediante la detección oportunista (case- paciente permite evaluar si ésta debe ser
finding) de individuos con mayor riesgo de aumentada o si el paciente va a necesitar
padecer una OP, aprovechando las visitas un suplemento de calcio medicamentoso
a la consulta por otros motivos de (Tablas 3, 4 y 5).
salud15,33. A partir de aquí, hemos de com- Debemos completar la anamnesis iden-
pletar el estudio realizando una anamnesis tificando los factores de riesgo de fractura
y exploración física completas, analítica, que actúan independientemente de la
radiología y densitometría ósea. Con todo masa ósea y que por ello, precisan medi-
ello estaremos en condiciones de confir- das terapéuticas adicionales al tratamien-
mar el diagnóstico, grado y tipo de OP; rea- to de la OP15. El haber padecido una fractu-
lizar el diagnóstico diferencial con otras ra osteoporótica previa, es uno de los
patologías; aproximar el riesgo de fractura hechos que más incrementa el riesgo de
y plantear el tratamiento adecuado15,34,35. fractura y podemos identificarlo fácilmen-
te clínica o radiológicamente28,29.
Etapa II. Estudios complementarios
(Tabla 6)15,34 Exploración física
Trataremos de obtener datos clínicos
Anamnesis secundarios a fracturas osteoporóticas
previas. La exploración física de una
La anamnesis aporta una información paciente con sospecha de OP debe ser la
de extraordinario valor para sospechar el habitual, insistiendo en la del aparato loco-
diagnóstico y además, con gran trascen- motor y poniendo especial atención en la
dencia en el tratamiento. En primer lugar columna vertebral, realizando:
deben recogerse los factores de riesgo que – Inspección para determinar alteracio-
pueden afectar a la masa ósea, para procu- nes en la estática de la columna vertebral:
rar modificar los modificables y, ponderar hipercifosis dorsal, rectificación de la lor-
la presencia de los no modificables a la dosis lumbar, escoliosis, disminución de la
hora de establecer la estrategia terapéuti- talla.
ca (Tabla 2).
– Palpación para detectar puntos dolo-
La historia clínica, además, aporta rosos a la presión que delimiten el nivel
información trascendental para pensar en vertebral fracturado (centrar la radiografía
una OP secundaria (Tabla 1), y para reali- en esa zona).
zar un diagnóstico diferencial adecuado – Movilidad que suele estar limitada y
con otras patologías. Debemos indagar ser dolorosa.
para poder identificar una serie de condi-
cionantes clínicos que, pueden tener A otros niveles podemos observar
importancia a la hora de establecer la indi- deformidades del carpo, callos de fractura
cación terapéutica, bien porque son sus- hipertróficos y mala alineación de huesos
ceptibles de ser mejorados, bien porque largos. Aunque, no es infrecuente que la
pueden ser condicionantes de intolerancia exploración física sea completamente nor-
o por la aparición de efectos secundarios mal. Siempre hemos de buscar signos de
adversos con algunos de los tratamientos otras enfermedades que ocasionan OP
farmacológicos posibles. Entre otros secundarias (hipertiroidismo, hábito cus-
están: insuficiencia venosa crónica, enfer- hingoide, estigmas de hepatopatía, de etilis-
medad tromboembólica, clínica de meno- mo, etc.) y signos de enfermedades del apa-
pausia, mastopatía, riesgo de neoplasia de rato locomotor que justifiquen el dolor cró-
mama y/o útero, problemas digestivos nico (escoliosis, artrosis, fibromialgia, etc.).
(hernia de hiato, ERGE, esofagitis, ulcus, La valoración del equilibrio, agilidad y
etc.), hepatopatía, nefropatía crónica, balance muscular permite por una parte
hipercalcemia, litiasis renal, hipercalciuria evaluar el riesgo de caída (y por tanto el
y tratamientos previos o actuales. riesgo de fractura) y por otra, establecer



Tabla 6. Estudio complementario ante la sospecha de osteoporosis.
1. ANAMNESIS
• Antecedente familiar de osteoporosis/fractura cadera; neoplasia de mama.
• Historia ginecológica: edad menarquia, edad menopausia, amenorrea >1 año, ooforectomía,
nuliparidad de causa hormonal, uso de terapia hormonal sustitutiva.
• Antecedente personal de fractura por fragilidad (>45 años) s/t Colles, cadera y vértebra.
• Averiguar si hay historia de dolor agudo de espalda inmovilizante y si ha perdido altura.
• Estilos de vida: tabaco, alcohol, actividad física, alimentación, sospecha déficit de vitamina D,
riesgo de caídas.
• Enfermedades osteopenizantes.
• Tratamiento crónico con corticoides, lítio, antiepilépticos, heparina.
• Condicionantes del tratamiento: riesgo de neoplasia mama, riesgo de tromboembolismo, sín-
tomas climatéricos, problemas digestivos (hernia de hiato, esofagitis, ulcus), hepatopatía y
nefropatía crónica, hipercalcemia, litiasis renal, hipercalciuria, alergias, tratamientos previos
y actuales.
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Talla, peso, cifosis dorsal, disminución de la talla, estática vertebral.
• Equilibrio, reflejos posturales, balance muscular, agilidad (levantarse de la silla, darse media
vuelta).
• Signos físicos sugestivos de otras patologías asociadas (estrías rojo-vinosas, color piel,
bocio).
• Otros (TA, cardiovascular, visión, audición).
3. ANÁLISIS CLINICOS
• En sangre: hemograma, vsg, creatinina, transaminasas, glucemia, calcio, fósforo, fosfatasa
alcalina, albúmina (ancianos), proteinograma, TSH, (25(OH) D3, PTH, si se sospecha altera-
ción).
• En orina: calciuria de 24 h o calcio/creatinina en orina matutina.
• Otras determinaciones especiales.
4. RADIOLOGÍA
• Osteopenia radiológica-hipertransparencia ósea.
• Deformidad-aplastamiento vertebral.
5. DEXA
6. GAMMAGRAFÍA ÓSEA
• En el estudio de la sospecha de neoplasia 1ª o metastásica, infección y otras.
7. TAC/RNM
• Sobre todo en el caso de sospecha de patología neoplásica.

un programa de fisioterapia que permita La analítica general de sangre y orina
una mejoría sintomática del paciente. nos proporcionará información sobre el
estado de salud general y sobre la existen-
Análisis clínicos cia de procesos causantes de OP secunda-
Un paciente con sospecha de OP es tri- ria (hipercalcemia/hiperparatiroidismo,
butario de que se le realicen los análisis gammapatías monoclonales/mieloma,
clínicos (Tabla 7) a pesar de que, no existe hipertiroidismo, etc.). Así mismo, es impor-
ninguna prueba de laboratorio que pueda tante para realizar el diagnóstico diferencial
asegurar la presencia de una OP puesto con otras patologías que simulan OP o que
que, su diagnóstico es por la DEXA. justifican el dolor del paciente (Tabla 8).



Tabla 7. Análisis clínicos básicos en el estudio de una OP.
1. En sangre.
• Hemograma y VSG.
• Glucemia.
• Creatinina.
• Transaminasas. Fosfatasa alcalina.
• Calcio y fósforo.
• TSH.
• Proteinograma.
• 25(OH)D3, en caso de sospecha de déficit de vitamina D. Si está disminuida, valorar la PTH.
• Otras determinaciones, según alteraciones del estudio básico y/o sospecha de secundarismo.
2. En orina.
• Calciuria de 24 horas.
• Calcio/creatinina en orina matutina.
3. En casos especiales, que constituyen criterios de derivación especializada:
• Varones con hipogonadismo: LH, testosterona libre.
• Premenopáusica: FSH, LH, 17 beta estradiol.
• En tratamiento y OP corticoidea: vitamina D, testosterona en el varón, y LH en la mujer.

La determinación de fosfatasa alcalina La calciuria de 24 horas junto con la
total, que en ausencia de hepatopatías o encuesta dietética nos ofrecerán una infor-
enfermedad intestinal se correlaciona muy mación importante respecto al balance del
bien con la fosfatasa alcalina ósea específica calcio. Una calciuria baja con dieta rica en
y la fosfatasa ácida tartrato resistente, nos calcio orienta hacia malabsorción o déficit
sirven de orientación respecto a la actividad de vitamina D. Una hipercalciuria puede
metabólica ósea. Cuando sus valores están ser absortiva, resortiva o de origen renal.
en limites altos sugieren una alta remodela- Los estudios hormonales más comple-
ción ósea. Si bien, su utilidad diagnóstica es jos deben limitarse a casos seleccionados,
limitada, estos parámetros ofrecen una si bien hay que tener presente que la pre-
excelente referencia en el control de la evo- valencia del déficit de vitamina D en nues-
lución de la enfermedad, sobre todo, si se tro país, sorprendentemente, es mayor de
instaura un tratamiento antirreabsortivo36. lo que se suponía. Así mismo, los valores

Tabla 8. Alteraciones analíticas que sugieren otras patologías en el diagnóstico diferencial de la OP.
Analítica Patología
VSG ↑ en neoplasia, patología inflamatoria, colagenosis.
Hemograma Enfermedades hematológicas.
Calcemia ↑ en hiperparatiroidismo 1º, metástasis, mieloma múltiple.
↓ en osteomalacia.
Fosforemia ↓ Osteomalacia, hiperparatiroidismo.
Fosfatasa alcalina ↑ Fracturas, E. de Paget, osteomalacia, enfermedades hepáticas, metástasis
óseas.
Proteinograma Mieloma.
TSH Patología tiroidéa.
Creatinina Enfermedades renales.
Transaminasas Hepatopatías.
Testosterona y LH Hipogonadismo.
Calciuria ↓ Hiperparatiroidismo 2º, osteomalacia.
↑ Hiperparatiroidismo 1º, hipercalciuria renal idiopática.



de referencia se están revisando al alza en focos de calcio extravertebral que pueden
personas de edad avanzada, en las que son alterar la medición densitométrica.
necesarios niveles de 25 OH vitamina D
superiores a 30-40 ng/ml para prevenir el
desarrollo de hiperparatiroidismo secun- Densitometría ósea
dario37. Aunque una OP es mucho más que un
El estudio del eje hormonal es impor- valor de una densitometría ósea, hoy por
tante en mujeres histerectomizadas en las hoy, el diagnóstico de certeza de la OP se
que exista duda sobre su estado estrogéni- fundamenta en la evaluación de la masa
co y, es obligado en los hombres con sos- ósea mediante densitometría ósea
pecha de OP idiopática porque hasta un (DEXA)6. Esta evaluación permite cuantifi-
25% de las OP del varón se deben a un car el tejido óseo a fin de poder utilizarlo
hipogonadismo. como criterio de diagnóstico (de acuerdo a
las categorías diagnósticas de la OP que
Radiología estableció la OMS en 1994)8; como valor
predictivo objetivo sobre el riesgo de frac-
El estudio radiológico de la columna tura38; como mejor método para determi-
vertebral dorsal (centrado en D7) y lumbar nar la velocidad de la pérdida ósea y como
(centrado en L2) en bipedestación (de punto de referencia en el control evolutivo
frente y de perfil), trata de valorar el esta- de la enfermedad.
do del raquis y de documentar la presencia
de fractura osteoporótica, que con fre- Diversos organismos de evaluación de
cuencia son asintomáticas, y suponen un tecnologías sanitarias han elaborado lis-
importante marcador de riesgo de nuevas tados sobre cuándo está indicado solici-
fracturas28. En ocasiones, no existen fractu- tar una densitometría39, pero tal y como
ras, pero sí signos radiológicos de hiper- ellos reconocen, tan solo evalúan una
transparencia ósea coherentes con OP31. parte de los riesgos y por ello, el listado
Además, contribuye a evidenciar otras que utilizamos con más frecuencia es más
causas de dolor de espalda (artrosis, esco- afín al quehacer médico de atención pri-
liosis, espondilitis, etc.). También detecta maria (Tabla 9)15,20.

Tabla 9. Indicaciones de la densitometría ósea por DEXA según el grupo de osteoporosis de la
SEMFYC.*
1. Mujeres menopáusicas con 1 ó más de los siguientes factores de riesgo de OP.
• Historia familiar de OP y/o fractura osteoporótica.
• Amenorrea prolongada, >1 año, en el período fértil.
• Menopausia precoz (<45 años).
• Ooforectomía bilateral antes de la menopausia fisiológica.
• IMC bajo (<19 kg/m2).
• Tabaquismo(>1 paquete /día o >15 paquetes /año).
2. Antecedente de fractura por fragilidad después de los 45 años.
3. Tratamiento prolongado con:
• Corticoides (más de 7,5 mg/ día, 6 meses o más).
• Antiepilépticos.
• Litio.
4. Existencia de patologías que afectan el metabolismo óseo.
5. Sospecha radiológica de osteoporosis:
• Hipertrasparencia ósea radiológica.
• Deformidad-aplastamiento vertebal.
6. Monitorización de la masa ósea durante el tratamiento farmacológico de la OP.
* Está indicado realizar una DEXA cuando existe 1 ó más de los factores de riesgo referidos, siempre y cuando el resultado condicione
la decisión terapéutica.



Se acepta mayoritariamente que las que los resultados de la prueba van a ser
indicaciones de la DEXA deben restringirse decisivos para la decisión terapéutica y
a situaciones clínico-terapéuticas de alto que, si no fuera así, no estaría indicado
riesgo; signos radiológicos sugestivos de realizarla (Tabla 9).
OP y monitorización de la respuesta tera- Además del diagnóstico y del grado de
péutica. Teniendo en cuenta de antemano OP, tras haber completado todo el estudio,

Tabla 10. Riesgo de caída en la vivienda.
VIVIENDA PROBLEMA SOLUCIÓN
Iluminación Luz escasa o demasiado brillante, Poner lámparas de mayor potencia y
interruptores poco accesibles. que no deslumbren, evitar interruptores
muy bajos.
Suelos Resbaladizos, alfombras deslizantes, Evitar tener muebles en sitios de paso, no
objetos en el suelo. dejar cosas en el suelo, utilizar encerados
que no resbalen.
Escaleras En mal estado, sin barandillas, Difícil arreglo (obras).
escalones muy altos.
Cuartos de baño Inodoro de altura inadecuada, bañera Ducha mejor que bañera, poner
sin apoyo para salir, suelo resbaladizo agarraderos, tapas en inodoros para
al mojarse. hacerlos más altos.
Dormitorio Cama de altura inadecuada, alfombras Cama alta, evitar alfombras.
deslizantes.

Tabla 11. Riesgo de caída por factores del individuo.
INDIVIDUO PROBLEMA SOLUCIÓN
Vestimenta Andar con calzado que resbale, o Evitar zapatos tipo chancleta o tacones, no
no ajustado al pie, o demasiado andar sólo con calcetines o medias.
alto, o andar con medias o calcetines
(sin zapatos).
Bastones Aparatos de ayuda para la Bastón de la altura adecuada y en el brazo
deambulación mal prescritos. adecuado.
Visión Déficits visuales: cataratas, gafas mal Cirugía de cataratas, gafas adecuadas.
reguladas, no percepción de
profundidad.
Oído Déficits auditivos Valorar si precisa audífono
Equilibrio Enfermedades que afectan al Evitar hipotensiones, tratar los dolores de
equilibrio corporal (neurológicas, piernas, andadores o carritos de apoyo,
cardiacas, artrosis, disminución de gimnasia adecuada
reflejos, etc.).
Agilidad Disminución de la agilidad, arrastrar Gimnasia adecuada, ejercicio para
los pies al andar, dificultad al potenciar agilidad.
levantarse de una silla, no aguantarse
bien sólo con un solo píe, dar más de
3 pasos para darse media vuelta, etc.
Fármacos Ingesta mal regulada de fármacos que Ajustar dosis, evitar polimedicación
afectan al equilibrio (sedantes, innecesaria.
antidepresivos, hipotensores,
hipoglucemiantes, antiarrítmicos).
Delgadez Escaso panículo adiposo en zona Almohadillar la zona trocantérea,
trocantérea protectores.



estaremos en condiciones de hablar de OP luar radiológicamente la existencia de
primaria o de OP secundaria a otra patolo- fracturas previas.
gía. De igual modo habremos realizado el – Edad avanzada: el riesgo absoluto de
diagnóstico diferencial con otros procesos fractura para un mismo valor de la DMO
que se confunden o se solapan con la OP. cambia sustancialmente con la edad. Es
Es la probabilidad de que se produzcan por tanto, un factor de riesgo de fractura
fracturas, la complicación clínica de la OP, independiente de la DMO.
lo que hace relevante esta enfermedad. Es – Antecedente familiar de OP y/o frac-
muy importante no confundir el riesgo de tura osteoporótica.
OP y el riesgo de fractura osteoporótica. – Institucionalización (encamamiento,
Así como, no asociar el criterio diagnósti- no-exposición solar, mala nutrición, pato-
co de OP con el criterio de intervención logía de base)
terapéutica.
– Riesgo de caída: las caídas son uno de
La DMO es el factor determinante de los factores de riesgo de fractura más
fractura más importante38. Condiciona en importantes entre las personas de edad
un 70% la aparición de una fractura. El avanzada. Se ha sugerido que podría ser
umbral de fractura se ha definido como el más predictivo de fractura que una baja
valor de DMO por debajo del cual se con- DMO. Sobre todo conlleva riesgo de frac-
sidera que aumenta el riesgo de fractura tura de cadera (Tablas 10 y 11). La modifi-
no traumática. La cifra es forzosamente cación de estos riesgos, tanto del entorno
arbitraria y por ello no hay una concre- como los propios del individuo, consiguen
ción unánimemente admitida. Por cada una reducción importante en la incidencia
desviación estándar que disminuye el T- de fracturas. El ejercicio físico adecuado al
score de la masa ósea, aumenta 1,5 veces paciente, con el objetivo de mejorar su agi-
el riesgo relativo de producirse cualquier lidad y su equilibrio, reduce el riesgo de
fractura28,29. Sin embargo, se reconocen caídas y reduce la incidencia de fracturas
una serie de factores de riesgo de fractura de cadera entre un 25-50% (Estudio Greeg
(Tabla 12)15 que actúan de manera inde- 1998).
pendiente de la DMO y que, por ello, nece- No tenemos ningún método bien esta-
sitan medidas terapéuticas adicionales al blecido para cuantificar cada uno de estos
tratamiento específico de la OP. Entre factores y conocer el riesgo global de frac-
ellos destacan: tura del paciente osteoporótico. Pero se ha
– Antecedentes personales de fractura de realizar una valoración clínica de todos
previa: es uno de los factores de riesgo de ellos para aproximarnos de la forma más
fractura, independiente de la DMO, que fiel posible al riesgo de fractura.
más incrementa el riesgo y que se identifi- La decisión de tratar debe ser indivi-
ca más fácilmente. En el caso de fractura dualizada en cada paciente en base a la
vertebral previa, el incremento del riesgo valoración clínico-pronóstica que se haya
de producirse nueva fractura vertebral o realizado y de acuerdo con las indicacio-
de cadera es 5 veces superior28,29. De ahí la nes evidenciadas por cada una de las
importancia de recoger información o eva- opciones terapéuticas.

Tabla 12. Factores de riesgo elevado de fráctura15.
- DMO de osteoporosis.
- Antecedentes personales de fractura previa por traumatismo leve.
- Antecedente familiar de osteoporosis y/o fractura por traumatismo leve.
- Edad avanzada.
- Institucionalización.
- Riesgo elevado de caídas, sobre todo en ancianos.



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