Clasificacion categorizacion-de-las-lesiones-relacionadas-con-la-dependencia-segunda-edicion

1 Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia
DOCUMENTO TÉCNICO GNEAUPP Nº II
“Clasificación-categorización de las lesiones
relacionadas con la dependencia”
2ª Edición. Mayo de 2014
GRUPO NACIONAL PARA EL ESTUDIO
Y ASESORAMIENTO EN ÚLCERAS
POR PRESIÓN Y HERIDAS CRÓNICAS

Documento Técnico Nº II 2
EL PRESENTE DOCUMENTO TÉCNICO DE CONSENSO FUE ELABORADO
POR EL PANEL DE EXPERTOS INTEGRADO POR:
Dr. FRANCISCO PEDRO GARCÍA FERNÁNDEZ
Enfermero. Doctor por la Universidad de Jaén. Master en el Cuidado de Heridas Crónicas. Master en
Investigación e Innovación en Salud, Cuidados y Calidad de Vida. Master en el Cuidado de Heridas
Crónicas. Coordinador de la Unidad de Estrategia de Cuidados. Complejo Hospitalario de Jaén.
Miembro Comité Director GNEAUPP
Prof. Dr. J. JAVIER SOLDEVILLA ÁGREDA
Enfermero. Doctor por la Universidad de Santiago. Departamento de Enfermedades Infecciosas y
Medicina Preventiva. Servicio Riojano de la Salud. Profesor de Enfermería Geriátrica. Escuela de
Enfermería de Logroño. Director del GNEAUPP
Prof. Dr. PEDRO LUIS PANCORBO HIDALGO
Enfermero. Doctor en Biología. Director del Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la
Salud. Universidad de Jaén. Miembro Comité Director GNEAUPP
Prof. Dr. JOSÉ VERDÚ SORIANO
Enfermero. Doctor por la Universidad de Alicante. Máster Oficial en Ciencias de la Enfermería.
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia,
Universidad de Alicante. Miembro del Comité Director del GNEAUPP
D. PABLO LÓPEZ CASANOVA
Enfermero. Master en Ciencias de la Enfermería. Doctorando por la Universidad de Alicante. Unidad
integral de heridas crónicas. Departamento de Salud Alcoy. Miembro del Comité Director del GNEAUPP
D. MANUEL RODRÍGUEZ PALMA
Enfermero. Master en Ciencias de la Enfermería. Doctorando por la Universidad de Alicante. Residencia
de Mayores “José Matía Calvo”. Cádiz. Miembro del Comité Director del GNEAUPP
Posteriormente fue revisado por el siguiente grupo de expertos: Arantón Areosa, Luis;
Blasco García, Carmen; Ibars Moncasí, Pilar; Perdomo Pérez, Estrella y Segovia
Gómez, Teresa.
Como citar este documento:
García-Fernández, FP; Soldevilla-Ágreda, JJ; Pancorbo-Hidalgo, PL; Verdú Soriano, J;
López- Casanova, P; Rodríguez-Palma, M. Clasificación-categorización de las lesiones
relacionadas con la dependencia. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº II. Grupo
Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas.
Logroño. 2014.
© 1995 GNEAUPP – 1ª edición
ISBN-13: 978-84-695-9817-7
ISBN-10: 84-695-9817-1
© Imágenes:Teresa Segovia, Joan E. Torra, Pablo Lopez, Jesús Vallejo y Carmen
Rosell. Las imágenes han sido tomadas con el consentimiento previo de los pacientes.
Edición y producción: GNEAUPP
Imprime: GNEAUPP
Los autores del documento y el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y
Heridas Crónicas, firmemente convencidos de que el conocimiento debe circular libremente, autorizan el uso
del presente documento para fines científicos y/o educativos sin ánimo de lucro, siempre que sea citado el
mismo de manera adecuada.
Queda prohibida la reproducción total o parcial del mismo sin la expresa autorización de los propietarios
intelectuales del documento cuando sea utilizado para fines en los que las personas que los utilicen obtengan
algún tipo de remuneración, económica o en especie.

“Clasificación-categorización de
las lesiones relacionadas con la
dependencia”
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comercial de la obra original ni de las posibles obras derivadas, la distribución de las cuales se
debe hacer con una licencia igual a la que regula la obra original.

0. ÍNDICE.
1. Introducción 7
2. Estado actual del conocimiento 9
2.1. Úlceras por presión y cizalla 9
2.1.1. Definición y mecanismo de producción 9
2.1.2. Características clínicas 13
2.1.3. Categorización 15
2.2. Lesiones cutáneas asociadas a la humedad 19
2.3. Lesiones por roce/fricción 26
2.4. Lesiones mixtas y combinadas 33
2.4.1. Tipos de lesiones 33
2.4.2. Manifestaciones clínicas 33
3. Recomendaciones para la práctica clínica 36
4. Recomendaciones para los investigadores 37
5. Bibliografía 38
6. Anexos 42
6.1. Tabla de diferenciación de lesiones según mecanismo de
producción y clasificación de las mismas
42
6.2. Diferenciación entre el eritema que blanquea y la úlcera por
presión de categoría I
43
6.3. Claves para la identificación clínica de las lesiones relacionadas
con la dependencia
45
6.4. Glosario de términos básicos 47

AGRADECIMIENTOS:
A don Joan Enric Torra i Bou por sus aportaciones a partir de la autorización
del artículo en el que redefine el concepto y abordaje de las lesiones por
humedad del que es autor principal.
A todos los que amablemente nos han cedido las fotografías para ilustrar este
documento y, en especial, a doña Teresa Segovia Gómez pues la gran mayoría
del las imágenes provienen de los pacientes tratados por ella durante su
dilatada y reconocida trayectoria profesional.

Introducción
1. INTRODUCCIÓN.
La necesidad de clasificar, sinónimo de ordenar pero al mismo tiempo de
clarificar, guiar, conducir, no es nueva y si cabe ha de ser innata a un
procedimiento que busque la mejora de una intervención preventiva o
terapéutica.
En el caso de las heridas crónicas y singularmente en el de las úlceras por
presión, esta disposición entre las distintas posibles presentaciones de las
lesiones es una realidad manifiesta desde hace varias décadas, características
diferenciales entre ellas que facilitaban la aproximación de los clínicos en cada
circunstancia, sin brindar la oportunidad de preguntarse si el mecanismo de
producción de cada una de éstas lesiones podía ser distinto, ya que
pertenecían a un solo tipo de lesión, con un enunciado claro, impreso en su
propia denominación (úlceras por presión) y solo las describía por categorías,
estadios o grados, en función de su severidad.
La evolución de estas formas de enunciado, los interrogantes cada vez más
fundamentados por parte de los clínicos, sumado a la investigación básica, ha
sido responsable del nacimiento de un nuevo modelo teórico (1) que explica no
sólo el mecanismo de producción de las úlceras por presión sino hasta de siete
tipos de lesiones distintas, hasta la fecha consideradas e integradas como
úlceras por presión y que se han bautizado con el único factor común que
comparten: el de ser lesiones relacionadas con la dependencia.
Nuevas definiciones, reformulaciones obligadas por un nuevo ordenamiento
que llevarán a buen seguro, a nuevos y diferenciales planteamientos
preventivos y terapéuticos, y en un futuro cercano a tener un semblante
epidemiológico de este nuevo abanico de lesiones, preciso y seguro muy
distinto al que ahora conocemos y englobamos como únicamente, úlceras por
presión.
Con un alto sentido de la responsabilidad, compromiso y medida valentía,
proponemos desde el seno del Grupo Nacional para el Estudio y

Introducción
Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) estas
nuevas formulaciones, que sometemos a la comunidad científica para su
análisis y debate, para su matización y complementación, para su aceptación o
refutación, convencidos de la necesidad de precisar estos nuevos, viejos
procesos.

Estado actual del conocimiento
2. ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO.
2.1Úlceras por presión y Cizalla.
Las úlceras por presión, son un problema tan antiguo como la propia
humanidad, que afecta y ha afectado a todas las personas, sin distinción social,
durante todos los periodos históricos (2). Tenemos constancia de su existencia
desde el comienzo de la historia y ya aparecen menciones escritas en distintos
papiros médicos datados en 1.550 a.C. (3).
La paleopatología ha mostrado también que estas lesiones ya existían en el
tiempo de los faraones, donde han aparecido en restos bien conservados de
momias, como el de una sacerdotisa de Amón, que vivió durante la XXI
Dinastía 1.000 años a.C., y que presentaba vestigios de grandes úlceras en
nalgas y espalda, probablemente secundarias a un largo periodo de
encamamiento (4, 5). Son lesiones antiguas y bien conocidas, incluso en su
prevención. Barutçu sugiere que del alivio de presión se ha hecho referencia
para la prevención de las úlceras por presión en los manuscritos del Qumrán
(6).
2.1.1 Definición y mecanismo de producción.
Desde la primera definición de John Shea (7) en 1975 que precisaba que las
úlceras por presión eran “cualquier lesión provocada por una presión
ininterrumpida que provoca lesión del tejido subyacente”, mucho ha
evolucionado el conocimiento y la proposición de la misma.
Esta definición ha sufrido numerosas revisiones en los últimos años, la más
reciente la realizada conjuntamente en 2009 por el National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) norteamericano y el European Pressure Ulcer
Advisory Panel (EPUAP). Con el avance del conocimiento científico
desarrollado en los últimos años, especialmente con el nuevo modelo teórico

desarrollado por García-Fernández et al. (1), el GNEAUPP propone definir las
úlceras por presión como:
“Una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre
una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en
combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones, también pueden
aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes
materiales o dispositivos clínicos”.
Como vemos, por tanto, son dos los factores etiológicos de estas lesiones: las
fuerzas de presión, solas, o combinadas con las fuerzas de cizalla.
Desde el siglo pasado sabemos que las úlceras por presión son consecuencia
directa del aplastamiento tisular entre dos planos duros, uno perteneciente al
paciente (hueso) y otro externo a él (lecho, sillón, dispositivos terapéuticos,
etc...) (8), al que se le pueden asociar fuerzas tangenciales que actúan como
elementos cortantes o desgarradores (al provocar un estiramiento interno de
los tejidos), que inducen lesiones en los planos profundos.
En 1930, los trabajos del fisiólogo británico Landis (9) permitieron determinar
en voluntarios sanos, que la presión capilar normal oscila entre valores de 16
mmHg, en el espacio venoso capilar, y 33 mmHg en el espacio arterial capilar.
En 1985, Ek et al. (10), publicaron un trabajo en el que establecían, por error,
como cifra de oclusión capilar, la correspondiente al espacio arterial, cuando
para que el espacio capilar no se ocluya son necesarias las cifras de referencia
que corresponderían a la zona de menor presión y no a una media aritmética.
En cualquier caso, estas cifras hay que verlas con cierta cautela al haberse
obtenido de voluntarios sanos, y tal como puso de manifiesto el propio Landis
(9), se observaron grandes diferencias entre individuos.
A efectos prácticos podemos considerar los 20 mmHg como presión máxima de
referencia (presión de oclusión capilar). Los niveles de presión de contacto
entre la piel y una superficie de apoyo son muy superiores a las cifras de cierre
capilar y de acuerdo con algunos autores, a medida que nos acercamos a una
prominencia ósea, se incrementan esos niveles de presión (10). En

condiciones normales el cuerpo humano está constantemente expuesto a
presiones superiores a las de cierre capilar, por lo que mediante cambios
espontáneos y automáticos de posición, pone en marcha una reacción de
defensa fisiológica natural llamada hiperemia reactiva que fue referenciada ya
en 1961 por Arthur Exton-Smith y comprobada posteriormente en 1998 por
Mary Bliss (11, 12).
Si se ejercen presiones superiores a estos 20 mmHg en un área limitada y
durante un tiempo prolongado, se inicia un proceso de isquemia que impide la
llegada de oxígeno y nutrientes, originando una degeneración de los tejidos por
la respiración anaerobia, lo que provoca alteraciones a nivel de la membrana
celular y la liberación de aminas vasoactivas. Si se prolonga, se ocasiona en
ese territorio, necrosis y muerte celular (13).
En la tabla 1 se presentan los cambios fisiopatológicos y las manifestaciones
clínicas por las que pasa un paciente, desde que comienza la hiperemia
reactiva, como reacción de defensa fisiológica natural, hasta la muerte tisular.
Tabla 1. Cambios fisiopatológicos y manifestaciones clínicas
Estadiaje Cambios fisiopatológicos Lo que se ve o siente
Hiperemia
reactiva
La sangre vuelve a fluir a los
tejidos tras retirar la presión
Enrojecimiento que desaparece
cuando se retira la presión
Hiperemia que no
palidece
Se interrumpe la micro-
circulación capilar
Enrojecimiento que permanece y que
no blanquea al presionar con los
dedos
Edema Los capilares se rompen y
dañan los vasos linfáticos.
Hinchazón
Necrosis Muerte celular con destrucción
tisular
Decoloración
Úlcera visible Continua la muerte celular con
destrucción tisular
Herida blanca y esponjosa, apariencia
de esfacelo
Tomado de la tesis doctoral de J.J Soldevilla Agreda: Las úlceras por presión en Gerontología: Dimensión
epidemiológica, económica, ética y legal. Universidad de Santiago de Compostela (14)
La hiperemia reactiva es un complejo conjunto de reacciones mediante las
cuales el organismo incrementa el flujo sanguíneo en los tejidos que han sido
privados de oxígeno, con lo que permite cubrir sus necesidades de oxígeno y

nutrientes. Cuando una persona se mueve de forma autónoma o es
reposicionada, mediante cambios posturales o por las superficies dinámicas de
apoyo, está poniendo en marcha mecanismos para defenderse del efecto de la
presión en los tejidos (15, 16).
El tipo y la duración de la presión van a condicionar la aparición de las úlceras
por presión. Genéricamente podemos afirmar que el factor tiempo y la presión
son inversamente proporcionales. Kosiak (17) fue el primer autor en cifrar las
presiones que se precisaban para desencadenar un fenómeno de isquemia.
Una discreta presión de 70 mmHg mantenida durante dos horas arrancaba ese
proceso, que de no revertirse, puede originar lesiones definitivas en apenas
unas pocas horas, expresado como una hiperemia que no palidece.
Los estudios de Lindgren et al. (18) muestran claramente cómo existen
diferencias en la perfusión del flujo sanguíneo entre las áreas de la piel de
eritema que no palidecen y la piel en buen estado. Los resultados también
indican que el enrojecimiento visible en zonas con eritema que no palidecen
está relacionado con la perfusión arterial alterada.
Aunque hasta hace poco tiempo no era bien conocido el efecto de las fuerzas
de cizalla sobre el proceso isquémico, los estudios de Manorama et al., (19,
20) ponen claramente de manifiesto cómo éstas provocan un descenso muy
importante del flujo sanguíneo a nivel arterial y venoso, y tanto a nivel
superficial (20) como profundo (19). Especialmente importante, es el descenso
del flujo arterial profundo, donde, con el simple hecho de estar sometido a
presión, disminuye casi un 20% el flujo de los vasos, pero si se le suman las
fuerzas de cizalla, esta disminución llega prácticamente hasta un 40% (19), con
el subsiguiente efecto lesivo para los tejidos irrigados por dichos vasos.
Junto a este efecto (anoxia e isquemia tisular), causado directamente por la
presión y/o cizalla, se añade el daño indirecto provocado por estas fuerzas al
dificultar la circulación linfática y la eliminación de sustancias de desecho de las
células y el espacio extracelular. Otros autores sugieren además un tercer
elemento lesivo: la acción de los radicales libres en el contexto de las lesiones

por reperfusión (21, 22)
La lesión de los tejidos por reperfusión, puede entenderse como el efecto tóxico
en las células producido por un incremento de radicales libres de oxígeno,
elementos de gran toxicidad, que se forman en exceso durante los períodos de
hiperemia reactiva que siguen a periodos prolongados de anoxia celular. El
estudio de Cornelissen et al. (23), pone de manifiesto cómo estos radicales
provocan que se segreguen interleukinas (IL-1a, IL-1RA, e IL-8) que se pueden
comportar como marcadores bioquímicos prometedores para la evaluación del
riesgo de úlceras por presión, ya que son descargados al torrente sanguíneo
una hora después de la isquemia inicial y son detectables antes de la aparición
de daños en los tejidos estructurales. Así mismo, existen también
investigaciones que muestran como otros marcadores de daño muscular (h-
FABP, CK, proteína C reactiva, etc.) podrían comportarse como predictores de
lesiones profundas (24).
2.1.2 Características clínicas de las úlceras por presión, cizalla o la
combinación de ambas.
Durante mucho tiempo hemos asistido a un debate sobre si las úlceras por
presión se generan de fuera a dentro o de dentro a fuera. Con el conocimiento
actual podemos decir que ambas situaciones son posibles y que van a estar
condicionadas por las fuerzas que las originen. Cuando el componente
principal sean las fuerzas de presión solas, serán lesiones que generalmente
evolucionarán de fuera hacia dentro, mientras que si se combinan las fuerzas
de presión con las de cizalla, hablaremos de lesiones que van de dentro hacia
fuera por el daño tisular profundo generado.
García-Fernández et al. (1) en su modelo teórico de desarrollo de las úlceras
por presión y otras lesiones relacionadas con la dependencia, ponen de
manifiesto como las mismas no presentan una uniformidad clara en cuanto a su

presentación sino que están condicionadas por el sentido del factor etiológico
dominante: la presión sola o combinada con las fuerzas de cizalla.
Cuando el componente principal es sólo la presión, se presentan como lesiones
redondeadas u ovaladas situadas perpendicularmente sobre prominencias
óseas.
También pueden producirse sobre tejidos blandos sometidos a presión externa
por distintos materiales o dispositivos clínicos usados con fines diagnósticos o
terapéuticos (25) (p. ej., sonda nasogástrica, gafas nasales, catéter urinario,
etc.). Algunos estudios recientes indican un aumento en la frecuencia de
aparición de este tipo de lesiones entre pacientes hospitalizados (26, 27).
Pueden afectar a la piel o a membranas mucosas (oral, nasal, traqueal,
urinarias, et.) y se caracterizan por presentar la forma del dispositivo clínico
(generalmente como eritema simple, en sus primeras fases, cuando la piel aún
está integra).
Por el contrario cuando las lesiones de presión se combinan con las fuerzas de
cizalla, las lesiones suelen presentarse con forma más irregular (no tan
redondeada) y se caracterizan por la presencia de un doble eritema, (el
segundo más oscuro y dentro del primero) y están desplazadas entre 30-45º
Lesión por presión sobre sacro con forma
redondeada u ovalada situadas
perpendicularmente sobre prominencias óseas
Lesión por presión sobre tejidos blandos
sometidos a presión externa por distintos
materiales o dispositivos clínicos: lesión en
antebrazo por sistema de sueroterapia.

sobre la perpendicular a las prominencias
óseas (1, 28).
Los análisis ecográficos confirman estos
datos (28), de manera que en las primeras,
hay una zona hipoecóica (de lesión)
situada en la zona más superficial (cercana
a la piel) y perpendicular a la prominencia
ósea, mientras que en las segundas
aparecen dos zonas hipoecóicas, una más
pequeña superficial y otra más profunda y
extensa (forma de cono o de iceberg) y
además están desplazadas entre 30-45º de
la prominencia ósea. Estos signos son similares a los identificados, mediante
ecografía, por Aoi et al. (29) para las lesiones de tejidos profundos en las que
habla de estructuras de las capas poco claras (¿deformidades de la cizalla?)
con fascias discontinuas y heterogéneas y presencia de lesión y otras zonas
hipoecóicas profundas.
Además, los tiempos de evolución y cicatrización de las lesiones también
suelen ser distintos, siendo más fáciles de cicatrizar o revertir las lesiones por
presión que las originadas por presión+cizalla (28).
2.1.3 Categorización de las úlceras por presión y cizalla o combinación
de ambas.
El GNEAUPP propone clasificar las
úlceras por presión como:
Categoría I: Eritema no blanqueable.
Piel intacta con enrojecimiento no
blanqueable de un área localizada
generalmente sobre una prominencia
Lesiones por cizalla en espalda. Con forma más
irregular (no tan redondeada) que presenta un
doble eritema, (el segundo más oscuro y dentro
del primero)
Lesión por presión de Categoría I

ósea (aunque también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a
presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos). El área puede
ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los
tejidos adyacentes, pudiendo presentar edema o induración (>15 mm de
diámetro).
El enrojecimiento no blanqueable puede ser difícil de detectar en personas con
tonos de piel oscura, por lo que es necesario valorar los cambios de
temperatura, induración y edema de los tejidos Su color puede diferir de la piel
de los alrededores.
Categoría II: úlcera de espesor parcial.
Pérdida de espesor parcial de la dermis
que se presenta como una úlcera abierta
poco profunda con un lecho de la herida
normalmente rojo-rosado y sin la
presencia de esfacelos.
En esta categoría pueden darse
confusiones con otras lesiones como las
relacionadas con la humedad o la fricción. La valoración detallada de la lesión
permite diferenciarlas; la existencia de signos de maceración orienta hacia
lesiones por humedad, mientras que la presencia de ampollas o flictenas
orienta hacia lesiones por fricción, aunque también pueden existir lesiones
combinadas. Esta categoría no debería usarse para designar a lesiones por
adhesivos, excoriaciones o laceraciones
cutáneas.
Categoría III: pérdida total del grosor de la
piel.
Pérdida completa del tejido dérmico. La grasa
subcutánea puede ser visible, pero los huesos,
tendones o músculos no están expuestos.
Lesión por presión de Categoría II
Lesión por presión de Categoría III

Puede presentar esfacelos y/o tejido necrótico (húmedo o seco), que no oculta
la profundidad de la pérdida de tejido. Puede incluir cavitaciones y/o
tunelizaciones.
La profundidad de la úlcera por presión de categoría III varía según la
localización anatómica. En el puente de la nariz, la oreja, el occipital y el
maléolo, que no tienen tejido subcutáneo (adiposo), las úlceras pueden ser
poco profundas. En contraste, las zonas de importante adiposidad pueden
desarrollar úlceras por presión de Categoría III extremadamente profundas. En
cualquier caso el hueso, el músculo o el tendón no son visibles o directamente
palpables.
Categoría IV: pérdida total del espesor de los tejidos
Pérdida total del espesor del tejido con
hueso, tendón o músculo expuesto.
Pueden presentar esfacelos y/o tejido
necrótico (húmedo o seco). A menudo
también presentan cavitaciones y/o
tunelizaciones.
La profundidad de la úlcera por presión
de Categoría IV también varía según la
localización anatómica y el tejido
subcutáneo (adiposo) que ésta contenga. Las úlceras de Categoría IV pueden
extenderse a músculo y/o estructuras de soporte (por ejemplo, la fascia, tendón
o cápsula de la articulación) pudiendo darse con bastante frecuencia una
osteomielitis u osteítis. El hueso o músculo expuesto es visible o directamente
palpable.
Lesión de tejidos profundos.
Área localizada con forma más irregular (provocadas por la deformación
irregular que causan las fuerzas de cizalla, y generalmente de forma no tan
redondeada como el resto de las lesiones por presión) (29, 30) que presenta
Lesión por presión de Categoría IV

por lo general un doble eritema, el segundo más oscuro (de color púrpura o
marrón) y dentro del primero, que pueden están desplazadas entre 30-45º de
las crestas óseas. El área puede ir circundada por un tejido que es doloroso,
firme o blando, más caliente o más frío en comparación con los tejidos
adyacentes.
La lesión de tejidos profundos puede ser difícil de detectar en personas con
tonos de piel oscura, por lo que es necesario valorar los cambios de
temperatura, induración (>15 mm de diámetro) y edema de los tejidos Su color
puede diferir de la piel de los alrededores ya que puede no presentar palidez
visible. Su color puede diferir de la piel próxima.
La herida puede evolucionar desfavorablemente de manera rápida y puede
llegar a capas profundas de tejido incluso con un tratamiento óptimo.
Lesión con forma más irregular (generalmente no tan redondeadas como el resto de lesiones de presión)
que presenta un doble eritema, el segundo más oscuro (de color púrpura o marrón) y dentro del primero
situadas una en espalda y la segunda, desplazada del trocánter.

2.2. Lesiones cutáneas asociadas a la humedad.
Las lesiones asociadas a la humedad han sido consideradas tradicionalmente
también como úlceras por presión y se han catalogado como tales hasta hace
apenas unos años.
Fueron descritas por primera vez con argumentos sostenibles en octubre de
2005 por el equipo de expertos del EPUAP encabezado por Tom Defloor (31)
quienes propusieron diferenciarlas de las úlceras por presión. Apenas unos
meses después, el GNEAUPP en España y el NPUAP norteamericano
aceptaron dicha “separación” de las lesiones por presión, al entender que
tienen un mecanismo de producción distinto, y unas características clínicas
diferentes.
Este hecho se rubricó en julio de 2006 con la publicación del documento
técnico nº X de “Incontinencia y Úlceras por Presión” del GNEAUPP (32) en el
que analiza de manera profunda y detallada las diferencias clínicas entre
lesiones por presión y por humedad, estableciéndose por primera vez un
algoritmo clínico diferencial para la prevención y el tratamiento de estas últimas
lesiones.
2.2.1. Definición y mecanismo de producción.
En el año 2005 el grupo de expertos del EPUAP encabezado por Defloor
definió las lesiones por humedad como: “la inflamación y/o erosión de la piel
causada por la exposición prolongada/excesiva a la humedad, incluyendo
orina, heces líquidas o exudado de las heridas (31)”.
Desde entonces, ha existido un interesante debate en la literatura científica
especializada acerca de éste término y su concepto, al que los
norteamericanos denominan de manera más amplia “Moisture-associated skin
damage” (MASD), que traducido literalmente al castellano sería “Lesiones

cutáneas asociadas a la humedad” (LESCAH), expresión que entendemos,
define y centra mejor el problema (33).
Posteriormente en 2007, Gray et al, (34) utilizan éste término (MASD) para
describir “el eritema y la herida de espesor parcial causada por la incontinencia
urinaria o fecal, el exudado de las heridas, los efluentes del estoma o fístulas, o
la sudoración”. Como vemos, en esta definición, se incluyen otras sustancias
potencialmente irritantes capaces de producir estas lesiones. Esta
“diversificación de fuentes de humedad” fue ampliada aún más en 2010 por un
grupo de expertos americanos que se reunieron en Minneapolis para debatir
sobre el tema, y que incluyeron el moco o la saliva como posibles agentes
causantes (33, 35).
El GNEAUPP propone como definición de las lesiones por humedad:
La lesión localizada en la piel (no suele afectar a tejidos subyacentes) que se
presenta como una inflamación (eritema) y/o erosión de la misma, causada por
la exposición prolongada (continua o casi continua) a diversas fuentes de
humedad con potencial irritativo para la piel (por ejemplo: orina, heces,
exudados de heridas, efluentes de estomas o fístulas, sudor, saliva o moco).
Pero la cotidianeidad clínica nos muestra que no todos los pacientes expuestos
a estas sustancias desarrollan lesiones. El cuerpo humano está expuesto con
frecuencia a cada uno de estos efluentes sin ningún daño aparente. Torra et
al., (33) sugieren que aunque existen limitaciones aún en cuanto a estudios de
investigación, debido a lo reciente y novedoso del tema, parece intuirse que la
exposición a estas fuentes de humedad no es suficiente por sí sola para
producir daños en la piel, sino que existen diversos elementos a considerar y
que intervienen en la producción de las mismas.
Entre ellos se deben incluir, como hemos integrado en la definición, el tiempo
de exposición (que debe ser prolongado) sumado al volumen, la cantidad,
diversidad y el contenido de irritantes químicos de la fuente de humedad, el pH
de la misma, la presencia de microorganismos potencialmente patógenos, sin

obviar el propio estatus fisiológico (edad temprana, envejecimiento) y de salud
(inmunosupresión, etc.) del paciente (33).
La conjunción de estas dos circunstancias (la exposición continua o casi
continua a estos efluentes y su capacidad potencialmente irritante) provocan
que la piel del paciente se vuelva vulnerable, por la alteración de la barrera
protectora de la misma, haciéndola más frágil, aumentando la probabilidad de
que se rompa, fundamentalmente por la cronificación del proceso inflamatorio
(dermatitis), la alcalinización cutánea que puede modificar las condiciones en
las que crecen las bacterias saprófitas (causando su proliferación o inhibición y,
por tanto, alterando el equilibrio existente con la flora normal) y la alteración de
la capa dermolipídica, lo que acelera la pérdida de agua epidérmica con
disminución de la elasticidad cutánea (32).
2.2.2. Características clínicas de las lesiones por humedad.
Las lesiones cutáneas asociadas a la humedad habitualmente se presentan
como una inflamación de la piel, que puede ocurrir sola o con la presencia de
erosiones y/o infecciones cutáneas secundarias. A menudo no se detectan
hasta que aparece inflamación significativa, maceración o erosión de la piel
(36).
Lesión por humedad que se presenta como inflamación de la piel, que puede ocurrir sola o con la presencia de
maceración o erosiones situadas sobre zonas muy expuestas a la humedad como glúteos, pliegues inter-
mamarios, etc. Se caracterizan por presentar bordes difusos e irregulares, con forma de espejo acompañadas de
eritema importante y solución de continuidad de la piel.

Son lesiones superficiales que se presentan generalmente en zonas “sin
prominencias óseas” (glúteos, pliegues inter-mamarios, surco anal, etc.), con
bordes difusos e irregulares, forma de espejo (copia de la lesión) acompañadas
de eritema importante y con solución de continuidad de la piel (1).
Torra i Bou et al. (33) describen diferentes entidades patológicas que se
englobarían bajo el paraguas de las lesiones cutáneas asociadas a la humedad
teniendo cada una de ellas, características, localizaciones y abordajes
específicos. Podemos encontrar:
 Dermatitis asociada a la
incontinencia: que se suele
localizar en zona perianal y
genital y cuyo origen está en el
contacto de la orina y heces con
la piel. Es la más típica y
frecuente de las lesiones por
humedad.
 Dermatitis intertriginosa o dermatitis por transpiración: producida por el
sudor en zonas de pliegues cutáneos. Se define de una manera más
concreta como una dermatosis inflamatoria causada por la humedad en
superficies opuestas de la piel que contactan entre sí, frecuente entre
pliegues de piel en las zonas inframamarias, axilares, inguinales y
debajo de abdómenes globulosos, cuello, etc. En estas lesiones, la
sobreinfección por bacterias y hongos es frecuente.

 Dermatitis perilesional: asociada al exudado
procedente de las heridas en la piel perilesional y
cuya localización está
en relación con la lesión
primaria.
 Dermatitis cutánea asociada a exudado: en estas lesiones el exudado no
procede de heridas sino de
otros procesos como la
insuficiencia cardiaca severa
o el linfedema entre otros, y
se suele localizar en las
extermidades inferiores o en
la zona afecta del linfedema.
 Dermatitis periestomal: ocasionada por los
efluentes procedentes de ostomias (saliva,
efluente intestinal u orina).
 Dermatitis por saliva o mucosidad
procedente de la boca o fosas
nasales.
Estas lesiones por humedad suelen ir acompañadas de síntomas como ardor,
prurito u hormigueo (36). El dolor también es frecuente en este tipo de lesiones.

2.2.3. Categorización.
Los trabajos del International Contact Dermatitis Research Group sirvieron de
base a Quinn para publicar en 1993 (37) la escala internacional de la
dermatitis de contacto que ofrecieron un soporte contextual a Fader (38) para el
desarrollo en 2003 de su Escala Visual del Eritema (EVE). A su vez otros
investigadores han desarrollado herramientas para clasificar las excoriaciones
como las de la NATVNS (39), o los trabajos de Junkin y Selekof (40). En
función de estas investigaciones el GNEAUPP propone clasificar las lesiones
cutáneas asociadas a la humedad como:
Categoría I: Eritema sin pérdida de la integridad cutánea.
Piel integra con enrojecimiento, que puede ser no blanqueable, de un área
localizada, generalmente sometida a humedad. A su vez y en función del
eritema puede clasificarse como:
1A. Leve-Moderado (piel rosada).
1B. Intenso (piel rosa oscuro o rojo).
El eritema puede ser especialmente difícil de detectar en individuos con tonos
de piel oscura, y la inflamación puede manifestarse con un color distinto de la
piel de los alrededores.
Lesiones por humedad de Categoría 1A (leve-moderada piel rosa) y 1B (intenso piel rosa oscuro o rojo)

Las lesiones por humedad de esta categoría pueden confundirse con
frecuencia con las lesiones por presión o por fricción.
Categoría II: Eritema con pérdida de la integridad cutánea.
Pérdida parcial del espesor de la dermis que se presenta como una lesión
abierta poco profunda con un lecho de la herida rojo-rosado. Los bordes de la
piel perilesional suelen estar macerados presentando un color blanco-
amarillento. En lesiones extensas compuestas por multitud de lesiones satélites
pueden entremezclarse ese color rojo-rosado con el blanco-amarillento.
A su vez, y en función del grado de erosión o denudación puede clasificarse
como:
2A. Leve-Moderado (erosión menor al 50% del total del eritema).
2B. Intenso (erosión del 50% o más del tamaño del eritema).
Pueden presentarse confusiones con otras lesiones como las relacionadas con
la presión, la fricción o lesiones por adhesivos, excoriaciones o laceraciones.
Lesión por humedad de Categoría 2A (erosión
menor al 50% de la superficie del eritema)
Lesión por humedad de Categoría 2B (erosión
del 50% o más del tamaño del eritema)

2.3. Lesiones por roce o fricción.
Aunque el efecto de las fuerzas de fricción es conocido desde hace tiempo (41,
42), siempre se han considerado como una más de las fuerzas tangenciales
productoras de UPP junto con la cizalla. De hecho las 11 escalas que
consideran la fricción como factor de riesgo, lo asocian siempre a la cizalla (1).
En el año 2007, una revisión sistemática de la literatura sobre los factores
etiológicos de las úlceras por presión (43), ya sugiere que existen lesiones
superficiales originadas por la fricción que sólo afectan a la dermis y que no se
corresponde con las fuerzas de presión y que por tanto no deberían tratarse
como tales. Estos datos habían sido puestos de manifiesto por la observación
apoyada por ecografías de alta resolución (44). Este estudio muestra que en
estas lesiones se afectan las capas superficiales (la piel) mientras las
profundas (tejidos subyacentes, grasa, músculo, etc.) permanecen intactas.
Apoyando estas hipótesis, Kottner, en un estudio de revisión crítica sobre la
definición y clasificación de las UPP, confirma también que existen
mecanismos etiológicos diferentes en el término UPP, tal y como se ha definido
hasta la fecha, y que abarcan una amplia gama de heridas, las cuales no son
todas ellas causadas necesariamente por presión o cizalla (45). No obstante,
esos y otros autores siguen agrupando estas fuerzas (fricción-cizalla)
considerándolas como un solo ente productor (45-47).
Aunque en 2004 Ayello et al. (48) ya diferenciaba entre las fuerzas de fricción y
cizalla y apuntaba a posibles aspectos diferenciales, no ha sido hasta el año
2011 cuando Francisco P. García-Fernández (49) (en la elaboración de su tesis
doctoral) dio por primera vez, entidad propia a estas lesiones como
independientes de las de presión; más tarde, otros autores (50) también
apuntan una serie de características diferenciadoras entre presión-cizalla,
humedad y fricción.

2.3.1. Definición y mecanismo de producción.
En el año 2007, el NPUAP (51) definió a las fuerzas de fricción como la
resistencia al movimiento en una dirección paralela de dos superficies.
Basándose en este aspecto y en el modelo teórico de desarrollo de García-
Fernández et al.(1) podemos definir a las heridas por roce-fricción como:
“La lesión localizada en la piel (no suele afectar a tejidos subyacentes)
provocada por las fuerzas derivadas del roce-fricción entre la piel del paciente y
otra superficie paralela, que en contacto con él, se mueven ambas en sentido
contrario”
El factor etiológico de estas lesiones son las fuerzas de rozamiento o fricción.
Sabemos que la fricción se produce cuando dos superficies en contacto se
mueven en la misma dirección pero en sentido contrario, de forma que una de
ellas (la sábana, el sillón, la cama, férulas, dispositivos clínicos, etc.) se opone
al movimiento de la otra (en este caso la piel del paciente). Desde el
experimento de Joule, sabemos que esta energía mecánica se puede
transformar en calor (primer principio de la termodinámica) (52) y lesionar de
esta forma los tejidos del paciente.
Como recoge Nakagami et al. (53), en la Ley del rozamiento de Coulomb se
establece que la fuerza de rozamiento máxima que puede existir entre dos
cuerpos en contacto es directamente proporcional al valor de la fuerza de
contacto entre ellos pudiendo establecerse pues un coeficiente de fricción
(unidad de medida de la cantidad de fricción existente entre dos superficies).
Este coeficiente de fricción juega un papel primordial en la producción de estas
lesiones. Es un valor que depende de las propiedades de los dos objetos que
están en contacto junto a la humedad y la temperatura. Así, en pieles que se
encuentran húmedas, este coeficiente se altera (aumenta) produciendo una
“adhesión” de la piel y los tejidos a la superficie en la que están, sin embargo si
la piel está seca, pero el deslizamiento es excesivo puede producir un aumento
de la temperatura cutánea.

El coeficiente de fricción estará influenciado principalmente en función de los
materiales sobre los que está en contacto la piel (generalmente textiles) y
vendrá condicionado por:
 La naturaleza del tejido textil, por ejemplo, textiles ásperos producen
mayores coeficientes de fricción.
 Contenido de humedad de la piel (o del tejido en contacto con la misma)
que aumentan el coeficiente de fricción y son particularmente relevantes
en el contexto clínico donde la piel puede estar húmeda por la
transpiración o por incontinencia.
 Humedad ambiente, la alta humedad ambiental puede aumentar el
contenido de humedad de la piel o inducir la sudoración y por tanto,
aumentar el coeficiente de fricción.
Esta Ley del rozamiento de Coulomb ha servido al NPUAP (54) para distinguir
en 2012, entre dos tipos de rozamiento, estático y dinámico. Según dicha
sociedad, la fricción estática es por ejemplo la fuerza que se opone a que una
persona se deslice hacia abajo de la cama cuando se levanta el cabecero de la
misma, mientras que la fricción dinámica es la fuerza de resistencia al
movimiento relativo entre dos cuerpos en contacto a medida que se mueven
uno respecto al otro, es decir, de deslizamiento (por ejemplo cuando una
persona se desliza en la cama o cuando su pie se frota contra la parte interior
de un zapato o la sábana). No obstante entendemos que esta distinción
realmente hace referencia a las fuerzas de cizalla (estática) y las de roce por
deslizamiento (dinámica)
Así pues, la diferencia entre las lesiones por roce-fricción y las úlceras por
presión reside en el mecanismo de producción y justifica que sean
consideradas como lesiones distintas. Mientras las úlceras por presión son
provocadas por la presión o cizalla (fuerzas perpendiculares o tangenciales
entre el paciente y una superficie externa) que provoca una isquemia por
oclusión de los vasos que irrigan una parte del cuerpo, las lesiones por fricción

están provocadas por el roce de dos superficies paralelas (el paciente y una
superficie externa también que se mueven en sentido opuesto a los tejidos del
paciente), lo que transforma la energía mecánica en energía calorífica, y que
produce el daño tisular, por lo que las lesiones se asemejan más a las
quemaduras que a las úlceras por presión (55).
2.3.2. Características clínicas de las lesiones por fricción.
En función de su mecanismo de producción, estas lesiones se presentan sobre
cualquier zona sometida a fricción (que puede ser o no una prominencia ósea)
y que fundamentalmente se producen cuando el enfermo, sentado o acostado
con la cabecera elevada, se va deslizando y provoca un roce de la piel,
generalmente a través de una sábana con el sillón o cama. También es muy
frecuente en el ejercicio de movilizar al paciente, cambiarlo de postura o
desplazarlo (“subirlo”) sin haber separado completamente su cuerpo del
colchón o el sillón.
Si por el contrario la piel del paciente no se desliza, sino que se queda adherida
al sillón o la cama (produciendo lo que la NPUAP denomina rozamiento seco)
la fuerza predominante será la cizalla provocando lesiones de tejidos
profundos. También en estas situaciones las fuerzas de roce-fricción y cizalla
se pueden dar de manera combinada, pudiendo originar lesiones combinadas o
multicausales.
Otro mecanismo de producción se puede originar en la zona glútea al colocar o
retirar de manera inadecuada una cuña-orinal que se ha quedado adherida o
por uso excesivo de la misma (a modo de ejemplo lesiones en manos de
tenistas por roce-fricción con la raqueta de tenis).
También pueden ser provocadas durante una higiene inadecuada, al frotar
intensamente o por el roce con absorbente o pañal, etc. Otras situaciones de

riesgo se da en pacientes con contracturas espásticas, movimientos
involuntarios o en el uso de sujeciones que rocen la piel.
Por tanto las localizaciones más frecuentes de estas lesiones por roce-fricción
son la espalda (especialmente en la zona escapular), glúteos, sacro, maléolos
y talones (principalmente en las caras externas de ambos).
Las lesiones por roce o fricción, habitualmente, se presentan clínicamente de
tres formas:
 Como eritema de formas lineales que no
palidece a la presión, (en esta fase es
difícil distinguirlas de las lesiones por
presión).
 Como flictena (vesícula o ampolla en
función del tamaño), que determina
claramente que la lesión tiene por origen
la fricción.
 Como úlcera, cuando se rompe la
flictena, dejando una lesión abierta con pérdida de sustancia.
Las lesiones por roce o fricción, al igual que las úlceras por presión, son
dolorosas y también suelen acompañarse de un ligero edema.
Lesión por fricción. El eritema presenta
formas lineales, siguiendo los planos de
deslizamiento
Lesión por fricción en forma de lesiones
abiertas.

El GNEAUPP propone clasificar las lesiones por roce o fricción como:
Categoría I: Eritema sin flictena.
Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un
área localizada, generalmente una zona sometida a
fricción, donde el eritema presenta formas lineales,
siguiendo los planos de deslizamiento. El área puede
ser dolorosa, estar más caliente en comparación con
los tejidos adyacentes y puede presentar edema.
En esta fase puede confundirse con las úlceras por
presión.
El eritema de la Categoría I puede ser difícil de detectar e identificar en
personas con tonos de piel oscura; su color puede diferir de la piel circundante.
Categoría II: Presencia de flictena.
Flictena (vesícula o ampolla en función del
tamaño de la misma) que se mantiene intacta,
sin solución de continuidad y que está rellena
de suero o líquido claro, lo que indica sólo
lesión a nivel de epidermis o de la dermis
superficial. La piel que forma la flictena, por lo
general, es fina y fácil de retirar. En ocasiones
puede haber contenido hemático por lesión de
la dermis profunda, aunque no se ven
afectados los tejidos subyacentes.
Lesión por fricción de Categoría I
Lesión por fricción de Categoría II

En el caso de que el contenido sea hemático
se pueden confundir con las lesiones
combinadas de presión(cizalla)-fricción. En
estos casos es una lesión que afecta a tejidos
profundos y la piel que recubre la misma
suele ser mucho más dura por lo general.
Categoría III: Lesión con pérdida de la integridad cutánea.
Pérdida parcial del espesor de la dermis que se presenta como una úlcera
abierta, poco profunda, con un lecho de la herida rojo-rosado (aunque también
pueden existir restos de hematoma o sangre coagulada). Pueden quedar en la
zona perilesional restos de la piel que recubría la flictena y los bordes de la piel
que rodea a la lesión pueden estar levantados y/o dentados
En esta categoría pueden presentarse confusiones con otras lesiones, como
las relacionadas con la humedad, la presión o lesiones por adhesivos,
excoriaciones o laceraciones.
Lesión combinada de presión(cizalla)-
fricción que afecta a planos profundos
Lesión por fricción de Categoría III

2.4. Lesiones mixtas o combinadas.
Los factores etiológicos se han descrito aisladamente a efectos didácticos.
Como refieren García-Fernández et al.(1): “en la clínica los mismos pueden
aparecer asociados de varias formas,… porque en muchas ocasiones las
lesiones no se producen sólo por un único factor causal sino que nos
encontramos mezcla de dimensiones de riesgo lo que pueden producir lesiones
combinadas y/o multi-causales, que tienen un abordaje mucho más difícil y con
una capacidad de resolución mucho más compleja”.
2.4.1. Tipo de lesiones.
Las lesiones se van a presentar en función de la combinación de los factores
etiológicos que se han descrito anteriormente en este documento. Básicamente
nos vamos a encontrar lesiones de cuatro tipos:
1. Lesiones combinadas de humedad-presión,
2. Lesiones combinadas de presión-fricción,
3. Lesiones combinadas de humedad-fricción
4. Lesiones multi-causales en las que todos los componentes (presión,
cizalla, roce-fricción y humedad pueden interactuar de manera conjunta).
2.4.2. Características clínicas de las lesiones mixtas o combinadas.
Las manifestaciones clínicas están relacionadas con las características mixtas
de cada uno de ellos. A continuación se presentan distintas imágenes
aclaratorias que pueden servir para facilitar su diagnóstico:

Lesión combinada humedad-presión. Presenta las
características típicas de las lesiones por humedad,
en espejo, con una úlcera por presión en el centro
localizada en zona sacra redondeada.
Lesión combinada presión-fricción. Eritema que no
palidece situado sobre el talón, combinado con una
lesión de fricción en la zona más externa donde
presenta una vesícula con líquido seroso.
Lesión combinada humedad-fricción. Junto a la
lesión por humedad se presentan lesiones lineales
en paralelo en dos ángulos, propias de la fricción
Lesión multicausal. En este tipo de lesiones
intervienen todos o casi todos los elementos
etiológicos de las lesiones relacionadas con la
dependencia presión, cizalla, roce-fricción y
humedad. Son lesiones muy graves y que tienen
serias dificultades para su tratamiento.

La categorización de estas lesiones (combinadas y multicausales) es difícil,
debido a la complejidad etiológica. El GNEAUPP propone describir a las
mismas de la manera más detallada posible (mejor con imagen), haciendo
hincapié en el factor etiológico predominante.
El GNEAUPP propone clasificar las
lesiones combinadas utilizando el tipo de
lesión y su categoría. A modo de ejemplo
la lesión de la imagen debería ser
catalogada como una lesión combinada
presión-fricción de categorías I-II, que
indicaría que es de categoría I la de
presión y de categoría II la de fricción.
Para la evolución de las lesiones, debemos recordar que las mismas no
revierten su categoría, puesto que no pasan de un estadio III a II, sino que
cicatrizan. Por tanto, es aconsejable, el uso de un sistema validado que permita
medir la evolución de las mismas a nivel general –como por ejemplo, el
RESVECH 2.0-, o aquellos instrumentos disponibles diseñados
específicamente para monitorizar la evolución de cada tipo de entidad clínica.

Recomendaciones para la práctica clínica
3. RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA.
Fuente: Elaboración propia
Para la clasificación de la calidad y fuerza de las recomendaciones se utilizó el
sistema del GRADE Working Group.
¿Cómo debo categorizar las lesiones relacionadas por la dependencia?
Recomendación Nivel de
evidencia
Identifique inicialmente cual es el factor etiológico principal (presión,
cizalla, roce-fricción, humedad o la combinación de varios) que puede
estar provocando la lesión. Para ello valore las características clínicas
de la lesión (localización, forma y presentación, etc.).
MUY BAJA
Utilice la clasificación correspondiente al tipo de lesión identificada. MUY BAJA
Determine si la lesión se presenta de forma única (con un solo factor
etiológico), o si por el contrario es combinada-mixta o multi-causal.
MUY BAJA
Categorice las lesiones combinadas o multi-causales describiendo a
las mismas de la manera más detallada posible (mejor con imagen),
haciendo hincapié en el factor etiológico predominante.
MUY BAJA
Utilice un instrumento validado para valorar y registrar la evolución de
las lesiones, como el RESVECH 2.0.
MUY BAJA
NIVEL DE EVIDENCIA SIGNIFICACIÓN
Alta Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza
que tenemos en el resultado estimado.
Moderada Es probable que nuevos estudios tengan un impacto en la
confianza que tenemos y puedan modificar el resultado.
Baja
Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto
importante en la confianza que tenemos y puedan modificar el
resultado.
Muy Baja El resultado no ha sido demostrado.

Recomendaciones para los investigadores
4. RECOMENDACIONES PARA LOS INVESTIGADORES.
Es preciso seguir avanzando en el análisis de las hipótesis planteadas en este
documento.
Los datos aquí presentados provienen fundamentalmente de la investigación
básica y del consenso de expertos, por lo que sería muy adecuado la
realización de estudios clínicos que apoyaran o refutaran estas propuestas
conceptuales.
También sería interesante poder cuantificar mediante estudios epidemiológicos
o de prevalencia qué porcentaje de entre todas las lesiones, denominadas
hasta ahora como úlceras por presión, son realmente tales, cuales son por
roce-fricción, cuantas por humedad y cuantas tienen como componente
principal la cizalla, así como las lesiones combinadas y multicausales.
Sugerimos que otras investigaciones se dirijan a determinar el efecto que la
adecuada clasificación de las lesiones puede tener sobre la incidencia y
prevalencia de las lesiones relacionadas con la dependencia y por tanto
también en las medidas de prevención adoptadas para controlar los distintos
factores etiológicos descritos en este documento.
.

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microclimate in context. London: Wounds International; 2010.

Anexos
6. ANEXOS.
6.1. Anexo 1: Tabla de diferenciación de lesiones según
mecanismo de producción y clasificación de las mismas.
Úlceras por presión y/o
cizalla
Lesiones cutáneas asociadas a
la humedad
Lesiones por fricción o roce Lesiones mixtas o
combinadas
Mecanismo
de
producción
Lesión localizada en la piel
y/o tejido subyacente,
generalmente sobre una
prominencia ósea, como
resultado de la presión, o la
presión en combinación
con fuerzas de cizalla.
Lesión localizada en la piel (no
suele afectar a tejidos
subyacentes) que se presenta
como una inflamación
(eritema) y/o erosión de la
misma, causada por la
exposición prolongada
(continua o casi continua) a
diversas fuentes de humedad
con potencial irritativo para la
piel
La lesión localizada en la
piel (no suele afectar a
tejidos subyacentes)
provocada por las fuerzas
derivadas del roce-fricción
entre la piel del paciente y
otra superficie paralela
estando al menos, una de
ellas en movimiento
Las lesiones no se
producen sólo por un
único factor causal,
dando lugar a lesiones
combinadas y/o multi-
causales, que tienen un
abordaje mucho más
difícil y capacidad de
resolución mucho más
compleja”.
Categoría I Piel intacta con
enrojecimiento no
blanqueable, que no
desaparece al aliviar la
presión. Puede aparecer
sobre tejidos blandos
sometidos a presión
externa por materiales o
dispositivos clínicos.
Eritema sin pérdida de la
integridad cutánea.
Piel integra con
enrojecimiento, que puede ser
no blanqueable de un área
localizada, generalmente
sometida a humedad.
Puede clasificarse como:
 1A. Leve-Moderado (rosada)
 1B. Intenso (rosa oscuro-
rojo)
Eritema sin flictena
Piel intacta con
enrojecimiento no
blanqueable en un área
localizada, generalmente
sometida a fricción (eritema
con formas lineales,
siguiendo planos de
deslizamiento). Puede ser
dolorosa y presentar
edema.
Se recomienda clasificar
las lesiones combinadas
utilizando el tipo de
lesión y su categoría.
A modo de ejemplo:
 Lesión combinada
presión-fricción de
categorías I-II, que
indicaría que es de
categoría I la de
presión y de
categoría II la de
fricción.
 Lesión combinada
presión-humedad de
categorías III-I, que
indicaría que es de
categoría III la de
presión y de
categoría I la de
humedad
Categoría II Pérdida de espesor parcial
de la epidermis y la dermis
que se presenta como una
úlcera abierta poco
profunda con un lecho de la
herida generalmente rojo-
rosado y normalmente sin
esfacelos.
Eritema con pérdida de la
integridad cutánea. Lesión
abierta poco profunda con
lecho rojo-rosado y bordes de
la piel perilesional
generalmente macerados
(blanco-amarillentos).
Puede clasificarse como:
 2A. Leve-Moderado (erosión
< 50% del total del eritema)
 2B. Intenso (erosión = > 50%
del eritema)
Presencia de flictena.
Flictena (vesícula o ampolla)
que se mantiene intacta, sin
solución de continuidad,
rellena de suero o líquido
claro, (lesión a nivel de
epidermis o dermis
superficial)
Categoría III Pérdida completa del
tejido. La grasa subcutánea
puede ser visible, pero los
huesos, tendones o
músculos no están
expuestos. Puede presentar
esfacelos, tejido necrótico
(no oculta la profundidad),
cavitaciones y/o
tunelizaciones
Lesión con pérdida de la
integridad cutánea.
Pérdida parcial del espesor
de la dermis. Úlcera abierta,
poco profunda, con lecho
rojo-rosado (aunque
pueden existir restos de
hematoma o sangre
coagulada)
Categoría IV Pérdida total del espesor
del tejido con hueso,
tendón o músculo
expuesto. Pueden
presentar esfacelos, tejido
necrótico, cavitaciones y/o
tunelizaciones. Incluye
áreas de lesión profunda
con doble eritema.

Anexos
6.2. Anexo 2: Diferenciación entre el eritema que blanquea y la
úlcera por presión de categoría I
Úlcera categoría I Ausencia de lesión
Identificación
de las
lesiones
Eritema que no palidece Eritema que blanquea

Anexos
6.3. Anexo 3: Claves para la identificación clínica de las lesiones
relacionadas con la dependencia.
Características Úlceras por presión
Lesiones cutáneas
asociadas a la
humedad
Lesiones por fricción
Exposición o
causa
Presión. Presión y/o cizalla. Humedad
prolongada e
irritantes asociados.
Fricción o roce.
Evolución del
daño
De fuera a dentro. De dentro a fuera. De fuera a dentro. De fuera a dentro.
Localización
de la lesión
Habitualmente
perpendicular a
prominencias
óseas, o sobre
tejidos blandos
sometidos a
presión externa de
dispositivos clínicos
Prominencias óseas
(generalmente con 30-
45º de
desplazamiento).
Cualquier zona
expuesta a humedad
(pliegues cutáneos
glúteos,zona perineal
y perigenital), ya sea
prominencia ósea o
no (habitualmente
no).
Cualquier zona
sometida a fricción o
rozamiento, ya sea
prominencia ósea o no
(espalda, glúteos,
sacro, maléolos,
talones,…).
Color piel
íntegra
Rojo (eritema no
blanqueable). Piel
perilesional normal.
De rojo, rojo intenso, a
marrón y/o púrpura
azulado (LTP).
Frecuente doble
eritema (segundo más
oscuro y dentro del
primero)
Enrojecimiento no
uniforme, de color
rojo o rojo brillante.
Distintas intensida-
des. También color
rosado o blanco
amarillento. Enroje-
cimiento perianal.
Rojo a rojo oscuro
(eritema no blan-
queable, de formas
lineales) Puede haber
flictenas, general-
mente con líquido
seroso.
Afectación y
Profundidad
Piel y/o tejidos
subyacentes
(también mucosas).
Desde piel intacta
(ENB), lesiones
superficiales
(categoría II) a
profundas
(categorías III-IV).
Piel y/o tejidos
subyacentes.
Lesiones profundas
(categorías III-IV) a
veces con piel intacta
(LTP).
Piel (no tejidos
subyacentes).
Lesiones
superficiales
(epidermis y/o
dermis).
Piel (no tejidos
subyacentes).
Lesiones superficiales
(epidermis y/o dermis).

Anexos
Color lecho
lesión Rosa, rojo, brillante
(categoría II). Rojo,
amarillento,marrón,
negro (según tipo
de tejido y
categoría UPP).
Rosa, rojo,
amarillento, marrón,
púrpura, negro,…
Rojo, rosado,
brillante, no
uniforme. Piel
perilesional rosa,
amarillenta, blanque-
cina (maceración).
Rojo, rosado o con
restos hemáticos.
Bordes
Delimitados,
marcados, bien
circunscritos.
(Sobreelevados y
engrosados: signo
de cronicidad).
Delimitados,
marcados.
También pueden ser
irregulares.
Difusos, imprecisos. Tras rotura de flictena,
bordes con piel
dentada o levantada.
Forma y
distribución
Regular.
Redondeada,
ovalada. Forma del
dispositivo clínico.
Lesión limitada a
una sola zona.
Aisladas.
Ovalada, elongada.
A veces irregular.
Aisladas.
Ocasionalmente,
lesión en espejo.
Irregular. Varias
zonas o áreas
difusas, que pueden
ser extensas, en
parches. Lesiones en
espejo o beso. En
pliegues cutáneos,
con la forma de la
base.
Lineal, siguiendo los
planos de
deslizamiento.
Necrosis
Tejido
desvitalizado:
blanco-amarillento
u oscuro (esfacelos
o necrosis) en
categorías III-IV;
puede aparecer
necrosis seca
(escara).
Tejido desvitalizado:
blanco-amarillento u
oscuro (esfacelos o
necrosis) en
categorías III-IV;
puede aparecer
necrosis seca
(escara).
No está presente.
Puede haber
exudado congelado,
pero no esfacelos.
No está presente.

Anexos
Exudado
Según categoría y
estado de la lesión.
Según categoría y
estado de la lesión.
Ninguno, o exudado
claro, seroso.
Ninguno, o exudado
claro, seroso o sero-
sanguinolento.
Otros
síntomas:
dolor, edema,
olor,…
Dolor agudo,
prurito; el dolor
puede
intensificarse al
liberar las zonas
lesionadas
(categorías I y II).
En ENB, cambios
de temperatura,
consistencia,
edema (>15 mm de
diámetro).
En categoría I no
presentan olor, y en
el resto según
presencia de
infección o tejido no
viable.
Puede haber
tunelizaciones y
cavitaciones
Dolor, prurito.
En LTP, cambios de
temperatura,
consistencia, edema
(>15 mm de diámetro).
Olor según presencia
de infección o tejido no
viable.
Puede haber
tunelizaciones y
cavitaciones
Quemazón, prurito,
picazón, hormigueo,
ardor, dolor –según
excoriación-.
Eritema e
inflamación, con o
sin erosión.
Olor a orina y/o
heces, y otros fluidos
corporales.
No tunelizaciones ni
cavitaciones.
Piel perilesional
habitualmente
macerada.
Infecciones cutáneas
secundarias.
Dolor, aumento de
temperatura, cambios
de coloración,
edema,…
No tunelizaciones ni
cavitaciones.
Pronóstico
Generalmente y
con los cuidados
adecuados, suele
tener una evolución
favorable.
Generalmente y a
pesar de los cuidados
adecuados, suelen
tener una rápida
progresión y una
evolución
desfavorable.
Generalmente y con
los cuidados
adecuados, suele
favorable.
Generalmente y con
los cuidados
adecuados, suele
favorable.

Anexos
6.4. Anexo 4. Glosario de términos básicos.
Alivio de la presión: Este término ya no es utilizado para describir las clases
de superficies de apoyo. El término es la redistribución de presión.
Ampolla: Flictena de tamaño superior a los 5 mm.
Cizalla (Fuerza de cizallamiento): La fuerza por unidad de área que se ejerce
en paralelo al plano de interés. La fuerza de cizallamiento resulta de la
aplicación de una fuerza paralela (tangencial) a la superficie de un objeto,
mientras la base del objeto permanece estacionaria (por el contrario, la presión
es el resultado de una fuerza que se aplica perpendicularmente –en un ángulo
recto- a la superficie de un objeto).
Coeficiente de fricción: Una medida de la cantidad de fricción existente entre
dos superficies. Es un valor que depende de las propiedades de los dos
objetos que están en contacto.
Flictena: Lesión cutánea en forma de vesícula o ampolla que se caracteriza
por la presencia por acumulación de líquido bajo la piel de contenido seroso o
sero-hemorrágico, y que se producen generalmente por quemaduras o roce-
fricción. Suelen denominarse también como vesículas o ampollas en función de
su tamaño.
Fricción: La resistencia al movimiento en una dirección paralela relativa a la
frontera común de dos superficies. La fuerza de fricción se opone a las fuerzas
aplicadas externamente; el movimiento de una superficie sobre otra sólo
ocurrirá cuando la fuerza aplicada sea mayor que la fuerza de fricción. La
fuerza de fricción producida por dos superficies en contacto dependerá de la
fuerza perpendicular (relacionada con el peso del objeto) y el coeficiente de
fricción.
Fuerza: Un vector con magnitud (cantidad) y dirección (presión, cizallamiento)
que es capaz de mantener o modificar la posición de un cuerpo.
Induración: Endurecimiento o aumento de la consistencia de los tejidos,
generalmente provocado por la existencia de algún tipo de lesión.

Anexos
Isquemia: Disminución de la perfusión de los tejidos. La piel, tras la aplicación
de una presión, aparece pálida inicialmente (isquemia), lo cual significa desde
reducción del flujo de sangre hasta una inadecuada oxigenación. Cuando la
presión es reducida o aliviada, la piel recupera su color a través de un proceso
llamado hiperemia reactiva. Si la isquemia ha sido leve o de corta duración, el
color y el flujo de sangre volverá a la normalidad sin compromiso en los tejidos.
Pero una isquemia mantenida provocará que los capilares se bloqueen y que
las células se agreguen, perpetuando la isquemia. Las paredes de los capilares
pueden ser dañadas, permitiendo que las células rojas y los fluidos pasen al
espacio intersticial. Esto provoca una lesión no blanqueable (UPP de categoría
I). Cuando la isquemia se mantiene, entonces hay una necrosis de la piel
(lesiones superficiales) y tejidos subyacentes: tejido subcutáneo, vasos
sanguíneos, músculo y hueso (lesiones profundas).
Microclima: Según Roaf (1976) el microclima incluye la humedad del paciente,
la temperatura de la piel y el movimiento del aire. Aunque actualmente se le
considera como la temperatura de la piel y la humedad existente entre el
paciente y la superficie.
Pascal: El pascal (símbolo Pa) es la unidad de presión del Sistema
Internacional de Unidades. Se define como la presión que ejerce una fuerza de
1 Newton (N) sobre una superficie de 1 metro cuadrado (m2) normal a la
misma (N/m2).
Presión: Fuerza por unidad de área, ejercida perpendicularmente al plano de
interés.
Tensión de cizalla: Es la magnitud de distorsión o deformación de los tejidos
como resultado de la fuerza de cizalla. La tensión de cizalla es directamente
proporcional a la presión y al ángulo que adopta el cuerpo sobre la superficie
de la SEMP.

Anexos
Termorregulación: Acciones fisiológicas llevadas a cabo por un organismo
para equilibrar la temperatura corporal. Si los mecanismos de termorregulación
fallan su consecuencias se relacionan con la calidad de la piel para resistir la
presión, cizalla o fricción.
Vesícula: Flictena de tamaño inferior a los 5 mm.

Anexos
Como citar este documento:
García-Fernández, FP; Soldevilla-Ágreda, JJ; Pancorbo-Hidalgo, PL; Verdú Soriano, J;
López- Casanova, P; Rodríguez-Palma, M. Clasificación-categorización de las lesiones
relacionadas con la dependencia. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº II. Grupo
Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas.
Logroño. 2014.
Posteriormente fue revisado por el siguiente grupo de expertos: Arantón Areosa, Luis;
Blasco García, Carmen; Ibars Moncasí, Pilar; Perdomo Pérez, Estrella y Segovia
Gómez, Teresa.
ISBN-13: 978-84-695-9817-7
ISBN-10: 84-695-9817-1
© Imágenes: Teresa Segovia, Joan E. Torra, Pablo Lopez, Jesús Vallejo y Carmen
Rosell. Las imágenes han sido tomadas con el consentimiento previo de los pacientes.
Edición y producción: GNEAUPP
Imprime: GNEAUPP
Los autores del documento y el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y
Heridas Crónicas, firmemente convencidos de que el conocimiento debe circular libremente, autorizan el uso
del presente documento para fines científicos y/o educativos sin ánimo de lucro, siempre que sea citado el
mismo de manera adecuada.
Queda prohibida la reproducción total o parcial del mismo sin la expresa autorización de los propietarios
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debe hacer con una licencia igual a la que regula la obra original.

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