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1. LISTA DE CHEQUEO DE PRE-INGRESO Y PERMISO REQUERIDO PARA ESPACIOS CONFINADOS
Ejemplos de Formularios tipo, los cuales son una adaptación que se basa en los formularios que figuran en la Norma 29 CFR 1910.146 Anexo D, de OSHA
ANEXO D-1 • PERMISO PARA ENTRAR A LOS ESPACIOS CONFINADOS
FECHA Y HORA INICIO:___________________________________________FECHA Y HORA EXPIRACION:________________________________________
ÁREA DE TRABAJO/N° DE IDENTIFICACION DEL ESPACIO CONFINADO____________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL SUPERVISOR_________________________________________________________________________________________________________________________
EQUIPO QUE SE USARA:_______________________________________________________________________________________________________________________________
TRABAJO A REALIZAR:___________________________________________________________________________________________________________________________________
1. CHEQUEOS ATMOSFÉRICOS: HORA ________
OXÍGENO ________ %
EXPLOSIVOS ________ % L.E.L. Límite inferior de inflamabilidad
TÓXICOS* ________ PPM *(Ácido sulfhídrico, cianuro de hidrógeno, amoniaco, etc.)
2. NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN TESTEA:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. REVISIÓN DE EQUIPOS CRITICOS, PREVÍO A AUTORIZACIÓN DEL INGRESO: N/A SI NO
BOMBAS O LINEAS CIEGA............................................................................................ ( ) ( ) ( )
DESCONECCIONES O BLOQUEOS DE EQUIPOS...................................................... ( ) ( ) ( )
4. CHEQUEO DE LA VENTILACION: N/A SI NO
MECANICA.......................................................................................................................( ) ( ) ( )
SOLO VENTILACION NATURAL..................................................................................... ( ) ( ) ( )
5. CHEQUEOS ATMOSFÉRICOS POSTERIORES AISLACION Y VENTILACION:
OXIGENO _______ % > 19.5 %
EXPLOSIVOS _______ % L.E.L. < 10 %
TOXICOS _______ PPM < 10 PPM H(2)S
HORA _______
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN TESTEA: ____________________________________________________________________________________________
6. PROCEDIMIENTOS DE COMUNICACIÓN: ...................................................................................................... SI( ) NO( )
¿CUAL?:__________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. PROCEDIMIENTOS DE RESCATE:................................................................................................................... SI( ) NO( )
¿CUAL?:____________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. PERSONAS QUE ENTRAN, SALEN Y DE REEMPLAZO:
¿Han completado el entrenamiento satisfactoriamente?..................................................SI( ) NO( )
¿Es reciente?....................................................................................................................SI( ) NO( )
9. REVISIÓN DE LOS EQUIPOS NECESARIOS: N/A SI NO
• Detector de gas de lectura directa........................................................................................................................( ) ( ) ( )
• Arneses de seguridad y líneas de vida para personas que entran y salen.......................................................... ( ) ( ) ( )
• Equipo para izar cuerdas, cables, etc.................................................................................................................. ( ) ( ) ( )
• Equipos de Comunicaciones.................................................................................................................................( ) ( ) ( )
• Equipos Autónomos para personas de entrada y salida.......................................................................................( ) ( ) ( )
• Ropa de protección...............................................................................................................................................( ) ( ) ( )
• Todo el equipo eléctrico listado Clase I, División I, Grupo D Y herramientas no inflamables............................. ( ) ( ) ( )
* Este último punto significa que se debe comprobar que todo el equipo debe ser intrínsicamente seguro
10. CHEQUEOS ATMOSFÉRICOS PERIÓDICOS:
Oxígeno _______ % Hora _______ Oxígeno _______ % Hora _______
Oxígeno _______ % Hora _______ Oxígeno _______ % Hora _______
Explosivos _______ % Hora _______ Explosivos _______ % Hora _______
Explosivos _______ % Hora _______ Explosivos _______ % Hora _______
Tóxicos _______ % Hora _______ Tóxicos _______ % Hora _______
Tóxicos _______ % Hora _______ Tóxicos _______ % Hora _______
Hemos revisado el trabajo autorizado por este permiso y la información contenida en él. Las instrucciones escritas y los procedimientos de seguridad han sido recibidos y comprendidos.
La entrada no puede ser aprobada si existe algún “No” marcado. Este permiso no es valido a menos que todos los ítems apropiados sean completados.
Permiso Preparado por : (Supervisor) ______________________________________________________________________________________
Aprobado por : (Supervisor de la Unidad) __________________________________________________________________________________________
Revisado por : (Personal de Operación CS) _________________________________________________________________________________________
Nombre impreso ____________________________________________________________________Firma ____________________________________
Este permiso debe ser guardado en el lugar de trabajo. Devolver una copia al Depto. de Prevención de Riesgos debidamente completada.
Copias: Original (Departamento de Prevención de Riesgos) • Segunda Copia (Supervisor del Área) • Tercera Copia (Expuesta correctamente en lugar de Trabajo)

2. PERMISO DE ACCESO
ANEXO D - 2 •
PERMISO VÁLIDO SOLO POR 8 HORAS. TODAS LAS COPIAS DEL PERMISO PERMANECEN EN EL SITIO DE TRABAJO HASTA QUE EL TRABAJO ESTE COMPLETO.
FECHA:______________ SITIO Y DESCRIPCION _______________________________________________________________________________________________________
OBJETIVO DEL INGRESO __________________________________________________________________________________________________________________________
SUPERVISOR(ES) a cargo de los trabajadores (o del grupo) Teléfono de contacto:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PROCEDIMIENTOS DE COMUNICACIÓN: ...................................................................................................... SI( ) NO( )
¿CUAL?: ____________________________________________________________________________________________________________________
PRODECIMIENTOS DE RESCATE ....................................................................................................................SI( ) NO( ) Números telefonicos al final de esta página
¿CUAL?:_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
REQUERIMIENTOS COMPLETADOS Ó REVISADOS FECHA HORA
• Cerrado con llave/ desenchufado/ salida _______ _______
• Líneas eléctricas: rotas, abiertas, ocultas están chequeadas _______ _______
• Purgar y ventilar _______ _______
• Ventilación _______ _______
• Área segura (correo y bandera) _______ _______
• Equipos para respirar _______ _______
• Resucitadores-inhaladores _______ _______
• Personal de seguridad de cierre (stand by???) _______ _______
• Arnéses de cuerpo completo con aro “D” _______ _______
• Equipo de recuperación de emergencia para escape _______ _______
• Líneas de vida _______ _______
• Extintores _______ _______
• Iluminación (prueba explosiva) _______ _______
• Ropa de protección _______ _______
• Respiradores (con aire purificado) _______ _______
• Permiso de quemar y soldar _______ _______
Nota: Ítems que no apliquen, se debe dejar espacio en blanco
REGISTRAR MONITOREOS CONTINUOS CADA 2 HORAS
MEDICIONES A REALIZAR RANGO ACEPTADO
Porcentaje de oxígeno 19.5% A 23.5% ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Minimo limite de inflamabilidad BAJO 10% ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Monoxido de carbono +35 PPM ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Hidrocarburos aromáticos + 1 PPM * 5PPM ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Cianuro de hidrogeno * 4PPM ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Sulfuro de hidrógeno +10 PPM *15PPM ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Dióxido de azufre + 2 PPM * 5PPM ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Amoníaco *35PPM ___ ___ ___ ___ ___ ___ ______
* limite de exposición de corto tiempo: Trabajadores pueden trabajar en el área hasta 15 minutos
+ 8 hr. promedio de tiempo.: trabajadores pueden trabajar 8 horas (con apropiada protección respiratoria)
Notas:__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre de quien testea los gases y n° de chequeo Instrumento(s) usado(s) Modelo y/o tipo Serie y/o unidad
_______________________________________________ ____________________ ___________________ _________________
_______________________________________________ ____________________ __________________ __________________
Supervisor que autoriza, estan todas las condiciones o.k.?___________________________
Departamento: ____________________________________________________________________ teléfonos :_________________________________
AMBULANCIA ___________________________
BOMBEROS ___________________________
SEGURIDAD ____________________________
COORDINADOR DE GASES PELIGROSOS _____________________________________________________________________