Este documento describe diferentes tipos de psicoterapia y sus mecanismos de acción. La psicoterapia se define como un intercambio verbal entre un experto y una persona que busca ayuda para comprender y explorar sus problemas con el objetivo de lograr un cambio de conducta. Existen factores no específicos como la relación de confianza que contribuyen a los resultados de la psicoterapia, así como intervenciones técnicas específicas dirigidas al cambio de conducta. Estudios demuestran que la psicoterapia breve

1. CapÃtulo
29
Psicoanálisis, psicoterapia psicoanalÃtica y psicoterapia de apoyo
Robert J. Ursano, M.D. Edward K. Silberman, M.D.
Nuestra salud se ve afectada, directa e indirectamente, por nuestro comportamiento:
nuestros pensamientos, sentimientos, fantasÃas y acciones. Debido a esto, las
enfermedades psiquiátricas pueden incrementar tanto la morbilidad como la
mortalidad. A menudo, un estado psicopatológico determinado limita nuestra
posibilidad de ver distintas opciones y de llevar a cabo decisiones, y nos conduce
a sentimientos, pensamientos, fantasÃas y actuaciones que pueden ser dolorosos,
restringidos y repetitivos. La psicoterapia se dirige a estas formas aprendidas del
comportamiento que afectan a la salud y el rendimiento. La psicoterapia,
originalmente llamada «cura del habla» (talking cure), es un término genérico
que se aplica a un amplio número de técnicas terapéuticas cuyo principal
mecanismo es el de cambiar la conducta a través del intercambio verbal. En el
contexto de dicho intercambio, la psicoterapia proporciona comprensión, apoyo,
nuevas experiencias y nuevos conocimientos que pueden 1) facilitar nuevos
aprendizajes, 2) aumentar la gama
de con ductas del paciente, 3) aliviar sÃntomas y 4) modificar patrones de conducta
desadaptativos y poco sanos. En el proceso de esta reorganización cambian tanto la
percepción como la conducta. El órgano al que se dirige la psicoterapia es el
cerebro. Los sentimientos, pensamientos, fantasÃas y acciones son funciones de
éste. Si la conducta ha de cambiar, la función y actividad del cerebro han de
modificarse en algún nivel (Kandell, 1979, 1989). Si la neurona A activaba la
neurona B, ahora debe activar la neurona C. Asà como las experiencias vitales
afectan al desarrollo y la maduración cerebral, y por lo tanto, la actividad del
cerebro, también lo hace la experiencia vital del presente, incluida la
experiencia psicoterapeútica. Nuestra vinculación a lo social, uno de los
enfoques principales del trabajo terapéutico, hace de mediador para la morbilidad
y mortalidad (House y col., 1988) y ayuda a regular la función corporal (Hofer,
1984). La simple observación de que un indivuduo fóbico se acercará al estÃmulo
fóbico cuando está en compañÃa de otro que le proporciona
1085

2. 1086
TRATADO DE PSIQUIATRÃ A
apoyo demuestra las profundas actividades biológicas que acompañan las relaciones
interpersonales y de las cuales sabemos muy poco. Cómo lo de «afuera»
(experiencias de la vida) cambia lo que hay dentro (nuestra biologÃa) es
fundamental para entender la función cerebral y la eficacia de toda psicoterapia.
Nuestra comprensión de estos procesos, la ciencia del cambio conductual, no ha
hecho más que empezar a surgir (Ursano y Fullerton, 1991). La psicoterapia ha sido
definida por Sullivan (1954) como un intercambio, fundamentalmente verbal, entre
dos individuos. A uno de los sujetos se le designa como experto y al otro como
buscador de ayuda. Se reúnen para comprender y explorar los problemas vitales
caracterÃsticos del paciente con el objetivo de lograr un cambio conductual (Tabla
29-1). Es importante recalcar que esta definición de psicoterapia excluye una
cantidad sustancial de actividades que erróneamente se consideran psicoterapia. En
primer lugar, según esta definición, la psicoterapia es verbal. Es cierto que
más del 90% del intercambio en psicoterapia es verbal. Aunque la comunicación no-
verbal puede ser importante, nunca es la actividad primordial de la psicoterapia.
En segundo lugar, el requisito de que una persona sea la que busca ayuda y la otra
el experto, establece los papeles, actividades y fronteras de este intercambio. Dos
amigos tomándose una copa en un bar o un restaurante no ilustran este concepto. De
hecho, en un bar o un restaurante, el marco y las reglas sociales son muy
diferentes. Este último caso ilustra un contexto donde existe un intercambio
equitativo entre los participantes. Si una persona es la que siempre escucha,
empezará a estar incómoda porque éste no es el modo de intercambio esperado. En
cambio, en un bar o restaurante, una persona habla y la otra con frecuencia dice
«SÃ, yo también» o algo por el estilo. La psicoterapia no es asÃ, ya que en
ésta, el paciente revela sus problemas, pero el terapeuta proporciona ayuda y no
una revelación recÃproca de problemas. En cada caso, las reglas que gobiernan la
relación son distintas.
TABLA 29-2.
LOS FACTORES NO ESPECÃsFICOS DE LA INTERVENCIÓN MÉDICA
Desarrollo de una relación de confianza. Mantener la expectativa de ayuda y
beneficio. Proporcionar oportunidades para la abreacción. Proporcionar nueva
información. Proporcionar una razón de ser, una organización y un significado
(diagnóstico) a los sÃntomas y sucesos aparentemente no relacionados. Aumentar al
máximo la probabilidad de que el paciente experimente un éxito.
TABLA 29-1.
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
Consiste en una interacción entre dos personas. La interacción es
mayoritariamente verbal. Una persona es la que busca ayuda y la otra la que tiene
experiencia. El objetivo de la interacción es identificar los patrones de conducta
caracterÃsticos del paciente que le causan sÃntomas y problemas en su vida. El
paciente tiene expectativas de obtener ayuda y lograr un cambio.
Todos los tratamientos médicos, incluyendo la psicoterapia, tienen efectos
curativos no-especÃficos entre sus resultados (Tabla 29-2). Entre estos factores
curativos no especÃficos, también llamados efecto placebo, se encuentra la
presencia de una relación de confianza; la abreacción (expresión de sentimientos
intensos); la aportación de nueva información; y la provisión de un significado
(diagnóstico), que organiza sÃntomas y sucesos aparentemente no-relacionados, y
aumenta al máximo la probabilidad que tiene el paciente de obtener experiencias

3. positivas y satisfactorias (Frank, 1971). Los médicos utilizan estos principios
como parte del arte y la ciencia del tratamiento médico, para conseguir el alivio
del dolor y el sufrimiento en sus pacientes. Además de estos factores no especÃ-
ficos, la mayorÃa de tratamientos también contienen factores curativos especÃ-
ficos. Asimismo, las psicoterapias individuales comprenden intervenciones técnicas
especÃficas y procedimientos dirigidos al cambio conductual. Como ocurre con los
tratamientos médicos, existen contraindicaciones y peligros en la utilización de
la psicoterapia (Crown, 1983; Hadley y Strupp, 1976). No es suficiente asumir la
posición de que la «operación fue un éxito pero el paciente murió», ni
tampoco afirmar que la psicoterapia fue un éxito pero que no se observó ningún
cambio. Aunque el terapeuta que realiza una psicoterapia individual no «exija como
requisito» cambios conductuales y no dirija los procedimientos técnicos hacia
ello, el resultado final de la experiencia terapéutica es la consecución de un
cambio conductual que comportará transformaciones en el bienestar, en la salud fÃ-
sica, en el apoyo social y en la productividad, asà como en el alivio sintomático
del paciente. Lo que se trata en la terapia es lo que el paciente es capaz de
aportar, lo que puede tolerar comunicar, y lo que puede tolerar que el terapeuta le
comunique (Coleman, 1968).

4. PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO
1087
Hoy en dÃa, la eficacia de la psicoterapia no se discute como en el pasado
(Luborsky y col., 1975; Parloff, 1982; Parloff y col., 1986; Shapiro y Shapiro,
1982; Smith y col., 1980). Sin embargo, todavÃa no está claro cual es la
psicoterapia adecuada para un paciente especÃfico y qué terapeuta deberÃa
realizarla (Parloff, 1982). Actualmente, la relación coste/beneficio de un
tratamiento psicoterapéutico sigue siendo tema de controversia y es el objetivo de
importantes investigaciones (Krupnick y Pincus, 1992). La psicoterapia individual
ha dado como resultado una disminución del número de dÃas de hospitalización en
los servicios médicos o quirúrgicos de hospitales generales. En las clÃnicas y
ambulatorios, la psicoterapia breve ha conseguido disminuir el número de visitas a
los centros de asistencia primaria, el número de pruebas de laboratorio y
radiológicas, el número de recetas prescritas y, en general, los costes
sanitarios directos (Longobardi, 1981; Sharfstein y col., 1984). Mumford y col.
(1984) realizaron un estudio de meta-análisis sobre los efectos coste-beneficio de
un tratamiento de salud mental en pacientes ambulatorios (en la mayorÃa de los
casos el tratamiento fue durante un breve perÃodo de tiempo). Hallaron que los
pacientes que habÃan seguido una psicoterapia utilizaban un 33% menos los servicios
médicos. Además, estas reducciones ocurrÃan predominantemente en los servicios
médicos de los pacientes ingresados más caros de mantener. En otro estudio (Meyer
y col., 1981), se compararon 72 pacientes con problemas emocionales y tratados
solamente por internistas en una clÃnica general, con 62 pacientes que además del
tratamiento médico recibieron durante 10 semanas una sesión de psicoterapia
semanal. Ambos grupos poseÃan aproximadamente un grado similar de trastornos
emocionales. En el seguimiento realizado a los 4 meses y al año, el gupo de
psicoterapia breve tenÃa una mejorÃa global más significativa que el grupo que no
habÃa recibido psicoterapia. Además, se observó que, al año de seguimiento, un
número mayor de pacientes del grupo de psicoterapia habÃan empezado a trabajar.
Este estudio indica que la psicoterapia breve, utilizada en el marco médico por
psicoterapeutas expertos, puede tener aspectos beneficiosos. La combinación de
psicoterapia y tratamiento antidepresivo se ha mostrado más útil, al año de
seguimiento, que la utilización de cada tratamiento de forma individual (DiMascio
y col., 1979; Weissman y col., 1981). Smith y col. (Smith y Glass, 1977; Smith y
col., 1980) mostraron que la psicoterapia tenÃa un nivel de efecto de 0.68, nivel
equivalente al de varios ensayos clÃnicos que se finalizaron antes de lo previsto
porque no hubiese resultado ético no aplicar
un tratamiento claramente eficaz a los pacientes. Recientemente, Crits-Christoph
(1992), en una revisión de estudios bien diseñados sobre psicoterapias
psicodinámicas breves, ha señalado un nivel de efecto similar. En esta revisión
también se menciona que, tras una psicoterapia psicodinámica breve, los pacientes
se encontraban mejor, en cuanto a sintomatologÃa psiquiátrica y adaptación
social, que el 79% de los que estaban en lista de espera. Howard y col. (1986)
encontraron que el 74% de los pacientes sometidos a psicoterapia mejoraba después
de 26 sesiones. En comparación con un grupo que tan sólo recibÃa apoyo médico
general, conseguir este grado de recuperación requerÃa 2 años (McNeilly y Howard,
1991). Aunque a veces se habla de que la psicoterapia se inicia tan pronto como el
médico recibe al paciente, esta hipérbole se usa habitualmente para infravalorar
la importancia de los elementos interpersonales y transferenciales en el primer
contacto con el paciente. Es extremadamente importante distinguir entre las
entrevistas diagnósticas y el seguimiento terapéutico. El proceso de evaluación
es distinto de la técnica psicoterapéutica, aunque está relacionado con la
misma. Las intervenciones y los procedimientos técnicos que se llevan a cabo
durante la fase de evaluación son sustancialmente diferentes de los aspectos
técnicos de la psicoterapia en sà misma. Durante la fase de evaluación, el clÃ-
nico debe realizar un diagnóstico, valorar la fuerza del yo del paciente y la

5. salud fÃsica de éste. Además, el clÃnico debe considerar detalladamente el
criterio de selección y las opciones terapéuticas diferentes, incluyendo la «no
indicación de tratamiento» (Frances y Clarkin, 1981). En la terminologÃa de
Levinson (Levinson y col., 1967), esta fase es la «fase de candidatura». A
través de la negociación con el paciente se llega a una decisión terapéutica y
se inicia la psicoterapia. Muchos pacientes no pasan de esta fase evaluativa en la
que están buscando ayuda. Se ha observado, en numerosas ocasiones, que más del
50% de pacientes abandona la psicoterapia hacia la 5ª sesión. En este caso es
inapropiado considerar que este grupo ha estado en psicoterapia. Sin duda, algunos
de estos pacientes experimentan mejorÃa en su corto contacto con profesionales de
la salud mental (Malan y col., 1975), o bien a través de los factores curativos no
especÃficos de la búsqueda de ayuda o a través de la guÃa e intervención en
crisis. Además, algunos pacientes pueden abandonar el tratamiento porque no
reciben lo que estaban buscando. Todas las psicoterapias se pueden describir y
distinguir por sus objetivos generales, las técnicas utilizadas y las categorÃas
diagnósticas a las que se pueden aplicar tales técnicas. Este capÃtulo revisa

6. 1088
TRATADO DE PSIQUIATRÃ A
los tratamientos de orientación psicoanalÃtica —el psicoanálisis y la
psicoterapia de orientación psicoanalÃtica (psicodinámica)— la psicoterapia
interpersonal, que contiene muchos elementos psicodinámicos, y finalmente, la
psicoterapia de apoyo. Las psicoterapias de orientación psicoanalÃtica y las de
apoyo son las más comúnmente utilizadas. Muchos principios del tratamiento
psicodinámico/psicoanalÃtico se han incorporado en otras modalidades de
tratamiento, en el proceso de evaluación clÃnica y en el trabajo realizado en
pabellones de hospital. Por lo tanto, a menudo es necesario comprender los
principios y fenómenos observados en el tratamiento psicodinámico para llevar a
cabo otras técnicas de tratamiento y evaluación satisfactoriamente (Gabbard,
1990). Además, la habilidad en las psicoterapias breves está relacionada con la
habilidad en los tratamientos más largos, aunque los planteos no son los mismos.
Los tratamientos de orientación psicoanalÃtica y las psicoterapias de apoyo se
aplican a una amplia gama de problemas diagnósticos. Comprender las técnicas y
las fases de estas terapias también puede proporcionar importantes conocimientos y
habilidades acerca de la indicación y el manejo de la medicación, el cumplimiento
del tratamiento, los agentes estresantes interpersonales y los problemas familiares
pasados y presentes; todos estos elementos tienen una repercusión relevante sobre
el resultado, las recaÃdas, la rehabilitación y el funcionamiento social.
TRATAMIENTOS DE ORIENTACIÓN PSICOANALÃeTICA
En los tratamientos psicodinámicos de orientación psicoanalÃtica es primordial la
importancia de los sentimientos que el paciente involucra y comunica en la terapia.
A través de la exploración de los conflictos del paciente, manifiestos en los sÃ-
ntomas, las metáforas y los sÃmbolos se pueden identificar los patrones defensivos
y las alteraciones de las relaciones interpersonales del momento, tanto en el marco
terapéutico como en la vida del paciente. La capacidad de escuchar lo que el
paciente tiene que decir y entender su significado es la cuestión central de todos
los tratamientos de orientación psicoanalÃtica. Esta fase de tratamiento exige la
capacidad de escuchar neutralmente y la habilidad de identificarse con el punto de
vista universal del paciente, sin perder la propia perspectiva. El terapeuta
siempre escucha la continuidad presente, aunque oculta, entre una y otra sesión
(Coleman, 1968). Trabaja con la hipótesis de que cada sesión está relacionada
con la anterior. El psicoanalista y el psicoterapeuta psicodinámico es-
cuchan al paciente contar su experiencia del mundo, y ven los conflictos y defensas
que causan los cambios en el estado de ánimo, los pensamientos y las conductas
cotidianas. En la fase inicial del tratamiento se desarrolla la alianza
terapéutica (alianza de trabajo) (Greenson, 1965; Zetzel, 1956). La alianza
terapéutica es la relación basada en la realidad entre el analista (o terapeuta)
y el paciente, que establece la base de un trabajo conjunto y en cooperación. La
alianza terapéutica se nutre de la identificación de las primeras ansiedades del
paciente al inicio del tratamiento. Ayudan a fomentar la alianza terapéutica las
condiciones que el terapeuta establece para favorecer que el paciente pueda
escuchar y trabajar satisfactoriamente las interpretaciones que el terapeuta le
proporcionará en el momento del tratamiento. Se han llevado a cabo pocos estudios
empÃricos sobre los tratamientos psicoanalÃticos (Bachrach y col., 1985; Kantrowitz
y col., 1986, 1987, 1990; Kernberg y col., 1972; Wallerstein, 1992). Las terapias
psicodinámicas breves poseen una base algo mayor de datos empÃricos pero, aun asÃ,
es necesario realizar muchos más estudios (Crits-Christoph, 1992; Gomes-Schwartz y
col., 1978; Horowitz y col., 1986; Luborsky y col., 1975, 1988; Malan, 1980;
Strupp, 1980a, 1980b, 1980c). En general, los estudios que se han realizado apoyan
la eficacia de este enfoque terapéutico. Sin embargo, lo más importante en la
mayor parte de las investigaciones en este campo, es la metodologÃa. Además, las
dificultades de realizar estudios a largo plazo son considerables. Creemos que los

7. tratados más recientes que abordan aspectos como el tratamiento mejorarán la
investigación sobre las terapias de orientación psicoanalÃtica (Luborsky, 1984;
Strupp y Binder, 1984).
Psicoanálisis
El psicoanálisis fue desarrollado por Sigmund Freud a finales del siglo XIX. Al
principio, Freud utilizó la hipnosis para recuperar recuerdos olvidados
relacionados con traumas de la primera infancia. Históricamente, evolucionó desde
el uso de la hipnosis a la «técnica de presión», y finalmente llegó al enfoque
moderno de asociación libre. Quizás la aportación más importante y duradera de
Freud fue descubrir la contribución de la realidad psÃquica en el desarrollo y
formación de conflictos. Freud afirmó que lo que afecta al desarrollo y
formación de conflictos es la experiencia sujetiva de los sucesos de la infancia
—es decir, la realidad psÃquica de los sucesos— más que la presencia o
ausencia de los hechos reales. Este hallazgo le llevó a identificar el papel del
inconsciente y de las experiencias infan-

8. PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO
1089
tiles olvidadas y a desarrollar una técnica, el psicoanálisis, para descubrir y
llevar estos recuerdos a la consciencia. Recientemente, se ha subrayado el peligro
de ignorar la vigencia de los acontecimientos traumáticos y el terapeuta siempre
deberÃa tenerlos en cuenta. En los tratamientos infantiles, esta consideración es
de especial importancia ya que a veces es necesario intervenir para proteger al
niño. Con frecuencia, se ignora la realidad del trauma cuando el terapeuta no
entiende que lo recordado por el paciente es una combinación de factores
subjetivos y hechos objetivos, y que ninguno de ellos puede ignorarse. Freud
describió los sueños, los deslices verbales (o «lapsus linguae») y la
asociación libre como ventanas que ayudan a descubrir la influencia de la infancia
y los conflictos actuales del paciente. Desde la perspectiva psicoanalÃtica, la
comprensión de los conflictos vividos en la infancia es importante para adquirir
conocimientos sobre la conducta del momento, asà como para cambiar ésta (Brenner,
1976). Estos conflictos de la infancia se llaman las «neurosis infantiles». Los
conflictos son patrones de sentimientos, pensamientos y conductas que se «han
aprendido» (incorporado en la función y el patrón cerebral) durante la infancia.
Los conflictos «neuróticos» se expresan en el paciente en forma de ansiedad y
depresión, de sÃntomas somáticos, de inhibiciones laborales, sociales o sexuales,
y en relaciones interpersonales desadaptativas. Es caracterÃstico que estos
conflictos se encuentren entre los deseos libidinales (sexual o corporal) y los
agresivos. Los deseos libidinales se pueden entender como búsquedas de
gratificación sexual y emocional. Los deseos agresivos son destructivos, pueden
ser primarios o bien el resultado de la frustración y la privación. El concepto
de deseo sexual es bastante amplio en el psicoanálisis y no se limita
exclusivamente a las sensaciones genitales. Los deseos sexuales incluyen el anhelo
de ser abrazado y tocado, de controlar, de comer y muchos otros. Este concepto de
sexualidad fue otra de las principales contribuciones de Freud: su descubrimiento y
la confirmación subsecuente, a través de la observación en niños, de la
relación Ãntima entre ellos y sus cuerpos. Es a través de su cuerpo que el niño
llega a conocer a su madre, a su padre y al mundo. Es duro enfatizar el cambio
radical que ocurrió en la manera de pensar cuando se empezó a considerar que los
niños tienen pensamientos, sentimientos y fantasÃas y no que son una «tabula
rasa» o un «adulto en miniatura». El objetivo del psicoanálisis es elucidar la
neurosis infantil (conflictos) a través de su presencia
TABLA 29-3. Objetivo
PSICOANÁLISIS Resolución de la neurosis infantil como aparece en la neurosis de
transferencia. Experiencias de conflicto que es principalmente edÃpico Experiencias
de conflicto como interno Está psicológicamente dispuesto Obtención de mejorÃa
sintomática mediante la comprensión Capacidad de experimentar y observar afectos
intensos sin «actuaciones» Existencia de relaciones de apoyo tanto actuales como
pasadas Cuatro a cinco sesiones por semana; duración media de 3 a 6 años
Asociación libre Alianza terapéutica Neutralidad Abstinencia Análisis de las
defensas Interpretación de la transferencia
Criterios de selección
Duración Técnicas
en la neurosis de transferencia (Tabla 29-3). Esta técnica es una gran empresa que
requiere individuos razonablemente sanos para poder mantener el tratamiento. El
psicoanálisis se critica a menudo por tratar a gente bastante sana. Sin embargo,
ésta es una practica común en medicina. Por ejemplo, si nos preguntamos quién es
candidato a una intervención de triple by-pass, si el individuo con una oclusión

9. única en la arteria descendente izquierda, o el individuo con un infarto agudo de
miocardio y en fase terminal por insuficiencia cardÃaca congestiva, claramente la
respuesta será que el primero. Esto subraya el punto frecuentemente olvidado de
que el tratamiento médico se le aplica al paciente y no a la enfermedad. Todos los
tratamientos médicos, incluÃdo el psicoanálisis, exigen ciertos requisitos del
paciente. Estos requisitos deben tenerse en cuenta cuando se prescribe un
tratamiento. El psicoanálisis es muy estricto con los pacientes, ya que requiere
que un individuo sea capaz de acceder a su vida fantástica de una forma activa y
experiencial, y a la vez, de levantarse y dejarla atrás cuando finaliza la
sesión. El psicoanálisis se centra en la recuperación de las experiencias
infantiles a medida que aparecen en la relación con el analista (Coltrera, 1980;
Freud, 1912a/1958; Gill, 1982; Greenson, 1967). A esta recreación de una relación
conflictiva con una figura de la infancia mediante la relación médico-paciente,
se la denomina neurosis de transferencia. Con frecuencia, la transferencia es
materna o paterna, aunque no necesariamente. Las transferencias de hermanos, de tÃ-
a, tÃo y abuelos, son parte importante del trabajo psicoanalÃtico. La neurosis de
transferencia (en contraste con el fenómeno de

10. 1090
TRATADO DE PSIQUIATRÃsA
transferencia) es la manifestación permanente de la transferencia a lo largo del
tiempo. Cuando aparece la neurosis de transferencia, el paciente experimenta al
analista de forma muy vÃvida como una figura significativa del pasado.
Frecuentemente, esta experiencia se acompaña de otros elementos del pasado
experimentados en la vida del paciente. La transferencia es un fenómeno
omnipresente que cada vez más se puede estudiar empÃricamente (Fried y col., 1992:
Luborsky y Crits-Christoph, 1990). Varios estudios empÃricos apoyan la importancia
de abordar la transferencia para obtener un resultado positivo en el tratamiento
psicodinámico (Brodaty, 1983; Donovan, 1984; Frances y Perry, 1983; Luborsky y
Crits-Christoph, 1990; Malan, 1975, 1976, 1980; Marziali, 1984; Marziali y
Sullivan, 1980). La transferencia es el resultado de nuestra tendencia a ver el
pasado como presente, de excluir nueva información y de ver lo que nos es familiar
(Tabla 29-4). Este «buscar lo familiar» se manifiesta en reaccionar y responder
de forma caracterÃstica a nuestras relaciones con figuras significativas de nuestro
pasado. La abstinencia relativa del analista (evitando gratificar deseos) y su
neutralidad (no potenciando ninguna de las dos partes del conflicto, ni los deseos
ni las defensas y prohibiciones) ayudan a crear un contexto donde puede surgir la
transferencia y, lo que es más importante, donde el analista y el paciente pueden
observarla y comprenderla. Es el contraste entre la experiencia que el paciente
tiene del terapeuta en la transferencia y la experiencia del mismo en la alianza
terapéutica, lo que facilita que reconozca que los pensamientos y sentimientos de
la transferencia son generados por él mismo. Generalmente, la transferencia no es
una total distorsión de la relación médico-paciente, sino que a menudo es una
elaboración (sin confirmar la información) de una observación que el paciente ha
realizado del analista o de su despacho. La realidad es la semilla sobre la cual
crece la transferencia. La comprensión del paciente de la transferencia ayuda a
recordar el pasado y los sentimientos olvidados. La contratransferencia es la
respuesta transferencial del analista hacia el paciente. (A veces, la
contratransferencia puede utilizarse también para describir las respuestas
neuróticas concretas del analista a la transferencia del paciente (Tabla 294)).
Sin embargo, esta definición no es claramente diferente de la primera que es más
general (Blum, 1986; Sandler y col., 1973). La contratransferencia es también un
fenómeno omnipresente que no sólo se da en la consulta del psicoanalista. De
hecho, puede formar parte de cualquier relación, concretamente de la relación
médico-paciente, que pueda ser intensa y duradera. Aumenta con el es-
TABLA 29-4. TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA Transferencia Ver el pasado en el
presente. Ver lo familiar. Excluir nueva información.
Contratransferencia Concordante Identificarse con los sentimientos del paciente. El
terapeuta se siente como si fuese el paciente. Actuar ante los sentimientos del
paciente. El terapeuta se siente como si fuese la figura de la transferencia.
Complementaria
trés vital y con los conflictos no resueltos del analista. Puede aparecer como una
identificación o como una reacción a las fantasÃas, sentimientos y conductas,
conscientes e inconscientes, del paciente (Racker, 1957). El análisis de las
reacciones de contratransferencia puede permitir al analista el reconocimiento de
aspectos sutiles de la relación de transferencia y una mayor comprensión de la
experiencia del paciente (Searles, 1965). La habilidad para identificar la
contratransferencia y la transferencia es una parte importante del armamento del
psiquiatra en cualquier marco terapéutico y, particularmente, en los servicios de
interconsulta psiquiátrica, donde las relaciones médico-paciente o enfermera-
paciente pueden ser la razón principal por la que se solicita una consulta. El

11. modelo de la situación de tratamiento psicoanalÃtico fomenta la capacidad de
observación del paciente, de forma que la neurosis de transferencia puede
analizarse (Stone, 1961). Es importante recordar, como se ha mencionado antes, que
la transferencia no es exclusiva de la situación psicoanalÃtica, sino que surge a
lo largo de la vida en numerosas ocasiones y frecuentemente acompaña a cualquier
tipo de hospitalización. Ingresar en un hospital, tener que quitarse la ropa que
uno lleva, olvidarse del propio nombre, comer cuando toca y someterse a las
intervenciones médicas constituye una experiencia altamente regresiva que facilita
la aparición de transferencias. La habilidad para reconocer fenómenos
transferenciales, tal y como aparecen en toda relación médico-paciente, es muy
importante. El psicoanálisis es único en sus esfuerzos por establecer un contexto
donde la transferencia, cuando aparezca, pueda utilizarse como vehÃculo de
comprensión. El psicoanálisis moderno continúa exigiendo como requisito que los
encuentros entre el analista y el analizado sean frecuentes. Generalmente, se trata
de cuatro o cinco sesiones por semana (ori-

12. PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO
1091
ginariamente, Freud visitaba a sus pacientes seis veces por semana). Esta
frecuencia de sesiones se continúa, como promedio, entre 3 y 6 años. Esta
frecuencia de visitas es necesaria para que el paciente adquiera suficiente
confianza como para explorar su vida fantástica interna. Además, dado el número
de acontecimientos que se dan en la vida diaria, esta frecuencia permite al
paciente explorar sus fantasÃas en lugar de quedarse con la sola percepción de los
sucesos basada en la realidad (Freud, 1912b/1958). Los individuos que se hallan en
una crisis y que, por tanto, están muy preocupados y centrados en los sucesos
reales de su vida, no son buenos candidatos para iniciar un psicoanálisis. El
psicoanálisis se centra en las fantasÃas y experiencias vitales del paciente, más
que en los sucesos reales. Una crisis no permite al paciente la oportunidad de
explorar sus fantasÃas. En general, se anima a los pacientes a utilizar el diván
para facilitar su capacidad de centrarse en sus fantasÃas y no en su realidad.
Además, el analista suele sentarse fuera del campo visual del paciente,
permitiéndole elaborar mejor sus fantasÃas sobre el analista. La asociación libre
es el elemento más importante de la técnica psicoanalÃtica. Freud describió la
asociación libre mediante la analogÃa de un paseo en tren (Freud, 1913/1958).
Sugirió que si el analista y el paciente viajaran juntos en un tren y el analista
fuera ciego, el paciente no se olvidarÃa de describirle la belleza de las montañas
o las feas escorias de carbón. Esta analogÃa pretende ilustrar la idea de que el
paciente informe de todos los pensamientos que llegan a su mente sin censurarlos ni
descartarlos por pensar que son demasiado triviales. De hecho, la asociación libre
es difÃcil de lograr y parte importante del trabajo del psicoanálisis se basa en
identificar los puntos en los que ésta se quiebra (p. ej., ante la aparición de
una defensa que el analista experimenta clÃnicamente como una resistencia). Cuando
el paciente es capaz de alcanzar el nivel más alto de asociación libre, los
conflictos neuróticos se han eliminado y el final de la terapia está cerca. Al
inicio del tratamiento el analista establece una alianza terapéutica con el
paciente que permite una consideración basada en la realidad de las demandas de
tratamiento y una colaboración en la tarea entre el analista y el paciente
dirigida al entendimiento del mismo (Greenson, 1965; Zetzel, 1956). El analista se
centra en el análisis de las defensas que utiliza el paciente para minimizar los
conflictos y las emociones que le inquietan (Freud, 1912b/1958, 1913/1958,
1914/1958) (Tabla 29-5). Defensas como la intelectualización, la formación
reactiva, la negación, la represión y otros mecanismos neuróticos cognitivos se
identifican y se le in-
TABLA 29-5.
MECANISMOS DE DEFENSA Intelectualización Regresión Sublimación Disociación
Proyección Identificación proyectiva Omnipotencia Desvalorización Idealización
primitiva
Represión Formación reactiva Desplazamiento Inversión Negación Inhibición
Asceticismo Aislamiento del afecto Identificación con el agresor
terpretan reiteradamente al paciente. A través del análisis de la defensa se
refuerza la alianza y aumenta la capacidad del paciente para observar sus fantasÃas
internas. Además, también aumenta la soltura del paciente para expresar sus
sentimientos al analista. De esta manera, la transferencia se vuelve más asequible
y puede ser analizada. El análisis de los sueños del paciente es un elemento
importante del tratamiento psicoanalÃtico ( Freud, 1911/1958; Sharpe, 1961; Ursano
y col., 1991). Los sueños, junto con los deslices verbales y los sÃntomas, no
hacen más que expresar los conflictos del paciente de forma «metafórica»,
evidenciando los elementos del conflicto que se hallan fuera de la consciencia

13. (inconscientes). Los «ladrillos» con los que se construyen los sueños son los
sucesos reales recientes. Los sueños expresan tanto un conflicto presente como uno
infantil, de manera muy similar a la que un jeroglÃfico expresa una historia. La
gramática de los procesos onÃricos es muy diferente a la del pensamiento
consciente. En lugar de seguir una secuencia lógica y temporal, los sueños se
forman por una condensación de múltiples significados y por el uso de sÃmbolos.
No existen sÃmbolos universales. Los sÃmbolos, quizás mejor referirse a ellos como
vehÃculos simbólicos al alcance de cualquier persona, son parte del
«diccionario» de significados desarrollado como parte de la experiencia vivida
por cada individuo, tanto en la infancia como en la edad adulta. Por lo tanto, los
sueños (y los deslices y los sÃntomas) son medios que el paciente emplea para
comprender los sentimientos y los pensamientos que influyen en su vida, que se
hallan fuera de la consciencia y que, con frecuencia, derivan de sus experiencias
infantiles, de sus creencias y de sus puntos de vista sobre el mundo interpersonal
y la conducta familiar (Weiss y Sampson, 1986). El objetivo principal del
psicoanálisis es el establecimiento de la relación de transferencia y su
análisis posterior. Este aspecto es el que diferencia el psicoanálisis de la
terapia psicodinámica. Los efectos terapéuticos especÃficos del psicoanálisis
surgen a partir de la experiencia y del análisis de

14. 1092
TRATADO DE PSIQUIATRÃsA
la transferencia, de los afectos adormecidos y de las cogniciones y conductas
vinculadas a figuras significativas de la vida pasada del paciente. En el contexto
de la activación asociada a dichas figuras y con la comprensión simultánea de la
experiencia, se propician los cambios de conducta (Loewald, 1980). El analista
utiliza diversas técnicas en sus intervenciones entre las que se encuentra la
interpretación y la clarificación (Bibring, 1954; Glover, 1968; Sandler y col.,
1973). La definición clásica de una interpretación es el vÃnculo entre la
experiencia del paciente de un suceso del presente, la relación de transferencia
con el analista y la figura significativa de la infancia. Las interpretaciones rara
vez alcanzan el ideal de ser comunicadas con una frase durante una sesión. Es más
habitual que se den durante un perÃodo de tiempo en el que el pasado, el presente y
las experiencias transferenciales, están muy unidas. La medicación se utiliza muy
ocasionalmente en el psicoanálisis aunque, actualmente, algunos analistas están
intentando integrar el tratamiento psicoanalÃtico con la farmacoterapia en los
trastornos afectivos. El psicoanálisis es realmente un tratamiento que ofrece
mucho apoyo al individuo que experimenta contactos frecuentes, que tiene una
curiosidad moderada y que goza de una buena comprensión intelectual (de Jonghe y
col., 1992; Wallerstein, 1986, 1989). Los elementos de apoyo y su contribución al
tratamiento han recibido menos atención en el psicoanálisis que en otros
tratamientos. La necesidad de utilizar medicación indica la necesidad del paciente
de un apoyo mayor que el que puede ofrecerle el tratamiento psicoanalÃtico. El
analista opera bajo varios principios que facilitan el análisis de la
transferencia. Estos son: 1) neutralidad, mediante la cual el analista nunca
favorece los deseos del paciente (ello) ni los condena (superego); 2) abstención,
por la cual el analista no gratifica al paciente de forma similar al objeto deseado
(Freud, 1915 (1914)/1958) (Tabla 29-6). Para comprender el principio de abstención
es útil la definición de transferencia utilizada por Joseph Sandler. Sandler
(1973) describe la transferencia como la presión del papel puesto sobre el
analista para ajustarse a las conductas de la figura significativa del pasado. Por
lo tanto, el analista experimenta la transferencia como la expectativa del paciente
de que él se comporte de una determinada manera. La abstención es la evitación
de convertir esa figura en re alidad y de gratificar estos deseos o creencias. La
abstinencia lleva al analista a estar algo callado pero sin impedir lo que ocurre,
con la finalidad de observar mejor cómo el paciente oganiza su mundo interno. Esta
postura debe explicarse y el paciente debe comprender la razón de ésta.
TABLA 29-6. PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA PSICOANALÃeTIC Neutralidad El analista
mantiene una postura neutra que no favorece ni los deseos del paciente (ello) ni
las condenas que el paciente hace de esos deseos (superego). El analista no
gratifica el deseo o la expectación del paciente de actuar como una persona de su
pasado. En cambio ayuda al paciente a que vea y entienda este proceso.
Abstención
El psicoanálisis se creó con el tratamiento de la histeria. La valoración de un
paciente para psicoanálisis debe incluir consideraciones diagnósticas, asà como
una evaluación de la capacidad del paciente para utilizar la situación
psicoanalÃtica y llevar a cabo un cambio conductual. Esto incluye la disposición
psicológica del paciente, la disponibilidad de recursos para mantener el
psicoanálisis, que puede vivirse como una carencia o privación, y la capacidad
del paciente para experimentar y observar simultáneamente estados afectivos muy
intensos. Debido a la frecuencia de las sesiones y a la duración del tratamiento,
el coste del psicoanálisis puede ser prohibitivo. Sin embargo, las clÃnicas
económicas pueden con frecuencia ponerlo al alcance de algunos pacientes que no
podrÃan realizarlo de otro modo. El psicoanálisis ha sido útil en el tratamiento

15. de trastornos obsesivos, trastornos de ansiedad, trastornos distÃmicos y trastornos
de la personalidad de gravedad moderada. Los individuos con importante patologÃa
pre-edÃpica, generalmente por marcos vitales caóticos y por una incapacidad de
establecer relaciones diádicas de apoyo, como se ve a menudo en pacientes con
trastornos de la personalidad narcisista, lÃmite, esquizoide, paranoide y
esquizotÃpica, no suelen ser candidatos al psicoanálisis. En el clima actual de
coste/efectividad, el psicoanálisis se suele recomendar tras una psicoterapia
breve que se haya mostrado ineficaz o insuficiente.
Psicoterapia de orientación psicoanalÃtica
La psicoterapia de orientación psicoanalÃtica, también denominada psicoterapia
psicoanalÃtica, psi coterapia psicodinámica y psicoterapia explorati v a, es un
procedimiento psicoterapéutico que identifica el desarrollo de la transferencia y
de la resistencia en el marco psicoterapéutico (Bruch, 1974; Fromm-Reichmann,
1950). Existe tanto la psicoterapia psicodinámica a largo plazo, como la breve. En
el pasado los términos «psicoterapia

16. PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO
1093
breve» y «psicoterapia a largo plazo» se utilizaban frecuentemente como
sinónimos de psicoterapia «de apoyo» y «explorativa» respectivamente. En los
últimos 10 años, esta distinción se ha vuelto menos útil. Breve y a largo plazo
describen la duración, y no la técnica, el eje o el objetivo de la psicoterapia
de orientación psicoanalÃtica (Budman y Gurman, 1983; Errera y col., 1967; Ursano
y Dressler, 1977). La psicoterapia breve, en concreto, requiere que el terapeuta se
enfrente a sus propias ambiciones y a su perfeccionismo asà como a cualquier ideal
exagerado de la estructura y funcionamiento de su personalidad. El lÃmite de tiempo
de la psicoterapia breve constituye su caracterÃstica peculiar y la distingue de la
psicoterapia a largo plazo y del psicoanalÃsis (Ursano y Dressler, 1974). Stierlin
(1968) identificó dos factores del tratamiento que son importantes para comprender
la eficacia de la psicoterapia: el «momento propicio» y el «pasado compartido».
La psicoterapia breve utiliza el «momento propicio» para crear cambios en la
personalidad, mientras que los tratamientos a largo plazo utilizan el «pasado
compartido» que se desarrolla entre el terapeuta y el paciente. Ambos factores
tienen ventajas y desventajas psicoterapéuticas, ya que enfatizan ciertas
posibilidades técnicas y limitan otras. Tras la Segunda Guerra Mundial, el
interés por el psicoanálisis ocasionó un gran crecimiento de la demanda de
psicoterapia. Esta demanda presionó considerablemente a los psiquiatras para que
crearan psicoterapias más breves y menos intensas que las del psicoanálisis.
Además, el movimiento de salud mental comunitario y, más recientemente, el coste
creciente de los cuidados en salud mental, han motivado el desarrollo de formas
breves de psicoterapia. Actualmente, la psicoterapia breve es una parte importante
del arsenal terapéutico del psiquiatra (ver capÃtulo 28 para una descripción
detallada de la psicoterapia psicodinámica breve). La psicoterapia psicoanalÃtica
tiene unas intenciones más limitadas que el psicoanálisis, en el que se lleva a
cabo una remodelación completa de la personalidad (Dewald, 1978). Además, este
tipo de psicoterapia está algo más orientada al «aquà y ahora», con menor
intención de reconstruir los orÃgenes del desarrollo del conflicto. La
psicoterapia de orientación psicoanalÃtica tiene como objetivo global el análisis
del conjunto de defensas que están interfiriendo en el crecimiento personal del
paciente. El cumplimiento de esta tarea puede renovar la vida y el desarrollo del
paciente de forma sustancial. La psicoterapia de orientación psicoanalÃtica
reconoce e interpreta la transferencia cuando aparece (Tabla 29-7). Sin embargo, la
totalidad del tratamiento no se dirige al establecimiento y análisis
TABLA 29-7.
PSICOTERAPIA PSICOANALÃtTICA
Objetivo Análisis de las defensas y de la transferencia con reconstrucción
limitada del pasado. Criterios Cuando se acepta un enfoque menos amplio de y unos
de resultados menos globales. selección Los mismos criterios de selección que en
el psicoanálisis, pero incluyendo pacientes con problemática más grave que
pueden usar la comprensión para solucionar sus sÃntomas cuando el tratamiento
aporta algunos elementos de apoyo. Duración 2 o 3 sesiones por semana durante un
promedio de 1 a 6 años. Técnicas Alianza terapéutica Cara a cara Asociación
libre Interpretación de las defensas y de la transferencia Mayor uso de la
clarificación, la sugestión y el aprendizaje de la experiencia que en el
psicoanálisis Medicación
de la transferencia de forma global como en el psicoanálisis. En las psicoterapias
dinámicas a largo plazo se realiza mucho más trabajo transferencial que en las
breves. La psicoterapia psicoanalÃtica se vale de técnicas no disponibles en el
psicoanálisis. Esto permite su aplicación a un número mayor de pacientes,

17. incluyendo aquellos con posibles regresiones psicóticas, como los que tienen un
trastorno lÃmite de la personalidad. En general, los pacientes que siguen una
psicoterapia psicoanalÃtica a largo plazo se someten a una, dos o tres sesiones por
semana; es preferible la frecuencia bisemanal con el fin de alcanzar la intensidad
necesaria para que se establezca la transferencia y pueda ser interpretada. El
paciente y el terapeuta se encuentran cara a cara y se fomenta la asociación
libre. La psicoterapia psicoanalÃtica puede durar de varios meses a varios años, a
veces prolongándose igual que el psicoanálisis. La duración viene determinada
por el número de aspectos problemáticos que se pretenden trabajar en el
tratamiento. Puede utilizarse medicación y proporcionar otros medios para valorar
el nivel de regresión que el paciente puede alcanzar. El terapeuta utiliza
interpretaciones y clarificaciones como en el psicoanálisis. Además, puede
utilizar otras técnicas interpretativas como la sugestión, la manipulación y la
confrontación (Bibring, 1954). La manipulación, en este contexto, se refiere a
aprender de la experiencia; por ejemplo, señalando que el terapeuta no responde de
la manera transferencial esperada. La confrontación no es «pelearse», sino
llamar la atención del paciente cuando niega o evita algo. Los mismos pacientes
que pueden tratarse con

18. 1094
TRATADO DE PSIQUIATRÃsA
psicoanálisis pueden ser tratados con psicoterapia psicoanalÃtica. Sin embargo, el
objetivo del tratamiento es más concreto y el resultado esperado menos completo. A
veces, los elementos de apoyo de una psicoterapia psicoanalÃtica pueden interferir
con la experimentación completa de los conflictos que, en cambio, se hacen más
evidentes para el paciente en el psicoanálisis. Los problemas psicosociales y los
aspectos internos conflictivos de los pacientes que no pueden tratarse con
psicoanálisis, como es el caso de los que sufren depresión mayor, esquizofrenia y
trastorno lÃmite de la personalidad, pueden dirigirse y tratarse con una
psicoterapia psicoanalÃtica a largo plazo. La contribución a largo plazo de la
psicoterapia psicoanalÃtica en el tratamiento de la depresión mayor y de la
esquizofrenia, en las que los tratamientos biológicos se han mostrado eficaces en
algunos de los sÃntomas principales, requiere de estudios adicionales. Los
pacientes con estos diagnósticos pueden valerse de la psicoterapia para modificar
las condiciones que propician el inicio de la enfermedad y para facilitar la
readaptación, la recuperación y la integración en la familia y en la comunidad.
En la psicoterapia psicoanalÃtica a largo plazo, pueden valorarse las tendencias
regresivas de estos pacientes con más elementos de apoyo, el uso de medicación si
es necesario, y mayor feedback con la realidad a través del encuentro cara a cara
con el terapeuta. Los estudios de Strupp con alumnos universitarios y el trabajo de
Luborsky sobre la alianza confirman la importancia de las variables interaccionales
y de apoyo en el resultado de la psicoterapia (Luborsky y col., 1988; Strupp,
1980a, 1980b; Strupp y Binder, 1984). Ambos investigadores también han encontrado
que la calidad de la interacción y el manejo de la transferencia y
contratransferencia son decisivos para el éxito o fracaso del tratamiento. Los
estudios de Strupp indican que los pacientes tratados por terapeutas preparados de
manera no profesional mejoran tanto como los pacientes tratados por un terapeuta
profesional. Sin embargo, también demuestran que a los terapeutas sin experiencia
pronto se les acaban los recursos y se encuentran incapacitados para tratar a los
pacientes durante un largo perÃodo de tiempo (Strupp, 1980c; Strupp y Hadley,
1979). Una de las tareas importantes en la formación del psicoterapeuta es la de
desarrollar la habilidad de «tolerar» al paciente y, a medida que pasa el tiempo,
a un número mayor de pacientes. La formación técnica y la base teórica le
permiten al terapeuta mantener una capacidad, dirección e interés en su trabajo
que el terapeuta no profesional es incapaz de conservar. Con frecuencia, el
comienzo de una psicoterapia psicodinámica viene marcado por la activación de
expectativas mágicas y por la creencia del pa-
ciente de que todos los dolores del pasado se aliviarán. Durante la fase inicial,
el terapeuta puede hacer pocos comentarios y, generalmente, acepta la transferencia
positiva del paciente. Durante esta fase se van aclarando los aspectos relevantes
de los problemas del momento, los mecanismos de defensa y estilos de afrontamiento
propios del paciente y las raÃces evolutivas del tema central. En la fase
intermedia del tratamiento es probable que surja la resistencia, asà como también
la transferencia negativa. El paciente experimenta frustración al ver que todos
sus deseos y expectativas de cambio no se cumplen. Las defensas se identifican y
analizan y, normalmente, la transferencia es lo suficientemente evidente como para
trabajarla. Se debe educar al paciente sobre el fenómeno transferencial y debe
desarrollar un yo lo suficientemente observador como para participar con el
terapeuta en cuestionar este aspecto de su vida interna. Al paciente no se le
interpreta enseguida la transferencia, pero tampoco hay que suponer que él sabe
que se espera o se desea que hable de sus sentimientos hacia el terapeuta. La
habilidad del terapeuta le permite saber cuándo introducir el tema al paciente y
cómo ayudarle a que explore cada vez más su transferencia, sus sentimientos y sus
pensamientos. En la última fase del tratamiento se hace evidente la finalización
de la terapia y las resistencias del paciente a que esto ocurra. Se plantea el

19. final cuando se han alcanzado una serie de objetivos relacionados con las vivencias
del paciente, que le permiten continuar un camino evolutivo normal. El objetivo de
un tratamiento con resultados positivos no son metas idealizadas, sino más bien el
reestablecimiento de un desarrollo normal y la eliminación de los obstáculos que
impiden un proceso normal de recuperación. El aumento de la capacidad del paciente
para comprender sus conflictos y analizarlos con independencia indica que se acerca
el final del tratamiento.
PSICOTERAPIA INTERPERSONAL
La psicoterapia interpersonal (PI) es una psicoterapia desarrollada por Klerman y
sus colaboradores (Klerman y col., 1984a, 1984b; Rounsaville y col., 1985b). Ya sea
a corto o a largo plazo, esta psicoterapia se centra en los problemas
interpersonales del momento de los pacientes ambulatorios no bipolares o con
depresión sin sÃntomas psicóticos. La psicoterapia interpersonal ha sido la
modalidad psicoterapéutica que principalmente se ha utilizado en los estudios
sobre tratamiento farmacológico y psicoterapéutico combinado. También se ha
utilizado en el tratamiento del abuso de sustancias; sin embargo, no parece cambiar
significativamen-

20. PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANAL÷ TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO
1095
te los resultados cuando los pacientes ya siguen un programa terapéutico correcto
con psicoterapia de grupo semanal (Rounsaville y col., 1983, 1985a). La
psicoterapia interpersonal procede de la Escuela de PsiquiatrÃa Interpersonal
fundada por Adolf Meyer y Harry Steck Sullivan. La comprensión del apoyo social y
de los vÃnculos proporciona un mayor soporte teórico a esta forma de psicoterapia.
La PI se centra más en la clarificación de los estados afectivos, la
tranquilización, la mejorÃa de la comunicación interpersonal y de las habilidades
interpersonales, que en la reconstrucción de la personalidad. En la psicoterapia
interpersonal el terapeuta se dirige al funcionamiento social del paciente (Tabla
29-8). Forma parte de la fase de evaluación asesorarse acerca de las relaciones
interpersonales significativas pasadas y presentes, incluyendo la familia de
origen, las amistades y las relaciones sociales. Se observan también los patrones
de autoridad, dominancia y sumisión, dependencia y autonomÃa, las relaciones Ã-
ntimas, el afecto y las actividades. Las cogniciones se contemplan como las
creencias y actitudes ante las normas, las expectativas y roles, y la ejecución de
rol. Los mecanismos de defensa pueden identificarse, pero se exploran en términos
de relaciones interpersonales. De forma similar, los sueños pueden ser examinados
como un reflejo de los problemas interpersonales del momento. El terapeuta puede
explorar los pensamientos distorsionados comparando lo que el paciente dice y lo
que hace o mediante la identificación de la visión del paciente acerca de una
relación interpersonal (Klerman y col., 1984b). La psicoterapia interpersonal se
ha utilizado principalmente en el tratamiento de pacientes depresivos. En la primer
lugar, se registra detalladamente la historia sintomática utilizando,
generalmente, una entrevista estructurada. Se revisan los sÃntomas con el paciente
y se le da información explÃcita sobre el curso natural de la depresión como
estado clÃnico. Se subraya el hecho de legitimizar al paciente en el papel de
enfermo. Una segunda tarea, primordial en esta fase, consiste en la evaluación de
los problemas interpersonales. Se intenta identificar una o más de las cuatro
áreas problemáticas siguientes: reacción de duelo, disputas interpersonales,
transición de rol y déficits interpersonales. Cada uno de estos aspectos se
relaciona con la depresión. La fase intermedia del tratamiento va dirigida a
resolver las áreas problemáticas. Las técnicas básicas para el manejo de cada
área problemática consisten en: clarificar los estados con sentimientos positivos
y negativos, identificar los modelos de relación utilizados y guiar y estimular al
paciente en el examen y elección de conductas alternativas. La
TABLA 29-8. Objetivo Criterios de selección Duración Técnicas
PSICOTERAPIA INTERPERSONAL MejorÃa de las habilidades interpersonales habituales
Pacientes ambulatorios, no bipolares, depresivos no psicóticos A corto o a largo
plazo Generalmente visitas semanales Reafirmación Clarificación de los estados
emocionales MejorÃa de la comunicación interpersonal Evaluación de las
percepciones Desarrollo de habilidades interpersonales Medicación
atención se centra en los problemas del momento y no en las relaciones
interpersonales anteriores. El punto de mira de esta terapia gira en mayor medida
en torno a los sucesos interpersonales que en torno a los intrapsÃquicos o
cognitivos. La mayor parte de la psicoterapia interpersonal se basa en la teorÃa
psicodinámica. La actitud del terapeuta es la de explorar, al igual que en otras
psicoterapias orientadas a la introspección cuando se aplican según el modelo
médico. La aplicación del dictado de trabajar «desde la superficie a las
profundidades» da lugar a muchas similitudes entre la PI y la psicoterapia
psicodinámica. Sin embargo, Klerman y sus colaboradores han observado que es útil
subrayar las diferencias entre estos dos enfoques para estandarizar la técnica
psicoterapéutica. Los estudios clÃnicos han demostrado las ventajas de la PI de

21. mantenimiento para mejorar el funcionamiento social, durante la fase de
recuperación de una depresión, y para reducir los sÃntomas y mejorar el
funcionamiento, durante la fase aguda de un episodio depresivo. Estos efectos no se
hacen aparentes hasta los seis u ocho meses. Los pacientes deprimidos en
tratamiento combinado (farmacológico y PI) son los que presentan mejores
resultados (DiMascio y col., 1979; Weissman y col., 1981).
COMPARACIÓN ENTRE LAS PSICOTERAPIAS PSICODINÁMICA, INTERPERSONAL Y COGNITIVA
Dado que las psicoterapias interpersonal y cognitiva (ver capÃtulo 30) provienen
del modelo psicodinámico, existe un alto grado de solapamiento en la
identificación de las áreas problemáticas en los pacientes sometidos a estos
tratamientos. Sin embargo, la conceptualización del problema es diferente. En
muchos casos, es algo complementario más que mutuamente excluyente. La
psicoterapia

22. 1096
TRATADO DE PSIQUIATRÃ2A
TABLA 29-9.
COMPARACIÓN ENTRE LA PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA, LA INTERPERSONAL Y LA COGNITIVA
Psicoterapia psicoanalÃtica/ psicodinámica Psicoterapia interpersonal
Relaciones interpersonales y apoyo social Depresión Ansiedad
Psicoterapia cognitiva
Pensamientos/ cogniciones Depresión Ansiedad
Objeto del tratamiento Principales diagnósticos que trata Habilidades que necesita
el terapeuta Alianza terapéutica Postura de no juzgar Objetivo Cognitivo
Interpersonal
Experiencia interna Ansiedad Depresión Trastornos de la personalidad ++++ ++++ +++
+ +++ (mecanismos de defensa) ++++ (transferencia y relaciones del pasado) ++++ +
++++ ++++ ++++ + ++++ (separación, apego y modelos interpersonales) + ++++
++++ ++++ ++++ ++++ (distorsiones cognitivas) +
Técnica No directiva Directiva/ conductual Intervenciones
+ ++++
Nota: Los signos de suma indican el grado, desde poco (+) a mucho (++++).
psicodinámica, la interpersonal y la cognitiva comparten los objetivos de la
exploración y los orientados al cambio. La psicoterapia cognitiva se centra en el
pensamiento del paciente; la PI en sus relaciones interpersonales y su apoyo
social; y, los tratamientos de orientación psicoanalÃtica, en la experiencia
interna del paciente y en sus relaciones con la experiencia pasada. Las
psicoterapias cognitiva e interpersonal se utilizan con mayor frecuencia para
tratar depresiones que para tratar una gama amplia de trastornos psicopatológicos.
No existen estudios en los que se haya utilizado una psicoterapia psicodinámica
bien definida y medicación. En este ámbito, la PI y la psicoterapia cognitiva se
han estudiado mucho mejor. La psicoterapia interpersonal, la cognitiva y las
psicodinámicas más tradicionales pueden ser comparadas y contrastadas (Tabla
29-9). Las tres modalidades son métodos complejos de tratamiento que se deben
adaptar individualmente a cada sujeto. Las tres requieren un alto grado de
experiencia clÃnica y el terapeuta necesita un perÃodo de tiempo considerable para
adquirir las habilidades necesarias para poder utilizarlas (Beck y col., 1979). La
relación entre el terapeuta y el paciente y el establecimiento de una alianza
terapéutica es esencial en todas ellas. La mayor parte del trabajo se basa en una
amplia exploración de los pensamientos y sentimientos del paciente, incluyendo los
que involucran al terapeuta. Además, en las tres, el terapeuta intenta mantener
una posición investigadora, colaboradora y no prejuiciosa.
En la práctica, la terapia cognitiva es similar al análisis de las defensas que
se realiza en las técnicas psicodinámicas. La comprensión de las defensas
permite que el paciente y el terapeuta centren su atención en las distorsiones
cognitivas ocultas que son las causantes de una mala percepción del mundo externo
e interno. En el modelo dinámico, los mecanismos de defensa pretenden controlar la
ansiedad provocada por el conflicto. Las defensas, sin embargo, deforman la
percepción y la cognición generando distorsiones similares a las que vienen a ser
el centro de atención de las psicoterapias cognitivas. En la terapia cognitiva,

23. las cogniciones se contemplan como el agente causal del malestar del paciente. La
mayor parte del trabajo de identificación de estas cogniciones y de reclamar la
atención del paciente acerca de su existencia, es similar al trabajo de
comprensión e interpretación de las defensas que se realiza en una terapia
psicodinámica. Lo que subyace a las falsas cogniciones que analizan las terapias
cognitivas, son las asunciones inconscientes que, en el modelo psicodinámico, se
contemplan como derivadas de las experiencias precoces. Ambos tratamientos
comparten el interés de identificar estos patrones inconscientes de conducta y
dárselos a conocer al paciente. A medida que la psicoterapia dinámica se centra
en el aquà y ahora del paciente, más que en la reconstrucción de la experiencia
pasada, aumenta su similitud con la terapia cognitiva. Con frecuencia, el
conocimiento de un patrón defensivo usado por un paciente para manejar un
conflicto concreto puede ser el punto final

24. PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO
1097
de una psicoterapia dinámica bien dirigida. En este caso, los resultados de las
psicoterapias individuales dinámica y cognitiva podrÃan ser bastante similares.
Sin embargo, en lo que respecta a los niveles de estructuración y dirección, las
dos modalidades de psicoterapia son diferentes. En la terapia dinámica, la
estructura de la sesión viene determinada por el flujo de pensamientos del
paciente y por su interacción con los comentarios interpretativos del terapeuta.
En cambio, las sesiones de terapia cognitiva están estructuradas según un «orden
del dÃa» que permite centrar la atención en los pensamientos y actividades del
paciente. En la terapia psicodinámica el papel del terapeuta se limita a ser
intérprete y partÃcipe de las experiencias del paciente, mientras que en la
cognitiva el terapeuta puede dirigir, prescribir, educar, entrenar, ordenar o
también desempeñar un papel. Es más, la psicoterapia cognitiva pone más
énfasis en alterar directamente la psicopatologÃa, que en facilitar su alivio a
través de la introspección y la resolución de los conflictos subyacentes. La
psicoterapia interpersonal está más estrechamente relacionada con la perspectiva
psicodinámica de las relaciones objetales: la comprensión de los objetos internos
descansa sobre el conocimiento de las relaciones interpersonales concretas del
paciente, incluyendo las que tiene con su propio médico. Las psicoterapias
interpersonal y psicodinámica comparten su interés por la identificación y la
transferencia, que la PI define como «modelos de relación del pasado». Además,
la PI otorga una especial atención a la abstinencia y la desvinculación, aspectos
éstos relacionados con las defensas, en el modelo psicodinámico, y con las
cogniciones erróneas en el modelo cognitivo. La PI identifica los acontecimientos
interpersonales, más que los intrapsÃquicos o cognitivos. Frecuentemente, esto
significa que la atención del terapeuta se dirige al mismo aspecto problemático
que el terapeuta cognitivo o el psicodinámico. Sin embargo, el «problema» que se
identifica —déficits interpersonales, cogniciones erróneas, o conflicto
intrapsÃquico— es diferente. Son más llamativas las diferencias que existen
entre el tipo de intervenciones que emplean estas terapias, que en sus objetivos o
los aspectos problemáticos que abordan durante el tratamiento (DeRubeis y col.,
1982). Queda poco claro hasta qué punto son sus diferencias o sus similitudes las
que producen los cambios conductuales. Tanto en la terapia cognitiva como en la
interpersonal se utilizan unas intervenciones más directivas y conductuales que en
las técnicas psicodinámicas. La psicoterapia interpersonal y la cognitiva hacen
mayor uso del aprendizaje de nuevas habilidades
conductuales. A diferencia de las anteriores, la psicoterapia dinámica confÃa en
el paciente para la activación y práctica de nuevas conductas sin estar sometida
a una dirección concreta. Las psicologÃas más breves (PI, psicoterapia cognitiva
y psicodinámica breve) no realizan un trabajo tan extenso ni tienen un perÃodo de
aplicación tan prolongado como el psicoanálisis y la psicoterapia psicodinámica
intensiva (largo plazo). No se han llevado a cabo estudios empÃricos que comparen
la terapia psicodinámica bien definida, con la cognitiva o la psicoterapia
interpersonal. Investigaciones futuras deberán explorar qué forma de psicoterapia
puede ser la más valiosa para un determinado paciente. Con la finalidad de
desarrollar nuevas estrategias de investigación podrÃa ser valioso definir la
cuestión sobre el modo en que a un determinado paciente le puede ser más fácil
aprender nuevas conductas. El proceso de aprendizaje individual (por ejemplo, a
través del estudio de cogniciones, relaciones interpersonales y/o experiencias
sujetivas) está influÃdo por variables de estado, rasgo y de contexto. El proceso
de aprendizaje en las psicoterapias y el psicoanálisis es un proceso de
modificación de la organización neuronal valiéndose de medios conductuales
(principalmente verbales) y puede estar influÃdo por el diagnóstico del paciente,
su tratamiento farmacológico, sus antecedentes personales, su estilo cognitivo, su
periodo evolutivo y su accesibilidad afectiva, asà como por la compenetración

25. médico-paciente y otras variables. La eficacia del terapeuta en cada modalidad es,
ciertamente, una variable que tiene suma importancia. Las diferencias y similitudes
de los resultados obtenidos con estos tres tipos de psicoterapias también son una
cuestión que debe ser sometida a estudio.
PSICOTERAPIA DE APOYO
A pesar de la utilización ubicua por los psiquiatras, «la psicoterapia de apoyo»
ha sido considerada tradicionalmente una categorÃa residual pensada para ser
prescrita a pacientes no tratables con otras formas de terapia. Hasta hace poco,
esta psicoterapia no habÃa sido objeto de escrutinio conceptual ni de estudios
empÃricos; recientemente han empezado a aparecer varios libros y artÃculos
dedicados al tema (Pinsker y col., 1991; Rockland, 1989a, 1989b; Werman, 1984,
1988; Winston y col., 1986). Sus técnicas se han descrito muchas veces de forma
negativa, es decir, prestando más atención a lo que debe evitarse que a lo que
debe hacerse (Wallace, 1983; Winston y col., 1986). La mejor forma de definir la
psicoterapia de apoyo es exponiendo sus objetivos especÃficos más que

26. 1098
TRATADO DE PSIQUIATRÃÃA
TABLA 29-10. Objetivo
PSICOTERAPIA DE APOYO
Apoyo de la evaluación de la realidad Proporcionar apoyo al «yo» Mantener o
restablecer el nivel de funcionamiento habitual Individuos sanos enfrentados a
crisis que les sobrepasan. Pacientes con déficits yoicos DÃas, meses o años,
según necesidades Terapeuta accesible de forma predictible Utilización de la
interpretación para fortalecer las defensas Mantenimiento de una relación de
trabajo, basada en la realidad, el apoyo, la preocupación y la solución de
problemas Sugestión, refuerzo, consejo, evaluación de la realidad,
restructuración cognitiva, fijación de lÃmites e intervenciones ambientales.
Medicación Narración vital psicodinámica
De forma similar, existen elementos de apoyo en todas las formas eficaces de
psicoterapia y los téminos «apoyo» y «orientado al cambio» simplemente
describen el equilibrio de los esfuerzos en cada caso particular.
Criterios de selección Duración Técnicas
Indicaciones
Ya que existen relativamente pocos datos acerca del criterio de asignación de los
pacientes a un tipo u otro de terapia, la predilección personal del terapeuta con
frecuencia juega un papel clave en la prescripción de una psicoterapia de apoyo o
de una orientada al cambio. La mayorÃa de veces, la terapia de cambio u orientada a
la introspección es considerada, automáticamente, el tratamiento de primera
elección, asignando una psicoterapia de apoyo a aquellos pacientes a los que no se
considera capaces de cambiar. Algunos autores, sin embargo, han sugerido que los
dos tipos de tratamiento deberÃan ser considerados por igual, ya que un tratamiento
breve o menos intenso puede ser preferible para muchos pacientes como primera
elección (Pinsker y col., 1991; Rockland, 1989b). Estas consideraciones se vuelven
especialmente relevantes a medida que las presiones económicas obligan a los clÃ-
nicos a indicar el tratamiento más eficaz entre los potencialmente útiles. En la
práctica clÃnica, los pacientes de cada extremo del continuum salud-enfermedad
reciben terapia de apoyo: los que generalmente están sanos y bien adaptados pero
que han sufrido una alteración en respuesta a acontecimientos vitales estresantes
y los que presentan una enfermedad grave incurable (Tabla 29-11). La terapia de
apoyo puede ser breve o a largo plazo. Los individuos «sanos» que se enfrentan a
acontecimientos estresantes o a una crisis abrumadora —especialmente situaciones
traumátcas o desastres— pueden buscar ayuda y ser candidatos a la psicoterapia
de apoyo. Los candidatos relativamente sanos son individuos bien adaptados, con un
buen apoyo social y buenas relaciones interpersonales, cuyas defensas son flexibles
y realizan una buena valoración de la realidad. Cuando se hallan frente a una
crisis aguda son capaces de utilizar el apoyo social, no abandonan la lucha y
anticipan la resolución de la crisis. Aunque funcionan por debajo de su nivel
habitual, estos pacientes siguen teniendo esperanzas en su futuro y hacen uso de
los recursos disponibles para resolver el problema; hacen una pausa y crecen. Estos
pacientes utilizan la psicoterapia de apoyo para recuperarse de forma más rápida,
para evitar errores de juicio mediante la «disuasión en voz alta», para aliviar
la sintomatologÃa menor y para crecer como un individuo que está aprendiendo sobre
el mundo.
sus procedimientos técnicos. Esta modalidad de psicoterapia intenta ayudar al
paciente a mantener o a restablecer su nivel de funcionamiento óptimo a pesar de
las limitaciones de su enfermedad, su personalidad, sus habilidades naturales y sus

27. circunstancias vitales (Tabla 29-10). En general, este objetivo la distingue de las
psicoterapias orientadas al cambio ya que éstas intentan remitir el proceso y los
sÃntomas de la enfermedad primaria o reestructurar la personalidad. Sin embargo,
los teóricos de la psicologÃa del «yo» han señalado que proporcionar un
«ambiente de apoyo», escuchar empáticamente, y ser un objeto de identificación
seguro y digno de confianza (caracterÃsticas que constituyen la base de la terapia
de apoyo), puede llevar a fortalecer el yo y a aumentar la independencia del
paciente (Ornstein, 1986). Por lo tanto, en lo referente a la técnica y a los
resultados, el lÃmite entre la psicoterapia de apoyo y las orientadas al cambio no
está claro. La situación es análoga, de alguna manera, al tratamiento médico de
las infecciones vÃricas y bacterianas. El tratamiento de las primeras es puramente
sintomático y tiene por objeto mantener las funciones corporales normales (p. ej.,
disminuir la fiebre, controlar el edema cerebral o establecer una dieta
compensatoria en una insuficiencia hepática) para hacer frente a la infección,
mientras que en el tratamiento de las infecciones bacterianas el objetivo es la
eliminación de la infección. Sin embargo, el tratamiento antibiótico en las
infecciones bacterianas es, en sà mismo, un apoyo en la medida en que actúa como
adyuvante del sistema inmunitario del propio organismo, sin cuya integridad el
tratamiento antibiótico serÃa relativamente ineficaz.

28. PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO
1099
TABLA 29-11.
CARACTERÃ1STICAS DE LOS CANDIDATOS A UNA PSICOTERAPIA DE APOYO
4.
Tipo I: Paciente alterado por una crisis, un trauma o un desastre que le sobrepasa
y que está funcionando por debajo de su nivel habitual como respuesta a esta
crisis. Generalmente muy sano Bien adaptado Buen apoyo social Buenas relaciones
interpersonales Defensa flexibles Buena evaluación de la realidad Esperanzado
sobre el futuro Utiliza recursos Tipo II: Paciente con déficits yoicos crónicos y
con un deterioro del funcionamiento. Evalúa mal la realidad Escaso control de
impulsos Escasa capacidad de sublimación Relaciones interpersonales muy limitadas
Con frecuencia se pone agresivo Poca capacidad de calmarse por sà mismo o de
recuperarse Escasa capacidad verbal e introspectiva
5.
6.
7.
El candidato más tÃpico para este tipo de terapia tiene importantes déficits en
el funcionamiento del yo. Entre éstos estarÃan: 1. Mala evaluación de la
realidad: El paciente tiene una incapacidad para separar los hechos reales de sus
fantasÃas y para reconocer los lÃmites entre él y los demás. Estos pacientes
pueden volverse psicóticos bajo el estrés de una psicoterapia psicodinámica y
desarrollar transferencias psicóticas. 2. Poco control de los impulsos:
Generalmente, estos pacientes necesitan descargar rápidamente las emociones a
través de la acción, lo que puede ser destructivo para ellos mismos o para los
demás. Esto puede ocurrir como consecuencia de emociones lo suficientemente
intensas como para sobrepasar al paciente o porque éste posea poca capacidad para
tolerar emociones desagradables. Son pacientes incapaces de contenerse y de
analizar sentimientos como se requiere en psicoterapias más explorativas y
dirigidas al cambio (psicodinámica, cognitiva o interpersonal). Es frecuente que
estos pacientes abandonen la psicoterapia cuando surgen fuertes afectos negativos.
3. Carencia de relaciones interpersonales: Estos pacientes son incapaces de formar
y mantener relaciones estables en las que se de un nivel razonable de sinceridad e
intimidad. También tiene limitaciones a la hora de establecer rela-
ciones terapéuticas, especialmente cuando éstas despiertan sentimientos intensos.
Desequilibrio emocional: Esta categorÃa incluye a los pacientes sobrepasados por la
ira o la ansiedad y a los que no experimentan emociones de ninguna clase.
Habitualmente establecen relaciones frágiles e inestables. Incapacidad para la
sublimación: Estos pacientes son incapaces de canalizar la energÃa hacia
actividades creativas y socialmente útiles, como reflejo de su baja capacidad para
manejar los afectos e impulsos de forma placentera. Esacasa capacidad de
introspección: Dado que la autoobservación es un paso necesario para llegar a la
introspección, estos pacientes son incapaces de responder en psicoterapias que
requieran autoreflexión y curiosidad sobre uno mismo y sobre las relaciones
interpersonales que establece. Escasa capacidad verbal: La mayorÃa de clÃnicos no
exigen un determinado nivel de inteligencia como prerrequisito para realizar una
psicoterapia introspectiva. Sin embargo, los pacientes candidatos a las
psicoterapias psicodinámica, interpersonal y cognitiva deben ser capaces de
identificar y comunicar sus pensamientos y sentimientos de forma comprensible para
el terapeuta y, lo que es más importante, experimentar que este intercambio verbal

29. es, al menos, un alivio y un método eficaz para solucionar sus problemas.
Se han propuesto numerosos elementos como criterios de exclusión de la
psicoterapia orientada a la introspección y como posibles indicadores de una
psicoterapia de apoyo. La motivación ha sido subrayada por todos los autores como
un elemento importante. Sin embargo, aún queda por determinar si la motivación
para el cambio sintomático, para el cambio conductual, para la relación con el
terapeuta o para la introspección (entre otros) es imprescindible para asignar a
un paciente a una psicoterapia exploratoria orientada al cambio (psicoterapia
dinámica, interpersonal y cognitiva) o a una terapia de apoyo (Bloch, 1979). Los
pacientes alexitÃmicos generalmente se remiten a psicoterapias de apoyo más que a
las introspectivas. Estos sujetos se caracterizan por una incapacidad grave para
hallar palabras que describan sus emociones y una tendencia a describir detalles
situacionales o sÃntomas en lugar de sentimientos (Sifneos, 1975). Se cree que son
propensos a las enfermedades «psicosomáticas» y, probablemente, inadecuados para
las psicoterapias orientadas a la introspección (Sifneos, 1972, 1972-1973, 1974).
Sin ambargo, los estudios de pacientes con trastornos tradicionalmente
«psicosomáticos» han observado que estos enfermos son

30. 1100
TRATADO DE PSIQUIATRÃ9A
muy variables en su respuesta a la psicoterapia (Kellner, 1975). Queda por
determinar hasta qué punto otros factores de la personalidad pueden explicar las
diferencias. Los pacientes que son muy pasivos y con falta de convicción acerca de
la eficacia de sus esfuerzos, pueden ser mejores candidatos para una psicoterapia
de apoyo que para una terapia orientada a la introspección (Werman, 1981). Los que
obtienen un beneficio práctico de su enfermedad, como un apoyo económico o
emocional (ganancia secundaria), también pueden ser candidatos a la psicoterapia
de apoyo más que a otras modalidades de terapia centradas en la introspección
(Persson y Alstrom, 1983). A la hora de seleccionar a un paciente para una terapia
de apoyo puede ser más importante la fuerza del yo y su capacidad para establecer
relaciones que su diagnóstico clÃnico (Werman, 1984). La capacidad narrativa del
paciente ante el terapeuta, sus antecedentes con respecto a las relaciones
personales, el rendimiento en el trabajo y los estudios, y el uso del tiempo de
ocio son puntos importantes en la orientación del tratamiento. Se ha prestado poca
atención al tipo de caracterÃsticas del paciente que pueden predecir un buen
resultado en la terapia de apoyo, excepto la mala respuesta a la terapia orientada
al cambio. Una tarea importante para ulteriores estudios es la delimitación del
nivel mÃnimo de fortaleza personal necesario para beneficiarse de una psicoterapia
individual de apoyo.
Técnicas
La psicoterapia psicoanalÃtica nos ha aportado las contribuciones teóricas más
importantes sobre los aspectos de apoyo de una psicoterapia. El conocimiento
psicológico profundo de los pacientes es tan necesario en la terapia de apoyo como
en las psicoterapias exploratorias orientadas al cambio (Pine, 1976; Werman, 1984).
De hecho, aunque la psicoterapia de apoyo a menudo se describe con desprecio como
un simple «hand-holding» o como una «amistad pagada», la técnica de la
psicoterapia de apoyo puede ser más difÃcil que la de la psicoterapia orientada al
cambio porque el paciente puede tener menos capacidad para relacionarse de un modo
beneficioso con el terapeuta (Wallace, 1983). El conocimiento de la motivación
inconsciente, del conflicto psÃquico, de la relación médico-paciente y del uso de
las defensas es esencial para entender la fortaleza y la vulnerabilidad del
paciente. Este conocimiento es vital tanto para proporcionar apoyo como para
favorecer la introspección (Bellak y Siegel, 1983; Karen Horney Clinical Medical
Board, 1981; Rockland, 1989a). La técnica de la psicoterapia de apoyo puede
dividirse en los aspectos de la relación médico-pa-
ciente y en las intervenciones activas por parte del terapeuta (Pine, 1976). Las
primeras relaciones madre-hijo tienen una especial implicación en la psicoterapia
de apoyo (Adler, 1982; Pine, 1976). El terapeuta que de forma predictible es
accesible y seguro (es decir, que acepta al paciente y deja de lado sus propias
necesidades al servicio del tratamiento) asume algunas de las funciones de apoyo de
la figura parental buena. En una situación terapéutica asÃ, el paciente es capaz
de identificarse con el terapeuta y de asimilar las capacidades de funcionamiento
óptimo que éste pueda tener (p. ej., la capacidad de autoobservación y la de
tolerar la ambivalencia) (Pine, 1976). La utilización por parte del paciente de la
relación terapéutica para alcanzar una mayor autonomÃa puede, de alguna manera,
asemejarse a la independencia cada vez mayor que el niño tiene a medida que va
internalizando la imagen de la figura materna (Adler, 1982; Pine, 1976). El uso de
la figura maternal como espejo de la realidad interna o como objeto de
idealización por el niño puede ser necesario para que éste alcance un sentido
del yo coherente y estable. De forma similar, permitir que el paciente, durante
largos perÃodos de tiempo, se vea a sà mismo «reflejado» en el terapeuta y como
parte de una figura parental idealizada, le permite estabilizar nuevas estructuras
y conductas internas. Este abordaje contrasta con las psicoterapias de orientación

31. psicoanalÃtica, en las que estas actitudes, cuando aparecen, se interpretan
generalmente como una defensa. Los pacientes en psicoterapia de apoyo desarrollan
con frecuencia una relación muy dependiente y ambivalente con el terapeuta. Esta
relación, a menudo se asemeja al proceso de separación/individualización del
desarrollo normal del niño (Adler, 1982). Los pacientes pueden experimentar con el
terapeuta la alternancia de autonomÃa y vinculación que ya experimentaron con los
padres. El respeto del terapeuta por la autonomÃa del paciente y por su necesidad
de «repostar» puede ser importante para fortalecer la independencia del paciente
y su retorno a la salud. La contención del afecto es también una importante
función de apoyo (Kernberg, 1975, 1984; Adler, 1982). Es caracterÃstico de los
pacientes que precisan una terapia de apoyo que teman al poder destructivo de su
rabia y su envidia. Debe ayudárseles a modular sus reacciones emocionales mediante
la presencia segura del terapeuta y de la relación terapéutica, que se mantiene
impasible ante los arrebatos emocionales. El terapeuta utiliza la interpretación
para fortalecer las defensas, y fomenta la relación de apoyo evitando la
interpretación de los sentimientos de transferencia positivos y esperando hasta
que la intensidad de los sentimientos haya disminuido, antes de comentar los
sentimientos de transferen-

32. PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO
1101
cia negativos (Buckley, 1986). Las interpretaciones de la transferencia negativa se
limitan a las necesarias para asegurar la continuación del tratamiento. Aunque
mantenga una actitud amistosa con el paciente, el terapeuta debe respetar la
necesidad de éste de establecer un grado confortable de distancia. El terapeuta no
debe forzar a que se establezca una relación más Ãntima o más cargada de
emociones de lo que el paciente es capaz de tolerar (Robinson y Flaherty, 1982). En
la terapia de apoyo, la relación que el terapeuta trata de establecer con el
paciente difiere de la «alianza terapéutica» de la terapia orientada a la
introspección. La relación médico-paciente no requiere que el paciente sea capaz
de observar e informar de sus propios sentimientos y conductas como ocurre en las
psicoterapias exploratorias y orientadas al cambio. El terapeuta tiende a actuar
más como un guÃa o tutor. Existe un acuerdo, prácticamente unánime entre los
autores que trabajan en psicoterapia de apoyo, de que favorecer una buena relación
de trabajo con el paciente constituye la prioridad principal. Este hecho puede
tardar en producirse muchos meses en los pacientes graves en comparación con los
más sanos, en los que la alianza terapéutica se desarrolla enseguida o no se
establece en absoluto (Dotchery, 1989; Frank y Gunderson, 1990). El terapeuta debe
ser accesible de forma regular y predecible. En lugar de acercarse al paciente como
una «pantalla en blanco», el terapeuta debe demostrar activamente interés,
implicación, simpatÃa y una actitud de apoyo (Stafford-Clark, 1970; Werman, 1984).
En la asunción de esta actitud activa, es especialmente importante para el
terapeuta protegerse de la grandiosidad y de los sesgos personales para no
«convertirse en un ser omnipotente que todo lo decide», sino actuar como un
«individuo fuerte y benevolente que está razonablemente disponible cuando se le
necesita» (Nurnberg, 1984, p.219). A medida que el paciente desarrolla su
capacidad para auto-observarse, la psicoterapia puede ir más allá del apoyo y
tomar los rasgos de las psicoterapias explorativas y orientadas al cambio. Muchas
de las intervenciones activas que están presentes en la psicoterapia de apoyo se
basan en el principio de la «psicoterapia substitutiva» (Werman, 1984): la
psicoterapia substituye las habilidades que el paciente no posee. Este hecho se
expresa a veces como la actuación del terapeuta en forma de «yo auxiliar» para
el paciente. Los déficits de las capacidades del yo que deben substituirse pueden
ser elementos básicos de la auto-percepción, como el sentimiento estable de uno
mismo a través del tiempo y el reconocimiento claro de los lÃmites entre yo mismo
y los demás. Las técnicas que pueden ayudar a los pacientes con un yo deficitario
son: la sugestión, el refuerzo, el
consejo, la prueba de realidad, la reestructuración cognitiva, la reafirmación,
la clarificación, el establecimiento de lÃmites, las intervenciones ambientales y
el uso combinado de medicación (Rockland, 1989b; Werman, 1984). Las defensas de
negación y evitación pueden abordarse estimulando al paciente a discutir
conductas alternativas, objetivos e interpretaciones de los sucesos (Castelnuovo-
Tedesco, 1986). En general, el terapeuta intenta reforzar las defensas más
adaptativas del paciente a la vez que intenta debilitar el uso de las defensas más
primitivas. Para llevar a cabo este proceso de manera eficaz, el terapeuta debe
juzgar las capacidades del paciente y el grado en que la defensa primitiva es
necesaria para su propio equilibrio. Por este motivo, McGlashan (1982) aboga por
reforzar las defensas primitivas en los pacientes esquizofrénicos, mientras que
Kernberg (1984) propone modificar tales defensas en los pacientes con trastornos
graves de la personalidad. La tranquilidad y la confianza pueden adoptar formas muy
diversas en la terapia de apoyo. Por ejemplo, apoyando un nivel adaptativo de
negación (como el utilizado por un paciente para afrontar una enfermedad
terminal), la experiencia del paciente sobre la actitud empática del terapeuta o
las pruebas de realidad del terapeuta ante las evaluaciones negativas del paciente
sobre sà mismo o su situación (Werman, 1984). Restablecer la confianza del

33. paciente no es fácil (Peteet, 1982). Esta tarea requiere conocer claramente sus
miedos. Las expresiones de interés que se comuniquen abiertamente al paciente
pueden aumentar la confianza de éste si teme el rechazo, pero pueden ser
amenazadoras para un paciente que tema la intromisión. Por otro lado, Rockland
(1989a, 1989b) subraya la necesidad de elaborar las intervenciones de forma que
encajen con los rasgos caracteriales y las transferencias inconscientes del
paciente. De este modo, el lenguaje más intelectualizado puede ser más efectivo
en los pacientes obsesivos, y el lenguaje de tono más emocional en los pacientes
con un trastorno histriónico . Comunicar los conocimientos que el terapeuta tiene
sobre el paciente y sus circunstancias es un aspecto «pedagógico» de la
psicoterapia de apoyo (Werman, 1981). El terapeuta usa un lenguaje simple y
concreto que tiene un significado personal para el paciente. Puede discutir con un
paciente muy inhibido las ventajas de ser más asertivo o espontáneo o puede
subrayar los riesgos de la conducta impulsiva en el paciente con un escaso control
de la conducta social. De esta manera el terapeuta funciona como un «superyo
auxiliar». Tanto en el paciente muy inhibido como en el extremadamente impulsivo,
el que el terapeuta reconozca y designe adecuadamente las emociones del paciente
puede ayu-

34. 1102
TRATADO DE PSIQUIATRÃsA
dar a éste a reconocer y diferenciar los estados emocionales, que es un paso
necesario para tolerar y modular los sentimientos (Pine, 1976). El terapeuta puede
utilizar comentarios interpretativos, aunque su forma y contenido generalmente
difieren de los utilizados en psicoterapia psicodinámica. Las interpretaciones se
ofrecen de forma congruente con el principio de disminuir (más que aumentar) la
ansiedad y de fortalecer (más que perder) las defensas. Por lo tanto, se valen de
material que está próximo a la consciencia del paciente más que de material
inconsciente que pueda ser ansiógeno o conflictivo. Estas interpretaciones van
dirigidas especÃficamente a reforzar las defensas de intelectualización y
racionalización (Werman, 1984). No se utilizan para atraer un nuevo material a la
consciencia, sino para disminuir la ansiedad con explicaciones plausibles basadas
en lo que ya es consciente. Se encuadran en términos de sucesos y situaciones
habituales utilizando formulaciones que el paciente puede aceptar fácilmente.
Estas interpretaciones a veces son conocidas con el nombre de «interpretando hacia
arriba». La eficacia terapéutica de esta técnica la describió Glover (1931) por
primera vez, cuando señaló que las interpretaciones incompletas o inexactas a
menudo producen un alivio de los sÃntomas . La «narración vital psicodinámica»
puede utilizarse como una interpretación de apoyo (Viderman, 1983). La narración
es una formulación de las dificultades del momento que tiene el paciente
(generalmente se trata de una crisis vital), como resultado inevitable de
experiencias vitales previas. La narración utiliza sólo hechos de los que el
paciente ya es consciente y explicaciones que no pongan en peligro su autoestima.
Sirve para ofrecer al paciente una sensación de control a través del
conocimiento, para ayudarle a aceptar sus propias respuestas emocionales como
justificadas e inevitables y para fortalecer la alianza del paciente con el
terapeuta, que será percibido como una figura que le ofrece algo valioso. La
narración puede estar contraindicada en pacientes que pueden beneficiarse de una
psicoterapia psicoanalÃtica porque aumentará y fortalecerá la intelectualización
defensiva, cerrará las puertas a una comprensión más compleja y puede despertar
en el paciente poderosas expectativas de gratificación por parte del terapeuta.
Las interpretaciones intelectualizadas pueden ser útiles en las interpretaciones
de sueños (Werman, 1978) en una terapia de apoyo. Además, estas interpretaciones
pueden incrementar favorablemente la capacidad de auto-observación (Ermutlu,
1977). Una técnica que ha sido utilizada para este último propósito consiste en
sugerir que la conducta patológica es el producto de una «parte enferma» del
paciente que se diferencia del paciente
como un todo. Esta «dicotomÃa inducida de la personalidad» ayuda al paciente a
reconocer tanto sus conductas patológicas como los aspectos más adaptativos de
sà mismo y facilita que se identifique con rasgos más maduros y adaptativos. La
conveniencia de una interpretación en la psicoterapia de apoyo puede depender más
de la forma en que se ofrece que del propio contenido (Pine, 1986). En la terapia
de apoyo, las interpretaciones se formulan para aliviar al paciente de la tensión
por tener que responder de forma inmediata. El terapeuta intenta comunicar que a
pesar de que la interpretación puede ser dolorosa, está preparado para ayudar al
paciente mediante su discurso. Las interpretaciones pueden hacerse mejor en
momentos de baja intensidad emocional. Al paciente incluso se le puede avisar de
que se le ofrecerá un comentario que puede ser doloroso. Estas técnicas intentan
conseguir una modulación suficiente de la respuesta emocional del paciente, de
modo que la interpretación pueda ser tolerada y elaborada. Las expresiones de
interés, los consejos y la facilitación de la ventilación de las emociones por
parte del terapeuta, reforzarán las conductas deseadas (Sullivan, 1971). Las
expresiones de interés y solicitud se refuerzan positivamente. El consejo puede
producir un cambio conductual si es especÃfico y se aplica a conductas que el
paciente tiene frecuentemente. Las conductas deseadas pueden premiarse con la

35. aprobación del terapeuta y con el refuerzo social. La ventilación de las
emociones sólo es útil si el terapeuta puede ayudar al paciente a contenerlas y a
limitarlas de forma segura; de esta forma se extinguirá la respuesta ansiosa de
una expresión emocional. Las intervenciones psicoterapéuticas cognitivas y
conductuales que refuercen las funciones adaptativas y defensivas del yo (por
ejemplo, el pensamiento realista y lógico, las habilidades sociales y la
contención de las emociones como la ansiedad) pueden contribuir a los aspectos de
apoyo de esta psicoterapia. Exceptuando el caso del tratamiento breve dirigido a
apoyar al paciente que atraviesa una crisis vital o que ha padecido un suceso
traumático, terminar la psicoterapia de apoyo no es una meta en sÃ, de la manera
que lo es en las terapias orientadas al cambio. En casos muy infrecuentes, el mal
funcionamiento del paciente requiere un apoyo continuado a largo plazo. En tal
caso, puede ser más apropiado mantener al paciente en terapia que acabar el
tratamiento. Una segunda posibilidad es que el tratamiento evolucione gradualmente
y que se oriente más hacia el cambio con modificación y mejora de la estructura
yoica. Cuando ocurre esto, puede ser apropiado reevaluar los objetivos con el
paciente y tener en cuenta los criterios para finalizar.

36. PSICOANÁLISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALà TICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO
1103
Eficacia
Hay muy poca información disponible sobre la eficacia de la psicoterapia de apoyo.
La mayorÃa de los datos proceden de estudios en los que la psicoterapia de apoyo ha
sido utilizada como control para valorar la eficacia de otros tratamientos (Conte y
Plutchik, 1986). En estos estudios, los procedimientos utilizados suelen estar poco
especificados y no se correlacionan las técnicas individuales de apoyo con los
resultados. No se han llevado a cabo estudios comparativos entre la terapia de
apoyo y la ausencia de tratamiento. A pesar de sus limitaciones, los estudios
publicados han aportado algunas pruebas sobre la eficacia de este tipo de terapia.
El Menninger Psycot herapy Project evaluó la psicoterapia explorativa y de apoyo a
largo plazo (10 o más años de seguimiento) en un grupo de pacientes con
sintomatologÃa combinada y patologÃa de la personalidad (Wallerstein, 1986). Un
dato sorprendente de la investigación fué que las técnicas psicoterapéuticas de
apoyo produjeron mejorÃas en el funcionamiento y la fuerza del yo comparables a las
obtenidas con técnicas expresivas y orientadas a la introspección. Estos
resultados sugieren que el apoyo sofisticado, por sà solo, puede producir cambios
en algunos pacientes. Los estudios en pacientes con trastonos por angustia también
han demostrado la eficacia de la terapia de apoyo. Se han comparado los efectos de
la imipramina, conjuntamente con terapia conductual, con los efectos de la
imipramina, con terapia de apoyo, en un grupo de pacientes con agorafobia, fobia
mixta y fobia simple (Klein y col., 1983; Zitrin y col., 1978). La psicoterapia de
apoyo era no directiva y basada en principios psicodinámicos; la terapia
conductual consistÃa aplicar técnicas de desensibilización y de entrenamiento en
asertividad, además de las técnicas de apoyo no directivas. No pudo constatarse
el beneficio esperado de añadir a las técnicas conductuales las de apoyo, ya que
los pacientes de ambos grupos mejoraron por igual. Alstrom y col. (1984a)
proporcionaron resultados similares cuando observaron que, en el tratamiento de las
mujeres agorafóbicas, la psicoterapia de apoyo de orientación psicoanalÃtica era
tan eficaz como la conductual y más efectiva que las sesiones educativas aisladas.
A los nueve meses de seguimiento, las pacientes del grupo de terapia de apoyo
estaban mejor que las sometidas a otros tratamientos. La psicoterapia de apoyo y
las terapias de exposición prolongada (conductual) se han mostrado igualmente
eficaces en el tratamiento de varones y mujeres con fobia social (Alstrom y col.,
1984b). Estos resultados pueden indicar que el ingrediente activo, tanto en la
psicoterapia de apoyo como en la conductual,
es fomentar que el paciente se exponga a la situación temida (Klein y col., 1983).
Las investigaciones en torno a la psicoterapia en la esquizofrenia no han podido
demostrar el beneficio de las técnicas explorativas expresivas (Gomes-Schwartz,
1984). En cambio, la utilización de las técnicas de apoyo parece más
prometedora. May (1968) halló que los esquizofrénicos no crónicos hospitalizados
presentaban mejores resultados cuando eran tratados con psicoterapia de apoyo y
medicación antipsicótica que cuando eran tratados sólo con medicación. Cuando
ambas modalidades terapéuticas se utilizaban de forma aislada, la medicación
resultaba más eficaz. Un estudio más reciente comparó, en una muestra de
pacientes esquizofrénicos, los resultados de la psicoterapia exploratoria,
orientada a la introspección, con la psicoterapia de apoyo, orientada a la
adaptación a la realidad (Gunderson y col., 1984). Los pacientes, que estaban bajo
una medicación de mantenimiento, fueron seguidos durante los perÃodos de ingreso y
de asistencia ambulatoria a lo largo de su tratamiento. Aunque existÃan diferencias
mÃnimas que favorecÃan a ambos grupos, globalmente los dos tratamientos se
mostraron igual de eficaces pero, la relación coste-eficacia de la psicoterapia de
apoyo era mucho más alta. El diseño del estudio no permitió estimar los
beneficios adicionales de cada tipo de psicoterapia en comparación con la
farmacoterapia sola. Es posible que la psicoterapia de apoyo no sea igual de útil

37. en cada una de las fases de la esquizofrenia. Por ejemplo, Hogarty y col. (1974)
encontraron que este tratamiento aumentaba el número de recaÃdas durante los
primeros 6 meses después del alta hospitalaria, pero que esta cantidad disminuÃa
después. Hay un número considerable de investigaciones que indican que la terapia
de apoyo es un componente eficaz en el tratamiento de pacientes con diversas
enfermedades médicas. Karush y col. (1969) señalaron que los pacientes con
colitis ulcerosa que tenÃan una gran dependencia y poca fuerza del yo mejoraban
somática y emocionalmente después de llevar a cabo una terapia de apoyo, pero no
después de someterse a un tratamiento orientado a la introspección. Los mejores
resultados se obtuvieron cuando el terapeuta era percibido como una persona
cálida, comprensiva y optimista, y se formaba una relación de trabajo positiva.
Forester y col. (1985) han aportado información acerca de los efectos de la
terapia de apoyo en pacientes que seguÃan tratamiento con radioterapia. La
psicoterapia, que consistÃa básicamente en proporcionar información, clarificar
las emociones y airear los sentimientos, se acompañó de un menor distrés
emocional y de menos efectos secundarios que el grupo control que no habÃa recibido
psicoterapia. Mum-