Este documento discute el rol de la psicoterapia en la práctica psiquiátrica. Argumenta que la psicoterapia es una competencia clínica fundamental para los psiquiatras y que deben estar capacitados para integrar enfoques biológicos y psicosociales. También explora las ventajas de combinar psicoterapia y medicación en el tratamiento de trastornos psiquiátricos. Finalmente, enfatiza la importancia de la alianza terapéutica en la consulta psiquiátrica.

1. Psicoterapia en la consulta
psiquiátrica
Dr. Patricio Olivos A.

2. Psiquiatría = psique con médico
• Definición social de la institución psiquiátrica.
• Identidad médica del psiquiatra. Diagnóstico,
tratamiento, pronóstico.
• Medicina basada en evidencia.
• Además de entregar buen tratamiento,
debemos mostrar resultados eficaces y
eficientes a la salud administrada y a los
seguros.

3. Como Grupo de Trabajo de Psicoterapia de
SONEPSYN planteamos al 57º Congreso, 2003:
• 1. La psicoterapia es una dimensión del trabajo
del psiquiatra.
• Es una competencia clínica específica: el
psiquiatra debe ser a la vez un médico
especialista en psicopatología y en
psicoterapia. Es un especialista de la relación
terapéutica.

4. • El psiquiatra articula en su práctica
constantemente dos aproximaciones clínicas
diferentes pero compatibles: una lectura
médica de los síntomas con una lectura intra e
intersubjetiva de estos síntomas en el cuadro
de una relación terapéutica.
• Su formación y entrenamiento le permiten
también integrar las perspectivas biológicas y
psicosociales que subyacen a la comprensión
diagnóstica y el tratamiento.

5. Ya sea que
• trate el síntoma con una técnica cognitiva o de
apoyo,
• o busque comprenderlo, y orientar su
subjetivación en la transferencia,
• y/o recurra a la fármacoterapia,
• eso debe inscribirse, por una sola consulta o a
largo plazo, en un trabajo psicoterapéutico.

6. Esta lectura clínica en un doble nivel
especifica el acto psiquiátrico
• Todo médico del cuerpo puede motivar una
relación terapéutica con su paciente. Sin
embargo esta relación no funda una lectura
particular de los síntomas; ellos permanecen
como los signos de una patología detrás de los
cuales no hay sujeto.
• El psicólogo, si bien tiene competencia para
realizar una lectura intra e intersubjetiva de los
síntomas, por su formación no puede articular
una lectura médica.

7. 2. Es una relación terapéutica desde el
comienzo
• Antes de operar con técnicas psicoterapéuticas
específicas, el hecho mismo de acoger al
síntoma como manifestación singular del
sujeto, y no como el signo unívoco y constante
de una enfermedad, opera ya un efecto
terapéutico innegable.

8. • Es necesario que esta relación con el paciente
sea en lo posible encuadrada por el terapeuta.
• Es necesaria una formación del terapeuta tanto
para este manejo de la relación como a través
del aprendizaje de métodos psicoterapéuticos
específicos.
• La intervención de ciertas técnicas va a
reforzar los efectos terapéuticos.
• Esta formación no debe hacer olvidar que hay
ya una operatoria psicoterapéutica en el
abordaje clínico del psiquiatra, y que ninguna
técnica psicoterapéutica puede pretender tener
efectos terapéuticos fuera de ella.

9. ¿Quién puede ser psicoterapeuta?
• Obviamente los enunciados anteriores obligan
a una preparación de los psiquiatras para
poder ejercer adecuadamente la psicoterapia.
• La competencia psicoterapéutica debe
fundarse en una competencia clínica
específica, que está restringida a profesionales
que hayan tenido una sólida formación
psicopatológica, lo que restringe el campo del
ejercicio a los psiquiatras y a los psicólogos
clínicos acreditados.

10. 3. ¿Hay que distinguir prácticas médicas y
psicoterapéuticas?
• ¿Es necesario distinguir formalmente la
práctica psicoterapéutica en el ejercicio del
psiquiatra?
• La reglamentación francesa no introduce
ninguna distinción. Los actos de los psiquiatras
están señalados por una sola clave en la
nomenclatura, que designa la consulta
psiquiátrica. Esta clave sirve igualmente, por
asimilación, para las sesiones de psicoterapia.
En Chile ocurre lo mismo.

11. Psicoterapia y fármacos, dos vertientes en
el tratamiento psiquiátrico
• La combinación de psicoterapia y fármacoterapia ha
pasado a ser el enfoque dominante y quizás el
estándar en el campo de la psiquiatría (Olfson 1994,
Paykel 1995).
• A pesar de ello, los dos enfoques son teóricamente
discordantes (Elkin 1988). La medicación presupone
una perturbación química del cerebro sobre la cual el
paciente no tiene control (la máquina, el hardware, el
piano). La psicoterapia presupone perturbaciones
habituales del pensamiento sobre las cuales el
paciente puede adquirir control (el conductor, el
software, el pianista).

12. Complejas relaciones entre psicoterapia y
psicofármacos
• El sufrimiento del paciente es un motivador importante
para la búsqueda de formas ambiciosas de
psicoterapia, por lo que su pronto alivio a través de la
medicación puede operar contra la psicoterapia.
• También si la medicación afecta el alerta, la memoria
o la energía.
• O la visión del paciente acerca del terapeuta o la
terapia.
• O la visión del terapeuta acerca de la condición del
paciente o la terapia.

13. La interacción puede también:
• Cambiar la dirección del tratamiento: introducir
medicación en la primera sesión, y tener buen efecto
–probablemente placebo- sobre los síntomas, puede
minar el deseo de una psicoterapia más exhaustiva y
metódica.
• Tener efecto aditivo: cuando la medicación alivia
síntomas como la ansiedad, pánico o insomnio, y la
psicoterapia ayuda al paciente a arreglárselas mejor
con los eventos cotidianos.
• Tener efecto sinérgico: cuando un enfoque facilita el
otro. El litio, o neurolépticos, pueden hacer posible la
terapia; la terapia permite aceptar el tener que tomar
medicamentos, y sus efectos secundarios.

14. La psicoterapia puede también interferir con la
administración óptima de la medicación:
• Una psicoterapia que se desarrolla en buena forma puede
afectar el ver adecuadamente la necesidad de medicación.
• Si el psiquiatra (o psicólogo) piensa que la psicoterapia es
siempre preferible a la medicación, y sólo considera ésta
cuando la terapia ha fracasado, su indicación surgirá de la
frustración y la derrota. (Analizar la contratransferencia).
• Para el paciente la indicación de medicamentos ya avanzada la
psicoterapia puede tener múltiples significados: -no haber
trabajado efectivamente -no tener suficiente fuerza de carácter
-el terapeuta se rindió, lo que puede llevarlo a indignación,
desesperanza o alivio.
• Y cuando es el paciente el que pide medicación, pensando que
tiene una enfermedad biológica, o que mejorará más rápido…
Puede interpretársele como acting out, pero puede tener razón.

15. Estos dos campos de acción diferente pueden ejercer
un efecto similar:
• Baxter (1992) trató 2 grupos de TOC, 1 con
imipramina y otro con terapia cognitivo conductual, y
ambos mostraron reducción de la hiperactivación en
el caudado rostral, hasta la normalización, en el PET.
• Aldenhoff (1995, 2000) mostró reversión del
aplanamiento de las oscilaciones de la afluencia de
calcio de la membrana celular de los linfocitos en
pacientes deprimidos, tanto con imipramina como por
la TCC.
• Sohlberg (2001) encontró efectos clínicos idénticos de
mejoría en TDAH con programas de entrenamiento de
la atención + apoyo psicosocial y con metilfenidato.

16. Así como hay pruebas de la efectividad de la
medicación, y de la psicoterapia, en aliviar muchos
trastornos psiquiátricos,
en 1993 un meta-análisis por Luborsky y cols. de 13
investigaciones sobre terapia psicodinámica vs. otras
formas de terapia mostró que no había diferencias
significativas en los resultados de esas
comparaciones, pero que la ventaja del tratamiento
combinado con psicoterapia más psicofármacos era
sorprendente.
Paykel, 1995: “Las pruebas de la superioridad de la
combinación de psicoterapia y fármacoterapia sobre
cada modalidad por sí sola son poco concluyentes
pero existen, y están creciendo”.

17. Ventajas de la terapia combinada en cuadros
específicos:
• En esquizofrenia la combinación de terapia familiar
psicoeducacional y medicación antipsicótica produce
una mejoría dramática en las tasas de recaída en
relación con cada modalidad por sí sola.
• En depresión mayor Keller y cols. (2000) compararon
nefazodona, TCC y la combinación de las dos. Las
tasas de respuesta de nefazodona fue de 52%, de
TCC 55%, y de la terapia combinada 85%.
Un mega-análisis de Thase y cols. (1999) comparando
psicoterapia sola y terapia combinada encontró que la
ventaja de la terapia combinada era particularmente
llamativa en aquellos pacientes con depresión más
severa y recurrente.

18. No siempre 2 tratamientos son mejores que uno:
• Formas leves a moderadas de depresión mayor
pueden responder bien tanto a medicación como a
psicoterapia.
• En un estudio de Hogarty (1997), pacientes con una
esquizofrenia que vivían solos tenían una mayor tasa
de recaídas cuando se agregaba psicoterapia
personal a su terapia de mantención con
neurolépticos.
• Pero siempre un “manejo psicoterapéutico” -el uso de
principios y técnicas psicoterapéuticas en cada
interacción con el paciente-, mejoran la alianza, y con
ello el tratamiento.

19. La psicoterapia y la medicación pueden trabajar
en diferentes objetivos y a diferentes ritmos:
• Hollon y Fawcett (1995) resumiendo la
literatura concluyeron: La fármacoterapia
parece proveer rápido y confiable alivio del
estrés agudo, y la psicoterapia parece proveer
un cambio amplio y duradero. La terapia
combinada mantiene los beneficios específicos
de cada una.

20. En los cuadros que requieren terapia combinada el
énfasis puede ponerse en una u otra modalidad:
• Medicación principal-psicoterapia menor: delirium,
esquizofrenia, manía, trastorno de pánico, obsesivo-
compulsivo
• Psicoterapia principal-medicación menor: trastornos
de personalidad, somatomorfos y psicosomáticos,
sexuales, alimentarios, adaptativos, problemas
conyugales.
• Medicación-psicoterapia en igual valor: depresiones
leves y moderadas, fobias, trastornos de ansiedad
generalizada, de estrés postraumático y del sueño
leves o moderados.

21. • Aunque pueda haber acuerdo con estas indicaciones,
persiste competencia entre distintos modelos de la
mente que influyen fuertemente en las elecciones de
tratamiento, y hacen el eclecticismo más aparente
que real. (Roose 1997).
• Pero en los encuadres clínicos no necesitamos una
resolución de los conflictos teóricos para orientarnos
en el uso de medicación combinada con psicoterapia.
Debemos enfocarnos en la fenomenología (Roose
1997).
• La efectividad de un tratamiento biológico no es
prueba de que haya una etiología biológica, así como
una psicoterapia efectiva no prueba una etiología
psicológica. Sólo ayudan al paciente.

22. El tercer factor.
• Aparte de la psicoterapia y la fármacoterapia hay un
tercer factor, potente e inescapable, que las impregna
e influye: el factor placebo (Racy 1995), que abarca:
• el reconocimiento del paciente de tener un problema y
su disposición a buscar ayuda
• la autoconfianza del médico
• la díada médico-paciente
• objetivos, valores y expectativas compartidos y
• el soporte emocional y la sugestión que provee el
médico.

23. • 30% a 40% de los pacientes con depresión,
ansiedad generalizada y trastorno de angustia
responden a placebo (Beitman 1993).
• Puede ser tan potente como los otros dos
factores, o incluso más. Estudios de
acatamiento muestran que es efectivo por sí
solo, aparte del efecto terapéutico específico
del agente en estudio (Horwitz y Horwitz 1993).

24. Factores comunes o “inespecíficos”
• M. Seligman (1998) los separa en “tácticas” y
“estrategias profundas”.
• Son tácticas de buena terapia: alianza, atención,
compenetración, figura de autoridad, trucos del oficio,
pago por los servicios, confianza, apertura, poner
nombre a los problemas, etc.
• Son estrategias profundas:
• - instilar esperanza
- construir fuerzas protectoras (buffering): valor,
habilidades interpersonales, racionalidad, “insight”,
optimismo, honestidad, perseverancia, realismo,
capacidad de goce, poner los problemas en
perspectiva, tener mentalidad de futuro y encontrar
propósito.

25. Seligman (1998): Es posible que la búsqueda de
terapias empíricamente validadas nos haya
maniatado al enfocarnos sólo en las técnicas
específicas que reparan daños y que abarcan sólo los
trastornos del DSM-IV.
Es posible que, creando una ciencia de
psicología positiva, y tecnología replicable para
construir estas fortalezas, seamos capaces de
mejorar la eficacia y eficiencia de la psicoterapia, y de
comprender mejor por qué la psicoterapia es por lo
general altamente efectiva.

26. La alianza terapéutica en la consulta psiquiátrica
La alianza: concepto nacido del psicoanálisis y la psicoterapia,
¿cuánto, cómo, puede aplicarse a la consulta psiquiátrica?
Freud: necesidad de establecer primero un vínculo como parte
del desarrollo de una alianza con el paciente, esencial para un
tratamiento efectivo.
Colaboración basada en la realidad entre terapeuta y paciente;
esfuerzo conjunto para soportar el dolor y sostener el trabajo
curativo.
Transferencia positiva o inobjetable.

27. • Zetzel (1956): usó el término “alianza
terapéutica” para referirse a la habilidad
del paciente de usar la parte sana de su
yo para vincularse o unirse con el analista
con el fin de alcanzar las metas
terapéuticas.

28. • Luborsky “Alianzas de ayuda en psicoterapia”
(1976):
• 2 fases: - Alianza Tipo I: involucra la creencia
del cliente en el terapeuta como una potente
fuente de ayuda, y al terapeuta proveyendo
una relación de cuidado, cálida y apoyadora.
Este nivel de alianza proporciona una relación
de contención en la que el trabajo terapéutico
puede comenzar.
• – La Alianza Tipo II involucra la fe y el
compromiso del cliente en el proceso
terapéutico mismo, compromiso con algunos
de los conceptos subyacentes a la terapia,
compromiso de sí mismo, y el compartir en
algún grado la propiedad de la terapia.

29. La alianza terapéutica en la consulta
• La evidencia empírica es consistente en sostener la
importancia de desarrollar una fuerte alianza de colaboración
tempranamente en el tratamiento. “Temprano es obviamente
relativo a la duración del tratamiento, pero hay convergencia
significativa apuntando a las sesiones 3 a 5 como una
“ventana” crítica. (Horvath y Luborsky,1993) Si la relación no se
ha solidificado por la 5ª sesión, el éxito de la psicoterapia está
amenazado, también por un término temprano.
• Clientes que tienen dificultad en desarrollar y mantener
relaciones son particularmente vulnerables al término
temprano, por lo que debe prestarse atención a desarrollar la
relación en la primera sesión y aun al primer contacto.
• La experiencia del cliente de ser comprendido, apoyado y
provisto de un sentido de esperanza están estrechamente
ligados con la fuerza de la alianza en las etapas tempranas de
la terapia.

30. Trabajo como psiquiatra en consulta, período
entre 9 Enero de 1974 y 14 Enero de 2004.
• 4832 pacientes
• 3016 mujeres (62,42%)
• 1816 hombres (37,58%)
• 9,97 atenciones promedio por paciente
• Tiempo de atención promedio: 17,45 meses
• 1,35 episodios promedio por paciente
• Mujeres: 9,75 atenc, 1,34 epis, 17,52 meses
• Hombres: 10,34 atenc, 1,36 epis, 17,32 meses.

31. Pacientes “psicoterapéuticos”
• Trastornos adaptativos 1109 22,95%
• Trast. de personalidad 796 16,47%
• Tr. Pers. Limítrofe 78 1,61%
• Probls. Conyugales 417 8,63%
• Trast. Somatomorfos 188 3,89%
• Tr. Disociat y convers 142 2,94%
• Trast. Adolescencia 102 2,11%
• Trast. Sexuales 56 1,16%
• Total 2.888 59,76%

32. ATENCIONES PROMEDIO POR SEXO
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002
hombre mujer

33. Igualdad cuantitativa de atenciones en
ambos géneros
¿Cómo explicarla?
• En los pacientes:
a) distinta demanda por una 1ª atención, pero al
consultar tienen similar comportamiento
b) las diferencias de patología por sexo se compensan.
El sufrimiento psíquico toma caminos distintos según
el género, pero resulta equivalente.
• El psiquiatra no hace diferencia por sexo en su
atención. (Nash y Nevid,2000. Impacto de las
tácticas del terapeuta en la alianza terapéutica).

34. 0
50
100
150
200
250
300
1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002
Pacientes nuevos
Pacientes una
consulta

35. Quinquenio nuevos 1 consulta %
1974 - 1978 957 280 29,26%
1979 -1983 715 194 27,13%
1984 -1988 576 167 28,99%
1989 -1993 674 165 24,48%
1994 -1998 982 224 22,81%
1999 -2003 928 281 30,28%
Total 4.832 1.311 27,13%

36. diagnósticos más frecuentes 1 consulta
• Trast adaptativo 359 27,4%
• Trast personalidad 136 10,4%
• Probl conyugales 127 9,7%
• Esquizofrenia 84 6,4%
• Trast depresivo 83 6,3%
• Trast somatomorfo 63 4,8%
• Tr relac sustancias 53 4,0%
• Trast disociativo 38 2,9%
• Trast angustia 34 2,6%
• Demencia, DOC 34 2,6%

37. Pacientes con 1 consulta
• En los estudios de Eizirik (1988) y de Isehard (1991) en Brasil
entre un 30 y un 40% de los pacientes consulta 1 sola vez.
• ¿Son consultantes?
Consulta impulsiva. Inducida. Referida. Desorientada.
• Derivación:
- el encuadre de la consulta no es el indicado.
- otro lo puede hacer (mucho) mejor; mejor descalificarse antes
que ser descalificado.
Interconsulta o 2ª opinión.
Consulta por un tercero.
Pero la mayoría, si no volvió a consultar, fue por decisión
propia.
¿Shopping de consumidores?

38. Pacientes con 1 a 3 consultas
• 1311 pacientes con 1 consulta = 27,1%
• 728 pacientes con 2 consultas = 15,1%
• 515 pacientes con 3 consultas = 10,7%
• 2554 pactes, con 1 a 3 consultas = 52,9% del total,
recibieron el 9% de las atenciones.
• En el estudio de Vitriol, Valdivieso y Cruz (1994) el 48% de los
pacientes abandonó su control después de la segunda visita.
• En el estudio de Vielma (1994) el 6,36% de los hombres y el
16,56% de las mujeres que habían presentado un trastorno
CIDI reciente consultaron en un servicio de Salud Mental.

39. Pacientes “psicoterapéuticos” 1 a 3 consultas
Trast. Adaptativos 734 66,2%
Trast. Personalidad 321 40,3%
Trast. Pers. Limítrofe 27 34,6%
Probl conyug y pareja 226 54,2%
Trast. Somatomorfos 118 62,8%
Tr. Disoc y convers 85 61,2%
Trast. Adolescencia 56 54,9%
Trast. Sexuales 35 62,5%
Total 1.602 55,5%
¿Se resuelven? ¿Abandonan? El límite, ¿lo pone su
previsión de salud?

40. Pacientes con 4 o más consultas
• 2.278 pacientes, un 47,1% del total
recibieron el 91% de las atenciones.
• Mujeres: 1.428 (62,7%)
• Hombres: 847 (37,3%)
• Se mantiene la proporción de la muestra total.

41. Pacientes “psicoterapéuticos” con 4 o más consultas
Diagnóstico Nº % Tatm Nºat Epis
Tr adaptativo 375 33,8 15,8 8,9 1,28
Tr. personalidad 475 59,7 32,2 22,2 1,61
Tr. pers limítrofe 51 65,4 61,7 62,9 2,59
Probl conyugal 191 45,8 23,1 11,5 1,36
Tr. somatomorfo 70 37,2 29,4 12,7 1,51
Tr.disoc y convers 54 38,8 26,5 9,5 1,43
Tr. Adolescencia 46 45,1 12,5 8,4 1,26
Tr. Sexual 21 37,5 20,3 8,9 1,48
Total 1.283 56,4% de pactes c/4 o + cons

42. Pacientes “biológicos” con 4 o más consultas
Diagnóstico Nº % Tatmp Nºatp Episp
Depresión mayor 187 69,0 41,2 17,4 1,74
Tr depresivo 113 37,8 22,9 9,9 1,48
Distimia 43 50,6 54,3 29,8 2,00
Tr. Bipolar I y II 64 69,6 109,0 46,1 3,27
Tr. angustia 118 65,8 40,2 22,0 2,13
Ansiedad gralizada 39 50,0 35,6 22,3 1,69
TOC 36 64,3 37,3 20,9 1,86
Esquizofrenia 114 54,6 80,4 50,6 2,97
Tr. Delirante 45 65,2 61,0 24,5 2,00

43. Conclusiones
• Los psiquiatras debemos capacitarnos en:
• conocer, y saber utilizar apropiadamente, los
principios y factores psicoterapéuticos básicos,
inespecíficos, que tienen un efecto potente en el
tratamiento.
• saber combinar factores psicoterapéuticos con la
fármacoterapia. Saber cuando está indicada una u
otra modalidad, y cuando y cómo combinarlas.
• conocer y dominar técnicas psicoterapéuticas
específicas que han mostrado efectividad en cuadros
determinados.
• disponer de un marco teórico que nos permita una
comprensión más amplia, bio-psicosocial.

44. • Sin embargo, aunque estemos capacitados, y
dispuestos a ayudar, un grupo grande de pacientes
acuden a 1 sola consulta. Y la mitad asiste entre 1 y 3
consultas.
• Su evaluación muchas veces no concuerda con la de
los profesionales. “Por contraste con lo físico, la
autorreflexión sobre la propia conducta y sobre
estados mentales es bastante menos desarrollada”
(Rogers A. y Pilgrim D. 1997).
• Las personas tienen su propio patrón para solicitar
ayuda, que va desde intentar resolver el problema por
sus propios medios a pedir ayuda a cercanos,
sacerdotes, etc., y finalmente a profesionales.

45. Pacientes con 1 a 3 consultas
• Es muy importante lo que podamos hacer en esas
sesiones que (nos) otorgamos.
• Llegar a un diagnóstico clínico, devolverles una
elaboración cognitiva y emocional de su problema, y
una prescripción, no siempre de medicamentos.
• Los factores psicoterapéuticos inespecíficos son
probablemente muy importantes en el tratamiento de
este grupo de pacientes.
• Si actuamos adecuadamente y los ayudamos en
estas pocas sesiones muchas veces vuelven a
consultarnos, si estamos disponibles.

46. Pacientes con 1 a 3 consultas
• En estos pacientes probablemente operamos con la
Alianza Tipo I de Luborsky : la creencia del cliente en
el terapeuta como una potente fuente de ayuda, y el
terapeuta proveyendo una relación de cuidado, cálida
y apoyadora. Este nivel de alianza proporcionaría una
relación de contención en la que un trabajo
psicoterapéutico podría comenzar, pasando a una
Alianza Tipo II, pero en la mitad de los casos llegamos
hasta ahí.

47. Pacientes con 4 o más consultas
• Son la otra mitad de los pacientes, pero reciben el
90% de las atenciones.
• ¿Son más graves, más necesitados, más crónicos,
más sensibles, más capaces de establecer una
alianza terapéutica?
• Con ellos ejercemos más en extensión y en
profundidad lo que somos capaces de hacer, aunque
no necesariamente tengamos con ellos los mejores
resultados.
• Con ellos muchas veces trabajamos en una Alianza
Tipo II de Luborsky, que involucra su fe y su
compromiso en el proceso terapéutico mismo,
compromiso con algunos de los conceptos
subyacentes a la terapia, compromiso de sí mismos, y
el compartir en algún grado la propiedad de la terapia.

48. Los estudios muestran que hay grandes diferencias
individuales en las habilidades de los terapeutas y en
sus resultados.
• La información y el entrenamiento permite que
mejoren su habilidades y, por ende, sus resultados.
• ¿Qué orientación debemos darle a esta formación?
¿Hacia una terapia basada en la evidencia (EST) o
modelo médico de psicoterapia? ¿O hacia una terapia
basada en factores comunes o modelo contextual?
(Wampold 2001)