1. EVALUACION NUTRICIONAL
FECHA_____________ NOMBRE_________________________________ EDAD__________
DAGNOSTICO:_________________________ NUMERO DE HABITACIÓN__________
PARÁMETRO INTERPRETACION
ANTROPOMETRÍA:
Talla: _________ cmts
Constitución corporal: pequeña mediana
gruesa
Peso actual_____ Lbs / Kg
Peso usual_______ Lbs / kg % Peso usual_____
Peso ideal________Lbs / kg % Peso ideal____
IMC_______ Peso bajo____Normal____
Sobrepeso___Obesidad ___
Circunferencia del abdomen________ Normal ___ Elevado___
Peso de acuerdo a % de grasa ______ Lbs / kg que necesita perder/
ganar______
% de pérdida de peso_____ en ___ meses Significativo ___ Severo____
Perímetro braquial___ cmts
Pliego de la piel en tríceps____ mm % del standard ___
Bíceps_____ mm
Subescapular____ mm
Suprailiaco_____mm
% de grasa corporal________ Grasa corporal:
% de grasa corporal ideal_______ Normal___ Elevada__ Baja___
CMB ______ cmts % del standard____
C AMA ______ cmts % del standard____
Masa magra: Normal__ baja ___
REQUERIMIENTOS
NUTRICIONALES
Requerimientos Kcal: Consumo Kcal actual_______
GMR_____Mantenimiento_____ % del req Kcal__________
Pérdida de peso________Ganancia de
peso_____
Requerimientos proteicos: Consumo proteico actual_____
Mantenimiento_____Anabolismo______ % del req proteico______
SIGNOS FISICOS Nariz__________________
Cabello______________________ Boca__________________
Piel_________________________ Cuello_________________
Ojos________________________ Otro___________________
PROTEINAS SERICAS:
Albúmina Normal bajo elevado
Transferrina Normal bajo elevado
Prealbumina Normal bajo elevado
OTROS LABS:

2. HISTORIA ALIMENTARIA:
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PROBLEMAS RELACIONADOS A NUTRICION:
Nausea___ Vómito____ Diarrea_____ Estreñimiento_____ Llenura_____ Alteraciones del
gusto______ Hinchazón de estómago_____ Problemas de masticación ______ Problemas de
deglución____ Falta de apetito___________ Otros__________________________________
MEDICAMENTOS / INTERACCIÓN DE MEDICAMENTOS CON NUTRIENTES
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HÁBITOS: Fuma_____ Alcohol_____ Actividad física________________________
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
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EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL:
Normal____ Sobrepeso_____ Obesidad______
Marasmo: Leve___ Moderado___ Severo____
Kwashiorkor : Leve ___ Moderado___ Severo____
Riesgo Nutricional: Si______ No______
COMENTARIOS / Diagnósticos nutricionales:
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PLAN NUTRICIONAL
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NUTRICIONISTA:_____________________________________________