Este documento resume la evidencia sobre la eficacia de los glucocorticoides y los antivirales en el tratamiento de la parálisis de Bell. Se revisan varios estudios clínicos que muestran que los glucocorticoides reducen el riesgo de secuelas, pero los antivirales no aportan beneficios adicionales cuando se usan solos o combinados con glucocorticoides. Los metaanálisis recientes confirman que los glucocorticoides mejoran la recuperación de la parálisis facial, mientras que los antivirales

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Preguntas y respuestas en farmacologıa clınica
Eficacia de los glucocorticoides y los antivirales en el tratamiento
´
de la paralisis de Bell
Efficacy of glucocorticoids and antiviral medication in the treatment of Bell’s palsy
Valeria Pallavicini e Imma Danes Carreras *
´
´ ` `noma de Barcelona, Barcelona, Espan
Fundacio Institut Catala de Farmacologia, Servicio de Farmacologı´a Clı´nica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Univesitat Auto ˜a
´ ´
INFORMACION DEL ARTICULO
Historia del artı´culo:
Recibido el 27 de septiembre de 2010
Aceptado el 9 de noviembre de 2010
On-line el xxx
Pregunta propuesto otras posibilidades como la existencia de una
´ ´ ´
predisposicion genetica o la etiologıa vascular (isquemia del
?
´
Paralisis de Bell: son eficaces los glucocorticoides y los ´
nervio facial). Durante decadas, los cirujanos han referido percibir
antivirales, ya sea solos o asociados? un edema del nervio facial durante la cirugıa descompresiva3. Se
´
han publicado estudios cuyos resultados indican (pero no
´
demuestran) que la inflamacion neuronal asociada a la paralisis ´
Respuesta
´ ´
de Bell podrıa ser secundaria a una infeccion viral, principalmente
´ ´
al virus herpes simple tipo 1. Uno de los trabajos mas citados para
Aproximadamente dos de cada tres casos de paralisis facial
´ ´ ´
apoyar esta hipotesis es el de Murakami et al, quienes
periferica no tienen una etiologıa clara aparente y se conocen como
´ ´
paralisis de Bell. La paralisis de Bell se caracteriza por la identificaron genomas de virus herpes simple tipo 1 en el fluido
´ ´ ´ ´
endoneural y musculo auricular en 11 de una serie de 14 pacientes
instauracion de forma aguda de una disminucion o perdida de
´ ´ ´
sometidos a cirugıa descompresiva por una paralisis de Bell, y en
movimiento de los musculos faciales del lado del nervio facial
´
afectado, que progresa en un perıodo aproximado de 2 a 5 dıas. ´ ninguno de los pacientes del grupo control, formado por pacientes
Algunos pacientes refieren otalgia y alteraciones sensitivas intervenidos por otras causas, principalmente por fracturas de
´ ´
ipsilaterales, ademas de sıntomas oculares relacionados con la hueso temporal4. Aunque no son datos suficientes para demostrar
´ ´
una relacion causal (de hecho, los mismos desencadenantes de la
imposibilidad de cerrar adecuadamente el parpado. El 70% de los
´ ´ ´
paralisis de Bell podrıan tambien de alguna forma haber
pacientes se recuperan de forma total sin intervenciones en un
´ ˜
reactivado el virus), desde hace algunos anos, para tratar la
perıodo breve de tiempo (3 semanas en el 85% de los casos), pero el
´ ´ ´
paralisis de Bell, se han evaluado y utilizado, ademas de las
30% restante no recupera del todo el control de los musculos
´ ´ ´ ´
medidas de proteccion ocular, glucocorticoides y, en menor
afectados y experimentara algun grado de desfiguracion facial,
trauma psicologico y/o dolor1. El grado de afectacion inicial se ha
´ ´ medida, antivirales.
´
relacionado con el pronostico, de manera que las lesiones Los resultados de un estudio observacional realizado en el
´
clınicamente incompletas tienen mayor probabilidad de curacion ´ Reino Unido con la base de datos GPRD (General Practice Research
´
que las completas. La incidencia de esta patologıa oscila, en la Database) publicado en el 2002 indicaron que se prescribieron
´
mayorıa de las series publicadas, entre 11 y 40 casos por cada glucocorticoides en un 36% de los casos diagnosticados de
´ ´
paralisis de Bell, antivıricos a un 0,6% y una combinacion de ´
100.000 habitantes2. Afecta tanto a hombres como a mujeres de
´
todas las edades, con una incidencia algo mas elevada en mujeres ambos a un 0,4%, lo que probablemente refleja la falta de
embarazadas. evidencias claras sobre su eficacia5. En dos revisiones sistematicas
´
´ ´ ´
del grupo Cochrane publicadas en el 2004 se concluıa que no habıa ´
Las principales hipotesis fisiopatologicas tienen que ver con la
´ ´ ´
inflamacion y la infeccion vırica, aunque tambien se han ´ suficientes pruebas sobre la eficacia del tratamiento con ninguno
de estos farmacos6,7. Recientemente se han publicado los
´
´
resultados de dos grandes ensayos clınicos y otros con un
* Autor para correspondencia. ´ ´
menor numero de pacientes, ası como nuevos metaanalisis que´
´nico: id@icf.uab.es (I. Danes Carreras).
Correo electro ´ los incluyen, en los que se documenta la eficacia de los
˜
0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2010.11.017
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Como citar este artıculo: Pallavicini V, Danes Carreras I. Eficacia de los glucocorticoides y los antivirales en el tratamiento de la paralisis
de Bell. Med Clin (Barc). 2011. doi:10.1016/j.medcli.2010.11.017

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glucocorticoides, pero no de los antivirales, para reducir el riesgo ´
Recientemente se han publicado varios metaanalisis de ensayos
de padecer secuelas en estos pacientes. ´ ´
clınicos sobre el tratamiento combinado de la paralisis de Bell con
En uno de los ensayos, realizado en Escocia y con un diseno ˜ glucocorticoides (principalmente prednisolona o prednisona) y
factorial, se incluyeron 551 adultos con paralisis de Bell en las ´ antivirales (aciclovir, valaciclovir, famciclovir), con distintos
primeras 72 h del inicio de los sıntomas8. De forma aleatorizada y a
´ ´
criterios de inclusion pero conclusiones parecidas. Quant et al
´ ´
doble ciego se comparo la proporcion de pacientes en quienes a los ´
seleccionaron para la inclusion estudios aleatorizados y contro-
´ ´
3 y 9 meses se conseguıa una recuperacion de la paralisis (funcion ´ ´ lados en que se compararan glucocorticoides solos con glucocor-
facial normal) con cada uno de los siguientes tratamientos, ´
ticoides mas antivirales, en los que se realizara como mınimo un ´
´
administrados durante 10 dıas: prednisolona 25 mg dos veces al mes de seguimiento de los pacientes y se utilizara, para la
´ ´
dıa, aciclovir 400 mg cinco veces al dıa, ambos farmacos o placebo. ´ ´ ´
valoracion de la recuperacion de la musculatura facial, una escala
´ ´
La gravedad de la paralisis se medıa con la clasificacion de House- ´ reconocida como la de House-Brackmann, de Yanagihara, o el
Brackmann, que va de 1 (normal) a 6 (paralisis total). La ´ ´
Indice de recuperacion de la paralisis facial16. Se incluyeron 6
´ ´
´
puntuacion media de gravedad de los pacientes en la inclusion ´ ensayos, de los cuales solo 4 eran doble ciego, con un total de 1.145
al ensayo fue de 3,6. Los glucocorticoides fueron mas eficaces que ´ ´
pacientes. La proporcion de pacientes con recuperacion al menos ´
el placebo tanto a los 3 meses (83% de los pacientes recuperados en ´
parcial de la musculatura facial en el seguimiento a mas largo plazo
´
comparacion con un 64% con placebo; p < 0,001) como a los 9 disponible (variable principal) no fue diferente con glucocorticoi-
meses (94 y 82%, respectivamente; p < 0,001). En cambio, no se des solos que combinados con antivirales (OR 1,5; IC del 95%: 0,83-
´
observaron diferencias estadısticamente significativas entre los 2,69; p = 0,18), y los autores concluyen que los antivirales no
tratados con aciclovir (85,4% recuperados a los 9 meses) y placebo ´
proporcionan ningun beneficio adicional en la recuperacion, al ´
´
(90,8%). En el otro ensayo clınico, realizado en Suecia, se incluyeron menos parcial, de la musculatura facial en pacientes con paralisis ´
´ ˜ ´
829 pacientes de mas de 18 anos y con sıntomas de paralisis facial ´ de Bell.
´
unilateral de menos de 3 dıas de evolucion. Se comparo ´ ´ ´
Almeida et al incluyeron, en una revision sistematica y ´
´ ´
prednisolona (60 mg al dıa durante 5 dıas, y los 5 dıas siguientes ´ ´
metaanalisis, ensayos aleatorizados en los que se compararan
´
10 mg menos cada dıa), valaciclovir (1.000 mg al dıa durante 7 ´ glucocorticoides y/o antivirales con un grupo control, y en los
dıas), la combinacion de ambos o placebo9. La puntuacion
´ ´ ´ que se evaluara al menos una de las siguientes variables:
(mediana) de gravedad de los pacientes segun la clasificacion de ´ ´ ´ ´
recuperacion incompleta de la paralisis facial a largo plazo ( 4
House-Brackmann en el momento de la inclusion fue de 4. El ´ meses), que era la variable principal, o bien a corto plazo (entre
´
tiempo hasta la completa recuperacion (variable principal) fue las 6 semanas y los 4 meses), incidencia de sincinesis y
significativamente menor en los pacientes que recibieron predni- disfuncion autonomica, o efectos adversos17. Se incluyeron 18
´ ´
solona que en los que no la recibieron (HR 1,40; IC del 95%: 1,18- estudios: en 8 se evaluaba la eficacia de los glucocorticoides, en 7
1,64; p 0,0001), pero no se redujo en funcion de si habıan ´ ´ la de los antivirales y en 3 la de ambos tratamientos, con un
recibido o no valaciclovir (HR 1,01; IC del 95%: 0,85-1,19; p = 0,90). global de 2.786 pacientes. La variable principal que analizaron
Asimismo, el porcentaje de pacientes que se recuperaron por ´ ´
fue la recuperacion incompleta de la paralisis facial a los cuatro
´
completo fue mas alto en los tratados con prednisolona, tanto a los meses. El tratamiento con glucocorticoides solos se asocio a un ´
´
3 meses (62% en comparacion con un 51% si no habıan recibido este ´ ´
menor riesgo de recuperacion incompleta (RR 0,69; IC del 95%:
tratamiento; p = 0,0007) como a los 9 meses (72 y 57%; 0,55-0,87), mientras que el tratamiento antiviral solo no (RR
p 0,0001). En cambio, no se documentaron diferencias segun ´ 1,14; IC del 95%: 0,80-1,62). Esto se traduce en que por cada 11
hubieran o no recibido valaciclovir. La intensidad del dolor no se pacientes tratados con glucocorticoides se consigue que uno mas ´
modifico con glucocorticoides ni antivirales10. En ninguno de estos
´ ´
se recupere. Cuando se evaluo el efecto del tratamiento
dos ensayos se observaron efectos beneficiosos con la combinacion ´ combinado frente a glucocorticoides solos, se observo una ´
del glucocorticoide y el antiviral respecto al glucocorticoide solo. tendencia a que hubiera menos respuestas incompletas con
Los resultados de estos ensayos no coinciden con los de otro ´
glucocorticoides mas antivirales, pero en el lımite de la ´
´
realizado en Japon, abierto y aleatorizado, con 221 pacientes, en el ´ ´
significacion estadıstica (RR 0,75; IC del 95%: 0,56-1,0). Hay
´ ´
que se observo que con la combinacion de valaciclovir (1.000 mg al ˜
que anadir que esta tendencia es a expensas de ensayos de baja
´ ´
dıa durante 5 dıas) y prednisolona se conseguıan mas recupera- ´ ´ ´
calidad metodologica. Los autores de nuevos metaanalisis del ´
ciones completas que con prednisolona sola (96,5% en compara- grupo Cochrane y otros autores, cada uno con sus particulares
´
cion con un 89,7%; p 0,05), especialmente cuando el analisis se ´ ´
criterios de inclusion, apoyan la eficacia de los glucocorticoides
centraba en los casos mas graves, con paralisis facial completa11.
´ ´ pero concluyen que el tratamiento con antivirales, solos o
Sin embargo, el hecho de que este ensayo no fuera a doble ciego, ˜
anadidos a glucocorticoides, no mejora la probabilidad de
junto con otros problemas metodologicos, ha hecho que se ´ recuperacion de la funcion motora facial18–20.
´ ´
cuestionaran estos hallazgos. Aunque los autores sugieren que el ´
Hay autores que no descartan aun la posibilidad de que los
tratamiento antiviral puede ser de utilidad en los casos mas graves, ´ ´ ´ ´
antivirales, quizas a dosis mas elevadas, tengan algun papel en las
´
lo cierto es que se trata de un subanalisis. Ademas, el subanalisis de ´ ´ ´ ´
paralisis faciales mas graves o en las que pueda haber indicios de
´ ´
los casos mas graves del ensayo escoces y del sueco no indica que ´ ´
etiologıa vırica. Lo cierto es que no hay ensayos clınicos ´
˜
anadir antivirales a los glucocorticoides sea mas eficaz que los ´ ´ ˜
metodologicamente bien disenados que permitan afirmarlo, y
glucocorticoides solos12,13. En otro ensayo clınico realizado ´ los resultados de los ensayos de mejor calidad no lo indican. De
´ ´
tambien en Japon en 150 pacientes con paralisis de Bell no se ´ ´
hecho, existe la posibilidad de que la lesion que pueda haber
observaron diferencias significativas en la tasa de recuperacion ´ sufrido el nervio facial como respuesta a una posible infeccion por ´
entre los pacientes tratados con prednisolona sola y los tratados virus herpes simple ya se haya producido cuando se manifiesta
con prednisolona y valaciclovir14. En cambio, sı hay otros ensayos ´ ´
clınicamente, y tenga un curso independiente del de la replicacion ´
cuyos resultados reafirman la eficacia de los glucocorticoides; el viral21. Ademas, no hay que olvidar que la etiologıa de la paralisis
´ ´ ´
´ ˜
mas reciente, de diseno factorial, indica que el deterioro precoz en ´
de Bell no esta clara, y que hay casos en los que se ha asociado con
´
la paralisis de Bell es un factor pronostico negativo para la ´ agentes infecciosos diferentes del herpes simple (herpes zoster, ´
´
recuperacion completa a los 12 meses, y que la administracion de ´ influenza, adenovirus, virus Epstein Barr, citomegalovirus, Coxsa-
prednisolona las primeras 72 h puede mejorar los resultados en los ckie, etc.), cuya sensibilidad a los antivirales evaluados es muy
pacientes con deterioro precoz15. variada.
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Como citar este artıculo: Pallavicini V, Danes Carreras I. Eficacia de los glucocorticoides y los antivirales en el tratamiento de la paralisis
de Bell. Med Clin (Barc). 2011. doi:10.1016/j.medcli.2010.11.017

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Conclusion 6. Salinas RA, Alvarez G, Ferreira J. Corticosteroids for Bell’s palsy (idiopathic facial
paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD001942.
7. Allen D, Dunn L. Aciclovir or valaciclovir for Bell’s palsy (idiopathic facial
´
La mayor parte de los pacientes con paralisis de Bell se recupera paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001869.
´
de forma espontanea, pero hasta un 30% presenta algun tipo de´ 8. Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT, Morrison JM, Smith BH, McKinstry B, et al.
Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell’s palsy. N Engl J Med.
secuela sin tratamiento. Se ha demostrado que el tratamiento con 2007;357:1598–607.
glucocorticoides iniciado en las primeras 72 h del inicio de los ¨ ¨
9. Engstrom M, Berg T, Stjernquist-Desatnik A, Axelsson S, Pitkaranta A, Hulk-
´
sıntomas reduce el riesgo de presentar secuelas, y que por cada 11 rantz M, et al. Prednisolone and valaciclovir in Bell’s palsy: a randomised,
double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol. 2008;7:
pacientes tratados con glucocorticoides se consigue que uno mas se ´
993–1000.
´
recupere. En cambio, en los ensayos clınicos no se han documentado ¨ ¨
10. Berg T, Axelsson S, Engstrom M, Stjernquist-Desatnik A, Pitkaranta A, Kanerva
efectos beneficiosos con el tratamiento antiviral, solo o an ˜adido a M, et al. The course of pain in Bell’s palsy: treatment with prednisolone and
valacyclovir. Otol Neurol. 2009;30:842–6.
´
glucocorticoides. Aunque hay autores que todavıa no descartan que
11. Hato N, Yamada H, Kohno H, Matsumoto S, Honda N, Gyo K, et al. Valacyclovir
´ ´ ´
los antivirales tengan algun papel en las paralisis faciales mas graves and prednisolone treatment for Bell’s palsy: a multicenter, randomized, pla-
´ ´
o en los que pueda haber indicios de etiologıa vırica, lo cierto es que cebo-controlled study. Otol Neurotol. 2007;28:408–13.
´ ´
no hay ensayos clınicos metodologicamente bien disen ˜ados que 12. Sullivan F, Swan I, Dally F. Prednisolone or acyclovir in Bell’s palsy. Authors’
reply. N Engl J Med. 2008;358:307.
´
permitan afirmar que sean eficaces en algun subgrupo. Es posible ¨
13. Engstrom M, Berg T, Stjernquist-Desatnik A, Axelsson S, Pitkaranta A, Hult-
´
que, si el virus del herpes tiene un papel etiologico, ya no este en´ crantz M, et al. Is antiviral medication for severe Bell’s palsy still useful?
´ ´
plena replicacion cuando se manifiesta clınicamente la lesion que ´ Authors’ reply. Lancet Neurol. 2009;8:509–10.
14. Kawaguchi K, Inamura H, Abe Y, Koshu H, Takashita E, Muraki Y, et al. Reactiva-
pueda haber sufrido el nervio facial como respuesta a la infeccion. ´ tion of herpes simplex virus type 1 and varicella-zoster virus and therapeutic
Por tanto, con los datos actualmente disponibles, el tratamiento effects of combination therapy with prednisolone and valacyclovir in patients
´ ´
se deberıa basar en medidas de proteccion fısica ocular y ´ with Bell’s palsy. Laryngoscope. 2007;117:147–56.
¨
15. Marsk E, Hammarstedt L, Berg T, Engstrom M, Jonsson L, Hultcrantz M. Early
glucocorticoides. La pauta de estos ha variado en los distintos deterioration in Bell’s palsy: Prognosis and effect of prednisolone. Otol Neu-
´
ensayos clınicos, pero es de destacar que su eficacia se apoya sobre rotol. 2010;31:1503–7.
´
todo en los dos ensayos publicados mas recientemente, en que se 16. Quant E, Jest S, Muni R, Cape A, Bhussar M, Peleg A. The benefits of steroids plus
´
antivirals for treatment of Bells palsy: a meta-analysis. BMJ. 2009;339:b3354.
´ ´
ha utilizado prednisolona por vıa oral durante 10 dıas, ya sea 25 mg 17. Almeida J, Khabori M, Guyatt G, Witterick I, Lin V, Nedzelski J, et al. Combined
´ ´
cada 12 h o bien 60 mg al dıa los primeros 5 dıas, con un descenso ´
corticosteroid and antiviral treatment for Bells palsy: a systematic review and
´
progresivo en los dıas siguientes. meta-analysis. JAMA. 2009;302:985–1004.
18. Lochart P, Daly F, Pitkethly M, Comerford N, Sullivan F. Tratamiento antiviral
´ ´ ´ ´
para la paralisis de Bell (paralisis facial idiopatica) (Revision Cochrane tra-
´
Bibliografıa ´
ducida). En: Biblioteca Cochrane Plus. Numero 4. Oxford: Update Software
Ltd; 2009. (Traducida en The Cochrane Library. Issue 4. Art no. CD001869.
1. Peitersen E. The natural history of Bell’s palsy. Am J Otol. 1982;4:107–11. Chichester, UK: John Wiley Sons, Ltd; 2009). Disponible en: www.update-
´ ´
2. De Diego-Sastre JI, Prim-Espada MP, Fernandez-Garcıa F. The epidemiology of software.com
Bell’s palsy. Rev Neurol. 2005;41:287–90. 19. Salinas RA, Alvarez G, Daly F, Ferreira J. Corticosteroids for Bell’s palsy (idio-
3. Cawthorne T. The surgery of otosclerosis. Proc R Soc Med. 1950;43:491–502. pathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3):CD001942.
4. Murakami S, Mizobuchi M, Nakashiro Y, Hato N, Yanagihara N. Bell palsy and 20. Goudakos JK, Markou KD. Corticosteroids vs corticosteroids plus antiviral
herpes simplex virus: identification of viral DNA in endoneurial fluid and agents in the treatment of Bell palsy. A systematic review and meta-analysis.
muscle. Ann Intern Med. 1996;124:27–30. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135:558–64.
5. Rowlands S, Hooper R, Hughes R, Burney P. The epidemiology and treatment of 21. Kennedy PGE. Herpes simplex virus type 1 and Bell’s palsy – a current assess-
´
Bells palsy in the UK. Eur J Neurol. 2002;9:63–7. ment of the controversy. J Neurovirol. 2010;16:1–5.
´ ´ ´ ´
Como citar este artıculo: Pallavicini V, Danes Carreras I. Eficacia de los glucocorticoides y los antivirales en el tratamiento de la paralisis
de Bell. Med Clin (Barc). 2011. doi:10.1016/j.medcli.2010.11.017