Este documento presenta el caso de un hombre que desarrolló una polirradiculopatía desmielinizante aguda variante Miller-Fisher tras una infección entérica por Salmonella. El paciente experimentó fiebre, debilidad muscular y oftalmoplejía. Exámenes de imagen y biopsias revelaron una arteritis linfocitaria. El tratamiento con esteroides mejoró los síntomas rápidamente.

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CARTAS AL EDITOR
bos procesos; b) la presencia de descripciones era simétrico. La analítica demostró una VSG de 106
clínicas en las que se desarrollan infecciones mm/h, hemoglobina de 104 g/l y recuento de leuco-
88.606 por S. typhosa y ADCP, con importantes simi- citos, 11 × 109/l. Los anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos eran negativos, y el sedimento de orina,
ludes estructurales con la especie aislada en normal. La radiografía de tórax, cráneo, senos para-
nuestro caso, y c) existencia de estudios de nasales, ecografía abdominal y tomografía computari-
Polirradiculopatía desmielinizante tipo experimental y serie de casos clínicos4,5,8,9 zada craneal fueron normales. Una resonancia mag-
aguda variante Miller-Fisher asociada en las que aparecen reacciones cruzadas en- nética craneal identificó una lesión de partes blandas
a infección entérica por Salmonella tre infecciones por Campylobacter y productos en la pared izquierda de la rinofaringe con captación
de la mielina. difusa de contraste que presentaba extensión intra-
Sr. Editor: La polirradiculopatía desmielinizan- Otra posibilidad es que se deba al azar, ya que craneal. Había ocupación parcial del oído medio y
te aguda (ADCP, del inglés acute demyelina- la gastroenteritis es frecuente en el ADCP, y no celdas mastoideas homolaterales en relación con
ting polyradiculpathy), o síndrome de Guillain- siempre se detectan gérmenes. Aconsejamos
cambios inflamatorios. Se practicó una rinoscopia
Barré, se asocia en un 22% de los casos a que no identificó ninguna lesión. En ese momento se
realizar un minucioso y exhaustivo estudio mi- decidió efectuar una biopsia de la arteria temporal iz-
antecedentes infecciosos de origen gastroin- crobiológico en estos pacientes.
testinal1. La variante Miller-Fisher, que se pre- quierda, que fue diagnóstica de ACG. Asimismo se
practicó biopsia de la pared lateral de rinofaringe iz-
senta clásicamente con la tríada ataxia, oftal- Francisco Delgado López, quierda por vía lateral transnasal pretubárica, que
moplejía y arreflexia, constituye el 5% del total Juan Jesús Rodríguez Uranga, Emilio Franco evidenció fragmentos de tejido adiposo maduro con
de las ADCP2,3. Se presenta un caso con el an- y J.R. González Marcos presencia de arteriolas de mediano calibre que mos-
tecedente de infección entérica por Salmone- traban, en los diversos cortes realizados, un infiltrado
lla. La asociación con la infección por Salmo- Servicio de Neurología. inflamatorio crónico de discreta intensidad con pre-
nella está descrita en la bibliografía, pero en el Hospital Virgen del Rocío. dominio en la íntima y en la media con distorsión de
contexto de la fiebre tifoidea4,5; no hemos en- Sevilla. España. las fibras elásticas internas. Se observó una única cé-
lula gigante multinucleada. No se identificaron necro-
contrado en la bibliografía consultada la aso- sis fibrinoide ni presencia de granulomas. Dichos ha-
1. Bosh EP, Benn ES. Disorders of peripheral ner-
ciación que a continuación presentamos (se ves. In: Bradley’s neurology in clinical practice llazgos fueron compatibles con arteritis linfocitaria.
realizó búsqueda avanzada en Medline, 1966- (vol. II). 3rd ed. Butterworth Heineman, 2000; Ante estos hallazgos se inició tratamiento esteroideo.
2002). p. 2079-86. La evolución clínica fue rápidamente favorable, con
Varón de 60 años, con antecedentes personales de 2. Desforgers JF. The Guillain-Barré syndrome. N desaparición de la fiebre, cefalea y otalgia. Una reso-
dispepsia gástrica y depresión desde hacía años sin Engl J Med 1992;326:1130-6. nancia magnética craneal practicada a los 6 meses
tratamiento. Dos días antes del ingreso presentó fie- 3. Codina Puigros A, Cervera Radigales C. Síndrome demostró la desaparición de la lesión craneal.
bre de 38 °C, escalofríos, vómitos, diarrea de color de Guillain-Barré. Med Clin (Barc) 2002;118:
verdoso y dolor abdominal (el día antes había tenido 142-5. Revital et al3, en una reciente revisión de la bi-
un almuerzo con otros colegas, de los que al menos 4. Aldrey JM, Fernández-Rial A, López-González FJ, bliografía en lengua inglesa (Medline, 1966-
12 presentaron síntomas similares). Al día siguiente Doval JC, De la Fuente-Fernández R. Guillain-Ba- 1999) describieron 79 casos de seudotumores
presentó de forma progresiva dificultad para la deglu- rre syndrome as first manifestation of typhoid fe-
ver. Clin Infect Dis 1999;28:1171-2. y vasculitis sistémicas. En dicha revisión, las
ción y la articulación de la palabra, debilidad de los vasculitis sistémicas con mayor frecuencia aso-
miembros superiores e inferiores y diplopía. En la ex- 5. Donoso R. Guillain-Barre syndrome following typ-
ploración destacaban la fiebre (39,5 °C), taquicardia hoid fever [letter]. Ann Neurol 1988;23:627. ciadas a formas seudotumorales fueron la gra-
(120 lat/min) y diaforesis. La exploración neurológica 6. Rojas-García, Gallardo E, Serrano-Munuera C, nulomatosis de Wegener (GW) en 28 casos
mostraba ptosis bilateral, oftalmoplejía completa con De Luna N, Ortíz E, Roig C, et al. Anticuerpos anti- (35%), la ACG en 17 casos (21%) y la poliarte-
pupilas midriáticas escasamente reactivas a la luz. GQ1b: utilidad de su determinación en el diagnósti- ritis nudosa (PAN) y la enfermedad de Behçet
Asimismo, se apreciaban diplejía facial, paresia bila- co del síndrome de Miller-Fisher. Med Clin (Barc) en 12 casos (15%) cada una de ellas. La pre-
teral del velo del paladar, tetraparesia 4+/5 simétrica 2001;116:761-4.
7. Keush GT. Salmonellosis. In: Harrison’s principles sentación seudotumoral como única manifesta-
de predominio proximal, la musculatura distal estaba ción se dio en el 58% de las PAN, el 23% de
casi normal, además de arreflexia completa sin alte- of internal medicine. 14th ed. McGraw-Hill.
raciones sensitivas. El cuadro progesó con afección 8. Fisch A, Prazuck T, Schlemmer B, Leleu-Nahmias las ACG, sin que se observara ningún caso de
respiratoria que precisó ingreso en la unidad de cui- G, Lafaix C. Acute polyradiculoneuritis associated GW. Previo diagnóstico de vasculitis sistémica
dados intensivos, donde permaneció dos semanas with typhoid fever. J Infect Dis 1988;157:1280. se indicó procedimiento quirúrgico en el 100%
sin complicaciones. Una vez estabilizado de su situa- 9. Berger JR, Ayyar DR, Kaszovitz B. Guillain-Barre de las PAN, el 48% de las GW, el 44% de las
ción respiratoria y 15 días después del inicio del cua- syndrome complicating typhoid fever. Ann Neurol ACG y el 33% de la enfermedades de Behçet.
dro, ingresó en nuestra planta, donde presentó tetra- 1986;20:649-50.
En cuanto a las localizaciones, la mama fue la
paresia 4+/5 de predominio proximal, con arreflexia e más común en la ACG y GW, el sistema genital
importante ataxia. Se detectó elevación de la amilasa
(1.545 UI/l), con trombocitosis (647 × 109/l), sin
masculino en la PAN y el sistema nervioso cen-
otros síntomas. El estudio ecográfico abdominal fue tral en la enfermedad de Behçet.
normal y se interpretó como un proceso reactivo de 88.844 Ampliada la revisión bibliográfica de seudotu-
tipo infeccioso. Los parámetros se normalizaron en 5 mores y ACG, hemos identificado otras locali-
días. El electromiograma a los 2 días del ingreso pre- zaciones (testículo, órbita, colon, mediastino,
sentaba signos de polineuropatía sensitivomotora de hipófisis, tumor submandibular)2,4-6 aparte de
tipo desmielinizante. En heces se aisló Salmonella se-
Seudotumor inflamatorio craneal
y arteritis de células gigantes la mama y el ovario, las únicas descritas por
rotipo D-12-9.
Revital et al3. Creemos que es de interés des-
El diagnóstico de ADCP tipo Miller-Fisher se Sr. Editor: La arteritis de células gigantes tacar la dificultad diagnóstica, puesto que la
fundamenta en la presencia de oftalmoplejía, (ACG) puede tener una expresión clínica muy primera impresión fue la de tumor craneal con
arreflexia y ataxia. También pueden aparecer variada, hecho que en ocasiones dificulta el infiltración a la base del cráneo. Las formas de
midriasis pupilar y afección de otros pares cra- diagnóstico1,2. Presentamos un caso de ACG presentación clínica adoptan dos patrones di-
neales. El diagnóstico diferencial hay que reali- cuya orientación diagnóstica inicial fue de tu- ferenciados: pacientes con manifestaciones
zarlo con el botulismo, donde no suele haber mor craneal localizado en espacio parafaríngeo relacionadas con la tumoración (mama, testí-
fiebre. La midriasis es un dato que orienta ha- anterior. Se realiza una revisión de la bibliogra- culo, tumor submandibular, colon, órbita), y
cia esta entidad por disautonomía. El electro- fía (Medline, 1965-2002: vasculitis, giant cell pacientes con predominio de manifestaciones
miograma y el análisis del líquido cefalorraquí- arteritis, pseudotumor, mass, tumorlike) y se sistémicas frente a las craneales y/o la poli-
deo son las pruebas complementarias que comentan las peculiaridades de las formas mialgia reumática (ovario, craneal). En este úl-
sustentan el diagnóstico. No se determinó el seudotumorales en las vasculitis sistémicas y timo grupo, la mayoría de los casos fueron de-
anticuerpo anti-GQ1b, que es muy específico y de manera especial en la ACG. tectados de manera fortuita en el cribado
sensible en la forma Miller-Fisher6. Varón de 60 años, ex fumador, con antecedentes pa- sistemático en busca de alguna enfermedad
La infección entérica por Salmonella es una in- tológicos de dislipemia y cardiopatía isquémica. Dos tumoral o infecciosa oculta.
fección frecuente en el contexto epidemiológi- meses antes había sido diagnosticado de una otitis La excepcionalidad de las formas seudotumo-
co de toxiinfección por alimentos. La aparición media izquierda y se había practicado un drenaje rales hace que sea infrecuente considerar el
transtimpánico. Desde entonces presentaba aumento diagnóstico de vasculitis sistémicas en estos
ocurre en las primeras 48-72 h, con fiebre, de la otalgia, cefalea hemicraneal izquierda, hipoacu-
diarrea verdosa, astenia y dolor abdominal de casos, con el consiguiente retraso diagnóstico.
sia y un cuadro tóxico con pérdida de 5 kg de peso.
tipo cólico7. En la exploración física destacaban una temperatura Creemos importante el conocimiento de estas
La posible relación etiopatogénica se sustenta de 38,5 °C y una intensa afección del estado general. formas, puesto que, según la localización, pue-
en 3 puntos: a) la relación temporal entre am- El pulso de las arterias temporales estaba presente y den indicarse procedimientos quirúrgicos inne-
518 Med Clin (Barc) 2003;121(13):518-9 56

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cesarios. La identificación de un tumor asocia-
do a manifestaciones sistémicas o parámetros
analíticos de actividad inflamatoria debería lle-
var a considerar las vasculitis sistémicas en el
diagnóstico diferencial. Aunque se desconoce
la prevalencia real de estas formas seudotumo-
rales, creemos que tienen la suficiente entidad
para ser descritas en los principales tratados
de patología médica.
Joaquim Torné Cachota,
Elena de Frutos Echaniza,
Rosa Arcega Sáinza
y Carmen Martín Platab
a
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Sant Camil. Sant Pere de Ribes.
b
Servicio de Anatomía Patológica.
Consorci Laboratori Intercomarcal Alt Penedès, Anoia i Garraf.
Sant Pere de Ribes. Barcelona. España.
1. Armona J, Rodríguez-Valverde V, González-Gay
MA, Figueroa M, Fernández-Sueiro JL, Blanco R,
et al. Arteritis de células gigantes. Estudio de 191
pacientes. Med Clin (Barc) 1995;105:734-7.
2. Fontaney F, Dacosta A, Mosnier JF, Porcheron
J, Mismetti P, Bouchou K, et al. Pseudo-tumeur
inflammatoire de l’intestine par vascularite né-
crosante au cours d’une maladie de Horton.
Gastroenterol Clin Biol 1995;19:940-3.
3. Revital K, Yechezkel S, Hanan G. Systemic vas- Fig. 1. Entrada de la quemadura por cuero cabelludo Fig. 2. Quemadura con orificio de salida.
culitis presenting as a tumorlike lesion: four case
reports and analysis of 79 reported cases. Medi-
cine (Baltimore) 2000;79:349-59. en la zona parietal derecha (fig. 1) y otra de salida en neurológico persistente. En la evaluación clíni-
4. Gimenez Doménech R, Montero Pérez-Barquero el pie izquierdo (fig. 2). Se produjo mientras manipu-
M, Lizárraga Febres E, Sánchez Guijo P. Vasculi-
ca de estos enfermos consideramos que es
laba unos cables en la azotea de su casa. A los 5 fundamental la realización de estudios de re-
tis mesentérica como causa de masa abdomi- días del accidente comenzó con debilidad muscular
nal. Med Clin (Barc) 2002;118:799. sonancia magnética para descartar la existen-
progresiva de inicio proximal, que progresó hasta
5. Nassani S, Cocito L, Arcuri T, Favale E. Orbital afectar la musculatura distal de ambos miembros in- cia de una lesión vertebral y/o medular trau-
pseudotumor as a presenting sign of temporal feriores. La exploración física mostró paraparesia mática. El lugar de entrada y el de salida de la
arteritis. Clin Exp Rheumatol 1995;13:367-9. fláccida 2/5 en la musculatura proximal de los miem- corriente eléctrica se deben registrar para
6. Ruiz-Masera JJ, Alamillos Granados JF, Dean bros inferiores y 1/5 en la musculatura distal. Había orientar sobre el posible nivel lesional. El uso
Ferra A, Pérez Seoane C, Modelo Pérez A, Mori- hipoestesia algésica y táctil desde D7, con alteración
llo Sánchez A, et al. Submandibular swelling as
de esteroides fue totalmente empírico y no po-
en el reconocimiento de la sensibilidad posicional en demos aconsejar su empleo sistemático.
the first manifestation of giant cell arteritis. Re- los miembros inferiores, así como hiperreflexia en los
port of a case. J Craniomaxillofac Surg El tratamiento multidisciplinar en un centro es-
miembros inferiores y signo de Babinski derecho. No
1995;23:119-21. había afectación de esfínteres. pecializado en el que intervengan unidad de
El estudio de resonancia magnética craneal y de co- cuidados intensivos, cirugía plástica (unidad
lumna vertebral completa fue normal. Se inició trata- de quemados), neurología y rehabilitación de
miento con metilprednisolona intravenosa (1.000 lesionados medulares se considera primordial
mg/24 h) durante 5 días y programa de rehabilitación para la asistencia de estos enfermos.
según protocolo de la unidad de parapléjicos de
nuestro hospital. A los 30 días del accidente existía Francisco Delgado Lópeza,
89.056 una discreta mejoría, con paraparesia en la muscula-
tura proximal a 4-/5 y en la distal a 2/5.
Juan Jesús Rodríguez Urangaa,
Caso 2. Varón de 42 años de edad, sin antecedentes Emilio Franco Maciasa
de interés, que presentaba elctrocución tras manipu- y José Antonio Expósito Tiradob
Mielopatía diferida por electrocución lación de cuadro de mandos de equipo de alta ten-
de alta tensión sión. El orificio de entrada, situado en la mano dere- a
Servicio de Neurología. Hospital Universitario
cha, presentaba una herida ulcerada y abierta, con Virgen del Rocío. Sevilla.
Sr. Editor: La mielopatía diferida por electro- b
Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario
sección del paquete vasculonervioso. La salida de la Virgen del Rocío. Sevilla. España
cución es una complicación infrecuente en los corriente eléctrica fue por ambos pies y la mano iz-
electrocutados por alta tensión o por rayo, su quierda. Sufrió pérdida de conciencia durante 6 h y
incidencia oscila entre el 1-6%. Los datos clí- posteriormente notó debilidad en ambos miembros 1. Arboix A, Massons J, Oliveres H, Titus F. Mielopa-
nicos más significativos son: aparición diferida inferiores. En la exploración presentaba paraplejía, tía secundaria a un traumatismo eléctrico por
(entre 1 y 42 días), tetra o paraparesia con pi- hipoalgesia con una distribución radicular C6, hipoal- rayo. Med Clin 1992;99:117-8.
ramidalismo. Los signos sensitivos son menos gesia e hipoestesia con un nivel sensitivo D10, sin al- 2. Winkelman MD. Neurological complications of
llamativos, siendo frecuente la afectación de la teración de la sensibilidad posicional. La respuesta thermal and electricalburns. En: Aminoff, editor.
cutánea plantar era extensora bilateral, sin afectación Neurology and general medicine. 2nd ed. New
sensibilidad posicional. Es infrecuente la pre- de esfínteres. El estudio radiológico convencional, la York: Churchill Livingstone, 1995; p. 915-29.
sencia de dolor y afectación de esfínteres1-4. resonancia magnética craneal y de toda la columna 3. Codina-Puiggros A Enfermedades por agentes físi-
La probable etiopatogenia se debe a una ne- fueron normales. Se inició tratamiento con dexameta- cos. En: Codina-Puiggros A, editor. Tratado de
crosis medular de la sustancia blanca por sona en dosis de 12 mg/día en tres dosis durante 5 neurología Madrid: Ela, 1994; p. 526.
efecto del calor5,6. La recuperación en un ter- días y programa de rehabilitación según protocolo de 4. Cherrington M. Neurologic manifestations of light-
cio de los casos es completa, en otro tercio es la unidad de parapléjicos. A los 10 días del accidente ning strikes. Neurology 2003;60:182-5.
parcial, y en el resto no hay recuperación del no había datos de recuperación, sin poder especifi- 5. Castro del Pozo: Trastornos ocasionados por la luz,
car si existía mejoría en un período más prolongado, las microondas, las radiaciones ionizantes y la electri-
déficit inicial2. ya que el paciente fue trasladado a su hospital de ori- cidad. En: Castro del Pozo, editor. Manual de patolo-
Dada la excepcionalidad de esta entidad, pre- gen. gía general. 5.ª ed. Barcelona: Masson, 1993; p. 21.
sentamos dos casos. 6. Estrada Cuxart JO, Tudela Hita D. Lesiones provoca-
En los dos casos comunicados el cuadro clíni- das por la electricidad. En: Farreras P, Rozman C,
Caso 1. Varón de 46 años, sin antecedentes persona- co y la normalidad de la neuroimagen justifi-
les de interés, que ingresó por presentar electrocu- editores. Medicina interna. 14.a ed. Barcelona:
ción por alta tensión. Mostraba quemadura eléctrica can el diagnóstico. En ambos hubo un déficit Ediciones Harcourt S.A., 2000.
59 Med Clin (Barc) 2003;121(13):518-9 519