GUIA DOLOR

1. Sociedad Iberoamericana
Abordaje del dolor
GUÍAS de tratamiento

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Abordaje del dolor
Introducción
El dolor, tanto agudo como crónico, es un problema de salud pública debido
a sus impactos físicos, emocionales, sociales y económicos. El abordaje del
dolor es complejo y desafiante, particularmente en el marco de la actual crisis
de opioides. Es importante la atención multidisciplinaria y desarrollar un plan
de tratamiento integral para mejorar la calidad de vida, la funcionalidad y la
productividad del paciente con dolor, al mismo tiempo que se minimizan los
riesgos de uso indebido y daño de opioides. Algunos estudios indican que la
prescripción de opioides ha disminuido en los últimos años, pero, numerosos
pacientes consumen opioides y fentanilo, que consiguen de forma ilícita,
para hacer frente a su dolor. La falta de control de dolor se ha vinculado con
suicidio. Todas estas cuestiones plantean la problemática actual del diagnóstico
y tratamiento del dolor. Además, hay que tener en cuenta que, aun hoy,
numerosas personas con dolor no tienen acceso atención de la salud o son
atendidos por médicos de atención primaria y no por especialistas.
El objetivo de la presente guía fue proporcionar recomendaciones para
mejorar prácticas clínicas para el diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y
crónico.
Métodos
La presente guía fue confeccionada y desarrollada por Grupo de Trabajo
Interinstitucional de Mejores Prácticas para el Abordaje del Dolor, que consta
de 29 miembros. Se analizó bibliografía médica y científica e información
proporcionada por expertos gubernamentales y no gubernamentales en el
abordaje del dolor, las adicciones y la salud mental, así como representantes
de diversas disciplinas. Además, se revisaron y consideraron testimonios de
pacientes y comentarios de reuniones públicas.
Abordaje del dolor
Resumen objetivo elaborado sobre la base de: Pain Management Best Practice
De Singh V, Adkinson S, Tu H y colaboradores; integrantes de Pain Management
Best Practices, Inter-Agency Task Force, EE.UU.
El artículo original fue publicado en US Department of Health and Human
Resources 1-116, May 2019

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Para evitar los efectos secundarios asociados con los opioides recetados, es
importante aprovechar los beneficios de enfoques multimodales no opioides
en el tratamiento del dolor agudo, junto con una posible terapia con opioides.
La reevaluación del paciente es fundamental en el contexto del dolor agudo
y crónico. Los individuos con mayor riesgo de convertirse en consumidores
crónicos de opioides son aquellos con antecedentes de tabaquismo, trastornos
por consumo de alcohol y abuso de sustancias, ansiedad, depresión, otros
trastornos del dolor y comorbilidades.
El manejo del dolor agudo y crónico consta de cinco enfoques de tratamiento:
medicación, terapias restaurativas, procedimientos intervencionales, enfoques
de salud conductual y salud complementaria e integradora. Estos enfoques
están informados por cuatro temas críticos: evaluación de riesgos, estigma,
acceso a la atención y educación. La atención individualizada del paciente
consiste en la evaluación diagnóstica para confeccionar un plan de tratamiento
integral que incluya todas las opciones de tratamiento necesarias. Se debe
consultar al equipo perioperatorio para formar un plan de tratamiento que
aborde diversos aspectos que serían necesarios para obtener los mejores
resultados, en pacientes con dolor crónico que se someten a un procedimiento
quirúrgico.
Se utilizan dos categorías de medicamentos para el control del dolor: no
opioides y medicamentos opioides. Los no opioides deben usarse como terapia
de primera línea, siempre que sea clínicamente apropiado, en los entornos de
Mejores prácticas clínicas
En el abordaje del dolor, una parte fundamental de la prestación de atención
integral es la evaluación inicial exhaustiva, incluida la valoración de los factores
médicos y biopsicosociales que causan o contribuyen al dolor. Un segundo
paso crítico es desarrollar un plan de tratamiento para abordar las causas del
dolor y controlar el dolor que persiste a pesar del tratamiento. Siempre se
deben considerar alternativas a los opioides y usar estos agentes cuando sea
apropiado. Se recomienda el enfoque multimodal para el abordaje del dolor, y
el abordaje multidisciplinario basado en el modelo biopsicosocial de atención.
Tabla 1. Factores involucrados en el abordaje biopsicosocial.
Factores biológicos Factores psicológicos Factores sociales
Generadores de dolor
Diagnóstico preciso
Edad
Lesión/lesión antigua
Enfermedad/diagnóstico
Factores neurológicos
Factores genéticos
Hormonas
Obesidad
Estado de ánimo/afectivo
Estrés
Mecanismos de
afrontamiento
Traumas
Infancia
Factores culturales
Factores económicos
Apoyo social
Espiritualidad
Etnicidad
Educación
Biografía/estigma

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Abordaje del dolor
pacientes hospitalizados y ambulatorios. Si se está considerando un opioide,
los médicos deben usar pautas basadas en pruebas. El tipo, la dosis y la
duración de la terapia con opioides deben ser determinados de acuerdo con
el dolor del paciente individual, mientras usa el medicamento opioide en la
dosis eficaz más baja y la duración más corta apropiada, para lograr un control
adecuado del dolor para mejorar la función y la calidad de vida. La terapia con
opioides debe iniciarse solo cuando los beneficios superen los riesgos. Como
terapia de primera línea del dolor neuropático se recomiendan anticonvulsivos,
inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, antidepresivos
tricíclicos y analgésicos tópicos Para el dolor no neuropático no relacionado con
el cáncer se recomienda usar antiinflamatorios no esteroides y paracetamol
como medicamentos de primera línea. Es importante hacer que el tratamiento
con buprenorfina para el dolor crónico esté disponible para grupos específicos
de pacientes. Se recomienda promover la educación a pacientes y médicos
con respecto al almacenamiento seguro de medicamentos y la eliminación
adecuada de opioides. Los kits de rescate de naloxona en el hogar, junto con
una mejor educación sobre el uso adecuado de este fármaco, son esenciales,
particularmente en los casos en que se deben recetar opioide en dosis altas.
Las terapias restaurativas, incluidas las implementadas por fisioterapeutas y
terapeutas ocupacionales, son componentes valiosos de la atención multimodal
del dolor agudo y crónico. Sin embargo, falta claridad sobre qué terapia o
tratamientos reparadores están indicados en los distintos síndromes de dolor.
El abordaje intervencionista del dolor, o medicina intervencionista del dolor,
es una subespecialidad de la medicina del dolor que diagnostica y trata el
dolor con intervenciones mínimamente invasivas, incluidas inyecciones en
puntos desencadenantes, ablación por radiofrecuencia, crioneuroablación
y neuromodulación, que pueden aliviar el dolor y minimizar el uso de
medicamentos orales. Es necesaria la evaluación integral por parte de un
especialista en dolor calificado para identificar qué procedimiento está
indicado para un determinado síndrome de dolor del paciente. Solo los médicos
acreditados en procedimientos intervencionistas del dolor deben realizar este
tipo de procedimientos.
Los enfoques conductuales para los aspectos psicológicos, cognitivos,
emocionales, conductuales y sociales del dolor pueden tener un impacto
significativo en los resultados del tratamiento. Los pacientes con dolor y
comorbilidades de salud conductual enfrentan desafíos que pueden exacerbar
el dolor y empeorar la función, la calidad de vida y las actividades cotidianas.
Los enfoques de salud conductual, como parte del abordaje del dolor, deben
considerarse un componente clave del modelo biopsicosocial y del manejo
multidisciplinario del dolor. Se recomienda aumentar el acceso a intervenciones
psicológicas para pacientes con dolor.
La salud complementaria e integradora, que incluye modalidades de
tratamientocomoacupuntura,masaje,terapiasdemovimientoyespiritualidad,
deben considerarse cuando estén clínicamente indicadas para el abordaje del
dolor agudo y crónico.
Los sistemas de salud y los médicos deben considerar las necesidades de
manejo del dolor en grupos poblaciones especiales que se enfrentan con
desafíos únicos asociados con el dolor agudo y crónico, incluidos los niños/
jóvenes, adultos mayores, mujeres, embarazadas, personas con dolor crónico

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recurrente como la enfermedad de células falciformes, poblaciones raciales
y étnicas, militares en servicio activo y miembros del servicio de reserva y
veteranos, así como pacientes con cáncer que requieren cuidados paliativos.
Clínica transversal y políticas de mejores prácticas
La evaluación de riesgos es uno de los cuatro enfoques de políticas
transversales necesarios para las mejores prácticas en la prestación de la
atención centrada en el paciente. La valoración exhaustiva del paciente y la
evaluación para el tratamiento que incluya el análisis de riesgo-beneficio son
importantes al desarrollar un tratamiento centrado en el paciente. Esto implica
identificar los factores de riesgo de antecedentes del paciente, los antecedentes
familiares,losfactoresbiopsicosocialesactualesylasherramientasdedetección
y diagnóstico, incluidos programas de monitorización de medicamentos
recetados, datos de laboratorio y otras medidas. La estratificación del riesgo
para un paciente en particular puede ayudar a determinar tratamientos
apropiados para los mejores resultados clínicos y la administración segura de
opioides. La reevaluación regular del paciente, el tratamiento y los resultados
clínicos también son importantes.
Elestigmaasociadoconeldolorcrónicopuedeserunabarreraparaeltratamiento
eficaz del dolor, especialmente cuando se utilizan opioides. Los estudios sugieren
que los pacientes que reciben o que han recibido previamente terapia con opioides
a largo plazo para el dolor no maligno, se enfrentan a un estigma tanto sutil como
manifiesto de su familia, amigos, compañeros de trabajo, sistema de salud y
sociedad en general, por su modalidad de tratamiento con opioides. La atención
compasiva y empática en una asociación entre el proveedor y el paciente permite
contrarrestar el estigma, el aislamiento y los problemas psicosociales vinculados
coneldolor.Serecomiendaaumentarlaeducacióndepacientes,médicos,personal
no clínico y sociedad sobre los procesos subyacentes de la enfermedad de dolor
agudo y crónico para reducir el estigma y la adicción. La crisis nacional de consumo
dedrogasilícitas,conmuertesporsobredosis,seconfundeconlaterapiaadecuada
para pacientes que están siendo tratados por el dolor. Esta confusión ha creado un
estigma que contribuye a las barreras para el acceso adecuado a la atención
Mejorar la educación sobre el dolor y su tratamiento para pacientes, familias,
cuidadores,médicosylegisladoresesvitalparamejorareltratamientodeldolor,
así como necesario para optimizar los resultados del paciente, promover el uso
adecuado de analgésicos y reducir el riesgo asociado con el uso de opioides
recetados. La educación del paciente se puede realizar mediante diversos
medios, incluida la discusión con el médico, los materiales informativos y los
recursos de internet.
Durante la visita preoperatoria, se recomienda discutir el control del dolor
después de la cirugía. Esta discusión debería ser realizada tanto por el equipo
quirúrgico como por el equipo preoperatorio. Debería haber una educación y
una formación más eficaces sobre el dolor agudo y crónico en todos los niveles
de formación clínica, incluidos los planes de estudios de pregrado, la formación
profesional de posgrado y la formación profesional continua. Además, se
recomienda hacer hincapié en la educación del público, así como de los
encargados de la formulación de políticas y los legisladores, para garantizar
que la comprensión experta y de vanguardia sea parte de la política, de manera
que permita mejorar la atención clínica y los resultados.

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Abordaje del dolor
El acceso a la atención es esencial para optimizar el manejo del dolor.
Diversos factores actúan como barreras para una atención adecuada. Se
recomienda tomar medidas que aborden la cobertura de seguro inadecuada
para el abordaje del dolor, la escasez de medicamentos y especialistas en
manejo del dolor, la subestimación de los informes de los pacientes sobre el
dolor, el mal funcionamiento de los sistemas de suministro de medicamentos,
la falta de investigación sobre enfoques innovadores y eficaces para el abordaje
del dolor, y el temor generalizado entre los médicos de escrutinio regulatorio.
La atención coordinada, individualizada y multidisciplinaria para el manejo del
dolor crónico es una buena práctica; sin embargo, este modelo de atención
es difícil de lograr con los modelos de pago actuales. También es importante
señalar que es clave capacitar y brindar recursos sobre el bordaje del dolor a
médicos de atención médica.
La investigación es fundamental para avanzar tanto en la comprensión
como en el tratamiento del dolor agudo y crónico. Se recomienda apoyar el
financiamiento de investigaciones sobre este tema, incluida la identificación
de biomarcadores, factores que juegan un papel en el dolor persistente y,
eventualmente, en el dolor crónico; el papel de las características demográficas
y las comorbilidades, y los factores predictivos de riesgo.
Por último, los autores del presente estudio indicaron que es necesario
actualizar las directrices de los Centers for Disease Control and Prevention para
la prescripción de opioides para el dolor crónico de 2016, ya que, en muchos
casos, se ha malinterpretado o mal aplicado.
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