introduccion a cuidados paliativos para primer nivel de atención.

1. CUIDADOS PALIATIVOS
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
LUIS ORTEGA TORRES MD Ms(c)
GERONTOLOGÍA - GERIATRÍA

2. CURAR ENFERMEDADES O CUIDAR
PERSONAS ENFERMAS
No Somos inmortales

3. LA PERSONA Y LA SOCIEDAD
 Lugar destinado para enfermos que necesitan paz y cuidados en sus hultimas etapas
de sus vidas.
 No se compara a la vivencia de siglos pasados, donde el enfermo cohabita con su
familia, en su hogar y amigos.
 Hoy, a los niños se los aisla no solo de la muerte sino tambien de todo tipo de
sufrimiento, dolor.
 80% de enfermos terminales y no terminales fallecen en un hospital o centro de
cuidado.

4. EL HOSPITAL DE HOY
 Los avences medicos y tecnológicos buscan satisfacer necesidades de salud pero por
fuera del factor humano. Monotonia o procedimiento mecanico en seguimiento y
atención.
 Desde su ingreso el paciente se convierte en un número, registro, diagnostico, habitación
o cama, despersonificación del paciente como ser.
 Independencia, privacidad, respeto, pudor…. Principios perdidos en la atención
hospitalaria del paciente.

5. LOS PROFESIONALES
 La consiga de “alivair el sufrimiento y ayudar a morir” dentro de nuestro juramento
hipocrático profesional, no todos estan preparados para cumplñir este aspecto, no por
faltade voluntad si no de preparación.
 Al enfrentarse a un paciente terminal y a sus familiares lo hacen de manera rápida,
indecisos y evitan el dialogo para el caso de alguna pregunta embarazosa

6. INGRESO A LA UCP
 Adaptación positiva del paciente y su familia al medio hospitalario
 Reducir la ansiedad y el miedo, proporcionando información y ambientes adecuados
 Realizar la valoración medica: interdisciplinaria
 Control de síntomas.

7. FILOSOFIA Y PRINCIPIOS DE LOS
CUIDADOS PALIATIVOS

8.  Los cuidados paliativos se definen como el estudio y manejo de los pacientes con
enfermedades activas y en estadios avanzados para quienes el pronóstico es limitado y la
prioridad de los cuidados se encamina a la calidad de vida.
 Se define la enfermedad terminal como aquella en que el enfermo presenta una
enfermedad avanzada, progresiva e incurable sin posibilidades de respuesta al
tratamiento específico, con presencia de síntomas múltiples, intensos, multifactoriales y
cambiantes, con gran impacto emocional en el enfermo, la familia y el equipo, y gran
necesidad de atención.

9. PRINCIPIOS DE LOS CUIDADOS
PALIATIVOS
 Calidad de vida. El objetivo primario es tener la calidad de vida mejor mediante la consecución de
objetivos relacionados con el confort del enfermo.
 La persona es un todo en el que se incluyen factores físicos, sociales, emocionales, psicológicos,
religiosos.
 El paciente y la familia deben constituir una unidad de trabajo. Hay que cubrir las necesidades de
todo el conjunto.
 Dar soporte y confort
 Potenciar la autonomía personal. Respetando los derechos del enfermo acerca de su capacidad de
elegir y tomar decisiones basadas en una información objetiva, no traumática y verdadera.
 Servicio asistencial las 24 horas del día, siete días a la semana.
 Ofrecer cuidados continuados hasta el final de todo el proceso
 Equipo multidisciplinar.

10. NIVELES ASISTENCIALES
 La presencia de síntomas: cuales e intensidad. Y la estrategia terapéutica.
 Localización, etiología del dolor y respuesta al tratamiento previo efectuado.
 Situación familiar, identificando al cuidador principal y el tipo de relación y/o colaboración de
los demás miembros.
 Nivel de información del enfermo y familiares, y estrategia a seguir en este aspecto.
 Preocupaciones y problemas subjetivos del enfermo.

11. DERECHOS DE PACIENTES EN
SITUACIÓN TERMINAL
Manual del Dr. Marcos Gómez Sancho, de la Unidad de Paliativos del Hospital El Sabinal
(Gran Canaria, España):
1- Tengo derecho a ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de mi muerte.
2- Tengo derecho a mantener una esperanza, cualquiera que sea esta esperanza
3- Tengo derecho a expresar a mi manera mis sufrimientos y mis emociones por lo que respecta al
acercamiento de mi muerte
4- Tengo derecho a obtener la atención de médicos, enfermeras, incluso si los objetivos de curación
deben ser cambiados por los de confort
5- Tengo derecho a no morir solo
6- Tengo derecho a ser liberado del dolor

12. DERECHOS DE PACIENTES EN
SITUACIÓN TERMINAL
7- Tengo derecho a obtener una respuesta honesta, cualquiera que sea mi pregunta
8- Tengo derecho a no ser engañado
9- Tengo derecho a recibir ayuda de mi familia en la aceptación de mi muerte
10- Tengo derecho a morir en paz y con dignidad
11- Tengo derecho a conservar mi individualidad y a no ser juzgado por mis decisiones, que
pueden ser contrarias a las de otros
12- Tengo derecho a ser cuidado por personas sensibles y competentes que van a intentar
comprender mis necesidades y que serán capaces de encontrar algunas satisfacciones
ayudándome a enfrentarme con la muerte
13- Tengo derecho a que mi cuerpo sea respetado después de mi muerte.

13. EQUIPO MULTIDISCIPLINAR EN
CUIDADOS PALIATIVOS

14. ATENCION INTEGRAL
 Por lo tanto, los profesionales que constituyen este equipo serian: médico, enfermera,
psicólogo, trabajadora social, el servicio de pastoral correspondiente a la religión del
enfermo, y la colaboración de profesionales de otras disciplinas. Además, este equipo debe
estar apoyado por otros integrantes como pueden ser los auxiliares de enfermería, la
especialista en nutrición y el encargado del voluntariado hospitalario y extrahospitalario.
Además, dependiendo del tipo de enfermos que se atiendan en la Unidad de Cuidados
Paliativos se contará con la colaboración de una maestra, una psicopedagoga, etc.
Dependiendo si se trata de pacientes adultos o pediátricos.
 Reuniones interdisciplinarias

15. ESTRATEGIAS DE LOS EQUIPOS
 Informar y “comunicar”. Asegurarse de que el mensaje dado por el médico ha sido
entendido. Y es reforzado por los restantes componentes del equipo.
 Dar comprensión, confianza, serenidad, sin falsas esperanzas. Evitar la prisa, las incoherencias
y las contradicciones.
 Informar sobre los recursos científicos, humanos y materiales existentes en el Hospital.
 Transmitir a los familiares la seguridad de que se está haciendo lo mejor para tratar al
enfermo.
 Esto se refuerza, cuando la familia o el cuidador principal perciben coherencia entre los
miembros del equipo y una actuación profesional correcta e intachable.
 Tratar de fomentar el contacto familiar, social y acrecentar los sentimientos espirituales o
creencias que tenga el enfermo y la familia.

16. FORMACIÓN ESPECÍFICA
 Es necesario que los miembros del equipo hayn realizado una formación previa antes
de trabajar con la uinidad de cuidados paliativos (UCP), la formacion universitaria en
este aspecto es deficiente o nula.
 La forma de capacitarse puede ser variada, pero debe ser contínua.

17. CONTROL DE SÍNTOMAS
Revisión individualizada

18. PRINCIPIOS GENERALES
 El control de los sintomas se convierte el eje fundamental , siendo su objetivo el
sostener la calidad de vida del enfermo.
 La mayoria de textos, como de equipos de CP refieren que el dolor es el sintoma más
común, seguido de astenia, anorexia y adelgazamiento, la disnea o tos, nausea y
vomitos, alteraciones intestinales, entre otros.
 Aunque no se evalua los transtornos afectivos, su frecuencia estimada es muy alta,
siendo: depresion, ansiedad e insomnio los mas frecuentes.

19. PRINCIPIOS DE CONTROL DE SINTOMAS
 1- Evaluar antes de tratar: el tratamiento debe partir, al igual que en las situaciones
agudas, de la identificación etiológica y probable reversibilidad del síntoma, con la única
diferencia de que en el caso del enfermo terminal, el diagnóstico deberá realizarse,
siempre que sea posible, a partir de la historia y examen clínicos, evitando, las
exploraciones potencialmente lesivas.
 2- Individualizar el tratamiento: un buen control sintomático exige mejorar el descanso,
disminuir el sentimiento de impotencia y fomentar la comunicación y actividad física del
enfermo. Para ello es necesario evaluar su capacidad funcional y establecer sus
prioridades.
 3- Tras la evaluación inicial, se procede a diseñar un plan terapéutico, cuyo fundamento
ha de ser la búsqueda del máximo confort del paciente. Dicha estrategia terapéutica será
multidisciplinar y con objetivos concretos.

20. PRINCIPIOS DE CONTROL DE SINTOMAS
 4- Para el desarrollo del punto anterior, es necesaria una correcta monitorización de los
distintos síntomas mediante el uso de instrumentos de medida estandarizados, en base, a
clarificar objetivos y sistematizar el seguimiento.
 5- Actitud de comunicación: la actitud de comunicación y escucha por parte de los
profesionales, es de gran transcendencia y no deberíamos olvidar su importancia, ya que
desempeña un significativo papel en el tratamiento, optimizando el grado de control de
los síntomas. Contribuye, no solo a reducir la sensación de impotencia y abandono del
enfermo, sino que incrementa el umbral de percepción del dolor.
 6- Por último, es fundamental la evaluación continuada, en base a replantear la
terapéutica conforme evoluciona la enfermedad, marcando plazos adecuados, racionales y
realistas para resolver situaciones concretas.

21. DIGESTIVOS
Nauseas, vomitos, anorexia, caquexia, estreñimiento, diarrea y micosis oral

22. NAUSEA Y VÓMITO
 Todos los pacientes van a padecer en algun momento de la enfermedad 32 al
40%.
 Vomito ocaciona el rechazo al tratamiento oral, obligando al uso de otras vías de
administración.
 Etiológicamente: propio a la enfermedad, asociados al proceso, por tratamientos
instaurados o intercurrentes

23. NAUSEA Y VÓMITO
 Confirmar que realmente este vomitando
 Revisar medicamentos con capacidad emetizante
 Nuevo fármaco o aumento de dosis en opioides
 Estrenimiento  tratarlo
 Hipercalcemia
 Medidas ambientales y nutricionales

24. NAUSEA Y VÓMITO
 Clorpromacina
 Haloperidos (de elección en vómitos de origen centrral)
 Metoclopramida
 Domperidona
 Hioscina
 Antihistaminicos
 Benzodiacepinas
 Corticoides

25. ANOREXIA
 60 al 70% de procesos oncologicos
 Etiologia: vomitos, sensacion de plenitud, deshidratación, ansiedad y
transtornos afectivos, estreñimiento, alteraciones metabólicas,
patologia cavidad oral, dolor, fatiga e incluso olores.

26. ANOREXIA
 Mejorar la calidad de vida
 Preparacion y presentaciond e alimentos, dosificación.
 Dexametasona a dosis bajas puede contribuir
 Megestrol
 Ansiosos o depresivos su campo es cubierto con amitriptilina y otros antidepresivos.

27. CAQUEXIA
 30% pacientes con neoplasias
 Debilidad muscular generalizada, aspecto de gravedad importante, letargia, torpeza a los
movimientos, edemas MI con predominio, alteración metabólica, ansiedad, angustia por la
persepción de la imagen corporal.
 Etiologia: vomito, diarrea, sindromes de mala absorción intestinal, yatrogenia terapéutica

28. CAQUEXIA
 La accion teraputica, presencia fisica a sus requerimientos, ayudandole
a recuperar su propia autoestima y salir de aislamiento.
 Colchon antiescaras
 Dieta adecuada a su capacidad
 Eliminar barreras arquitectónicas
 Etc.

29. ESTREÑIMIENTO
 Causas:
 Debido a enfermedad de base
 Asociada a tratamientos farmacologicos
 Asociada al debilitamiento general
 Son complicaciones habituales del estreñimiento: dolor tipo colico, formacion de
fecalomas, obstrucción intestinal disfunción vesical, psudodiarrea por rebosamiento,
impactación fecla en recto, etc.

30. ESTREÑIMIENTO
 Medidas dieteticas: liquidos y fibras
 Tratamientos y dosis de astringentes
 Desde un punto de vista farmacológico, disponemos de cuatro tipos de laxantes:
 1) Reguladores: actúan aumentando el volumen de las heces (salvado, mucilagos,...)
 2) Detergentes: Permiten el paso de agua a la masa fecal, ablandando la misma (parafina).
 3) Osmóticos: Aumentan la presión osmótica intraluminal, con el consiguiente paso de agua (lactulosa).
 4) Purgantes: Aumentan el peristaltismo al aumentar el tono muscular de la pared intestinal (senósidos).
 Podemos decir que obtenemos buenos resultados con el uso en forma de mezcla, a partes iguales, de los tres últimos.
 A veces se hace necesaria la desimpactación manual de fecalomas e incluso el uso de enemas de limpieza.

31. DIARREA
 Origen primordial de tipo farmacológico, desajuste de laxantes,
antiácidos y antiobióticos.
 Terapeuticamente y al margen de los planes dieteticos astringentes, el
uso de opiáceos y derivados.

32. MICOSIS ORAL
 Candida albicans: seuqedad de mucosa oral, corticoides, antibioticos,
radio o quimioterapia, alteracion de la dentadura.
 Limpieza y cuidados.
 Nistatina, ketoconazol, fluconazol.

33. RESPIRATORIOS
El control depende en gran medida el grado de confort que demos al paciente

34. DISNEA
 Su control absoluto tiene una importancia relevante, en numerosas ocaciones se catalóga
como urgencia.
 Causa por proceso neoplásico: obstrucción de bonquio, destrucción de l aprenquima,
derrame pleural, derrame pericardico.
 Debilitamiento fisici: infecciones a repetición, caquexia, anemia, embolismo pulmonar,
debilitamiento muscular.
 Yatrogénicas
 EPOC, ICC, etc.

35. DISNEA
 Tranquilizar al paciente, disponer la cama cercana a la ventana, adiestrar al paciente en
tecnicas de relajación, posicion confortable.
 Morfinicos <15 mg /4horas ( morfina u oxicodona 2.5 – 5 mg)
 Clorpromacina
 Corticoides
 Alprazolam 0.25 a 0.5 mg SL
 Midazolam 5mg SC “ataque de panico respiratorio”

36. TOS
 Mecanismo fisiologico de limpieza de las vías respiratorias. Al convertirse en patologico es
molestoso.
 Actitud terapeútica
 Favorecer la expectoración
 Humidificar los ambientes
 Fisioterapia respiratoria
 Codeina 30 – 60 mg 4 +o 6 h
 Dihidrocodeina 60 mg /12h
 Cloruro mórfico 5 a 15 mg/4h

37. HIPO
 Sintoma mas rebeldes de controlar.
 Origen central: Tu cerebral
 Periferico: distención gastrica o irritacion frenica o musculo diafragmático
 Clorpromacina 25 – 50 mg /8h
 Valproato
 Metoclopradida 10 mg/8h
 Gabapentina 300 a 600 mg/8h
 Omeprazol 20mg/dia
 Nifedipino 10 a 20mg/8h

38. ESTERTORES PREMORTEM
 Son el conjunto de sonidos ocasionados por la oscilación de las secreciones, sobre
todo hipo faríngeas, durante los movimientos respiratorios.
 Es un síntoma propio de enfermos muy debilitados, ocasionando gran ansiedad en
los familiares y molestias importantes al paciente.
 Hioscina Bromuro, como antagonista de acetil colina.

39. NEUROPSICOLÓGICOS
Extraordinariamente frecuentes, carencia de confort del paciente.
Manejo concomitante con los sintomas presentados

40. INSOMNIO
 Incapacidad para dormir, influenciado por la soledad sobre todo nocturna, dolor y
ansiedad.
 Sintomas fisicos mal controlados, mentales mal controlados, efectos secundarios de
medicación, causas ambientales, descarttar delirium.
 Lormetazepan, zolpidem, cometiazol.
 Benzodiacepinas son de segunda elección por sus efectos. Trazadona 50 a 100 mg o
quetiapina 12.5 a 25 mg HS. Mirtazapina 15 mg en ansiedad o depresión.

41. ANSIEDAD
 Génesis: estado avanzado de enfermedad, vivencia a la proximidad de la muerte,
incertidumbre personal o familiar.
 Sintomatología: perdida del apetito, perdida de peso, astenia fisica y psiquica, temblor,
sudoración, palpitaciones, disnea, nausea, vómitos, diarrea, cefaléa, etc.
 Preservar las relaciones empaticas, compañía e información.
 Diazepam
 Lorazepam

42. DEPRESIÓN
 Bajo estado de ánimo, tristeza o pérdida de la capacidad de obtener satisfacción en la que
antes mantenía interes.
 La “gran simuladora”, existen rasgos comunes.
 Factores: alcoholismo, antecedentes depresión, problemas conyugales, soledad, soledad.
Cirugía mutilante, recaidas neoplasicas, etc.
 Tto: Amitriptilina, fluoxetina, mirtazapina.

43. ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
 Alteración de la comprensión logica, deterioro de la concentración.
 50% de pacientes en estado terminal.
 Factores: uso inadecuado de medicamentos, reducción brusca de medicación,
institucionalización del paciente, anoxia cerebral, alteración metabolica, deficits vitamínicos,
Insuficiencia hepática o renal.
 Tto:
 No minimizar el sufrimiento del paciente
 Haloperidol
 Clorpromacina
 Quetiapina
 Midazolam (en caso de sedación rapida y completa)

44. DOLOR
Nadie puede mirar a otro y saber cuánto dolor siente.
No solo los farmacos ayudan, tambien hay tratamientos no farmacológicos

45.  La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como “una
sensación o experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a una lesión
tisular verdadera o potencial”.
 El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes. Puede afectar hasta al
96% de los pacientes con cáncer.
 Los pacientes pueden presentar dolor debido a su enfermedad (infiltración tumoral,
lesiones nerviosas, etc.); como consecuencia de algunos tratamientos (cirugía,
quimioterapia, técnicas diagnósticas), o relacionados con su situación de inmovilidad y
debilidad general (dolores óseos, úlceras, herpes zóster, etc.). No hay que olvidar otras
posibles causas de dolor no directamente relacionadas con la enfermedad base del
paciente (artrosis, etc.).

46. PRINCIPIOS GENERALES
 La evaluación de la intensidad del dolor se puede realizar mediante una escala validada. La reciente guía de práctica
clínica de SIGN, en base a un consenso europeo específico sobre escalas del dolor, recomienda el uso de escalas visuales
analógicas (EVA), escalas numéricas o escalas verbales de clasificación de dolor. La potencia del analgésico la determinará
la intensidad del dolor y nunca la supervivencia prevista.
 Es muy importante tener en cuenta:
- Evaluar detalladamente el dolor: su intensidad, causas, cronología y repercusiones en el paciente y su familia.
- Revaluar continuamente la respuesta analgésica, así como la aparición de efectos secundarios de la medicación.
- Abordar a la persona con dolor y su entorno mediante técnicas psicosociales y tratamientos analgésicos adecuados.
- Comenzar por el escalón analgésico más adecuado según el tipo e intensidad de dolor (posibilidad de asociar tratamientos
adyuvantes).
- Tratar adecuadamente el dolor irruptor.
- No usar de forma conjunta opioides potentes y débiles.
- Adelantarse a posibles efectos secundarios de los fármacos con medidas preventivas.
- Instruir al paciente y a su familia sobre las pautas a seguir en caso de dolor irruptor, respuesta analgésica insuficiente o
aparición de efectos secundarios.
- Impartir instrucciones claras sobre la forma de contacto con el equipo profesional que atiende al paciente en caso de dudas o
problemas con el tratamiento.
- Priorizar la vía oral para la administración de analgésicos.
- Disponer la administración pautada de analgésicos.

47. PRINCIPIOS GENERALES
 Para evitar frustraciones, tanto para el paciente como en el equipo, es adecuado
alcanzar de forma escalonada tres niveles de respuesta a la analgesia:
- El primer nivel consiste en obtener una buena analgesia en reposo en la cama y un buen
descanso nocturno.
- En el segundo nivel debe alcanzarse además una buena analgesia en sedestación.
- El tercer nivel añade un buen control en la bipedestación y deambulación.

48. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Duración
- Agudo: producido por estímulos
nociceptivos somáticos o viscerales de inicio
brusco y corta duración.
- Crónico: dolor que persiste, sea cual sea su
intensidad, más de un mes.
- Irruptor: dolor de intensidad moderada o
intensa que aparece sobre un dolor crónico.
Puede ser de inicio inesperado o previsible
(desencadenado por determinadas
maniobras conocidas por el paciente).
Fisiopatología
- Dolor somático: se produce por la estimulación de los receptores del
dolor en las estructuras musculoesqueléticas profundas y cutáneas
superficiales. Por ejemplo, el dolor óseo metastático.
- Dolor visceral: causado por infiltración, distensión o compresión de
órganos dentro de la cavidad torácica o abdominal. Es frecuente que
se asocie a náuseas, vómitos y sudoración. También puede tener un
componente referido, manifestándose en lugares distantes al órgano
que lo origina.
- Dolor neuropático: causado por lesión directa de estructuras
nerviosas, ya sea por invasión directa tumoral, como consecuencia de
la quimioterapia o por infecciones en un paciente debilitado (herpes
zóster, etc.). El paciente lo describe como sensaciones desagradables,
quemantes o punzantes, o como sensación de acorchamiento,
hormigueo, tirantez, prurito o presión. Puede llegar a ser de difícil
control, ya que responde mal a los analgésicos habituales.
- Dolor mixto: coexistencia de varios de los mecanismos anteriores en
un mismo paciente.

49. ESCALERA ANALGÉSICA
 Primer escalón: no opiodes
 AINES, metamizol, paracetamol
 Segundo escalón: opiodes débiles
 Codeina, dihidrocodeina, tramadol
 Tercer escalón: opiodes petentes
 Morfina, fentanilo, buprenorfina

51. TRATAMIENTO DEL DOLOR
 Dolor neuropático
 ADT gran eficacia, solos o combinados
 Antiepiléticos ideal para dolor neuropatia diabética o post herpetica
 Amitriptilina
 Gabapentina
 Gabapentina + morfina

52. TRATAMIENTO DEL DOLOR
 Dolor irruptor:
 Morfina 1/6 dosis total diaria es efectiva
 Fentanilo oral, mayor efectividad que morfina

53. TRATAMIENTO DEL DOLOR
 Dolor óseo motastásico:
 Escalera analgesia, con énfasis en AINES
 Bifosfonatos
 Radioterapia, quimioterapia

54. SEDACIÓN
Reducir nivel de conciencia con el objetivo de disminuir o anular la percepción de síntomas.

55. CLASIFICACIÓN
 Se puede clasificar según:
• Su objetivo, en sedación ‘primaria’ (buscada como finalidad) o ‘secundaria’
(somnolencia como efecto secundario de un tratamiento).
• La temporalidad, en sedación ‘continua’ (sin periodos de descanso), o ‘intermitente’
(permite periodos de alerta).
• La intensidad, en sedación ‘profunda’ (no permite la comunicación del paciente), o
‘superficial’ (permite la comunicación del paciente).

56. CONSENTIMIENTO INFORMADO
 Debe existir el concentimiento de parte del paciente o familiares para cualquier
procedimiento, incluyendo la sedación paliativa.
 Explicar claramente al paciente y/o familiares sobre los efectos a desear en la
aplicación.
 Brindar la posibilidad de consultar a otras personas.
 Informar la posibilidad de graduar la sedación, reconsiderar si la situación cambia.
 Combinar con los cuidados oportunos específicos que amerite el paciente.

57. SEDACIÓN PALIATIVA
 Es la administración de fármacos, en las dosis y combinaciones
requeridas, para reducir la conciencia de un paciente en situación
terminal, tanto como sea preciso, para aliviar adecuadamente uno o
más síntomas refractarios, con su consentimiento, o si no es factible,
con el de su familia o representante. Se trata de una sedación primaria
que puede ser continua o intermitente, superficial o profunda.

58. SEDACIÓN PALIATIVA
 Midazolam
 Subcutanea: 2.5 a 5mg inicial y bolos. Máximo 160mg
 Intravenosa: 1.5 a 3mg/5min. Inicial y bolos
 Levomepromazina
 Subcutanea: 12.5 a 25mg inicial, bolos rescate 12.5mg. Maximo 300mg
 Intravenosa: 6.25 a 12.5mg. Inicial y bolos

59. SEDACIÓN DE LA AGONÍA O TERMINAL
 Es la sedación paliativa que se utiliza en la agonía, y que es tan profunda como sea
necesario para aliviar un sufrimiento intenso, físico o psicológico, en un paciente
cuya muerte se prevé muy próxima, y con su consentimiento explícito, o el de su
representante o familiares, cuando el paciente no es capaz de otorgarlo. Se trata de
una sedación primaria y continua, que puede ser superficial o profunda.
 El término de sedación terminal o en la agonía lleva, en ocasiones, a confusión por
pensar que se aplica con la intención de terminar con la vida del paciente. No es así,
ya que es una sedación paliativa pero que en algunos textos se le denomina de este
modo por aplicarse en la situación agónica del paciente.

60. La dosis de inducción es la dosis
total con la que llegamos al nivel de
sedación adecuado (escala de
Ramsay), y la dosis de rescate es
aquella dosis “extra” que se emplea
en caso de crisis de agitación o
reagudización del síntoma
refractario que motivó la sedación.

61.  El ritmo de administración de los fármacos puede ser constante o variable
dependiendo de las necesidades del paciente. Una vez iniciada la sedación se debe:
- Revisar periódicamente el nivel de sedación del paciente (escala de Ramsay).
- Evaluación clínica sistemática, dejando constancia en la historia clínica de:
– Nivel de sedación.
– Respuesta ante estímulos.
– Temperatura.
– Secreciones bronquiales.
– Movimientos musculares espontáneos.
- Necesidad de rescates (dosis y frecuencia)
- Evaluación sistemática del estado emocional y reacción de la familia, dejando constancia en la
historia clínica.
- Proporcionar siempre comprensión, apoyo, intimidad y disponibilidad.

62. HIDRATACIÓN
 En estado agónico es opcional
 En sedación paliativa sin agonia, debe mantener una hidratación
parenteral.
 Individualizar al paciente.
 En sequedad de la boca es recomendable administrar pequeñas
cantidades de liquidos por vía oral. La sequedad se produce por la
respiracion con la boca abierta.

63. SEDACIÓN NO ES EUTANASIA
 En la sedación el médico prescribe fármacos sedantes con la intención de aliviar el
sufrimiento del paciente frente a eterminados síntomas. En la eutanasia el objetivo
es provocar la muerte del paciente para liberarle de sus sufrimientos.
 La sedación altera la conciencia del paciente buscando un estado de disminución
de la percepción frente al sufrimiento o amenaza que supone el síntoma.
 Cuando la sedación es profunda, se pierde la vida consciente. La eutanasia elimina
la vida física. Las dosis farmacológicas son letales
 La sedación es clara y específica y se registra en la historia clínica

64. ATENCIÓN PALIATIVA EN NIÑOS
Un mundo diferente, la atención a la familia prima

65. HOSPITALIZACIÓN
 Cambio brusco en la vida del niño, separación del entorno familiar,
interrupción de sus actividdaes habituales.
 Miedo a las batas blancas, temor a las pruebas y tratamientos  miedo
lo desconocido.
 Terapia del juego tiene un papel importante.
 Extremar la comprensión de los padres, darles cabida a todas las
preguntas necesarias, evitar la incertidumbre.

66. HOSPITAL DEL DÍA, NUEVAS
INTERNACIONES
 Los niños tienen gran adaptación.
 Los niños mas grandes pueden presentar transtornos de conducta por
sobreprotección y deterioro de imagen corporal.
 Manejo de adaptación psicológica.
 Procurar que la familia tenga autonomía y recupere la vida antes del diagnóstico.
 Continuar la escolarización.
 Reforzar lazos afectivos con la familia y amigos.

67. DOLOR EN EL NIÑO
 Objetivo es alcanzar analgesia efectiva y suficiente que alivie al paciente con los
menores efectos secundarios posibles.
 Soporte psicológico.
1.- utilizar la vía oral preferentemente.
2.- manejarse a través de la escalera de analgésicos.
3.- establecer un horario regular
4.- individualizar la dosis
5.- facilitar el sueño nocturno
6.- anticiparse a los efectos secundarios de los analgésicos
7.- evitar las suspensiones bruscas.
8.- valorar las interacciones medicamentosas
9.- comentar con la familia la estrategia prevista.
10.- nunca administrar un placebo

68.  Grupo 1.
 Medicación analgésica de primer escalón, consiste en la administración
de AINEs solos o con medicación adyuvante
 1.1. Paracetamol. El paracetamol es la droga de elección ya que 650
miligramos poseen la misma eficacia analgésicos que 32 mg de codeína.
 1.2. Ibuprofeno
 1.3. Metamizol
 La aspirina está contraindicada en pacientes Hematológicos,
especialmente si tienen trombopenia.

69.  Grupo 2.
 Medicación analgésica de segundo escalón: opioides débiles
 2.1. Codeína
 2.2. Tramadol en asociación o no con medicación adyuvante, o con
laserterapia.

70.  Grupo 3.
 Medicación analgésica de tercer escalón. Opioides mayores solos o con medicación
adyuvante
 3.1. Morfínicos
 Puede ser también útil la asociación de acupuntura. La morfina es preferible iniciarla
por vía oral o rectal, aunque también puede administrarse por vía subcutánea o
parenteral.
 Si se desea una sedación nocturna, se puede adicionar clorpromazina o fenobarbital.
 Los efectos secundarios que presentan son semejantes a la de los narcóticos fuertes y es
necesario tener en cuenta su prevención, especialmente el estreñimiento.
 Conviene insistir al niño enfermo que solicite los analgésicos cuando se inicie el dolor para
evitar que la angustia lo potencie.

71. CUIDADOS PALIATIVOS EN EL
DOMICILIO
La atención en Cuidados Paliativos es una asistencia global, integral, continua e
interdisciplinar de los pacientes y sus familias que están atravesando una
enfermedad terminal.

72.  El sufrimiento que genera en el paciente y su entorno la enfermedad y la muerte como
consecuencia a veces inevitable de la primera, durante años, han sido afrontadas y
vividas en el núcleo familiar, en el acogimiento y la intimidad del hogar.
 La falta de recursos que apoyen estos cuidados en el domicilio, el déficit de
infraestructuras sociosanitarias, … Muchas familias se debaten entre tener que dejar de
trabajar para poder cuidar a su ser querido con la merma económica que eso conlleva
y que no siempre se lo pueden permitir “ El resto del mundo no se para cuando la
persona querida enferma”.
 El entorno social y cultural. Hoy día estamos acostumbrados que todos los problemas
nos los resuelva “el sistema”.


73. BENEFICIOS
 Paciente acogido en su hogar, cuidado por los suyos, por lo tanto siente el
amor y respeto.
 Facilita la intimidad
 No existen horarios rígidos e inflexibles
 Mantienen habitos cotidianos
 La familia cuiidadora, a pesar de lo cansado y dificil del cuidar al enfermo,
existe la satisfacción. Mejora la aceptación de la muerte.
 Minimiza el número de ingresos hospitalarios y dias de estada.

74. COMO LOGRARLO
 Conformar equipos basicos de cuidados paliativos en primer nivel.
 Dinamismo entre los niveles de atención
 Trabajo interdisciplinario con el paciente y la familia.
 En caso de complicaciones en primer nivel – comunitario, se debe comunicar con
el encargado de CP hospitalarios para su ingreso urgente

75. ASISTENCIA ESPIRITUAL Y DUELO
No solo la medicina logra confortar, el alma necesita la guia y las palabras
adecuadas

76. ASISTENCIA ESPIRITUAL
 el confrontar la enfermedad terminal o cuidados a largo plazo es un
malestar que no siempre es superado por el equipo sanitario, si no
requiere del apoyo de voluntarios en temas espirituales, no
necesariamente debe ser el sacerdote, pastor o religioso.
 La espiritualidad es una parte aferrada de las personas que estan en
estas etapas.
 En la muerte, a los familiares se debe dar el mismo soporte

77. ACOMPAÑAMIENTO DEL DUELO POR EL
PERSONAL SANITARIO
 Los lazos establecidos son grandes entre el personal de salud y sus pacientes y/o
familiares, por lo cual el acompañamiento es necesario para ayudar a superar la
perdida.
 El proceso debe ser guiado por psicología de manera integral, en el caso de niños
se debe extremar o priorizar a los hermanos.
 Entender que el dolor y padecimiento del enfermo a terminado, y debe existir la
plenitud por los cuidados realizados durante estos momentos.

79. BIBLIOGRAFÍA
 Guia de práctica clínica del manejo del dolor, SEGG
 Guia de práctica clínica de cuidados paliativos, SECPAL
 Guia de práctica clínica de Cuidados paliativos, MSP
 Cuidados Palitivos, Fundación Bioética, España