1. La desnutrición en pacientes hospitalizados es un problema frecuente con una prevalencia alta. 2. Las causas incluyen factores relacionados con la enfermedad, el procedimiento quirúrgico o médico, y factores hospitalarios como una inadecuada atención nutricional. 3. La desnutrición hospitalaria tiene graves consecuencias clínicas para el paciente y repercusiones económicas para el sistema sanitario. Por ello, es importante su detección precoz y tratamiento.

1. Sumario
XXIII
4.1. Desnutrición en el paciente hospitalizado............................................................ 1
José Ignacio de Ulíbarri Pérez, Lucio Cabrerizo García, Belén González Fernández
4.2. Requerimientos energéticos en situaciones patológicas ............................... 29
Abelardo García de Lorenzo y Mateos, Julia Álvarez Hernández
4.3. Productos dietéticos para usos nutricionales específicos.............................. 53
Dolores del Olmo García, Manuel Alfred Koning
4.4. Suplementos nutricionales como soporte de la dieta convencional ........... 87
Pilar García Peris, Cristina Cuerda Compés, Miguel Camblor Álvarez
4.5. Fórmulas especiales en pediatría .............................................................................. 107
Dámaso Infante Pina, Ramón Tormo Carnice
4.6. Nutrición enteral................................................................................................................... 133
Alfonso Mesejo Arizmendi, Nieves Carbonell Monleón, Amparo Oliva Gimeno
4.7. Nutrición parenteral............................................................................................................ 169
Pilar Gomis Muñoz
4.8. Nuevos nutrientes en nutrición enteral y parenteral ......................................... 205
Carlos Ortiz Leyba
4.9. Nutrición enteral en el paciente pediátrico......................................................... 235
José Manuel MorenoVillares, Consuelo Pedrón Giner
4.10. Nutrición parenteral total en pediatría......................................................................... 267
José Miguel Morán Penco, Emilia Martínez Tallo, Eulogio Agulla Rodiño
4.11. Nutrición artificial en el paciente grave ........................................................................... 301
Juan Carlos Montejo González, Alfons Bonet Saris, Teodoro Grau Carmona
4.12. Nutrición artificial domiciliaria ................................................................................. 329
Mercè PlanasVilà, Carolina Puiggrós Llop, Rosa Burgos Peláez

2. XXIV
Tratado de Nutrición
4.13. Interacciones entre fármacos y nutrientes........................................................... 363
Teresa BermejoVicedo, Paloma de JuanaVelasco, Francisco José Hidalgo Correas
4.14. Nutrición y errores innatos del metabolismo (EIM)....................................................... 409
Pablo Sanjurjo Crespo, Antonio Baldellou Vázquez, Luis Aldámiz-Echevarría Azuara
4.15. Adaptación metabólica al ayuno versus respuesta
metabólica al estrés.............................................................................................................................. 445
María José Amaya García, Alfonso Manuel Soto Moreno, Pedro Pablo García Luna
4.16. Nutrición en el trauma, la sepsisy las quemaduras........................................... 471
Abelardo García de Lorenzo y Mateos, Carlos Ortiz Leyba, Pedro Marsé Milla
4.17. Nutrición en los trastornos del comportamiento alimentario................................ 495
Ana Isabel de Cos Blanco, Carmen Gómez Candela, Elena Muñoz Octavio deToledo
4.18. Nutrición y obesidad ....................................................................................................... 525
Antonio Jesús Pérez de la Cruz, Rosario Moreno-Torres Herrera, Carmen Mellado Pastor
4.19. Nutrición y control de factores de riesgo cardiovascular......................................... 563
María del Carmen RamírezTortosa, Concepción María Aguilera García,
María Dolores Mesa García
4.20. Nutrición y enfermedad cardiaca.................................................................................. 595
Alberto Miján de laTorre, Beatriz de Mateo Silleras,Ana María Pérez García
4.21. Nutrición en la diabetes mellitus .............................................................................. 631
María de los ÁngelesValero Zanuy, Miguel León Sanz
4.22. Nutrición en las hiperuricemias................................................................................. 659
Alfonso Jesús Calañas Continente
4.23. Nutrición en el estrés psicosocial y las alteraciones neurológicas.........................
Mercè PlanasVilà, Rosa María Burgos Peláez, Carolina Puiggrós Llop
4.24. Nutrición y patología orgánica de cabeza y cuello...........................................
Pilar García Peris, Cristina Cuerda Compés, Irene Bretón Lesmes
4.25. Nutrición en las patologías del esófago y estómago....................................................
José Antonio Rodríguez Montes, Francisco Jorquera Plaza, José Miguel Morán Penco

3. XXV
J.M. López Novoa
4.26. Nutrición en la inflamación aguda................................................................................
Abelardo García de Lorenzo y Mateos, Francisco Javier Ordóñez González
4.27. Nutrición en los síndromes de malabsorción en la infancia .............................
Carlos Sierra Salinas
4.28. Nutrición en los síndromes diarreicos agudos del adulto .............................
Emma Camarero González
4.29. Nutrición en los síndromes de malabsorción y síndrome
de intestino corto..............................................................................................................
Cristina Cuerda Compés, Irene Bretón Lesmes, Miguel Camblor Álvarez
4.30. Nutrición en la enfermedad inflamatoria intestinal.............................................................
Eduard Cabré Gelada, Miquel Àngel Gassull Duro
4.31. Nutrición en las enfermedades hepatobiliares...................................................
Alejandro Esteller Pérez, Javier González Gallego
4.32. Nutrición en las enfermedades del páncreas exocrino ......................................
Ceferino Martínez Faedo, Pilar Gómez Enterría, Lucía Laborda González
4.33. Nutrición y patología ósea en la infancia...................................................................
Margarita Alonso Franch, María de la Paz Redondo del Río
4.34. Nutrición en las enfermedades del tejido conectivo
y del sistema óseo en el adulto...................................................................................
Manuel Díaz Curiel, Pilar Riobó Serván, Juana Esteban Gómez, Gala Rodríguez Echevarrieta
4.35. Nutrición en las enfermedades tiroideas ..............................................................................
Noelia PeláezTorres, Julia Álvarez Hernández, Concepción Blanco Carrera
4.36. Nutrición en las patologías del aparato respiratorio...................................................
Abelardo García de Lorenzo y Mateos, Antonio Jesús Pérez de la Cruz, Francisco Javier Jiménez Jiménez
4.37. Nutrición en las enfermedades renales...............................................................................
Jorge López Martínez,Arturo Ortiz González, Margarita Sánchez Castilla
4.38. Nutrición en las enfermedades de la piel..............................................................
Salvio Serrano Ortega, Cristina Serrano Falcón

4. XXVI
Tratado de Nutrición
4.39. Nutrición en patologías de la visión.......................................................................................
Daniel Antonio de Luis Román, Rocío Aller de la Fuente
4.40. Nutrición y cáncer............................................................................................................................
Juan José Gorgojo Martínez
4.41. Nutrición en las enfermedades del sistema inmunológico......................................
Julia Álvarez Hernández, Visitación Álvarez de Frutos, Marta Botella Serrano
4.42. Nutrición en las alergias e intolerancias alimentarias................................................
Juan Carlos Vitoria Cormenzana, Teba González Frutos
4.43. Prebióticos,probióticos y simbióticos en nutrición enteral clínica.....................
Stig Bengmark, Jesús Manuel Culebras Fernández
Glosario de términos ..................................................................................................................
Índice de términos........................................................................................................................

5. 4.1. Desnutrición en el paciente
hospitalizado
José Ignacio de Ulíbarri Pérez Lucio Cabrerizo García
Belén González Fernández

7. 1. Introducción
2. Prevalencia
3. Causas de desnutrición
3.1. Causas comunes
3.2. Enfermedad
3.3. Hospitalización
3.4. Organización del hospital
3.5. Malpraxis
3.6. Procedimientos terapéuticos
4. Consecuencias de la desnutrición hospitalaria
4.1. Magnitud y trascendencia del problema
4.2. Repercusiones clínicas, sanitarias, económicas y sociales
5. Profilaxis
5.1. Riesgo nutricional
5.2. Detección precoz
5.3. Herramientas de filtro
5.3.1. Métodos de uso extendido y validados
5.3.1.1. Valoración global subjetiva
5.3.1.2. Mini Nutritional Assessment
5.3.2. Métodos de reciente incorporación
5.3.2.1. Cribado de riesgo nutricional (Nutritional Risk Screening)
5.3.2.2. Control nutricional
6. Diagnóstico
7. Resumen
8. Bibliografía
9. Enlaces web
Capítulo 4.1.
Desnutrición en el paciente hospitalizado

8. n Reconocer la terminología empleada comúnmente en el estudio de la desnutrición.
n Mostrar la prevalencia de la enfermedad.
n Identificar los procesos bioquímicos y hemodinámicos que participan en el fenómeno de la desnutrición.
n Describir las repercusiones que sobre el estado de salud tiene la desnutrición.
n Analizar los efectos sobre los costes de hospitalización.
n Detallar el origen iatrogénico de la desnutrición.
n Diferenciar los diversos tipos y grados de desnutrición.
n Estudiar la clínica de los distintos tipos de desnutrición.
n Identificar los sistemas involucrados en el diagnóstico de la desnutrición.
n Interconectar los sistemas administrativos y analíticos.Programa CONUT.
n Definir el soporte nutricional.
n Conocer los distintos tipos de nutrición artificial.
n Descubrir mecanismos terapéuticos para mejorar el estado nutricional.
Objetivos

9. L
a confluencia en un mismo sujeto de su condición de enfermo con el grado de
candidato a la hospitalización delimita un colectivo de personas que se puede
tipificar como en riesgo de desnutrición o en riesgo nutricional, ya sea por la
naturaleza de la enfermedad, por los procedimientos terapéuticos que requiere o
por ambas causas, incluida la propia hospitalización.
Raro es el paciente que, requiriendo ingreso hospitalario, mantiene el equilibrio
metabólico entre ingresos y gastos o pérdidas (Figura 1). Casi por definición,
al encontrarse en situación de enfermedad se ha roto el equilibrio fisiológico,
entrando en situación patológica, lo que conlleva generalmente el aumento del
catabolismo sobre el anabolismo y el incremento de los gastos metabólicos y/o
las pérdidas anómalas.
Es normal también que disminuyan simultáneamente los ingresos como conse-
cuencia de diferentes causas que se enumeran posteriormente, desde la simple
anorexia hasta los impedimentos para la alimentación, ya sean ocasionados por
el proceso patológico o por los efectos deletéreos de los procedimientos tera-
péuticos.
Otros factores que fomentan el riesgo nutricional en el enfermo hospitalizado
son el descuido institucional sobre la custodia del delicado estado de nutrición y el
hecho de que los hospitales no se responsabilicen de procurar preservar la salud
a través de los aportes alimenticios necesarios. Siendo la nutrición una necesidad
básica, esencial en la vida del hombre como ser vivo, resulta paradójico que siga
sin tenerse en cuenta este hecho a la hora de diseñar instituciones dedicadas al
cuidado de las personas enfermas, precisamente en sus etapas de crisis, aquellas en
que más atención requiere la reposición puntual de los nutrientes como sustrato
de vida y salud.
Es necesario llamar la atención insistentemente sobre esta gran falla de la medi-
cina actual, hasta conseguir rectificar el enfoque de la asistencia en los hospitales
y prestar la atención adecuada a la totalidad de la persona. Cada especialista se
centra en el estudio de la faceta deteriorada de la salud del paciente, y a ello de-
dica con esmero los cuidados del diagnóstico y las medidas terapéuticas propias
de su especialidad. Pero en todo un siglo de progreso en la medicina moderna,
sus grandes avances se han dirigido fundamentalmente hacia la proliferación de
ramas de la medicina, apostando por el crecimiento y la profundización en el cono-
cimiento de los detalles del proceso patológico y de cómo solucionar sus alteracio-
nes aisladamente,olvidando que esas ramas se sustentan y basan en la integridad del
tronco.Por ello,siempre se ha de procurar que esa unidad funcional que constituye
el organismo logre en todo momento ese equilibrio vital que lo ayude no sólo
a mantener la salud, sino también a reponer los excesivos gastos ocasionados por
la enfermedad y las terapias agresivas.
1. Introducción
5

10. 6
Capítulo 4.1. Desnutrición en el paciente hospitalizado
El hospital actual tiene la obligación de cubrir las
necesidades vitales de sus huéspedes y ha de estar
preparado para darles el soporte nutricional ade-
cuado hasta satisfacer sus requerimientos esen-
ciales. La alimentación, al igual que el oxígeno y el
agua, es algo que no se puede descuidar en ningún
momento a la hora de programar la asistencia in-
tegral a las personas dependientes de esta organi-
zación sanitaria. Pero la alimentación del enfermo
tiene multitud de facetas que no quedan ni mucho
menos cubiertas con el montaje de una estructura
hotelera.
Alrededor del 40% de los pacientes in-
gresados puede alimentarse con las llama-
das dietas o menús basales,de composición
normal y donde se cuidan adecuadamente
cantidad,composición y distribución calóri-
ca y nutritiva.Por lo general,se programan y
diseñan atendiendo a la edad predominante
de los pacientes y a sus hábitos alimenta-
rios regionales, y con frecuencia se ofrecen
menús opcionales alternativos.
Casi otro 50% de los pacientes ingre-
sados requiere algún cambio cualitativo,
cuantitativo o de ritmo de administración
de los alimentos a lo largo de su estancia,
para lo que es necesario recurrir a la die-
tética o la dietoterapia. Si este cambio no
se lleva a efecto durante un corto perio-
do de tiempo, la adaptación fisiológica lo
compensa; pero si se prolonga, esa adapta-
ción perjudica al conjunto del organismo
y se suma a las complicaciones propias
del proceso patológico, siendo preciso
recurrir a procedimientos extraordinarios
para complementar los aportes con lo ne-
cesario, bien mediante alimentos naturales
o artificiales, bien mediante técnicas de
nutrición artificial.
La actitud del hospital hacia la alimenta-
ción de sus pacientes ha de ser la de con-
siderarla como una faceta más del proceso
terapéutico, debiendo incluir la cobertura
de las necesidades fisiológicas y psicológi-
cas. Además, tiene que fomentar la toma
de los alimentos adecuados cualitativa y
cuantitativamente en función de los re-
querimientos del enfermo, según edad,
apetencias y necesidades, adaptándolos
a su situación clínica y emocional.
2. Prevalencia
Afortunadamente,en la actualidad la desnutrición
en nuestro entorno está erradicada como proble-
ma global, quedando reducida a grupos marginales
socioeconómicamente y a carencias parciales de
determinados nutrientes, como el yodo, el hierro
y el calcio en algunas regiones, en función de las ca-
racterísticas del terreno y los hábitos alimentarios
Figura 1. Estado nutricional adecuado versus desnutrición. Equilibrio
metabólico entre ingresos y gastos o pérdidas.

11. 7
J.I. de Ulíbarri Pérez | L. Cabrerizo García | B. González Fernández
o las alteraciones en la conducta alimentaria,ya sean
de origen patológico (como sucede en la anorexia
nerviosa u otras enfermedades mentales) o de na-
turaleza cultural.
Otro aspecto distinto es la desnutrición relaciona-
da con la enfermedad. Hasta ahora no se terminaba
la licenciatura en Medicina lo suficientemente con-
cienciado de la repercusión de la desnutrición sobre
la salud del individuo, sobre la evolución de su enfer-
medad, ni acerca de cómo a la fisiopatogenia de ésta
se suman las consecuencias de la desnutrición para
cerrar lo que se llama la “espiral de la muerte”, de la
que se hablará más adelante. Y lo más grave es que,
con demasiada frecuencia, son los médicos los que
facilitan el inicio o la perpetuación de esta situación,
con pautas dietéticas dictadas a la ligera o con prác-
ticas terapéuticas que la producen, sin contemplar
medidas correctoras que eviten su progresión.
Desde los primeros trabajos de Bistrian en 1974
y hasta la fecha se viene repitiendo la publicación de
estudios de prevalencia en torno a la desnutrición
hospitalaria, llamando la atención la persistencia en
estos últimos 30 años de la similitud entre las cifras
registradas en diferentes medios hospitalarios y pese
a haber utilizado distintas técnicas para medir el fe-
nómeno, como puede apreciarse en la Tabla 1.
Esta misma variedad de sistemas de detección
y medida de la desnutrición en el paciente ingre-
sado ratifica por sí el hecho. Su persistencia, pese
al desarrollo en estos años de técnicas cada vez
más avanzadas de soporte nutricional, es atribuible
precisamente a que dichas técnicas se aplican en
paralelo a la complejidad de los procesos patológi-
cos tratados y de los procedimientos terapéuticos
empleados.
Así, por ejemplo, en los años 70 del siglo pa-
sado sería impensable abordar técnicas como el
transplante de precursores hematopoyéticos, que
requiere largos periodos de ayuno hasta superar
los efectos secundarios de una irradiación masiva,
y de los citostáticos, con las consiguientes hipere-
mesis y el deterioro masivo de la mucosa intes-
tinal provocado por la propia terapia, más los no
deseables fenómenos de rechazo del tipo injerto
contra huésped. Lo mismo se podría relacionar
con el desarrollo de técnicas quirúrgicas que
incluyen intervenciones de alto riesgo, grandes
amputaciones, transplantes de órganos vitales, etc.
Desde este punto de vista resulta comprensible,
por tanto, que se mantengan las cifras de preva-
lencia de la desnutrición al aumentar la gravedad
y complejidad de la casuística hospitalaria actual.
Tabla 1. PREVALENCIA DE LA DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
Autor Año N.º casos Tipo enf. Desnutrición (%) Observación
Bistrian 1974 131 Quirúrgica 54 Quirúrgica
Bistrian 1976 251 Médica 45 Médica
Hill 1977 105 Quirúrgica 52 > 1 semana de la cirugía
Weinsier 1979 134 Médica 69 > 2 semanas hospitalizado
Cabrerizo 1986 120 Médica 31 Médica
Gassull 1986 135 Médica 30 Médica
Aoun 1993 94 Quirúrgica 53 Quirúrgica
Prieto 1993 102 Quirúrgica 30 Al ingreso
Serrano 1993 100 Médica 46 > 2 semanas hospitalizado
Larson 1994 199 Quirúrgica 35 Quirúrgica
Whirter 1994 500 Médica/Quirúrgica 44,6/27,5 Antropométrica sólo
Ulíbarri 2002 6.252 Médica/Quirúrgica 42* Analítica
*Se incluyen únicamente desnutriciones graves y moderadas (leves en 2002: 36%).

12. 8
Capítulo 4.1. Desnutrición en el paciente hospitalizado
También se entiende fácilmente que enfermedad
más procedimientos terapéuticos y más hospitaliza-
ción contribuyan al incremento de la incidencia de la
desnutrición, considerando por tal el número de ca-
sos nuevos que aparecen durante el internamiento.
3. Causas
de desnutrición
3.1. Causas comunes
La más corriente, histórica y geográficamente, es
la desnutrición primaria, el hambre por carencia de
medios para que grandes poblaciones se alimenten
adecuadamente, ya sea por la pobreza de los pue-
blos de forma endémica,o episódicamente a raíz de
grandes catástrofes, entre las que se han de consi-
derar las guerras. Es un hecho que, afortunadamen-
te, no se da en nuestro medio.
Sí suelen encontrarse casos aislados en los que,
por motivos de pobreza o sociales,o por trastornos
mentales,las personas permanecen largo tiempo sin
alimentarse adecuadamente, y llegan a situaciones
de desnutrición más o menos grave.
Son más frecuentes en individuos dependientes,
sin autonomía para alimentarse por sí mismos,
como niños, ancianos y enfermos con limitaciones
físicas o mentales, aparte de las económicas.
3.2. Enfermedad
La enfermedad atenta habitualmente contra el
equilibrio nutricional de varias maneras, que se
superponen con frecuencia, llevando a situaciones
carenciales que, a su vez, agravan el proceso pa-
tológico inicial, pudiendo entrar así en el círculo
vicioso que conforma la citada espiral de la muerte,
ya sea partiendo de una enfermedad grave, o bien
de una grave desnutrición como punto de partida,
como se aprecia en la Figura 1.
Los mecanismos más corrientes por los que la
enfermedad conduce a la desnutrición son a través
de la disminución de ingresos, el aumento del con-
sumo y el incremento de las pérdidas.
• Disminución de ingresos. Se produce por:
- Pérdida del apetito, debida a causas digestivas,
metabólicas, psicológicas, medicamentosas, etc.
- Dificultades para comer por problemas surgi-
dos a lo largo del tubo digestivo, incluidos trastor-
nos mecánicos o dinámicos en el tránsito intestinal
y patologías de la orofaringe.
- Impedimentos para la absorción de los alimen-
tos ingeridos.
• Aumento del consumo energético o
de nutrientes esenciales en situaciones
patológicas. Es otro mecanismo habitual que
puede conducir a la desnutrición y que tiene lugar
en las siguientes circunstancias:
- Procesos de intenso estrés orgánico,como po-
litraumatizados, enfermedades consuntivas como
cáncer, infecciones crónicas y fiebre prolongada.
- Enfermedades metabólicas, como hipertiroi-
dismo o diabetes mellitus, que alteran el equilibrio
metabólico, al igual que sucede con trastornos
serios y prolongados de sistemas como el respira-
torio o cardiaco y órganos como hígado, páncreas
o riñón.
• Incremento de las pérdidas de di-
ferentes materiales constitutivos del
organismo, con valor calórico, proteico, líquido,
electrólitos, etc. Se da en multitud de enfermeda-
des, como diarreas, vómitos, pérdidas urinarias,
fístulas, úlceras y quemaduras. Todas ellas reque-
rirían el aumento de los ingresos para mantener
el equilibrio energético y nutricional en conjunto;
pero, como se apuntaba anteriormente, es fre-
cuente que a las pérdidas se sume la dificultad para
los ingresos, con lo que el proceso se agrava por
partida doble.
Dentro de este punto, aunque se abarcará deta-
lladamente a continuación, hay que mencionar los
efectos de la acción terapéutica sobre el estado
de nutrición. Indicaciones de ayuno, restricciones
dietéticas, intervenciones quirúrgicas, efectos se-
cundarios de medicamentos que generan anorexia,
dificultades para la absorción, vómitos, diarreas
o acciones antimetabólicas están a la orden del día
en el arsenal terapéutico disponible.
3.3. Hospitalización
Centrándonos en la alimentación y la dietética
hospitalarias y fijando la atención en su organi-
zación y funcionamiento, el propio desarrollo del
tema destaca en toda su extensión la importancia
que tiene un adecuado soporte nutricional en la

13. 9
J.I. de Ulíbarri Pérez | L. Cabrerizo García | B. González Fernández
atención del paciente ingresado y, con ello, la res-
ponsabilidad del personal que le atiende.
El hospital es una entidad que agrupa a personas
especialmente enfermas y que requieren un diag-
nóstico y/o tratamiento, con vistas a su curación.
Pero tanto la enfermedad como la hospitalización
en sí, al igual que muchos de los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que se utilizan habi-
tualmente en los hospitales,atentan frecuentemen-
te contra el proceso normal de la alimentación
y son causa clara de desnutrición,hasta el punto de
que ésta ha merecido recibir un nombre específico:
desnutrición hospitalaria.
La desnutrición hospitalaria es una realidad co-
nocida y resaltada por los especialistas o, simple-
mente, médicos sensibles a los problemas que ge-
nera la inadecuada nutrición, especialmente desde
que, en los años 70 del siglo XX, Bistrian y Black-
burn llamaran la atención sobre el hecho de que
entre el 30 y el 55% de los pacientes ingresados en
los hospitales sufren un proceso de desnutrición,
lo que ha sido constatado en innumerables hospi-
tales de todo el mundo, incluidos los del mundo
desarrollado. Blackburn escribió por entonces lo
siguiente: “No se puede tolerar ya que una institu-
ción de la salud agrave la mortalidad y morbilidad
de los pacientes”. Más lapidaria resulta para los
implicados en el tema la frase de Wretlind: “La
desnutrición en los pueblos es signo de pobreza;
en los hospitales es signo de ignorancia”. A conti-
nuación se estudian las causas de la desnutrición
hospitalaria para tratar de evitarla.
Como ya se sabe,la desnutrición es consecuencia
deldesequilibrioentreingresosygastos,opérdidas,del
organismo, bien por disminución de aquéllos o por
aumento de éstos. Pues bien, por distintas causas
y mecanismos, en el paciente hospitalizado se dan
frecuentemente tanto el descenso de los ingresos
como el incremento de los gastos.
• Disminución de ingresos. Se ve favoreci-
da por las siguientes causas:
- La propia hospitalización, con el cambio de
menús, de sistema de cocinado y de horario de
las comidas, cuya planificación no puede abarcar
los gustos de todos, además de que a muchos pa-
cientes se les impone una dieta restrictiva que no
seguirían aunque se les hubiera prescrito. El ingre-
so en el hospital provoca reacciones depresivas en
personas sensibles al aislamiento familiar, y uno de
sus síntomas es la pérdida del apetito.
- La enfermedad, elemento común a todas las
personas hospitalizadas,implica con muchísima fre-
cuencia pérdida de apetito, dificultad para masticar,
tragar o digerir, o lleva consigo la intolerancia a de-
terminados alimentos o preparaciones culinarias.
- Las exploraciones que conducen al diagnóstico
de la enfermedad (análisis, radiografías, endosco-
pias, etc.) exigen frecuentemente que el paciente
permanezca en ayunas para poder ser realizadas
y hacen que el enfermo pierda varias comidas du-
rante su ingreso.Otras muchas veces es la costum-
bre, la rutina, lo que condiciona el hecho de que el
paciente se quede muchos días en ayuno de una o
más comidas ante la expectativa de exploraciones
que, de hecho, no requieren tal precaución.
- El tratamiento de enfermedades muy graves
exige en ocasiones la imposición de dietas muy
restrictivas que hacen imposible una nutrición
adecuada, lo que requiere la adopción de medidas
especiales para conseguir el equilibrio nutritivo,
en este caso mediante suplementos específicos, ya
sean naturales o artificiales.
- Algunos procedimientos terapéuticos, como la
cirugía,son otro motivo de desnutrición al exigir uno
o varios días de ayuno, amén del aumento catabólico
que implican, viéndose agravado con frecuencia por
hábitos perniciosos no justificados,como el hecho de
mantener por varios días el uso de sonda nasogástri-
ca para descompresión o retrasar innecesariamente
el comienzo de la alimentación en el postoperatorio.
- La radioterapia y quimioterapia y otros medi-
camentos suelen tener efectos secundarios, como
pérdida de apetito, náuseas, vómitos, diarreas o
dificultad para absorber los alimentos o determi-
nados nutrientes (Figura 2).
• Pérdidas aumentadas. Vómitos, diarreas,
fístulas, hemorragias, linforragias, quemaduras, pér-
didas renales anómalas, etc., suponen una pérdida
de nutrientes, desde agua y electrólitos hasta ener-
gía como grasa o hidratos de carbono y proteínas.
• Gasto elevado. Se da por infecciones agu-
das o crónicas, cáncer y enfermedades metabóli-
cas. Los traumatismos, intervenciones quirúrgicas
y quemaduras incrementan mucho el catabolismo
y el gasto energético y de nutrientes, coincidiendo
en numerosas ocasiones con la imposibilidad de
aumentar los aportes, como sucede en la insufi-
ciencia renal, pancreática o hepática.
Ahora ya se puede entender un poco mejor
este aparente contrasentido de que el hospital, a

14. 10
Capítulo 4.1. Desnutrición en el paciente hospitalizado
través de la desnutrición, pueda empeorar la salud
y poner en mayor peligro la vida de sus usuarios,
recordando que un organismo desnutrido queda
sin defensas ante la infección y otras agresiones.
Para contrarrestar este efecto negativo,los impli-
cados en la alimentación y dietética han de propo-
nerse un objetivo claro:nutrir,procurar el adecuado
soporte nutricional para todos los pacientes, en
cualquier fase de su enfermedad. Para ello, además
de la alimentación normal, se han desarrollado la
dietética, la dietoterapia y la nutrición artificial (en-
teral y parenteral), para cuando el enfermo no pue-
de, no debe o no quiere comer. Pero todas y cada
una de ellas chocan con una serie de dificultades
para su programación y puesta en funcionamiento,
aparte de las apuntadas, que derivan de la estructu-
ra, organización y dotación de los hospitales.
3.4. Organización del hospital
Aunque es justo reconocer que en los últimos
años se ha ganado mucho terreno,la estructura hos-
pitalaria, en su concepción y arquitectura, no suele
contemplar suficientemente la necesidad de nutrir,
lo mismo que ocurre con su dotación de material y
personal. Son muchas las
cocinas de hospitales que
tienen que ser remode-
ladas por su mal diseño
y por la dificultad para
trabajar en ellas con téc-
nicas actualizadas,a fin de
lograr unos resultados sa-
tisfactorios.Por otro lado,
son muchos también los
profesionales de la cocina
y servicio de alimentación
que no han recibido una
formación específica para
la preparación culinaria
de los menús que corres-
ponden a personas con
multitud de problemas
derivados de su condición
de enfermos. Es preciso
mantener la formación
de estos profesionales,no
sólo en calidad e higiene
alimentarias, sino también
en aspectos de dietética, alergias e intolerancias
alimentarias en distintas enfermedades.
En España, la formación de personal sanita-
rio en materia de alimentación/nutrición no es
excesivamente deficitaria, pero no llega a cubrir
los requisitos de una adecuada nutrición. Cierto
es que las enfermeras se suelen sentir responsa-
bles de la alimentación y dietética de sus pacientes,
contrarrestando muchas veces el desinterés de los
médicos,más dados a la rutina y la dejación de estas
funciones. Pero no es menos cierto que se ven des-
bordadas con demasiada frecuencia, no controlan
suficientemente la selección de los alimentos que
les llegan, y no suelen vigilar lo que el paciente deja
en el plato,motivo éste de pérdida calórica a lo largo
del ingreso. Ésta es una tarea muy característica de
la auxiliar de clínica, y entre ella y la enfermera han
de proporcionar más apoyo al enfermo,aunque éste
estuviera en perfecto uso de sus facultades menta-
les y capacitado para comer, o incluso a la hora de
elegir el menú cuando disponga de esta opción.
La formación del médico ha ignorado durante
muchos años la necesidad de alimentar al sujeto
enfermo.No entraba en los esquemas terapéuticos
manejados en los tratados de patología, médica
o quirúrgica.
Figura 2. Interacción entre enfermedad, tratamiento y desnutrición.

15. 11
J.I. de Ulíbarri Pérez | L. Cabrerizo García | B. González Fernández
Es un error didáctico que se va superando
lentamente en los programas docentes, aunque
la nutrición todavía no ha adquirido el papel que
le corresponde en el mantenimiento de la salud
y el enfrentamiento a la enfermedad y a los riesgos
añadidos por la desnutrición.
3.5. Malpraxis
Para no quedarse corto en los aportes, es de-
seable que el médico tenga tan en cuenta como
el balance hídrico diario el balance metabólico de
su paciente. Conviene revisar pautas de protocolo
ancestrales, infundadas pero que se mantienen en
el tiempo como artículos de fe, como son el ayu-
no nocturno en el preoperatorio o el precedente
a exploraciones radiológicas. Especialmente en el
preoperatorio, se abusa del ayuno, incluso en inter-
venciones sobre el aparato digestivo,y tampoco está
muchas veces indicado por parte del anestesista en
periodos superiores a dos horas; antes al contrario,
se está comprobando que el postoperatorio cursa
mejor aportando líquidos hidrocarbonados antes de
la intervención.
Lo mismo ocurre con largos periodos de ayuno
originados por temor a complicaciones sobreveni-
das en el periodo postoperatorio, que se suman a
los efectos negativos de la enfermedad y de la inter-
vención quirúrgica, cuando muchas veces se puede
iniciar la realimentación (con la adecuada selección
de la consistencia, la temperatura, las cantidades y
los ritmos) con bastante menos margen de ayuno.
3.6. Procedimientos terapéuticos
Ya se ha mencionado cómo nuevas técnicas diag-
nósticas y terapéuticas permiten abordar la supera-
ción de situaciones antaño mortales por necesidad.
Pero ello no significa que se apliquen paralelamente
los cuidados nutricionales necesarios para que ese
organismo pueda reaccionar adecuadamente al
desgaste ocasionado inicialmente por la enferme-
dad, más el añadido por los propios procedimien-
tos terapéuticos, como radioterapia o quimiotera-
pia, cirugía mayor, transplantes, etc. Sin el adecuado
soporte nutricional, estas técnicas dan peores
resultados del esperado y las complicaciones son
muy superiores, con el efecto no deseado de au-
mentar la mortalidad,prolongarse la estancia media
hospitalaria y encarecerse considerablemente el
proceso terapéutico.
Esto lleva a plantearse de qué le sirven al pa-
ciente todos los avances de la medicina si, al final,
muere de inanición.
Si se añade el hecho constatado de que más de
la mitad de los enfermos que permanecen algún
tiempo en las instituciones hospitalarias alcanzan
situaciones de precariedad que los mantienen en
riesgo de recaídas o de adquirir nuevas enferme-
dades como consecuencia de su indefensión ante
infecciones o, simplemente, de no poderse bene-
ficiar de un procedimiento terapéutico debido a
la menor respuesta provocada por las carencias
nutritivas, se concluirá que hay un gran número
de desnutridos y que, en contraste, muy pocos de
ellos reciben la atención necesaria.
4. Consecuencias de la
desnutrición hospitalaria
4.1. Magnitud y trascendencia
del problema
La magnitud y la trascendencia del problema de
la desnutrición hospitalaria se vienen manifestando
en los últimos años en gran cantidad de trabajos
efectuados en todos los países desarrollados, enfo-
cados tanto desde el punto de vista clínico como
sanitario, y por sus repercusiones económicas y
sociales. Estos estudios se han realizado con dife-
rentes métodos de valoración, pero en todos se
obtienen resultados similares, que oscilan de un
30% al ingreso hasta cerca del 70% al alta,contando
con el incremento experimentado por la incidencia
de la desnutrición intrahospitalaria (Figura 3).
La mayor prevalencia de desnutrición hospi-
talaria se da en los ancianos y los portadores de
patología gastrointestinal, siendo más pronunciada
en pacientes de procesos médicos que entre los
quirúrgicos.
Diferentesestudioseuropeossobreelincremento
de la desnutrición hospitalaria durante el ingreso re-
saltan la trascendencia del suceso,especialmente en
las primeras dos semanas del ingreso y más aún en
el periodo postoperatorio, con pérdidas de peso
hasta en el 89% de los pacientes controlados.

16. 12
Capítulo 4.1. Desnutrición en el paciente hospitalizado
4.2. Repercusiones clínicas,
sanitarias, económicas y sociales
La elevada prevalencia de desnutrición se tradu-
ce en el hospital en un aumento considerable de
la morbimortalidad (Figura 4), reflejándose en el
incremento de complicaciones infecciosas y fistu-
lizaciones quirúrgicas. Otra complicación derivada
del ingreso hospitalario es la mayor incidencia de
úlceras de decúbito,hecho comprobado como más
frecuente entre los desnutridos.
La estancia media se ve prolongada en el pacien-
te desnutrido (Figura 5) como consecuencia del
mayor número de complicaciones, obteniéndose
peores resultados en los procedimientos terapéu-
ticos en general cuando éstos se aplican a perso-
nas desnutridas que cuando se llevan a cabo con
enfermos que han sido adecuadamente nutridos
(Tabla 2).
En los desnutridos al final del ingreso se puede
comprobar un considerable aumento de los reingre-
sos hospitalarios, bien por problemas derivados del
mismo proceso que motivó el anterior y no quedó
adecuadamente resuelto, bien por complicaciones
infecciosas o fístulas operatorias (Figura 6).
Una faceta más de las diferencias entre el ingre-
so en desnutridos frente a pacientes que conser-
van un adecuado estado de nutrición es
el incremento del gasto asistencial regis-
trado en los primeros (Tablas 3 y 4).
Es de notar que el perjuicio ocasiona-
do al enfermo por la desnutrición persis-
te después del alta hospitalaria, situación
en que se prolonga el tiempo de baja por
enfermedad, disminuye la calidad de vida
y aumenta el requerimiento de cuidados
a domicilio por parte de atención pri-
maria, siendo las úlceras por decúbito
un prototipo de las secuelas de la hos-
pitalización que incrementan el consumo
de recursos en asistencia domiciliaria
y ambulatoria. La frecuencia de los rein-
gresos es otro reflejo del precario estado
en que queda un paciente que no ha reci-
bido el adecuado soporte nutricional.
La concepción de un hospital moderno
debe adaptarse a las necesidades reconoci-
das por los usuarios de estos centros,con
tanto mayor esfuerzo cuanto mayores sean
las deficiencias persistentes en la cobertu-
ra de los requerimientos vitales, esenciales, como
ocurre en la dotación de los medios adecuados y
suficientes para asegurar el soporte nutricional de
los pacientes ingresados mientras se pueda esperar
la mejoría de su estado nutricional.
A estos efectos, la planificación y orga-
nización de los hospitales ha de tener en
cuenta, a partir de ahora por ley, la necesidad de
contar en su organigrama con la dotación de un
facultativo capaz de organizar una nueva unidad
asistencial que se encargue de la adecuada nutri-
ción de los pacientes ingresados y de los que pre-
cisan continuar el tratamiento tras el ingreso (Real
Decreto 1277/2003, de 10 de octubre). Es incon-
cebible que a estas alturas, contemplando en los
últimos 30 años la persistencia de desnutrición en
más de la mitad de los enfermos que pasan por los
hospitales, todavía no esté prevista, ni en el 40% de
ellos, la organización de la alimentación, dietética,
dietoterapia y nutrición, con la necesaria dotación
del suficiente número de dietistas para planificar,
elaborar y controlar las dietas, tanto en la cocina
como en las salas y consultas.
También el Consejo de Europa acaba de legislar
sobre la problemática de la alimentación y cuida-
dos nutricionales en el enfermo hospitalizado tras
la realización de un amplio estudio por parte de un
Figura 3. Frecuencia de desnutrición (DN) por niveles. Fuente: Ulíbarri
et al. Nutr Hosp 2002.

17. 13
J.I. de Ulíbarri Pérez | L. Cabrerizo García | B. González Fernández
Figura 4. Tasa de mortalidad según el nivel de desnutrición (DN) detectado en la primera semana de hospitalización.
OR: odds ratio.

18. 14
Capítulo 4.1. Desnutrición en el paciente hospitalizado
grupo de expertos europeos en nutrición hospita-
laria, llegando a obtener interesantes conclusiones
y a elaborar recomendaciones acertadas, basadas
en una encuesta nacional de los países participan-
tes y plasmadas en el informe titulado Food and
Nutritional Care in Hospitals: How to Prevent Under-
nutrition (2002), cuyo estudio
se inició en 1999.
Fruto de este informe es el
acuerdo alcanzado el 12 de no-
viembre de 2003 por el Comi-
té de Ministros del Consejo de
Europa para la aprobación de
una resolución sobre alimen-
tación y cuidados nutricionales
en los hospitales.
5. Profilaxis
La problemática de la des-
nutrición en la clínica actual
se aborda aquí procurando
adoptar la más amplia visión
de conjunto para evitar incu-
rrir en los mismos problemas
que se vienen perpetuando en la no solución de
esta situación endémica en los hospitales.
Para todos es preferible la prevención sobre
la curación.En este sentido,hay que comenzar plan-
teándose seriamente la necesidad de formar ade-
cuadamente a los profesionales sanitarios que van
a asumir esta responsabilidad y mejorar el nivel de
conocimientos de los ya responsables.El primer paso
es el referido a la formación en el periodo de licen-
ciatura, graduación o titulación, para que los profe-
sionales salgan ya con los suficientes conocimientos.
Mediante el reciclaje hay que lograr el mejor nivel de
formación y sensibilización de los profesionales en
activo. El personal de cocina y administrativo rela-
cionado con la alimentación hospitalaria debe adqui-
rir los conocimientos básicos durante su formación
o adaptación a su trabajo en el hospital.
La formación en materia alimentaria del paciente
y sus familiares ha de realizarse aprovechando los
periodos de hospitalización y los contactos con
los especialistas y el personal sanitario para lograr la
mejor colaboración posible en el proceso terapéuti-
co por parte de los interesados.
El abordaje de la prevención de la desnutrición
ligada a la enfermedad y a los procedimientos
terapéuticos debe iniciarse desde el diagnóstico
de presunción, antes del ingreso, continuarse
durante la estancia hospitalaria con el adecuado
soporte nutricional y no cejar hasta después del
Figura 5.Días de estancia media hospitalaria según desnutrición en algún momento de
la hospitalización.
Tabla 2. ESTANCIAS E INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL
Encuestas del Nutrition Care
Management Institute (EE UU)
1985: en 20 hospitales (2.485 pacientes)
• Soporte nutricional precoz
- Disminuye en 2,1 días
la estancia media
1997: en 19 hospitales
• Soporte nutricional total
- Disminuye en 2,2 días
la estancia media
- Ahorro de 1.064
dólares/paciente
Fuente: Health Financ Manage 1997 Aug; 51 (8): 66-9.

19. 15
J.I. de Ulíbarri Pérez | L. Cabrerizo García | B. González Fernández
alta hospitalaria, mientras duren los efectos de la
convalecencia o efectos secundarios del tratamien-
to, teniendo en cuenta, además, que es frecuente
la persistencia de pérdida de peso, incluso meses
después del alta hospitalaria.
Estos criterios se consideran plenamente
acertados, e incluso se propone adoptar un nue-
vo concepto de desnutrición, la desnutrición
clínica, que abarca el periodo comprendido en
el punto anterior, incluyendo los aspectos somá-
ticos y emocionales de la enfermedad desde sus
comienzos, los trastornos producidos por manio-
bras o procedimientos diagnósticos, los derivados
de la hospitalización, el diagnóstico, la terapia y
las complicaciones de la propia enfermedad, de los
procedimientos terapéuticos e incluso de la desnu-
trición.Su control y tratamiento nutricional han de
mantenerse después del alta hospitalaria y hasta la
recuperación somática y funcional.
5.1. Riesgo nutricional
Conocida la existencia de múltiples factores que
conllevan el riesgo de padecer desnutrición y sus
complicaciones a causa de
enfermedad, de hospitali-
zación o de muchos pro-
cedimientos terapéuticos,
se deben tener en cuenta
estos factores a la hora de
organizarnos en la profi-
laxis de la desnutrición,con
objeto de evitarla siempre
que sea posible, anticipán-
donos a su aparición.
Se considera que la exis-
tencia de una desnutrición
manifiesta es identificable
con un alto riesgo de
desnutrición en pacientes
hospitalizados, al menos
a efectos de prevención,
especialmente si se suman
circunstancias como la an-
cianidad o la infancia, situa-
ciones de deficiencia mental,
o una amplia serie de enfer-
medades o procedimientos
terapéuticos. En adelante,
se usarán indistintamente los términos desnutrición
o riesgo nutricional hasta que la desnutrición esté
demostrada y cuantificada, por lo menos en grado
de moderada.
5.2. Detección precoz
El hecho de que más del 50% de los pacientes
que pasan por los hospitales terminen en grados de
desnutrición moderados, graves e incluso mortales
obliga a establecer definitivamente los programas
necesarios para combatir esta complicación, en
parte evitable.
Para ello no se debe esperar a que el paciente
llegue a situaciones de riesgo ni permitirle entrar
en las circunstancias que pueden conducirle a la
desnutrición. Un diagnóstico de enfermedad co-
nocida como consuntiva -como puede ser una
infección crónica, una insuficiencia hepática o
renal, una inflamación intestinal o pancreática, o
un proceso maligno- ha de ir acompañado de las
convenientes medidas de soporte nutricional, ini-
ciadas por el médico de cabecera o consultadas al
especialista en nutrición sin esperar a completar la
Figura 6. Porcentaje de reingresos urgentes según desnutrición detectada en algún mo-
mento de la hospitalización previa.

20. 16
Capítulo 4.1. Desnutrición en el paciente hospitalizado
planificación de ingreso, tratamiento quirúrgico o
quimioterapia. Para entonces, parte del daño está
hecho, y el resultado de esas medidas terapéuticas
va a ser peor que si se aborda el proceso en buen
estado de nutrición.
Esto significa que hay que vigilar el estado de
nutrición de los enfermos desde atención pri-
maria, especialmente si son ancianos y tienen
limitaciones o enfermedades graves, y contar
prematuramente con la valoración nutricional,
realizada ya sea a nivel del médico de familia,
del personal sanitario del centro de salud o del
equipo de la especialidad, médica o quirúrgica.
Para ello es necesario organizarse abriendo el
diálogo entre ambos sistemas asistenciales, el de
asistencia primaria y el de asistencia especializada,
de manera que ni llegue el paciente al hospital en
situación de riesgo nutricional o desnutrido, ni
salga del hospital en peores condiciones que en
las que entró, o sin el diagnóstico y tratamiento
nutricionales adecuados, programándose incluso
su seguimiento por parte del equipo de la unidad
asistencial de nutrición y dietética.
Está ampliamente demostrada la importancia
que tiene un adecuado estado nutricional en la
evolución de infinidad de procesos patológicos
Tabla 3. AHORRO POR SOPORTE NUTRICIONAL
Autor Año N.º pacientes Ahorro*
Bastow 1983 224 944
Shukla 1984 324 332
Flynn 1987 288 414
Delmi 1990 284 2.327
Brown 1992 225 3.837
Rana 1992 283 502
Murchan 1995 287 822
Beier 1996 316 485
Keele 1997 93 360
*Ahorro medio por paciente (en libras esterlinas de 1999).
Fuente: Green CJ. Clinical Nut 1999; 18 (Suppl 2): 3-28.
Tabla 4. COSTES DE LA DESNUTRICIÓN
Autor, año N.º pacientes
Costes por paciente
Normal Desnutrido Incremento
Robinson, 1987a
100 7.692 15.956 8.264 (+108%)
Epstein, 1987a
354 19.576 26.447 6.871 (+35%)
Reilly, 1988a
771 13.913 20.070 6.157 (+44%)
Braunschweig,1999a
467 28.368
40.329
76.598
11.961 (+42%)
48.230 (+70%)
Media: +60%
Lobo G, Pérez
de la Cruz, 2002b 650 1.911,50 2.990,31 1.078,8 (+56,4%)
a
Hospitales generales con 300-600 camas (EE UU); coste en dólares americanos. b
Granada (España); coste en euros.

21. 17
J.I. de Ulíbarri Pérez | L. Cabrerizo García | B. González Fernández
y en los resultados de procedimientos terapéu-
ticos, siendo éstos peores con el transcurso del
tiempo o, lo que es lo mismo, con la progresión
del deterioro orgánico secundario a la enferme-
dad y a la desnutrición. Por ello, es deseable en-
contrarse en condiciones de captar cuanto antes
la presencia de situaciones de riesgo, con el fin de
subsanarlas.
Con el adecuado seguimiento del proceso
de desnutrición se han descrito varios niveles de
deterioro progresivo que, partiendo de una situa-
ción de normalidad, continúan con la reducción de
sustratos nutritivos en las reservas orgánicas, lo
que obliga ya a iniciar mecanismos metabólicos de
ahorro, seguidos de consumo de reservas grasas
y proteicas procedentes de músculo y vísceras.
Esto lleva a la pérdida de peso, la disminución de
funciones y el menoscabo de la capacidad defensi-
va frente a la infección o la reparación de lesiones
o heridas quirúrgicas. El grado más avanzado impli-
ca serias alteraciones metabólicas, trastornos ce-
lulares y fallos viscerales, situación que se alcanza
cuando el organismo se autoconsume y no recibe
del exterior materias esenciales.
De aquí la importancia de la detección precoz de
la desnutrición e incluso del riesgo nutricional,para
atajarlos con el adecuado soporte nutricional,
siempre que su uso esté indicado. Para ello, se han
desarrollado una serie de herramientas de cribado
rápido mediante las cuales se pretende detectar
la desnutrición o el riesgo nutricional en el mayor
número de pacientes y con el menor gasto y las
mínimas molestias posibles a los enfermos.
5.3. Herramientas de filtro
Los métodos de filtro más desarrollados en los
últimos años para la detección del riesgo nutricio-
nal se basan en la recogida de datos anamnésicos,
antropométricos y funcionales. Se ha añadido al
actual elenco un procedimiento basado priorita-
riamente en marcadores analíticos y que se apoya
desde el principio también en datos clínicos para
evaluar el riesgo nutricional. Los marcadores
analíticos se han utilizando menos en los últimos
años como indicadores de desnutrición porque
su significado se ha considerado de más difícil in-
terpretación en la evaluación de la desnutrición o
la enfermedad, pero se verá que tienen una gran
utilidad por las facilidades que brinda su manejo
hoy día.
El primer punto a enfatizar es que la respon-
sabilidad de la detección precoz de los pacientes
desnutridos o en riesgo nutricional recae en todo el
personal sanitario, y no sólo en los miembros de las
unidades de nutrición.
Por todo lo que se ha expuesto hasta este
momento es fácil intuir que no existe unidad de
nutrición provista de suficientes recursos humanos
como para poder acceder a todos o a la mayoría
de los pacientes hospitalizados y llevar a cabo un
breve examen en el que se detecten quiénes son
los que presentan desnutrición en el momento del
ingreso o bien son susceptibles de desarrollarla a lo
largo del ingreso y, por tanto, podrían mejorar sus
resultados con la instauración del adecuado soporte
nutricional.
¿Cómo se soluciona este problema? Por una
parte, implicando a los médicos/enfermeras res-
ponsables de cada paciente para realizar ese primer
filtro de riesgo nutricional. Por otro lado, utilizando
métodos de detección adecuados.
El objetivo fundamental del cribado nutricional
es predecir la probabilidad de obtener mejores
resultados clínicos debido a factores nutricionales,
y si una intervención nutricional sería capaz de
influir en ellos.Los resultados del tratamiento pue-
den ser evaluados de diversas formas:
• Valorando la mejoría o al menos la prevención
del deterioro físico y mental de los pacientes.
• Midiendo la reducción en el número y la grave-
dad de las complicaciones de la enfermedad o de
su tratamiento.
• Observando la aceleración en la recuperación
de la situación de enfermedad y, por tanto, el acor-
tamiento de la convalecencia.
• Cuantificando la disminución en el consumo
de recursos, como, por ejemplo, la estancia media
hospitalaria,la administración de tratamientos con-
comitantes, etc.
La utilidad de las herramientas de cribado puede
ser evaluada de diversas maneras. La Sociedad Eu-
ropea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN)
ha publicado una guía en el año 2003 en la que
analiza las características que debe tener un test
de screening o cribado:
• Se considera que lo más importante es el valor
predictivo del test, es decir, que el paciente identi-
ficado por el método tenga muchas probabilidades

22. 18
Capítulo 4.1. Desnutrición en el paciente hospitalizado
de obtener mejorías en su estado de salud tras la
intervención nutricional que se decida aplicar, de-
pendiendo de los resultados del cribado.
• A su vez, un método de filtro ha de poseer un
alto grado de validez de contenido, es decir, que
debe incluir todos los componentes relevantes del
problema que quiere llegar a resolver.
• También ha de tener escasa variación interob-
servador.
• Debe ser práctico, es decir, que las personas
que lo vayan a utilizar lo encuentren rápido, simple
y útil.
• No ha de contener información redundante.
• Finalmente, un método de cribado debe estar
ligado a protocolos específicos de actuación; por
ejemplo, que los pacientes identificados como en
riesgo sean remitidos a una evaluación nutricional
completa por parte de un experto.
En los últimos 30 años se han ido desarrollan-
do numerosos métodos de filtro, muchos de los
cuales han ido cayendo en desuso por ser com-
plicados o poco útiles. A continuación se comen-
tan con cierta extensión los dos que más se han
empleado hasta la actualidad, además de otros dos
con los que existe menos experiencia por ser de
reciente incorporación, pero que han demostrado
su utilidad en diversos estudios y que probable-
mente constituyan herramientas de uso extenso
en el futuro.
5.3.1. Métodos de uso
extendido y validados
5.3.1.1. Valoración global subjetiva
El método de valoración global subjetiva (VGS)
(Tabla 5), descrito en 1987 por Detsky, ha sido
posteriormente objeto de múltiples publicaciones,
considerándose un sistema válido para la evalua-
ción nutricional de pacientes que van a ser some-
tidos a cirugía gastrointestinal.
Asimismo, se ha realizado una versión específica
para pacientes oncológicos, que actualmente
convierte a este método de screening en el de
mayor uso en este colectivo de pacientes.
La VGS se basa en dos grupos de datos:
• La historia clínica y dietética, incluyendo cam-
bios de peso,cambios en la dieta,síntomas gastroin-
testinales y capacidad funcional.
• La exploración física, con la observación de
pérdida de tejido graso subcutáneo, de masa mus-
cular y la presencia de edemas.
A partir de los datos obtenidos en los dos apar-
tados previos, el evaluador clasificará a los pacien-
tes en tres grupos:
• Bien nutrido.
• Moderadamente desnutrido o en riesgo de
estarlo.
• Gravemente desnutrido.
La VGS permite identificar el riesgo de compli-
caciones en pacientes que se someterán a cirugía
gastrointestinal. Sin embargo, no posibilita un diag-
nóstico precoz de desnutrición,pues los signos físi-
cos de ésta generalmente son de aparición tardía.
Por otra parte, el método no lo han validado es-
tudios de resultados clínicos;sin embargo,en el año
2002 era el que recomendaba la Asociación Ameri-
cana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN).
5.3.1.2. Mini Nutritional Assessment
El método de Mini Nutritional Assessment
(MNA) (Tabla 6) consiste en un cuestionario
que se utiliza para detectar riesgo nutricional en
la población geriátrica de una forma precoz,
ya que incluye aspectos mentales y físicos que
con frecuencia afectan al estado nutricional de
los pacientes ancianos, así como un cuestionario
dietético. De hecho, se trata de una combinación
de herramienta de filtro y de valoración del estado
nutricional, ya que la parte final del cuestionario es
un desarrollo más amplio de los apartados exami-
nados al principio.
El MNA permite descubrir el riesgo de desnutri-
ción y planificar la intervención nutricional. Incluye
18 puntos agrupados en cuatro apartados:
• Valoración antropométrica.
• Valoración general.
• Valoración dietética.
• Autoevaluación del propio estado de salud y
nutrición.
Su valor predictivo ha sido evaluado,demostrán-
dose que los pacientes identificados como en ries-
go presentaban resultados adversos de salud, capa-
cidades sociales,mortalidad y un mayor número de
visitas al médico de atención primaria. La variación
interobservador se ha estimado en un κ = 0,51.
Este cuestionario debe ser administrado por un
profesional y se completa en 10-15 minutos.

23. 19
J.I. de Ulíbarri Pérez | L. Cabrerizo García | B. González Fernández
Tabla 5. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
Valoración global subjetiva
(Señale la categoría adecuada o ponga el valor numérico donde indique #)
A. Historia clínica
1. Cambio de peso
Pérdida de peso en los últimos 6 meses: total: #_______ kg; % perdido # _____
Cambio en las últimas 2 semanas: ___ aumento; ___ no cambio; ___ descenso
2. Cambios en la ingesta alimentaria (en relación con lo habitual)
_____ no cambio
_____ cambio _____ duración = #_____ semanas
_____ tipo: _____ subóptima dieta sólida;_____ dieta líquida
_____ líquidos hipocalóricos; _____ ayuno
3. Síntomas gastrointestinales (duración > 2 semanas)
_____ ninguno; _____náuseas; _____ vómitos; _____ diarrea; _____ anorexia
4. Capacidad funcional
_____ no disfunción
_____ disfunción _____ duración = #_____ semanas
_____ tipo: _____ trabajando subóptimo
_____ ambulatorio
_____ acostado
5. Enfermedad y su relación con las necesidades energéticas
Diagnóstico primario (especificar): _________________________________________
Demanda metabólica (estrés): _____ no estrés; _____ estrés bajo;
_____ estrés moderado; _____ estrés elevado
B. Examen físico (para cada uno, especificar: 0 = normal; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = grave)
# _____ pérdida de tejido graso subcutáneo (tríceps, tórax)
# _____ pérdida de masa muscular (cuádriceps, deltoides)
# _____ edema maleolar
# _____ edema sacro
# _____ ascitis
C. Valoración global subjetiva (graduación)
______ A: bien nutrido
______ B: moderadamente desnutrido o bajo sospecha de estarlo
______ C: gravemente desnutrido

24. 20
Capítulo 4.1. Desnutrición en el paciente hospitalizado
Tabla 6. MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)
Estratificación:
≥ 24 puntos: estado nutricional satisfactorio
17-23,5 puntos: riesgo de desnutrición
< 17 puntos: desnutrición
,
,
,
,
,
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL n.º ..................
(Mini Nutritional Assessment©
* MNA©
)
Nombre: ....................... Apellidos: ............................................ Sexo: ........ Fecha: .......................
Edad: ............. Peso (kg): ............. Talla (cm): ....... Altura talón-rodilla: ............................
I. Índices antropométricos 12. El paciente consume
• ¿Productos lácteos al menos una vez al día?
Sí ® No ®
• ¿Huevos o legumbres 1 o 2 veces por semana?
Sí ® No ®
• ¿Carne, pescado o aves diariamente? Sí ® No ®
0,0 = 0-1 sí
0,5 = 2 síes
1,0 = 3 síes
13. ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces
por día?
0 = No 1 = Sí
14. ¿Ha perdido el apetito?
¿Ha comido menos por falta de apetito,
problemas digestivos, dificultades de masticación
o alimentación en los últimos 3 meses?
0 = anorexia grave
1 = anorexia moderada
2 = sin anorexia
15. ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma
al día? (Agua, zumos, café, té, leche, vino,
cerveza...)
0,0 = menos de 3 vasos
0,5 = de 3 a 5 vasos
1,0 = más de 5 vasos
16. Forma de alimentarse
0 = necesita ayuda
1 = se alimenta solo con dificultad
2 = se alimenta solo sin dificultad
1. Índice de masa corporal
(IMC = peso/talla2
) (kg/m2
)
0 = IMC < 19
1 = 19 ≤ IMC < 21
2 = 21 ≤ IMC < 23
3 = IMC ≥ 23
2. Circunferencia braquial (CB) (cm)
0,0 = CB < 21
0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22
1,0 = CB > 22
3. Circunferencia de la pantorrilla (CP) (cm)
0 = CP < 31 1 = CP ≥ 31
4. Pérdida reciente de peso (< 3 meses)
0 = pérdida de peso > 3 kg
1 = no lo sabe
2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido pérdida de peso
II. Evaluación global
5. ¿El paciente vive en su domicilio?
0 = sí 1 = no
6. ¿Toma más de 3 medicamentos por día?
0 = sí 1 = no
7. ¿Ha habido una enfermedad aguda o situación
de estrés psicológico en los últimos 3 meses?
0 = sí 1 = no
8. Movilidad
0 = de la cama al sillón
1 = autonomía en el interior
2 = sale del domicilio
9. Problemas neuropsicológicos
0 = demencia o depresión grave
1 = demencia o depresión moderada
2 = sin problemas psicológicos
10. ¿Úlceras o lesiones cutáneas?
0 = sí 1 = no
IV. Valoración subjetiva
17. ¿El paciente se considera a sí mismo bien
nutrido? (Problemas nutricionales)
0 = desnutrición grave
1 = no lo sabe o desnutrición moderada
2 = sin problemas de nutrición
18. En comparación con las personas de su edad,
¿cómo encuentra su estado de salud?
0,0 = peor 1,0 = igual
0,5 = no lo sabe 2,0 = mejor
III. Parámetros dietéticos
11. ¿Cuántas comidas completas realiza al día?
(Equivalente a dos platos y postre)
0 = 1 comida 1 = 2 comidas, 2 = 3 comidas TOTAL (máximo 30 puntos):
Fuente: Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment tool
for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research
in Gerontology 1994; Suppl 2: 15-59.
©
1994 Nestlé Ltd. (Nestlé Research Centre)/Nestlé Clinical Nutrition.

25. 21
J.I. de Ulíbarri Pérez | L. Cabrerizo García | B. González Fernández
5.3.2. Métodos de
reciente incorporación
5.3.2.1. Cribado de riesgo nutricional
(Nutritional Risk Screening)
El método de Nutritional Risk Screening (NRS-
2002) (Tabla 7) es el que ha sido propuesto en
el año 2003 por la ESPEN para la detección de
pacientes en riesgo nutricional en el entorno hos-
pitalario. Se trata de un cuestionario que se divide
en dos apartados:
• En el primer apartado, denominado screening
inicial o pre-screening, se incluyen cuatro preguntas
muy simples,a las que se ha de responder sí o no.Si
la respuesta es sí en cualquiera de ellas, se pasa a la
segunda parte.
• El segundo apartado, denominado screening
final, incluye dos partes: por un lado se realiza
una evaluación del estado nutricional respecto a
pérdida de peso, disminución de la ingesta e índice
de masa corporal (IMC), con lo que se obtiene la
puntuación de alteración del estado nutricional;
por otro lado se recogen datos en relación con la
gravedad de la enfermedad que presenta el pacien-
te,con lo que se halla la puntuación de gravedad de
la enfermedad. Además, se añade 1 punto más por
edad ≥ 70 años.
Con estos datos, los pacientes se clasifican final-
mente en dos grupos:
• Puntuación ≥ 3: el paciente está en riesgo nu-
tricional y se debe iniciar un plan nutricional.
• Puntuación < 3: se planifica una evaluación se-
manal del paciente.
El valor predictivo de este método ha sido
documentado aplicándolo de forma retrospectiva
a 128 ensayos clínicos aleatorizados sobre sopor-
te nutricional que mostraron que los pacientes
que cumplían los criterios de riesgo nutricional
tenían mayores probabilidades de presentar
una mejoría clínica con el soporte nutricional.
También se ha utilizado prospectivamente en un
estudio clínico controlado sobre 212 pacientes
hospitalizados, revelando que los individuos se-
leccionados con este método de cribado redu-
jeron su estancia media en el grupo en el que se
intervino nutricionalmente.
En otro estudio, se detectó poca variación in-
terobservador en la aplicación del método entre
enfermeras,dietistas y médicos (κ = 0,67).Fue fácil
de aplicar,ya que hasta un 99% de los 750 pacientes
ingresados pudieron ser evaluados.
5.3.2.2. Control nutricional
El método de control nutricional (CONUT),
recientemente desarrollado, se basa en unas con-
cepciones metodológicas y estratégicas distintas
a las de los métodos utilizados en los últimos años,
ya descritos. Consiste en una aplicación informática
que cruza de forma automática una serie de paráme-
tros analíticos (albúmina,colesterol total y linfocitos
totales) con las bases de datos demográficos y de
diagnóstico de todos los pacientes hospitalizados.La
evaluación de la desnutrición y del riesgo nutricional
se realiza en dos fases (Figura 7):
• Fase automática. En esta fase se cruzan
de forma automática los datos de Laboratorio con
los de Admisión. A los pacientes que tengan en el
día las determinaciones que el método utiliza se
les atribuye una puntuación de forma automática,
clasificándolos en cuatro grupos distintos depen-
diendo del nivel de riesgo nutricional. Esta fase
dura aproximadamente 3 minutos para el total de
enfermos analizados.
• Fase manual. En esta segunda fase, un
experto en nutrición examina los datos de cada
paciente: puntuación automática CONUT, edad,
diagnóstico o motivo de ingreso y tiempo de es-
tancia. La duración de esta fase es de aproximada-
mente 30 minutos para analizar alrededor de 120
personas.
De esta manera, los pacientes quedan adscritos
finalmente a uno de los siguientes cuatro grupos
de riesgo nutricional:
- Sin riesgo.
- Riesgo bajo.
- Riesgo medio.
- Riesgo alto.
Los pacientes que se consideran susceptibles
de intervención nutricional son los de los grupos
de riesgo medio y alto (Tabla 8). La decisión de
intervención se basa en ambas determinaciones y
siempre va seguida de una evaluación completa del
estado nutricional, según protocolo.
La mayor virtud del método es su simplicidad,ra-
pidez y universalidad,ya que se puede hacer exten-
sible a todos los enfermos hospitalizados,con la úni-
ca condición de que tengan los datos analíticos que
requiere el método. Asimismo, el sistema permite

26. 22
Capítulo 4.1. Desnutrición en el paciente hospitalizado
emitir unos listados con los niveles de riesgo de
todos los pacientes, y clasificarlos por los distintos
servicios.También posibilita disponer de una ima-
gen dinámica de la evolución de cada uno.
La validación de este método se ha realizado a
partir de su comparación con una valoración com-
pleta del estado nutricional,encontrándose un índice
κ = 0,67, una sensibilidad del 92,3% y una especifi-
Tabla 7. CRIBADO DE RIESGO NUTRICIONAL [NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS),2002]
Screening inicial o pre-screening
1 ¿Es el índice de masa corporal (IMC) < 20,5? Sí No
2 ¿Ha perdido el paciente peso en los últimos 3 meses?
3 ¿Ha reducido el paciente su ingesta en la última semana?
4 ¿Está el paciente gravemente enfermo? (p. ej., en cuidados intensivos)
Sí: si la respuesta es sí a cualquiera de las preguntas, se realizará el screening final
No: si la respuesta es no a todas las preguntas, el paciente será reevaluado semanalmente
Screening final
Alteración del estado nutricional Gravedad de la enfermedad
Ausente
Puntos: 0
Estado nutricional normal Ausente
Puntos: 0
Requerimientos nutricionales
normales
Leve
Puntos: 1
Pérdida de peso > 5% en
3 meses o ingesta < 50-75%
de requerimientos en semana
previa
Leve
Puntos: 1
Fractura de cadera, pacientes
crónicos con complicaciones
agudas (cirrosis, EPOC,
hemodiálisis, diabetes,
oncología)
Moderada
Puntos: 2
Pérdida de peso
> 5% en 2 meses o IMC =
18,5-20,5 + alteración de
estado general o ingesta 25-
60% de requerimientos
en semana previa
Moderada
Puntos: 2
Cirugía mayor abdominal,
ICTUS, neumonía grave,
tumor hematológico
Grave
Puntos: 3
Pérdida de peso > 5% en
1 mes (> 15% en 3 meses)
o IMC < 18,5 + alteración
de estado general o ingesta
0-25% de requerimientos en
semana previa
Grave
Puntos: 3
Lesión craneal, TMO,
pacientes en UCI
(APACHE > 10)
Puntos + puntos = puntuación total
Edad: si ≥ 70 años, añadir 1 a la puntuación total = puntos ajustados por edad
• Puntuación ≥ 3: el paciente está en riesgo nutricional y se iniciará
un plan nutricional
• Puntuación < 3: reevaluación semanal del paciente
Se instaurará un plan nutricional en los siguientes supuestos:
• Pacientes gravemente desnutridos (puntos = 3)
• Pacientes gravemente enfermos (puntos = 3)
• Pacientes moderadamente desnutridos + levemente enfermos (puntos = 2 + 1)
• Pacientes levemente desnutridos + moderadamente enfermos (puntos = 1 + 2)

27. 23
J.I. de Ulíbarri Pérez | L. Cabrerizo García | B. González Fernández
cidad del 85%. Se ha comprobado asimismo su alto
valor predictivo para pronosticar un mayor riesgo de
mortalidad y de aparición de úlceras por decúbito.
Esta herramienta tiene un valor inestimable para la
realización de estudios epidemiológicos en amplias
poblaciones. Está pendiente, sin embargo, su valida-
ción en estudios de intervención nutricional.
La variación interobservador es nula en la fase
automática, y en la fase manual es muy poco signi-
ficativa con un mínimo
entrenamiento.
Se puede considerar
que se trata del método
más rápido de cribado,
que es el que abarca
en menos tiempo a un
mayor número de pa-
cientes, y que actuaría
como un pre-screening,
tras el cual habría que
efectuar una valoración
completa del estado
nutricional de los pa-
cientes seleccionados,
con el consiguiente plan
nutricional.
C o n c l u s i o n e s :
todos los pacientes hos-
pitalizados deberían ser
objeto de un despistaje
de riesgo nutricional en
el momento del ingre-
so; el método elegido
dependerá de la pobla-
ción en estudio, de los
recursos humanos y téc-
nicos disponibles, y de la
experiencia del equipo
que realice el cribado;
la responsabilidad de
efectuar este despistaje
dependerá del método
seleccionado, pero en
última instancia es res-
ponsabilidad de todo el
personal sanitario.
Discusión del mé-
todo CONUT:
• Procura captar el
máximo número posi-
ble de pacientes en riesgo nutricional o desnutri-
dos, tanto en el ámbito hospitalario como en el
ambulatorio.
• Intenta detectar estas situaciones con la mayor
antelación posible a la aparición del hecho, en pri-
mera o sucesivas exploraciones.
• Se nutre de datos existentes en las bases de
datos de uso habitual en la actividad asistencial
actual como sistemas de apoyo documental de la
Figura 7. Detección precoz y control de la desnutrición en el hospital mediante el método de
control nutricional (CONUT). Fuente: De Ulíbarri JI. Nutr Hosp 2002.

28. 24
Capítulo 4.1. Desnutrición en el paciente hospitalizado
actividad clínica cotidiana, luego no requiere actua-
ciones específicas.
• La selección de marcadores de riesgo nutri-
cional se ha realizado entre los datos disponibles,
buscando la máxima fiabilidad con el mínimo gasto
y molestia al paciente.
• La disponibilidad de los resultados es inme-
diata, en el momento en que se producen, tanto
a efectos clínicos como epidemiológicos.
• El método busca la eficiencia: la mayor eficacia
con el menor coste.
• No requiere la intervención de personal sani-
tario especializado para tomas de datos anamnési-
cos, antropométricos o funcionales.
• A partir de este cribado sistemático del riesgo
nutricional se pone en marcha el protocolo de eva-
luación nutricional completa, recurriendo al resto
de parámetros acordados, ya sea en atención pri-
maria o especializada.En ambos casos sería posible
contemplar la conveniencia de aplicar alguna de las
otras herramientas de filtro antes de iniciar la valo-
ración completa del estado de nutrición (VEN).
Con esta nueva herramienta parece quedar al
alcance un sistema actualizado, capaz de detectar
la desnutrición desde su situación de riesgo, y que
es aplicable a la práctica totalidad de los pacientes
estudiados con métodos modernos en el entorno
sanitario, con fines diagnósticos y de seguimiento
del proceso patológico o terapéutico.
A continuación, se analizan las recomendaciones
elaboradas por el Comité de Expertos del“Acuerdo
Parcial” en el área de salud pública y social,convoca-
do por el Consejo de Europa para la redacción del
reciente informe sobre alimentación y tratamiento
nutricional en los hospitales, con indicaciones acer-
ca de cómo prevenir la desnutrición. Sabiendo que
estas recomendaciones han sido desarrolladas pen-
sando en procedimientos diferentes al aquí expues-
to, se ha podido comprobar que éste reúne todas
las características sugeridas por los expertos del
Consejo de Europa para alcanzar los mismos fines,
aunque recurriendo a distintos medios.
• La valoración del riesgo nutricional debe tener
en cuenta el estado nutricional y la gravedad de la
enfermedad.
• El sistema de filtro de riesgo nutricional ha de
estar basado en la evidencia, con objeto de iden-
tificar a los pacientes que pueden beneficiarse del
soporte nutricional.
• El método de filtro de riesgo nutricional tiene
que ser fácil de usar y sencillo de entender.
• Hay que considerar la influencia de la edad, el
crecimiento y el sexo a la hora de determinar el ries-
go nutricional.
Tabla 8. VALORACIÓN DE LA DESNUTRICIÓNY EL RIESGO NUTRICIONAL MEDIANTE
EL MÉTODO DE CONTROL NUTRICIONAL (CONUT)
Parámetro
Valores
(Puntuación)
Sin déficit Leve Moderado Grave
Albúminaa
≥ 3,50
(0)
3,00-3,49
(2)
2,50-2,99
(4)
< 2,50
(6)
Linfocitosb
≥ 1.600
(0)
1.200-1.599
(1)
800-1.199
(2)
< 800
(3)
Colesterolc
≥ 180
(0)
140-179
(1)
100-139
(2)
< 100
(3)
Riesgo
(Puntuación)
No
(0-1)
Bajo
(2-4)
Medio
(5-8)
Alto
(> 8)
a
Albúmina sérica en g/dl.
b
Linfocitos totales/ml.
c
Colesterol total en mg/dl.
Fuente: Ulíbarri JI, et al. Nutr Hosp 2002; 17: 179-88.

29. 25
J.I. de Ulíbarri Pérez | L. Cabrerizo García | B. González Fernández
• Un sistema de revisión del riesgo nutricional
debe ser obligatorio para todos los pacientes, con
independencia de su riesgo nutricional inicial.
• Hay que procurar desarrollar y validar proce-
dimientos de filtro sencillos, para utilizar en hospi-
tales y atención primaria.
• La identificación de un paciente en riesgo nu-
tricional debe ir seguida de una verdadera evalua-
ción del estado nutricional, un plan de tratamien-
to, pautas dietéticas, monitorización de ingesta
alimentaria y peso corporal, y ajuste del plan de
tratamiento.
• Han de desarrollarse protocolos estándar para
la valoración y monitorización del riesgo y estado
nutricional, con objeto de ponerlos en marcha a
nivel nacional y europeo.
(Recomendaciones tomadas de la Tabla 2.2 del
informe Food and Nutritional Care in Hospitals: How
to Prevent Undernutrition, publicado por el Consejo
de Europa en noviembre de 2003.)
No es fácil alcanzar estos objetivos. La detec-
ción de la desnutrición o de su riesgo se debe ba-
sar,siguiendo la metodología de la actuación clínica,
en la práctica de la anamnesis, la exploración y las
pruebas complementarias, reducidas al mínimo
necesario para obtener los datos que orienten
hacia la localización del problema y,en lo posible,la
cuantificación de su trascendencia.
La consecución de estos pasos en cada uno de los
pacientes que puedan sufrir algún grado de desnu-
trición en el transcurso de su enfermedad o trata-
miento significa dedicar un tiempo y medios especí-
ficos para la detección y evaluación del problema.
Estas maniobras han de realizarse al comienzo
del estudio y periódicamente para su monitoriza-
ción.
Los procedimientos que se han seguido hasta
ahora dependen de la disponibilidad de personal
con suficiente tiempo y entrenamiento, aplicándo-
se procedimientos artesanales para la consecución
de encuestas y mediciones antropométricas y fun-
cionales a cada paciente en cada control.
En el manejo de este tipo de herramientas de
filtro se ha de tener en cuenta que, aun intentando
conseguir el mayor rigor científico posible, se están
utilizando procedimientos de características que no
permiten afinar totalmente en el diagnóstico o la
evaluación del fin perseguido,y que siempre quedan
el recurso y la obligación de ratificar las primeras
conclusiones mediante pruebas más específicas.
Hasta ahora, en la valoración del estado de nu-
trición de grandes colectivos de pacientes no se
han podido asumir, salvo en extensos trabajos mul-
ticéntricos, amplios y continuados estudios epide-
miológicos que permitan el control permanente de
la desnutrición y sus riesgos, relacionándolos con
edad, sexo, diagnóstico, centro sanitario, técnicas y
procedimientos terapéuticos, y el control de la evo-
lución en función del soporte nutricional suminis-
trado. Este sistema automatizado informáticamente
genera amplias bases de datos que posibilitan em-
prender estos estudios de forma rutinaria.
6. Diagnóstico
Se puede decir que, aun sumando la totalidad de
recursos disponibles en la clínica actual,no está re-
suelto el diagnóstico de desnutrición clínica, espe-
cialmente por la interacción entre la desnutrición,
la enfermedad y los procedimientos terapéuticos.
Los fundamentos de la valoración completa del
estado nutricional se han de basar, como una activi-
dad clínica trascendente, en la recogida y el manejo
de datos anamnésicos, antecedentes, encuestas die-
téticas, exploración física general y específica con
recursos en antropometría e impedancia bioeléctri-
ca, pruebas funcionales y análisis de laboratorio.
Pese a ello, y cuando uno se encuentra con un
paciente en que se pueden calcular su grado de
desnutrición, riesgo nutricional y expectativas de
mejora mediante el adecuado soporte nutricional,
se impone la práctica del cálculo de necesidades
en su situación actual y la monitorización de su
evolución con el fin de lograr el mejor resultado en
los aspectos nutricional, funcional y de bienestar,
evitando sobrecargas inútiles o perjudiciales.

30. 26
Capítulo 4.1. Desnutrición en el paciente hospitalizado
 La desnutrición relacionada con la enfermedad
es un fenómeno persistente en la medicina oficial
occidental, fruto a veces de una actitud agresiva
ante la enfermedad y, con más frecuencia, con-
secuencia de la combinación enfermedad-tera-
pia-desnutrición, llegando en ocasiones a cerrar
el círculo mortal de la desnutrición cuando se
potencian mutuamente.
 La repetición de este conflicto da lugar a la
confluencia de personas desnutridas en las en-
tidades hospitalarias. El hecho de que las condi-
ciones de hospitalización tampoco aseguren la
salvaguarda de los requerimientos nutricionales
de los hospitalizados, más el papel negativo de
las técnicas terapéuticas agresivas, favorece el
crecimiento de la tasa de desnutridos durante
su estancia, hasta casi doblar la cifra inicial.
 La principal causa de desnutrición en el mundo
es la limitación de los aportes nutricionales res-
pecto a las necesidades,siendo el motivo directo
de muerte para millones de personas. En los
países más desarrollados,esta situación llega casi
a desaparecer, pero no en el ambiente hospitala-
rio, donde, como se ha señalado, al aumento de
requerimientos por elevación de gastos metabó-
licos, pérdidas y limitaciones en la ingesta o la
absorción se suman errores en la planificación de
la alimentación de estos pacientes dependientes
de la entidad que los alberga.
 En el entorno hospitalario es difícil organizar la
alimentación adecuada a los gustos y necesidades
de cada enfermo,y con frecuencia no se programa
este servicio con la técnica que requeriría la co-
bertura en base científica de los requerimientos
nutricionales de los enfermos. Pero, además de
las deficiencias en la organización hostelera de
los ingresados, la organización sanitaria tampoco
favorece el mantenimiento del equilibrio calórico
cuando médicos y sanitarios no están formados
para preservarlo.
 Las consecuencias de este desequilibrio son
una peor evolución de la enfermedad y un
aumento de las complicaciones, de la estancia
hospitalaria, de la mortalidad y del gasto sani-
tario. El curso de la fase de convalecencia en el
enfermo que ha llegado a desnutrirse por uno
o varios de los factores analizados hasta aquí
también se verá afectado en función del nivel de
desnutrición alcanzado,lo que facilita el reingre-
so por causas relacionadas con este fenómeno,
prolongando la convalecencia y los cuidados
ambulatorios requeridos de atención primaria
y especializada.
 La forma ideal de atajar esta situación es la pro-
filaxis de la desnutrición mediante la evitación
de maniobras negativas sobre el estado de nu-
trición de los enfermos, la detección temprana
de factores de riesgo y la puesta en marcha de
medidas de soporte nutricional que mantengan
los ingresos al nivel o por encima de los gastos
mientras sea posible y necesario. Esta asistencia
debe iniciarse precozmente y mantenerse du-
rante el periodo de convalecencia y hasta la total
recuperación del estado de nutrición.
 El procedimiento para la detección de la desnutri-
ción consiste en mantener la vigilancia de médicos
y enfermeras para prever el inicio de situaciones
de desnutrición o riesgo, lo que se logra median-
te la instauración de sistemas de control con
suficiente capacidad de detección (sensibilidad y
especificidad) y de predicción de las consecuen-
cias de la desnutrición, utilizando indicadores de
fácil aplicación,sin riesgo y económicos.Con ellos
se han desarrollado multitud de herramientas de
filtro,cribado o screening, de las que destacan cua-
tro, dos de ellas consagradas por el uso y otras
dos en pleno desarrollo: VGS, MNA, NRS-2002 y
CONUT.
 Cualquiera de ellas debe ir seguida de una va-
loración más completa en datos anamnésicos,
antropométricos, funcionales y analíticos que,
acompañada de un cálculo de necesidades
personalizado, permita programar, monitorizar
y valorar el efecto del soporte nutricional.
7. Resumen

31. 27
J.I. de Ulíbarri Pérez | L. Cabrerizo García | B. González Fernández
Celaya Pérez S (ed.). Vías de acceso en nutrición enteral.
Multimédica, 1995.
Monografía que aporta información práctica y detallada sobre
las diversas vías de acceso en nutrición enteral. Es una obra de
gran utilidad para los profesionales de la nutrición clínica.
Council of Europe Publishing. Food and nutritional care in
hospitals: how to prevent undernutrition. Council of Europe.
February 26th
, 2003.
Recomendaciones sobre la valoración nutricional y el trata-
miento nutricional en los pacientes hospitalizados con refe-
rencia también a la alimentación, al servicio de comida y a las
implicaciones económicas.
Culebras Fernández JM,González Gallego J,García de Lorenzo A.
Nutrición por la vía enteral. Grupo Aula Médica, SA, 1994.
Tratado de nutrición enteral dividido en tres secciones:una relativa
a los aspectos fisiológicos de la nutrición enteral, otra sobre aspec-
tos técnicos y, finalmente, una amplia dedicada a temas clínicos.
Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective
global assessment of nutritional status? JPEN 1987; 11: 8-13.
Primera publicación en la que se realiza una descripción detallada
del método de cribado de valoración global subjetiva (VGS), que
posteriormente ha sido objeto de muchas otras publicaciones.
Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini nutritional assessment. A
practical assessment tool for grading the nutritional state of
elderly patients. Facts and Res Geront 1994; 4: 15-59.
Descripción del método de cribado de Mini Nutritional
Assessment (MNA) y su aplicación sobre la población anciana.
Kondrup K, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN
guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22
(4): 415-21.
Proporciona una guía para el cribado del riesgo nutricional en
distintas situaciones y poblaciones: comunidad, hospital, ancianos.
Se fundamenta en datos de medicina basados en la evidencia
publicados hasta junio de 2002 y, por tanto, susceptibles de
actualizaciones posteriores.
Mahan LK Arlin M. Krause’s food, nutrition and diet therapy,
8th
ed. Saunders. Greenville.
Libro actualizado de nutrición y dietética que considera todos
los aspectos fundamentales relacionados con estas ciencias. De
especial interés son los capítulos relacionados con el patrón
nutricional a seguir en diferentes patologías.
Robles Gris J. Nutrición en el paciente críticamente enfermo.
Ed. McGraw-Hill Interamericana, 1996.
Libro monográfico que describe detalladamente la nutrición en
el paciente crítico.
Rojas Hidalgo E. Dietética: principios y aplicaciones. Editorial
CEA. Madrid, 1987.
Manual de dietética en sus dos facetas teórica y práctica.
Rombeau JL, Rolandelli RH. Clinical nutrition, 3rd
ed. WB
Saunders Company. Philadelphia, 1997.
Tratado de nutrición enteral amplio, profundo y que dispone
de gran número de citas bibliográficas.
Shils ME, Olson J, Shike M, Ross C. Modern nutrition in health
and disease, 9th
ed.Williams & Wilkins. Baltimore, 1999.
Tratado de nutrición completo y actualizado. Se considera uno
de los mejores textos en la materia.
Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition. Ed.
CABI Publishing. UK, 2003.
Análisis detallado de los criterios actuales de desnutrición rela-
cionada con la enfermedad, sus causas y consecuencias, y las
formas de evitarla mediante alimentación oral, suplementos y
nutrición artificial.
Ulíbarri JI, González-Madroño A, González A, Fernández G,
Rodríguez F, Mancha A. Nuevo procedimiento para la detec-
ción precoz y control de la desnutrición hospitalaria. Nutr
Hosp 2002; 17: 179-88.
Describe el método CONUT de cribado nutricional, mostran-
do los datos de la validación frente a la valoración completa del
estado nutricional y frente a VGS.
8. Bibliografía
 www.nutrition.org
 www.grupoaulamedica.com/web/nutricion.cfm
 www.senpe.com
 www.conut.com
 www.faseb.org/ascn
 www.seen.es
 www.clinnutr.org
 www.mayohealth.org
 navigator.tufts.edu
9. Enlaces web

33. 4.2. Requerimientos energéticos
en situaciones patológicas
Abelardo García de Lorenzo y Mateos Julia Álvarez Hernández

35. 1. Introducción
2. Determinantes de los requerimientos energéticos
2.1. Índice metabólico basal (IMB), gasto metabólico basal (GMB) y gasto
energético en reposo (GER)
2.2. Efecto térmico de los alimentos (ETA)
2.3. Efecto térmico del ejercicio (ETE)
2.4. Crecimiento
2.5. Enfermedad
2.6. Otros
3. Métodos de medida del gasto energético
3.1. Métodos calorimétricos
3.1.1. Calorimetría directa
3.1.2. Calorimetría indirecta
3.1.2.1. Calorimetría indirecta circulatoria
3.1.2.2. Calorimetría indirecta ventilatoria
3.2. Métodos no calorimétricos
3.2.1. Agua doblemente marcada
4. Ecuaciones predictivas del gasto energético
4.1. Ecuación de Harris-Benedict
4.2. Ecuación de Owen
4.3. Ecuación de Miffin-St. Joer
4.4. Ecuaciones de la FAO/OMS
4.5. Ecuación de Fleish
4.6. Ecuaciones predictivas en pacientes críticos
5. Requerimientos energéticos en situación de ayuno
5.1. Fisiopatología del ayuno
5.2. Estimación del gasto energético en situación de ayuno
6. Requerimientos energéticos en situación de agresión aguda
6.1. Particularidades en la valoración del gasto energético en situación
de estrés agudo
6.1.1. Fórmulas predictivas
Capítulo 4.2.
Requerimientos energéticos en situaciones
patológicas

36. 6.1.2. Calorimetría indirecta (CI)
6.1.2.1. Calorimetría indirecta circulatoria
6.1.2.2. Calorimetría indirecta ventilatoria
6.2. Variabilidad del gasto energético en situación de agresión
6.3. Cálculo de requerimientos en pacientes críticos sobre la base de información
previamente publicada
7. Consideraciones de interés en algunas situaciones patológicas
7.1. Obesidad
7.2. Enfermedades caquectizantes
7.3. Síndrome de realimentación
8. Conclusiones
9. Resumen
10.Bibliografía
11.Enlaces web
n Revisar los determinantes de los requerimientos energéticos.
n Analizar los cambios fisiopatológicos de las situaciones de ayuno breve y de ayuno prolongado con relevancia en
el gasto metabólico.
n Comprender los conceptos de agresión metabólica.
n Conocer los diferentes sistemas de cálculo de requerimientos nutricionales en diferentes entidades nosológicas.
n Exponer los sistemas de cálculo de requerimientos en función de fórmulas previamente publicadas.
n Valorar la distribución de los nutrientes requeridos -energía no proteica y proteica- en función de la situación del
paciente.
n Comprender las limitaciones de la estimación del gasto de energía para el cálculo de real de los requerimientos.
n Exponer los puntos débiles de los sistemas actualmente empleados en el cálculo de requerimientos proteico-
energéticos.
Objetivos

37. 33
1. Introducción
E
l consumo,la transformación y el gasto de energía son esenciales para conseguir
realizar todos los trabajos mecánicos,químicos y eléctricos y para el crecimien-
to adecuado de los tejidos.Esta asunción es correcta tanto en periodo de salud
como durante la enfermedad.
En situación de normalidad fisiológica una mezcla de hidratos de carbono, grasa
y proteínas de la dieta permiten mantener el peso, la masa muscular y las proteínas
viscerales. Sin embargo, en situación de ayuno y durante la agresión se modifican las
respuestas del individuo en función de sus necesidades, estableciendo un proceso
de adaptación, que tiene como objetivo obtener la energía de los sustratos con el
mínimo consumo.
El conocimiento acertado de la fisiopatología de estas situaciones clínicas permite
acceder con mayor rigor a determinar las necesidades energético-proteicas en las
situaciones patológicas, lo que constituye el primer paso del abordaje nutricional de
los pacientes en cada entidad nosológica. No se puede olvidar que en la determina-
ción del cambio metabólico, más importante que el tipo de enfermedad es el grado
de respuesta metabólica a la agresión.
Sin embargo,esto que parece tan fácil,plantea en la atención diaria de los pacientes
dificultades para “estimar” y “determinar” los requerimientos reales de energía y
proteínas de cada individuo y en cada situación.
Es por ello que en los últimos años se plantean dudas sobre la validez de las esti-
maciones del gasto energético en la fase postagresiva, al mismo tiempo que son cada
vez más intensas las llamadas de atención sobre los riesgos de la hiperalimentación
en estas circunstancias, atendiendo no sólo a la cantidad sino también a la calidad de
los sustratos.
La intención del presente Capítulo es valorar la utilidad de los diversos métodos
de estimación del gasto energético y su aplicación a los pacientes críticos. Ello está
en relación con la conciencia, cada vez mayor, que los clínicos tienen sobre la desnu-
trición y/o síndrome de depleción agudo que muy frecuentemente presentan estos
pacientes, y con la importancia de un adecuado soporte nutricional, tanto a nivel de
cantidad como de calidad de sustratos, pues no deja de ser vital para estos pacientes
el correcto empleo (oxidación) de los nutrientes aportados sin condicionar mayor
estrés metabólico.

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Capítulo 4.2. Requerimientos energéticos en situaciones patológicas
2. Determinantes de los
requerimientos energéticos
Los determinantes del gasto energético consi-
derados como los más importantes en el sujeto sa-
no adulto son: el índice metabólico basal (IMB), el
efecto térmico de los alimentos (ETA) y el efecto
térmico del ejercicio (ETE).
Sin embargo, no se puede olvidar otros facto-
res que, aunque inicialmente menos relevantes, en
algunas situaciones fisiológicas y patológicas des-
empeñan un papel a tener en cuenta. Entre estos
factores se deben considerar las situaciones ex-
tremas medioambientales, como los cambios de
temperatura, ya que para mantener la adecuada
temperatura corporal se modifica el gasto meta-
bólico. De igual manera, hay situaciones fisiológi-
cas, como los periodos de gestación, lactancia o
durante la infancia y la adolescencia, en las que el
crecimiento tisular eleva los requerimientos ener-
gético-proteicos. Por último, el índice metabólico
basal también aumenta en situaciones patológicas.
2.1.Índice metabólico basal (IMB),
gasto metabólico basal (GMB)
y gasto energético en reposo (GER)
El índice metabólico basal (IMB) se define como
la energía consumida por un sujeto que descan-
sa en cama por la mañana, en ayunas y en condi-
ciones cómodas. El IMB incluye el índice metabóli-
co durante el sueño (IMS) más el coste energético
del despertar, y representa el 50-70% del consu-
mo energético diario. El gasto metabólico basal
(GMB) se corresponde con el IMB extrapolado a
24 horas y expresado en kcal/24 h. El GMB es difí-
cil de medir, por lo que frecuentemente se recurre
a la determinación del denominado gasto energé-
tico en reposo (GER), que mide el gasto energéti-
co de un sujeto en condiciones de reposo y cuyo
valor es ligeramente más elevado (10-20%) que el
correspondiente a las condiciones basales, debido
a la ingesta de alimentos más o menos reciente y al
efecto retardado de las actividades físicas.Como el
GMB, el GER se expresa en kcal/24 h.
El IMB tiene una estrecha correlación con el ta-
maño corporal, pero puede mostrar importan-
tes diferencias interindividuales para cualquier ta-
maño corporal y composición corporal. Bogardus
et al.demostraron,ya hace algunos años,que la ma-
sa magra, la masa grasa, la edad y el sexo determi-
naban aproximadamente el 80% de la variación del
IMB. Además, algunas variaciones establecidas se
han puesto en relación con factores familiares de-
terminantes, y los estudios de gemelos permiten
establecer que existe una clara influencia genética
determinante del IMB. Parece que los factores que
pudieran influir en la variabilidad interindividual,
como el sexo, la edad, el metabolismo muscular, el
entrenamiento físico, la temperatura corporal o la
actividad del sistema nervioso simpático, sólo pue-
den explicar un 10-15% de variabilidad.
2.2. Efecto térmico
de los alimentos (ETA)
El ETA es responsable del aumento del índice me-
tabólico en reposo como respuesta a estímulos co-
mo la ingesta. En general representa un 10% de au-
mento de energía en el gasto energético diario. Fue
definido como un fenómeno específico de las pro-
teínas,denominándose“acción dinámico-específica”,
pero hoy se sabe que son muchos los factores que
influyen en él:el tamaño de la comida;la proporción
de proteínas,hidratos de carbono y grasa de la dieta;
el contenido en fibra; el momento del día en el que
se realiza la comida; el grado de estrés psicológico;
la edad; el consumo de café o de tabaco y las espe-
cias y aderezos utilizados en la elaboración de los
platos culinarios. El ETA tiene un componente obli-
gatorio y otro facultativo dependiendo de la activi-
dad del sistema nervioso simpático.
El ETA o termogénesis inducida por los alimen-
tos se inicia a los 10 minutos de la ingesta, produ-
ciéndose un aumento significativo a los 30 minutos
y es máxima entre los 60-120 minutos, decayendo
a partir de ese momento. Puede tardar en norma-
lizarse hasta las 11-12 horas.
2.3. Efecto térmico
del ejercicio (ETE)
El ETE es el componente más variable de to-
dos los factores que influyen en el gasto metabó-
lico total. Comprende la suma de la actividad es-
pontánea, que incluye movimientos inconscientes,
y es dependiente de factores genéticos y de la re-

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A. García de Lorenzo y Mateos | J. Álvarez Hernández
gulación del sistema nervioso simpático. A esto se
añade la actividad física no restringida-voluntaria,
cuyo coste depende de su intensidad y duración,
de la eficacia de los movimientos, del entrena-
miento y del peso corporal. Representa el 10% del
consumo energético diario en los enfermos enca-
mados, el 20-40% en los individuos sedentarios y
hasta el 50% o más en las personas más activas.
Para los pacientes hospitalizados, las actividades
individualizadas pueden aumentar el gasto metabó-
lico, pero el efecto acumulativo de estas activida-
des de poca relevancia es habitualmente muy po-
bre y podría suponer un leve aumento de un 5%,
si bien es cierto que para algunos pacientes que
abandonan el centro hospitalario en situaciones de
mayor deterioro se ha considerado que el gasto
podría aumentar hasta un 30%.
2.4. Crecimiento
Constituye una evidencia que el crecimiento de
los tejidos es una actividad de elevado consumo
energético. Pero la nueva síntesis tisular no sólo
consume más energía, sino que, además, aumenta
sus requerimientos proteicos.
Es fundamental considerar el equilibrio entre el
aporte proteico y energético que permita la utiliza-
ción de los aminoácidos para la síntesis tisular y no
para la obtención de energía altamente costosa.
El valor calórico estimado de la síntesis de un
nuevo tejido más el coste de la energía de la sín-
tesis del nuevo tejido es de 12 kcal/g de grasa y de
8,7 kcal/g proteínas (1,7 kcal/g masa libre de grasa,
asumiendo un contenido proteico de un 20%).
2.5. Enfermedad
La situación hipermetabólica ha sido descrita de
forma habitual entre los pacientes enfermos. His-
tóricamente se han venido realizando estudios del
gasto metabólico en diferentes patologías como
son las enfermedades infecciosas, algunos proce-
sos oncológicos, quemados, politraumatismos, en-
fermedades agudas y crónicas, etc.
El mecanismo por el que aumenta el gasto meta-
bólico parece mediado por la liberación de sustan-
cias como las citokinas proinflamatorias, que po-
drían actuar como señales intracelulares.
Aunque existen cifras variables de un estudio a
otro, en general, se infiere de ellos que en los pa-
cientes que son sometidos a una cirugía electi-
va el aumento del gasto metabólico se cifra en un
110 120%.De igual manera,el valor se establece en
un 135-150% para los pacientes que hayan sufrido
un trauma, y en un 150-170% para los sépticos.
Probablemente, en la determinación de este hi-
permetabolismo, es más importante que el tipo de
enfermedad el grado de respuesta metabólica a la
agresión, como a continuación se verá.
2.6. Otros
En este grupo se podrían clasificar fundamental-
mente algunas alteraciones hormonales como las
disfunciones tiroideas (tanto el hiper como el hipo-
tiroidismo expresan clínicamente una modificación
del metabolismo basal); otros cambios hormona-
les fisiológicos son los responsables de las modifi-
caciones del gasto metabólico que suceden duran-
te la gestación y la lactancia.
No se puede olvidar que algunos agentes farma-
cológicos, como la nicotina, la cafeína y la teofili-
na, tienen un efecto sobre el gasto energético, que,
aunque de escaso impacto, es mensurable. Junto a
éstos, las anfetaminas y algunos fármacos ensaya-
dos en el tratamiento de la obesidad, como la si-
butramina, han demostrado su efecto positivo so-
bre el gasto energético. Otros, como los agentes
β-bloqueantes, han demostrado su efecto negativo
reduciendo el gasto energético.
3. Métodos de medida
del gasto energético
3.1. Métodos calorimétricos
3.1.1. Calorimetría directa
En este procedimiento, el individuo es confinado
en una cámara totalmente aislado, y se mide el calor
disipado por radiación,convección y conducción de la
superficie corporal,así como la evaporación de la piel,
los pulmones,y por la excreción de orina y heces.
El primer calorímetro fue construido por
Lavoisier en el siglo XVIII.Se trataba de una peque-