Presentación realizada por Pastora Pérez, técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en la VII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. Bilbao, 29 de mayo de 2015. Objetivo: clasificar las acciones de mejora (AM) identificadas en el análisis de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente (IRSP) recibidos en un sistema de notificación de incidentes regional, procedentes de atención primaria (AP). Método. Estudio descriptivo trasversal. Ámbito de estudio: unidades de gestión clínica (UGC) de AP. Periodo de estudio: enero 2014-abril 2015. Fuente de datos: sistema de notificación de IRSP regional. Intervención: análisis semántico de las AM identificadas, sintetizando la información aportada y categorizándolas tomando como referencia las medidas para reducir el riesgo proporcionadas en la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Variables: ámbito de la acción (profesionales, pacientes y organización) y tipo de acción a adoptar. Presentación de datos: distribución de frecuencias. Resultados. Actualmente, el 88% (n=363) de las UGC de AP de la comunidad autónoma participa en el sistema de notificación de IRSP y ascienden a 619 los responsables de gestionar los incidentes de forma interna en cada UGC. Durante el periodo de estudio se han notificado 888 incidentes y se han identificado 364 acciones de mejora, 92 en el último trimestre del 2015. Esto supone la identificación de 4 AM por cada 10 IRSP. Según el ámbito, el 78% de las AM estaban relacionados exclusivamente con el Profesional (n=284), el 25,5% con la Organización (n=93) y sólo un 7,1% con el Paciente (n=26). El 11,5% de las acciones (n=42) estaban incluidas en varios ámbitos. En cuanto al tipo de acción, las AM en el ámbito del Profesional estaban relacionadas con la Orientación e información para el abordaje de IRSP (53,9%), con las Actividades formativas de prevención (35,9%) y con la Disponibilidad de protocolos, guías o listas de verificación (23,9%). El 15,5% podían incluirse en varias categorías. En el entorno de la Organización, destacan las relacionadas con la Realización de tareas de mantenimiento u otras prácticas de rutina (48,4%) y con el Acceso a protocolos, políticas y sistemas de información (15,1%). En este caso, el 10,7% de las AM se clasificaron en varias categorías. En lo relativo al Paciente, las AM se centraron en la Mejora en la atención, apoyo y/o recursos para la asistencia (53,8%) y en la Educación, formación y/o información del paciente (50%), y sólo dos AM se asociaron a varias categorías. Discusión. La mayoría de las AM analizadas se centran exclusivamente en el establecimiento de sólo un tipo de acción sobre un sólo ámbito de actuación: profesional, organización o paciente. Por ello, se debe potenciar la identificación y desarrollo de múltiples AM por notificación, incluyendo la participación activa de los pacientes, como catalizador de la mejora continua en términos de seguridad y calidad.

1. ¿Aprendemos de los errores?
Análisis de las acciones de mejora de los
incidentes en Andalucía
Pastora Pérez-Pérez, Nicola Lorusso, Marta Vázquez-Vázquez,
Manuel Pacheco-Mera, Vicente Santana-López
@practicaseguras @pasperper

2. Objetivo
Clasificar las acciones de mejora identificadas tras el
análisis de incidentes notificados por atención primaria
Participación:
88% de las UGC de AP (n=363)
100 % de los DAP (n=25)
Según:
• Ámbito
• Tipo de medida

3. Resultados. Ámbito de la acción
11,5% (n=42)
varios ámbitos
888
incidentes
notificados
(2014-2015)
364
acciones
de mejora
(2014-2015)

4. Resultados. Tipo de medida
Multienfoque
7,7% (n=2)
Multienfoque
15,5% (n=44)

5. Resultados. Tipos de medida
Multienfoque
10,7% (n=10)

6. Conclusiones
Un sólo tipo de medida
Un solo ámbito
Potenciar abordaje múltiple
Participación del paciente

7. www.observatorioseguridaddelpaciente.es
seguridaddelpaciente
@practicaseguras
observatoriodeseguridad.acsa@juntadeandalucia.es
¿Dónde encontrarnos?