El programa busca mejorar la atención a pacientes con enfermedades crónicas complejas en Sabadell a través de una red integrada. Se crean figuras como gestoras de casos para coordinar atención primaria y especializada. El objetivo es dar una atención personalizada e integrada entre servicios sociales y sanitarios mediante un equipo multidisciplinar.

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OBSERVATORIO DE
MODELOS
INTEGRADOS EN
SALUD
Experiencias de
Atención Integrada
P R O G R A M A D E A T E N C I Ó N I N T E G R A D A A L P A C I E N T E
C O M P L E J O
El programa de atención al PCC busca activar una red integrada de atención a las personas con patología crónica
con múltiples ingresos no programados, situando la Atención Primaria en el eje vertebrador del modelo y
ejecutando liderazgo con el resto de dispositivos sociales y de salud.
Tema: Cronicidad o cuidados de larga duración
Categorías: Planes y programas; Procesos de gestión (circuitos y protocolos)
Organización: Instituto Catalán de Salud / Ajuntament de Sabadell
Lugar: Sabadell, Barcelona (España).
Fecha de inicio: 2013
Esta práctica continua activa: Si

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RESUMEN EJECUTIVO
INTRODUCCIÓN
El Programa de Atención Integrada al Paciente Crónico Complejo (PCC) en el municipio de Sabadell es uno de
los programa específicos que se integra en el modelo de Atención sociosanitaria de la ciudad de Sabadell.
El programa de Sabadell es uno de los 9 proyectos colaborativos de atención integrada que se están desarrollando
actualmente en Cataluña y que han sido impulsados por el PIAISS Pla Interdepartamental d'Atenció en Interacció
Social i Sanitària (PIAISS).
El programa de atención al PCC busca activar una red integrada de atención a las personas con patología crónica
con múltiples ingresos no programados, situando la Atención Primaria en el eje vertebrador del modelo y
ejecutando liderazgo con el resto de dispositivos sociales y de salud.
CONTEXTO
El municipio de Sabadell es pionero en integración sociosanitaria, siendo el primero en implementar un modelo
de colaboración entre servicios sociales y sanitarios en Cataluña. Este hecho conlleva la existencia de unas
estructuras y condiciones previas que configuran y facilitan el desarrollo de proyectos como el de los PCC.
Su modelo organizativo fue desarrollado en 1984 y más tarde ratificado por el Ayuntamiento de Sabadell y el
Institut Català de la Salut en 1994 y consiste en la integración de los servicios sociales básicos con los servicios
de salud, ubicando los servicios sociales de atención primaria dentro de los centros de atención primaria de
salud(CAP). Así, existen equipos de trabajadores sociales (especializados en dependencia y exclusión social)
trabajando cooperativamente con los profesionales de atención primaria.
El objetivo principal es promover la atención integrada a toda la población que presenta problemas de salud y
problemas sociales, especialmente aquellas situaciones de mayor complejidad en la que la interacción de
condiciones sociales y de salud aconsejan un abordaje conjunto para mejorar la eficiencia y la efectividad de la
intervención. En este sentido el trabajo en un mismo espacio de los equipos sociales y sanitarios facilitan la
comunicación y seguimiento.
Este modelo ha generado una fuerte tradición colaborativa y de liderazgo (Informes Aquas, 2015) pero ha faltado
la práctica más generalizada de proyectos con poblaciones diana específicas, ni tampoco protocolos, circuitos o
coordinaciones establecidas.
De forma más específica los últimos años se ha trabajado el continuum Autonomía-Dependencia a través de un
programa que incorpora actuaciones de promoción del envejecimiento activo (actividad física, ocio, refuerzo de
capacidades cognitivas, promoción de redes relacionales..) prevención de la dependencia (prevención de caídas,
aislamiento social,) y soporte a cuidadores (formación y Grupos de ayuda Mutua para cuidadores de persones con
Alzheimer con equipo interdisciplinario -médico, enfermería, trabajo social, psicólogo) y atención en las
situaciones de dependencia ( atención domiciliaria, teleasistencia, transporte adaptado, adaptación de vivienda

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para mejorar accesibilidad .....). Dentro de cada CAP hay una trabajadora social especializada en gente mayor y
dependencia que es referente para toda esta población y orienta a la persona y gestiona, dentro del plan
terapéutico, hacia los recursos de los tres niveles (envejecimiento activo, prevención, servicios centrados en el
domicilio). Esta misma profesional es la que participa, como gestora de caso y referente, en el Programa del
Paciente Crónico complejo.
ANÁLISIS
El programa de atención al PCC ha ayudado a formalizar y definir la estructura de atención sociosanitaria
previamente existente en el proyecto colaborativo de Sabadell a partir de la creación de figuras de gestoras de
caso, protocolos y de la especificación de una población diana.
A través de un programa de estratificación se pudo detectar que en Sabadell habían 107 personas que cumplían
los criterios para ser incluidos en el grupo de PCC (criterios sanitarios en base a ingresos hospitalarios en
urgencias en el último año y polipatologia en algunas enfermedades crónicas) y que podrían beneficiarse de
intervención de gestión de caso debido a su alta complejidad. De ellos el 43% tenían reconocimiento de Grado de
dependencia (LAPAD) 28% tenían servicios de atención domiciliaria y el 29% teleasistencia.
Es en el servicio de salud donde se crea la figura de la enfermera gestora de casos encargada en PCC con el
propósito de que ésta coordine la AP y la especializada. Del mismo modo, y perteneciente a los servicios
sociales, también existe la figura de trabajadora social especialista en mayores y dependencia.
Así mismo, se crea la figura de enfermera experta (EE) en PCC que actúan como gestores de caso, actuando
como nexos entre AP y hospitales y coordinando la revisión de casos con los trabajadores sociales, médicos de
familia y enfermeras de la Atención Primaria. Con el propósito de ofrecer una atención personalizada, planificada
e integrada, la EE coordina al equipo multidisciplinar para la creación de un plan de atención personalizado. De
esta manera se sistematiza la coordinación entre servicios sociales y sanitarios.
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DE LA PRÁCTICA
General
Proponer fórmulas organizativas para potenciar el autocuidado y el seguimiento proactivo del paciente crónico
complejo, para mejorar el control de su enfermedad, evitando descompensaciones e ingresos (Institut Català de
Salut, Pla Funcional Pacient Crònic)
Específicos

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1. Conseguir una atención integrada y coordinada para los pacientes con enfermedades crónicas complejas en
Sabadell
2. Dar sistematización a la relación entre el sector social y el sector sanitario.
3. Creación de un equipo multidisciplinar: Médico de AP, enfermera de AP, trabajadora social y gestora de
casos.
4. Desarrollar protocolos de coordinación y actuación así como la creación de roles profesionales (enfermera
experta): identificación, contacto, derivaciones y tratamiento:
5. Crear un grupo diana específico a través de la identificación del grupo de riesgo. Algunos casos no fueron
detectados por el modelo de variables desarrollado por el equipo PIAISS. En una evaluación general de los
programa PCC en Catalunya se detecta que alrededor del 40% de personas consideradas como crónicas
complejas por los profesionales de salud no son identificados por los criterios actuales de inclusiones en PCC.
Se plantea que posiblemente variables de complejidad social determina la complejidad sanitaria.
6. Se está trabajando en una escala de complejidad social que permita identificar mejor estas situaciones y que
puedan ayudar a definir de forma más completa la población común con complejidad sanitaria y social
PRINCIPALES BARRERAS
1. Los SSSS no tienen un sistema de
información común, ni sistema de
clasificación de perfiles ni problemáticas
validadas. Cada ayuntamiento lo hace
como considera.
2. No existe un sistema de información
común entre sistema sanitario y social lo
que dificulta la gestión de casos y frena la
implicación de los profesionales ya muy
sobrecargados
3. El trabajo colaborativo debe de ser
legitimizado, promovido, valorado y
fuertemente reconocido.
4. Es necesario y a menudo falta un
compromiso institucional (político y

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ENSEÑANZAS QUE APORTALA PRÁCTICA
 Importancia de la sistematización de protocolos y circuitos para la estabilidad y continuidad de un
programa.
 Necesidad de la figura de gestora de casos para el buen funcionamiento y coordinación del equipo
multidisciplinar.
 Trabajadora social especializada en dependencia aporta un referente claro para los usuarios y los
profesionales y facilita la gestión.
 Equipo multidisciplinar como herramienta que asegura la atención integrada y global al paciente.
Necesidad de disponer de criterios e instrumentos para la definición de poblaciones con complejidad
social y sanitaria.
INFORMACIÓN ADICIONAL
 PIAISS; Pla interdepartamental d'atenció in interacció social i sanitària (PIAISS)
http://www.gencat.cat/salut/botss/html/ca/dir3609/doc35966.html
 Informe Aqua
http://aquas.gencat.cat/web/.c
ontent/minisite/aquas/publicacions/2015/documents/avaluacio_9models_atencio_social_sanit_aquas2015.pdf
 Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de Catalunya
http://salutweb.gencat.cat/web/.content/home/ambits_tematics/linies_dactuacio/model_assistencial/atencio_al
_malalt_cronic/destacats_
organizativo) fuerte y un reconocimiento
efectivo (económico, carrera profesional..).
de los profesionales que participan
ELEMENTOS FACILITADORES
1. Tradición de colaboración en el territorio
que ha generado un conocimiento mutuo y
una cultura de trabajo como equipo.
2. El compromiso de profesionales
incombustibles
3. TIC's, E-cap Salut
4. La compartición de espacio en el servicio de
atención primaria por los profesionales de la
salud y sociales.

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Práctica enviada por: Josep de Andrés, el 11 de noviembre de 2015.