Este documento describe una experiencia de consultoría de salud mental en atención primaria en la comuna de San Bernardo, Chile. Se implementó un modelo de consultoría y enlace entre el nivel primario y secundario para mejorar la continuidad de cuidados de los pacientes. Esto involucró consultas bimensuales de un psiquiatra y profesional asociado en cada centro de atención primaria, mejorando sustancialmente el manejo de casos complejos y articulando ambos niveles de atención.

1. CONSULTORÍA DE SALUD MENTAL
EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD:
Integrando la red y asegurando la continuidad de cuidados

2. Equipo de Psiquiatría
Comunitaria para la Comuna de
San Bernardo Poniente
• Rafael Sepúlveda ,
• Alejandro Castro ,
• Daniela Ulloa ,
• Claudia Wolff ,
• Fernando Manríquez ,
• Emmanuel Méndez y
• Paula Andrade
Consultoría en CESFAM “Joan Alsina”

3. Introducción:
• Sustituir el modelo de atención asilar en psiquiatría por el Modelo
Comunitario de Atención en Salud Mental implica desarrollar dispositivos
diversos (Unidades de Hospitalización de Agudos en Hospitales Generales,
Hospitales de Día, Equipos de Psiquiatría Comunitaria, Programas de
Rehabilitación Psicosocial, Salud Mental en los Centros de Atención
Primaria, entre otros).
• Estos dispositivos deben estar articularlos en una red territorializada, que
permita brindar atención integral y que asegure la continuidad de
cuidados a las personas que son afectadas por problemas de salud mental,
favoreciendo su acceso y pertinencia.
• Todo tras el objetivo de maximizar la autonomía y el mejor desarrollo de
sus proyectos de vida.

4. Objetivos de la experiencia:
• Favorecer la continuidad e integralidad de los cuidados
sanitarios a las personas afectadas por problemas de salud
mental, y a cargo de los dispositivos y equipos presentes en el
territorio en que se desarrolla esta experiencia.

5. Fundamentos
• Los sistemas sanitarios avanzados y costo efectivos son aquellos que
tienen un sólido desarrollo de la APS (STARFIELD B ET AL 2005,
STARFIELD B 2009).
• Esto incluye imprescindiblemente el abordaje competente del
componente de salud mental y psiquiatría de la población a su cargo
por el equipo de atención primaria y una buena articulación entre
este y el nivel especializado de atención en salud mental (WHO-WONCA
2008, Ivbijaro G y Funk M 2008).
• En el marco del Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental la
interfaz entre los servicios especializados y la atención primaria de
salud adquiere un valor crítico.
• El modelo prescribe la conservación o establecimiento del vínculo
de las personas afectadas por trastornos psiquiátricos con el nivel
primario de atención, con el apoyo del nivel especializado.

6. • Este nivel especializado se organiza territorial y
multidisciplinariamente para dar respuestas oportunas,
comprensivas y resolutivas, lo que requiere que sea un nivel “de
tránsito”, donde se clarifiquen diagnósticos, se traten
intensivamente los cuadros agudos, y se controlen periódicamente a
las personas afectadas por cuadros severos estabilizados, cuya
relación fundamental y continua es con al APS ( SEPULVEDA R 2014).
• Cape et al (1980) distinguen 4 formas de relación entre estos niveles
de atención en salud mental, las que se resumen en la figura
siguiente. Estas formas son: (i) Capacitación al equipo de APS, (ii)
Consultoría y Enlace, (iii) Cuidado colaborativo, y (iv) Acoplamiento.
Cape grafica como en las 2 primeras modalidades la participación de
la APS es mayor, así como en las 2 siguientes lo es la de los equipos
especializados (FIGURA 1).
• Comunicamos aquí la experiencia desarrollada en la Comuna de San
Bernardo, en el sector sur de Santiago de Chile, durante el período
2009-20013, la que debe ser entendida como parte de un proceso
más amplio de implementación del Modelo Comunitario de
Atención en Salud Mental en el país y en el territorio del Servicio de
Salud Metropolitano Sur en particular (SEPULVEDA R ET AL 2012).

8. Problema que motivó el desarrollo de la
experiencia
• Era necesario mejorar la continuidad de cuidados de los
usuarios en su tránsito a través de los dispositivos de salud
mental y mejorar el desempeño de los diferentes niveles de
atención, cada uno en su nivel y todos integrados en red.
• Esto con el fin de acortar los períodos de espera y para
mejorar el uso de los recursos con el fin de maximizar el
cumplimiento de los objetivos de tratamiento establecidos
para nuestros usuarios.

9. Contexto en que se desarrolló la experiencia
• Sector poniente de la Comuna de San Bernardo, con 3 Centros de
APS (CESFAM Joan ALSINA, Raúl Cuevas y Carol Urzúa), territorio de
responsabilidad en el nivel especializado de atención en salud
mental del Equipo de Psiquiatría Comunitaria (EPC) para la Comuna
de San Bernardo, del Servicio de Psiquiatría del Complejo
Asistencial Barros Luco.
• Este EPC tiene composición multiprofesional y es lidereado por un
Trabajador Social (media jornada) y una Psicóloga (44 horas),
compuesto además por Terapeuta Ocupacional (44 horas),
Enfermera ( media jornada) y 2 Médicos Psiquiatras (que suman 30
horas aproximadamente). Con el aporte de 2 Médicos Residentes
de Psiquiatría de primer año y una alumna en práctica de Psicología.

10. Descripción de las acciones realizadas:
• En el marco del Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental, se enfatizó
– la organización territorializada del nivel secundario, constituyendo los Equipos de Psiquiatría
Comunitaria, y
– su articulación con los centros de Atención Primaria. Esta articulación se efectúa a través de la
modalidad de Consultoría y Enlace.
• Esta modalidad implica que
– las Consultorías son efectuadas, cada 2 semanas, por un mismo Psiquiatra para cada Centro de
APS,
– que es este mismo Psiquiatra quién atiende a los pacientes provenientes de ese Centro
cuando son derivados al nivel secundario.
– Adicionalmente el modelo requiere que no sea solo el Psiquiatra quien asista a las
Consultorías, sino que lo haga siempre acompañado por un mismo profesional psicosocial del
Equipo (Trabajador Social, Psicóloga o Terapeuta Ocupacional), quien actúa como Coordinador
para ese Centro AP, y (iv) al vincularse con el Encargado de Salud Mental del Centro
(Coordinador local), se conforma un sistema articulado permanentemente, cuyo contacto no
se limita al acto de la Consultoría.
• La modalidad tiene 3 componentes:
– Consultoría clínica,
– capacitación y
– articulación clínica-administrativa continua.

11. Logros obtenidos
• Mejorar sustancialmente la capacidad de incidir
sobre casos complejos psicosocialmente, que
requieren potenciar la continuidad de cuidados y la
activación de sus redes personales, brindando
respuestas más oportunas, pertinentes y efectivas.
• Articular un "meta-equipo" que integra los niveles de
atención primario y secundario para la población del
territorio de su responsabilidad.

12. Condiciones o factores facilitadores de las actividades
• Coherencia respecto al Modelo Comunitario de
Atención en Salud Mental.
• Coherencia en la organización del Servicio de
Psiquiatría promoviendo esta forma de actuar.
• Liderazgo y persistencia que consolidan la
legitimidad.
• Impacto asistencial con mínima lista de espera.

13. Condiciones o factores obstaculizadores
de las actividades
• Falta de horas profesionales, especialmente horas de Médico-
Psiquiatra, pese a cargos disponibles (debido a las bajas
remuneraciones).
• Impacto en los centros APS del proceso de reconversión de
Consultorios a CESFAM, con dificultades, probablemente
transitorias, para transversalizar su trabajo en salud mental
conservando sus competencias y capacidades de coordinación
con el nivel secundario.

14. Análisis de la experiencia
• Innovación: El enfrentar el tema de la articulación entre los niveles primario y
secundario con la lógica de Consultoría y Enlace supera ampliamente el hacerlo
sólo con el modelo de Consultoría. El impacto trasciende el acto de la Consultoría
y construye red activamente.
• Factibilidad: La factibilidad es alta, existen condiciones administrativas para
realizarlas ya que están contempladas en el Plan Nacional de Salud Mental. Sin
embargo es indispensable construir y actualizar la claridad de su conveniencia en
la racionalidad de los gestores sanitarios.
• Sostenibilidad: La sostenibilidad depende de la claridad conceptual de los
gestores sanitarios. El resultado positivo hace que una vez instada la modalidad
sea muy probable su mantensión y profundización.
• Transferibilidad: La transferibilidad depende de la claridad conceptual de los
gestores sanitarios. El resultado positivo hace que una vez instada la modalidad
sea muy probable su mantención y profundización.
• Impactos positivos en los usuarios: Reducción de los tiempos de espera, mejoría
de la articulación y coherencia de la práctica de sus prestadores, mejor
continuidad en los cuidados recibidos.
• Reconocimiento externo y de la comunidad: La efectividad del trabajo es
reconocido por los gestores del nivel secundario, los equipos de APS y algunos
pacientes que valoran la diferencia con las formas de atención más clásicas en
que la articulación entre los niveles de atención era menos efectiva

15. Referencias
• Starfield B. (2009). Hospitales, Especialistas y Atención Primaria: las responsabilidades de cada uno
en la atención a la salud de la poblacional. Fórum Catalán de Atención Primaria; Barcelona, 19
noviembre 2009. Disponible en :
file:///C:/Users/usuario/Downloads/Conferencia%20Dra.%20Starfield%20APS%20y%20ESPECIALIST
AS.pdf
• Starfield B, Shi L, Macinko J. (2005). Contribution of Primary Care to Health Systems and Health.
Milbank Quarterly. 2005; 83(3):457–502. Disponible en:
http://www.readcube.com/articles/10.1111%2Fj.1468-
0009.2005.00409.x?r3_referer=wol&tracking_action=preview_click&show_checkout=1
• WHO/WONCA (2008). Integrating mental health into primary care: a global perspective. World
Health Organization / World Organization of Family Doctors. Disponible en.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241563680_eng.pdf?ua=1
• Ivbijaro G and Funk M (2008). No mental health without primary care .Ment Health Fam Med. Sep
2008; 5(3): 127–128. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2777569/
• Sepúlveda, R (2014). Estudio de la posible asociación entre la actividad de Consultoría Psiquiátrica
en APS y las tasas de egresos de hospitalización psiquiátrica, a nivel de comunas del país. Proyecto
de Tesis para optar al grado de Magister en Salud Pública. Escuela de Salud Pública, Universidad de
Chile, Santiago, Agosto de 2014.
• Cape J, Whittington C, Bower P (2010).What is the role of consultation-liaison psychiatry in the
management of depression in primary care? A systematic review and meta-analysis. General
Hospital Psychiatry 32(3):246-254.
• Sepúlveda R,Ramírez J, Zitko P, Ortiz AM, Norambuena P, Barrera A, Vera C & Illanes E
(2012).Implementing the Community Mental Health Care Model in a Large Latin-American Urban
Area. The Experiencie from Santiago, Chile. International Journal of Mental Health, vol 41, n°1,
Spring 2012, pp62-72.