modelo de ast

1. Código:
Versión: 00
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UBICACIÓN / AREA : NODO ….. FECHA: XXXX
EJECUTA: CICSA PERÚ S.A.C. : CONTRATISTA : Nombre de la contrata : …………………………………………………….HORA: XXXX
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD : LIMPIEZA Y TRAZO DE TERRENO
Nº
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Lentes de soldador X Guantes de cuero/anticorte/jebe/ nitrilo X Chaleco reflectivo Arnés (certificación ANSI)
Careta facial X Zapatos de seguridad Bloque retráctil Línea de enganche con amortiguador
X Proteccion Auditiva Mangas de cuero-cromo Línea de enganche simple Escarpines de cuero-cromo
X Respirador de doble vía X Lentes de seguridad Mandil de cuero-cromo Freno de soga
X Casco de seguridad X Barbiquejo Zapatos dielectricos Otros (………………………………...)
Trabajo en Altura Sistema de líneas de vida horizontal ¿Se requiere entrenamiento especial?
Trabajo en Caliente Barandas/acordonamiento/mallas SI NO
Trabajo con Materiales Peligrosos Entibados Especifique:
Trabajo electricos Malla anti caídas
Trabajo Montaje / Transporte X Señalización ¿Las condiciones del clima pueden afectar el trabajo?
Trabajo en Espacio confinado Otros (……………………………………………….) SI NO
Otros (.….……...…………...) No Aplica Especifique:
X No Aplica
Nº
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SUPERVISOR (CICSA O CONTRATA) : XXXXXX FIRMA: XXXXXXX
SUPERVISOR HSEQ : XXXXXX FIRMA: XXXXXXXXXXXXXXXX
Nº FECHA
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Segregación adecuada de RRSS, apilamiento
adecuado del desmonte, riego en la zona de
generación de polvo
XXXXXX XXXXXX
PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD
XXXXXX
PERMISOS DE TRABAJO: SISTEMA DE PROTECCION COLECTIVA
MEDIDAS CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS
Posturas adecuadas, capacitación en riesgo
disergonomico, trabajos rotativos, pausas activas
Contar con dispensador de agua y bloqueador
Caídas al mismo nivel, cortes, golpes,
contusiones
Uso completo y correcto del Epp, orden y limpieza,
trabajo concentrado
XXXXXX
XXXXXX
Inhalación de polvo, alergia, problemas
respiratorios
Uso de mascarilla para polvo, riego en zona de
generación de polvo
CONSIDERACIONES ADICIONALES
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMACARGO
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
XXXXXX XXXXXX
XXXXXX XXXXXX
XXXXXX XXXXXX
XXXXXX XXXXXX XXXXXX
XXXXXX XXXXXX XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX XXXXXX
R S SUPERVISOR HSEQ
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
* REFRENDOS (R) Y SUSPENSIONES (S) ( Rellenar en caso repetir la actividad).
CONFORMIDAD A LAS VERIFICACIONES EFECTUADAS
XXXXXX
Superficie resbaladiza, agreste e
irregular
ETAPAS DE LA ACTIVIDAD PELIGRO/ASPECTO AMBIENTAL RIESGO/IMPACTO AMBIENTAL
LIMPIEZA DE TERRENO
Movimientos repetitivos, sobre
esfuerzo y posturas inadecuadas
Ergonómico por movimiento repetitivo,
postura inadecuada o sobre esfuerzo,
lumbalgia
Herramientas manuales Golpe, contusión, corte
Check list de pre uso de herramientas
Condiciones climáticas Insolación, deshidratación
Contar con dispensador de agua y bloqueador
Posturas adecuadas, capacitación en riesgo
disergonomico, trabajos rotativos, pausas activas
Superficie resbaladiza, agreste e
irregular
Caídas al mismo nivel, cortes, golpes,
contusiones
Uso completo y correcto del Epp, orden y limpieza,
trabajo concentrado
Generación de polvo
Inhalación de polvo, alergia, problemas
respiratorios
Uso de mascarilla para polvo, riego en zona de
generación de polvo
Generación de polvo
Generación de RRSS, desmonte,
polvo
TRAZO DE TERRENO
Movimientos repetitivos, sobre
esfuerzo y posturas inadecuadas
Ergonómico por movimiento repetitivo,
postura inadecuada o sobre esfuerzo,
Contaminación del suelo y aire
XXXXXX XXXXXX XXXXXX
Condiciones climáticas Insolación, deshidratación
XXXXXX XXXXXX XXXXXX
SUPERVISOR (CICSA O CONTRATA)
XXXXXX
XXXXXX XXXXXX XXXXXX
X
X