formato diario de ats

1. CONSULTORES EN
INGENIERIA GEOTECNICA,
ESTRUCTURAL Y
CONSTRUCCIÓN SAC
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ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS
FC-SIG-006
LUGAR: ACTIVIDAD/TAREA/TR AB AJO:
CLIENTE: ÁREA / SUPERINTENDENCIA / GERENCIA:
PERSONAL AUTORIZADO A EJECUTAR LA TAREA / TRABAJO / ACTIVIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES CARG
O
FIRM A APELLIDOS Y NOMBRES CARG O FIRM A
1. 4.
2. 5.
3. 6.
MARQUE CON UNA "X" EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR (ESPECIFICAR)
Casco de seguridad Barbiquejo Ov erol con cintas ref lectiv as
Calzado de seguridad Arnés y línea de v ida de cuerpo
completo Protección auditiv a Protección v isual / Máscara
f acial Protección respiratoria
Otros. Especif icar : ………………………………………………………………………………………….
CATEGORIA DE RIESGO NORMAS LEGALES RESTRICCIONES
NORMAS
ÍTEM
PASOS DE LA TARE A
(INDICAR LOS PASOS QUE DEBE
SEGUIR )
PELIG R O S /AS P E CT O S AMBIE NT A LE S
(FUENTES, SITUACIONES Y ACCIONES CON EL
POTENCIAL DE CAUSAR DAÑOS )
RIESGOS POTE N CIA L E S
(EVENTOS QUE PUEDEN OCURR IR)
RIESGO
ACTUAL
MEDIDAS DE CONTROL A IMPL E M E N T AR
(SECUENCIAS DE ACCIONES QUE SE DEBE N
EJECUTAR PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y
REDUCIR EL RIESGO )
RIESGO
RESIDUAL
A
A M B
A
A M B
1
2
3

2. CONSULTORES EN
INGENIERIA GEOTECNICA,
ESTRUCTURAL Y
CONSTRUCCIÓN SAC
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ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS
FC-SIG-006
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Nº SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO Nº SUPERVISOR DEL ÁREA
1
(APELLIDO, NOMBRE, CARGO, FECHA Y FIRMA)
2
(APELLIDO, NOMBRE, CARGO, FECHA Y FIRMA)