1. Hospital Juárez del Centro
Instituto Politécnico Nacional
Escuela Superior de Medicina
Gabriel Alegre Alpizar
Christian Ariana Cea Hernandez
Luis Manuel Rojas Clemente

3. Nombre del paciente: Debe
incluirse todos los nombres
así como sus respectivos
apellidos
Edad: es importante para saber en
que etapa de la vida se encuentra
Sexo y estado civil: Nos indican que
tipo de orientación tiene el paciente
y las enfermedades relacionadas.

10. No de Cama…

11. Nombre del Familiar Responsable
PARENTESCO QUE TENGA CON EL PACIENTE:
PADRE, MADRE, HERMANO, ABUELO, TÍO, TUTOR, E
TC.

12. Dirección del Familiar Responsable