Este documento discute la importancia de la articulación entre los niveles de atención en salud mental, con un enfoque en la atención primaria de salud. Presenta datos que muestran una alta prevalencia de trastornos mentales comunes manejados en atención primaria y la baja tasa de detección. Analiza modelos de colaboración como consultoría y enlace, que han demostrado mejorar la capacidad de detección y tratamiento en atención primaria. Finalmente, enfatiza la necesidad de entrenamiento e

1. “La articulación entre los niveles de
atención en Salud Mental: elemento
indispensable del Modelo Comunitario de
Atención en Salud Mental”
Rafael Sepúlveda
Taller Internacional de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria
2013

2. La mezcla óptima de servicios de salud
mental (OMS)

3. La mezcla óptima de servicios de salud
mental (OMS)

4. ¿Qué es la APS?
 Declaración de Alma-Ata OMS (1978)
 “La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias
de la comunidad mediante su plena participación y a un costo
que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada
etapa de su desarrollo con un espíritu de autoresponsabilidad y
autodeterminación”
 La atención primaria de salud (A.P.S.) provee “atención de
salud esencial”, la cual es universalmente accesible a
individuos y familias de la comunidad, y tan cerca como sea
posible de donde la gente vive y trabaja. Esta atención esta
basada en las necesidades de la población, esta
descentralizada, y requiere de la activa participación de la
comunidad y de la familia.

5. La enfermedad mental y la Atención
Primaria de Salud (APS)

6. Salud mental y APS: los estudios epidemiológicos
 Los trabajos iniciales de Michael Shepherd (años 60)
 Los estudios de David Goldberg
 Los estudios de la OMS (años 70/80)

7. Los trabajos iniciales de Michael Shepherd
 Una parte significativa de los pacientes en APS
tienen problemas psiquiátricos
 Muchos de estos pacientes son grandes
utilizadores de los servicios
 Solamente una parte muy reducida llega a los
servicios de salud mental

8. Los estudios de David Goldberg sobre el acceso a la atención
 El camino de los cuidados6
HOSPITALIZADOS (0,5%)
REFERIDOS (4%)
DETECTADOS x GP (10%)
ATENCION PRIMARIA (22%)
COMUNIDAD (25-35%)
Hospitalización
Referencia a SM
Detección
Reconocimiento
6. GOLDBERG D, HUXLEY P. Mental illness in the community: The pathway to psychiatric care.
Tavistock. Londres, 1980.

9. Los estudios de David Goldberg sobre el acceso a la atención
 Nivel 1- Personas con TP en la Comunidad
Primero Filtro
 Nivel 2- Personas con TP en APS
Segundo Filtro
 Nivel 3 - Personas con TP identificadas en APS
Tercero Filtro
 Nivel 4 - Personas con TP en servicios de salud mental

10. Estudios Internacionales de la OMS
 En todos los países la prevalencia de TP es alta (25% o
más)
 La mayor parte de los casos son T. de ansiedad y
depresión
 Asociados a un alto nivel de discapacidad
 En América Latina, mas de 10% de casos de alcoholismo
 La tasa de pacientes identificados es baja

11. Antecedentes:
La enfermedad mental y la Atención Primaria de Salud (APS)
 “Conferencia Regional para la Reestructuración de la
Atención Psiquiátrica dentro de los Sistemas Locales de
Salud”
 La enfermedad mental como problema ampliamente
distribuido, Prevalencias en la comunidad
 Prevalencias puntuales mundiales1: 9-30%
 Prevalencias 6 meses en Chile2: 22%
 APS como puerta de entrada y lugar de los “procesos
clave”
1. GOLDBERG D, HUXLEY P. Common Mental Disorders: A Biopsicosocial Model. Tavistock. Londres, 1992.
2. VICENTE B, RIOSECO P, SALDIVIA S, et al. “Estudio Chileno de prevalencia de patología psiquiátrica”
Rev Med Chile 2002; v.130 n5:527-536.

12. Antecedentes:
La enfermedad mental y la APS
 Características de APS en Chile
 Filtro para atención especializada
 Prevalencias en APS3: 53%
 Reconocimiento: 14%
 Carga de trabajo de GP4: 20-25%
 Brechas de tratamiento en LA-C5
 25-85%
3. ARAYA R, WYNN R, LEONARD R, et al. “Psychiatric Morbidity in Primary Care in Santiago, Chile”.
Br J Psychiat 1994; 165:530-533
4. GOLDBERG D, BRIDGES K. “Screening for psychiatric illness in general practice: the general practitioner
versus the screening questionnarie”. J R Coll Gen Pract 1987; 37:15-18
5. SARACENO B, SAXENA S, CALDAS DE ALMEIDA J, et al. “Los trastornos mentales en América Latina y El Caribe:
Asunto prioritario para la Salud Pública”. Rev Panam Salud Publica 2005; v18 (4-5):229-240.

13. Razones para Integrar a los
Servicios de Salud Mental a la A.P.S.
 Reduce el estigma a los enfermos.
 Mejora el acceso a la atención en salud
mental y cuidado de sus comorbilidades.
 Mejora la prevención y detección de
trastornos mentales.
 Mejora el tratamiento y seguimiento:
 Mayor accesibilidad, aceptabilidad y menor costo al
acudir a los centros de salud primaria.

14. Razones para Integrar a los
Servicios de Salud Mental a la A.P.S.
 Reduce la cronicidad y mejora la integración social de
pacientes y familias.
 Protege los derechos humanos.
 Entrega mejores resultados terapéuticos.
 Mejora la disponibilidad de recursos humanos para
salud mental.

15. Desafíos a vencer
para una integración exitosa
 Inversión en entrenamiento del personal.
 Renuencia en el manejo de Enf. Mentales.
 Disponibilidad de tiempo (más personal).
 Supervisión adecuada al personal de APS, por
profesionales de Salud Mental (con un buen sistema
de referencia-contrareferencia)
 Cuidado adecuado del recurso humano.

16. Recomendaciones clave
de la OMS para la Integración
 Hacer un cuidadoso ánalisis situacional preliminar
 Basarse en las redes, estructuras y RR.HH. existentes
 Usar y fortalecer las redes de servicios existentes.
 Clarificar el financiamiento.
 Redistribuir desde niveles superiores o disponer de nuevos
fondos.
 Delimitación clara de Enfermedades Mentales a incluir
 Determinar algunos trastornos mentales objetivos a tratar en
APS.
 Entrenamiento del recurso humano.
 En identificación y tratamiento de trastornos mentales
 En conocimiento, destrezas y motivación para manejar pacientes
SM

17. Recomendaciones clave
de la OMS para la Integración.
 Contratación y formación de nuevo personal.
 Disponibilidad de medicamentos.
 Supervisión y apoyo al equipo de APS, desde nivel 2ª.
 Sistema de referencia coordinado en red.
 Enfrentamiento intersectorial y conexiones con los
servicios comunitarios formales e informales.
 Sistema de registro para monitoreo y evaluación.

18. La Atención Primaria de Salud y la Salud Mental
comparten elementos conceptuales básicos
 Existen elementos conceptuales básicos que son
compartidos con mayor profundidad por la Atención
Primaria de Salud y por la Salud Mental que por otros
ámbitos de los servicios sanitarios:

19. Entre estos destacan los siguientes:
 Atención integral de las personas, consideradas en su
globalidad y en el contexto cultural, familiar y social en que
se desarrollan.
 Relevancia de los aspectos relacionados con la
comunicación con el paciente
 Abordaje interdisciplinario de la atención de salud
 Intersectorialidad de muchas intervenciones, demandando
recursos de otros sectores: educación, servicios sociales,
trabajo, justicia, etc.
 Relevancia de la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad.
 Necesidad de potentes mecanismos de coordinación entre
los diferentes tipos de recursos y dispositivos asistenciales
que intervienen en el proceso de atención.

20.  Todos estos elementos, junto con la
significación sociológica, clínica y
epidemiológica de los problemas de salud
mental, demandan el establecimiento de
vínculos organizativos potentes entre los dos
ámbitos.

21. La vinculación efectiva requiere cambios culturales de los
profesionales de uno y otro ámbito:
 Los profesionales de APS deben incrementar su
sensibilidad para el trabajo en las dimensiones
psicológica y social, así como sus competencias
para la prevención, diagnóstico y tratamiento de
los problemas prevalentes de salud mental.
 Los profesionales de salud mental, por su parte,
deben incrementar su implicación comunitaria y
promover la coordinación de los recursos
sanitarios y no sanitarios involucrados en el
proceso de atención, incluyendo a los equipos de
APS.

22.  En esta perspectiva de interrelación APS-Salud
Mental, son relevantes los aportes de;
 los Programas de Especialización en Medicina
Familiar , y
 la puesta en práctica progresiva en Chile del
Modelo Integral de Salud, con sus expresiones:
 el Modelo de Salud Familiar en la APS y
 el Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental

23. El problema del bajo nivel de identificación de
los TM en APS
 La tasa de identificación de los TM en APS es
muy bajo.
 WHO Collaborative Study on Strategies for Extending
Mental Health Care
 Adultos – cerca de 1 en cada 3 casos identificados (Harding, et
al. 1980)
 Niños – cerca de 1 en cada 6 casos identificados (Giel, et al.
1981)
 WHO Collaborative Study on Psychological Problems
in General Health Care (Ustun & Sartorius 1995).
 Cerca de 50% de los casos identificados

24. Principales razones para el bajo
reconocimiento
 Entrenamiento inadecuado
 Presentación de los casos a través de
síntomas somáticos
 Estigma
 Convicciones falsas sobre la naturaleza y
tratamiento de los TM.

25. WHO Collaborative Study on Strategies for
Extending Mental Health Care - 1
 Iniciado en 1975
 Realizado en siete países:
 Brasil, Colombia, Egipto, India, Filipinas, Senegal,
Sudan
 Cuatro componentes (Sartorius & Harding 1983):
 Desarrolo de encuestas para determinar la magnitud
de los TM;
 Capacitación de los profesionales de APS para
mejorar el reconocimiento y el manejo de los TM;
 Evaluación de los programas de capacitación

26. WHO Collaborative Study on Strategies for
Extending Mental Health Care - 2
 Resultados de la evaluación :
 Mejoría al nivel de los conocimientos y actitudes de
los profesionales de APS en relación a los TM
 Mejoría da la capacidad diagnóstica
 No fueron evaluados los resultados clínicos

27. Modelos clásicos de colaboración entre
salud mental y APS
 Modelo de Articulación simple
 Modelo de Consulta Especializada en la
APS
 Modelo de Consultoría
 Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó
Cuidados Compartidos

28. Modelo de Articulación simple
 Se establecen principios de referencia e
contra-referencia de casos
 No hay seguimiento conjunto de pacientes
 Alguna colaboración en actividades de
capacitación

29. Modelo de Consulta Especializada en la APS
 Los equipos de salud mental hacen
consultas en los espacios de APS
 Y aseguran la mayor parte de los cuidados
clínicos a los pacientes con TM

30. Modelo de Consultoría
 Los equipos de salud mental aseguran
consultoría a los profesionales de APS
 Pero no aseguran directamente las
responsabilidad de los pacientes

31. Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó
Cuidados Compartidos)
 Los equipos de salud mental y los equipos de
APS colaboran a varios niveles:
 Consultoría
 Seguimiento conjunto de pacientes
 Discusión regular de casos
 Capacitación

32. Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó
Cuidados Compartidos

33. Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados
Compartidos)
 Consultoría-enlace
 Profesionales de SM salen de sus hospitales a
asesorar profesionales AP sobre sus pacientes
 Resolución de problemas colaborativa
 Doble dimensión.

34. Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados
Compartidos)
 Objetivos del modelo C-E
 Articular red de atención
 Fortalecer foco de cuidado en APS  capacidad
resolutiva
 Beneficios del modelo C-E
 Uso eficiente recurso especialista
 APS primera línea de cuidados
 Mejoría de conocimientos, habilidades y
actitudes de profesionales APS
 Impacto sobre acceso y equidad de cuidados

35. Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados
Compartidos)
 Estudios de efectividad de C-E
 Problemas con generalización
 4 líneas de investigación
1. Estudios de percepción y actitudes  actitudes positivas y
satisfacción de profesionales APS, psiquiatras y pacientes.
2. Estudios de adherencia a tratamiento  mejora en
adherencia
3. Estudios de cambios de conductas  resultados
contradictorios (referencia, conocimientos, detección,
diagnóstico, manejo, prescripción farmacológica,
comunicación)
4. Estudios pronósticos  resultados negativos

36. Dudas sobre la efectividad de la capacitación
 Muchos estudios coinciden en mostrar
reducida efectividad de los modelos clásicos
de capacitación
 Los modelos más efectivos incluyen:
 Programa estructurado
 Enlace APS-Equipos especializados
 Capacitación en el trabajo conjunto

37. Estudios randomizados doble ciego sobre
Intervenciones de capacitación en APS
Muestran:
 Mejoría en los conocimientos y actitudes en los
médicos y/o profesionales de APS
 Efectos moderados en el proceso de tratamiento
 Mejoría no significativa en los resultados clínicos

38. Algunos datos sobre la cooperación
entre APS y Servicios Psiquiátricos en la
Red de Salud Mental del SSMS

39. La Red de Servicios de Salud Mental del SSMS
 Es parte de la Red de Servicios General del SSMS
 Los 31 centros de Atención Primaria de Salud son parte
clave de esta Red de Salud Mental
 Todos los centros de APS participan sistemáticamente
en actividades de Consultoría y Enlace con Psiquiatría
de Adultos e Infanto Juvenil, excepto el Consultorio
Esteban Gumucio
 La atención ambulatoria especializada en Psiquiatría
Adultos está completamente sectorizada
 En 2 Comunas los recursos han permitido organizar
CESAM, para 4 Comunas Equipos de Psiquiatría
Comunitaria multiprofesionales.
 En el resto existen Equipos territoriales

40. RED DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA SSMS
3 CENTROS SM
COMUNITARIO
SISTEMA
ALCOHOL Y
DROGAS
H de Día
CDT/CRS:
PRAIS
ATENCION AMBULATORIA
ESPECIALIZADA;
INFANTIL y ADULTOS
TERRITORIALIZADA
SISTEMA
PSIQUIATRIA
FORENSE
MEDIANA
ESTADIA
TRABAJO CON
APOYO Y
EMPRESA SOCIAL
HOSP. GENERAL:
CAMAS CORTA
ESTADIA/ ENLACE
Consultoría y Enlace
17 HOGARES
PROTEGIDOS
Y 2 RESIDENCIAS CENTRO APS
COMUNIDAD
URGENCIA
SAPU
AGRUPACIONES
DE FAMILIARES
AGRUPACIONES
DE USUARIOS
EDUCACION TRABAJO COMUNA JUSTICIA PUEBLOS INDIGENAS

41. Figura 1. Temporal evolution of Psychiatric Emergency Consultation rate between with and without CMMHC (A), and
incidece Rate Ratio beween with and without CMMHC (B).
A B

42. Nuevos modelos de cooperación entre
APS y Servicios Psiquiátricos

43. Los nuevos modelos de cooperación
 Resultantes de investigación de servicios
 La responsabilidad de atención es compartida
entre salud mental y APS, pero con base en la
última
 Se basan en los principios de
 gestión de enfermedades crónicas y de
 mejoría de calidad

44. Los nuevos modelos colaborativos o de
cuidados escalonados (stepped care)
 Se trata de una estrategia negociada y
diseñada en función de una patología específica
 Incluyen intervenciones estandarizadas,
basadas en la evidencia y que buscan
resultados muy objetivos
 Los pacientes reciben intervenciones
diferenciadas de acuerdo con las necesidades
evaluadas al largo de la evolución de la
enfermedad

45. Modelos colaborativos
Ingredientes clave:
 Cuidados compartidos por profesionales de salud
mental y de APS
 Utilización sistemática de tratamientos basados en
la evidência
 Monitoreo del tratamiento, adherencia y resultados
 Programas paso a paso (Stepped-care programs):
aumentando la referencia a los servicios de salud
mental cuando el tratamiento en APS no logra
resultado

46. Resultados de estudios sobre la efectividad de
los modelos colaborativos
 Hay evidencia significativa de que mejoran
 la calidad del tratamiento,
 la satisfacción de los pacientes y
 los resultados clínicos
 Mayores beneficios para los pacientes que
tienen resultados peores con el tratamiento
usual

47. Intervenciones de Care Management
(Cuidados Administrados)
 El objetivo principal es lograr una mejor utilización de
los recursos de APS existentes (con menos
dependencia de la atención especializada)
 Generalmente el Care manager es un profesional de
nivel medio, que sigue un protocolo específico
 Incluye siempre un componente de gestión de la
medicación: monitoreo de la adherencia, efectos
secundarios y adversos, resultados clínicos
 Pueden incluir o no programas: de psicoterapia y/o de
psicoeducación.

48. Desafíos
 ¿Cuál es la conveniencia de Programas
específicos en SM en la APS?
 ¿Cuál es límite de inclusión en los Cuidados
Compartidos en la atención a los enfermos
severos?
 ¿Cómo puede sostenerse la Colaboración en
programas de prevención/promoción?