2012, overview

1. NAFLD, NASH, Insulino
Resistencia y dislipidemia
Rolando Illescas Quiroz
HGUE. Medicina Digestiva

2. Objetivos
• Conocer la fisiopatología de NAFLD
– La relación entre NAFLD e Insulinoresistencia
– La relación entre Dislipidemia e insulinoresistencia
– La relación entre Dislipidemia y NASH
• Conocer algunas de las recomendaciones
actuales de la AGA sobre diagnóstico y manejo
de NAFLD

3. Puntos a tratar
1. Epidemiología
2. Fisiopatología
3. Clínica y Dx
4. Manejo, Tratamiento

4. Epidemiología-NAFLD
• Incidencia y prevalencia no conocidas Prevalencia de NAFLD en sujetos con SD
• 20-40% del mundo occidental Metabólico
Castro Martinez. 2012. Cir Cir. Mar-Apr; 80(2)
• Mayor proporción entre los 40 a 60 años.
• Incremento en la población pediátrica Población Mexicana; 122 varones, 63 mujeres.
Invitados al azar de 1006 personas.
• Diferencias Étnicas
Prevalencia de 82%
Prevalencia y factores de riesgo de NAFLD en Prevalencia y factores de riesgo para NAFLD
ancianos- Rotterdam Study en población asiática que no es obesa.
Koehlere EM. J Hepatol 2012 Aug 4. Liu CJ. J gastroenterol Hepatol 2012
Oct;27(10):1555
2811 participantes (76.4+-6).
Prevalencia 35,1%, disminuye al avanzar edad. Se Prevalencia entre 15-25% en individuos con
asociaron con su presencia Actividad física OR IMC 17,5-22,4 o 22,5-24,9). Distribución de
0,98; años de fumador, circunferencia de cintura grasa visceral, , dieta rica en colesterol,
(OR 4,89), glucosa ayunas>100, triglicéridos genética.
>150, tto antihipertensivo, uso de
hipolipemiantes

5. Table 2. Selected Studies on Prevalence of Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) and Nonalcoholic Steatohepatitis (NASH)
Author (year) Study Diagnostic method Country No. of individuals screened Prevalence of NAFLD (%) Prevalence of NASH (%)
Browning (2004) Population-basedMR spectroscopy USA 2287 31 ND
Bedogni (2005) Population-basedUltrasonography Italy 598 23 ND
Fan (2005) Population-basedUltrasonography China 3175 15 ND
Nomura (1988) Population-basedUltrasonography Japan 2574 14 ND
Clark (2003) Population-basedAminotransferases USA 15 676 5.4 ND
Ruhl (2003) Population-basedAminotransferases USA 5724 2.8 ND
Jimba (2005) Health evaluationUltrasonography Japan 1950 29 ND
Hamaguchi (2005)Health evaluationUltrasonography Japan 4401 18 ND
Park (2006) Health evaluationUltrasonography South Korea 6648 16 ND
Hultcrantz (1986) Hospital series Liver biopsy Sweden 149 39 ND
Lee (1989) Hospital series Liver biopsy USA 543 ND 9
Nonomura (1992)Hospital series Liver biopsy Japan 561 ND 1
Byron (1996) Hospital series Liver biopsy USA 1226 ND 11
Daniel (1999) Hospital series Liver biopsy USA 81 51 32
Berasain (2000) Hospital series Liver biopsy Spain 1075 ND 16
Hilden (1977) Autopsy series Liver biopsy Sweden 503 24 ND
Ground (1982) Autopsy series Liver biopsy USA 423 16 ND
Wanless (1990) Autopsy series Liver biopsy Canada 207 29 6
El-Hassan (1992) Outpatients Ultrasonography, CT Saudi Arabia 1425 10 ND
Lonardo (1997) Outpatients Ultrasonography Italy 363 20 ND
Araujo (1998) Outpatients Ultrasonography Brazil 217 33.5 ND
Omagari (2002) Outpatients Ultrasonography Japan 3432 9 ND
Luyckx (1998) Bariatric surgery Liver biopsy Belgium 528 74 ND
Silverman (1990) Bariatric surgery Liver biopsy USA 100 86 36
Dixon (2001) Bariatric surgery Liver biopsy Australia 105 71 25
Beymer (2003) Bariatric surgery Liver biopsy USA 48 85 33
Spaulding (2003) Bariatric surgery Liver biopsy USA 48 88 56
Mathurin (2006) Bariatric surgery Liver biopsy France 167 ND 14.4
Franzese (1997)a,b Outpatients Ultrasonography Italy 72 53 ND
Tominaga (1995)a Health evaluationUltrasonography Japan 810 3 ND
Schwimmer (2006)a Autopsy series Liver biopsy USA 742 9.6 (38 among obese) 3
aPediatric series.
bObese children. ND, not determined.

6. Mortalidad por NAFLD - NASH
• Estudio NHANES 11371, no diferencias
en mortalidad total entre Población
general, NAFLD y NASH (15%, 22%, y
13%). Dx no por biopsia.
• Soderberg 2010, mortalidad
incrementada al ajustar edad, la mayor
parte de muerte cardiovascular, 14%
atribuidos a enfermedad hepática.
Curso histológico de NAFLD: un estudio longitudinal de 103
pacientes con bx hepática secuencial
Adams LA. J Hepatol 2005 Jan; 42(1):132-8
Biopsias de pacientes sin tratamiento, calificadas de manera
ciega, intervalo entre bx 3,2+-3 años. Progresión de fibrosis
37%, estable en 35%, regresiona en 29%.
Diabetes, IMC alto (excluyendo cirroticos) y estadio inicial de
fibrosis se asociaron a mayor tasa de progresión
Söderberg C, Stål P, Askling J, et al. Decreased survival of subjects with elevated liver function tests during a
28-year follow-up. Hepatology 2010; 51:595.

8. Seguimiento a largo plazo de pacientes con NAFLD y enzimas hepáticas
elevadas
Ekstedt M. Franzén LE.
Cohorte de 129 pacientes, bx dx de NAFLD. Se compara sobrevida y causas de
muerte con población de referencia. Seguimiento medio de 13.7 años.
Mortalidad no incrementada en pacientes con esteatosis; supervivencia de
pacientes con NASH fue reducida, muertes de causa cardiovascular y hepática

10. Dieta,
Ayuno
CHO, Lips
Fisiopatología Ácidos
grasos no
esterificados
Síntesis de Lipólisis
triglicéridos periférica
Acumulación
de lípidos en
hepatocito
Injuria
oxidativa
Monocapa de
gotas de grasa
Retículo
endoplasmático
Permeabilidad
Mitocondrial Daño de
citoesqueleto
(Mallory Denk)
Activación de Fibrosis Cirrosis
Caspasas (Stellate cells)
Apoptosis

11. Hígado normal Esteatosis Hepática Simple
Esteato hepatitis Fibrosis Hepática (azul)

16. Sobrecarga
calórica
Obesidad
Etnia, Cultura Visceral
Glucotoxicidad
Predisposición
genética
Entorno, CHO, Fructosa
Medio ambiente
Insulinoresistencia DM tipo 2
Ácidos Grasos Microbiota
libres (FFA)
Riesgo
NAFLD
Lipotoxicidad Dislipidemia cardiovascular
NASH
Cirrosis Mortalidad
Inflamación
Neoplasias incrementada
y fibrosis

18. 8%
Esteatosis
20-40% 13%
NASH
F1-F2
5-10% Fibrosis
Avanzada
F3
14% 0-50%
Cirrosis
Muerte 25-50%
Hepática/ Hepato
OLTx carcinoma

19. Cuadro clínico - Diagnóstico
• Pueden presentar criterios de
Síndrome metabólico
• Descubrimiento incidental de
función hepática alterada
• La analítica no correlaciona con la
inflamación histológica
• Disminución de flujo mediado por
vasodilatación e incremento del
grosor intimal carotídeo
(marcadores de ateroesclerosis
subclínica) que son
independientes de obesidad y
otros factores de riesgo CV.
Risk of Cardiovascular Disease in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Giovanni Targher, M.D. n engl j
med 363;14 nejm.org september 30, 2010
Sookoian S, Pirola CJ. Non-alcoholic fatty liver disease is strongly associated with carotid atherosclerosis: a
systematic review. J Hepatol 2008;49:600-7.

20. Cuadro clínico - Diagnóstico
Sintomas Examen Físico Lab Ultrasonografía
-La mayoría Hepatomegalia ALT, AST 2-3x lo Ecogenicidad
asintomáticos normal incrementada
Esplenomegalia
-Fatiga Elevación
media de GGT
-Dolor en
cuadrante PT – INR
superior normal o
derecho alterado..

22. Tratamiento – Guías de manejo
• Perder peso y ejercicio
• Vitaminas E y C
• Pioglitazona
• Metformina
• Probucol
• Betaine
• Ácido Ursodesoxicólico
• Losartan
• Atorvastatín
• Pentoxifilina
• Orlistat
• Ácidos grasos Omega-3
• Exenatide
• Rimonabant

29. Guías de manejo

30. Recomendaciones: Resumen
• Disminuir ingesta alcoholica
– Consideran consumo significativo >21 bebidas/semana en hombre y >15
bebidas/seman en mujeres.
• Es razonable evaluar factores de riesgo metabólico ante un hígado graso
• No recomiendan biopsia, si no hay alteración bioquímica
• No recomiendan screening en grupos de alta prevalencia, ni de familiares.
• Si se sospecha NAFLD, descartar otras etiologías de esteatosis
• SI existe concentraciones altas de hierro, se recomienda evaluar
mutaciones asociadas a HC y biopsia.
• Descartar enfermedad autoinmunes si existe un contexto de
autoinmunidad
• Si hay presencia de Sd metabólico, valorar biopsia por progresión de enf
hepática.

31. : Suppressor of cytokine signaling 3 ( SOCS3)

34. Role of Obesity and Lipotoxicity in the Development of Nonalcoholic Steatohepatitis: Pathophysiology and Clinical
Implications. KENNETH CUSI. GASTROENTEROLOGY2012;142:711–725.

40. Manco
etal.LPSsandCardiovascularRiskEndocrineRevie
ws,December2010,31(6):817–844