Este documento resume estudios sobre el uso de inotrópicos en cirugía cardíaca. Resalta que los inotrópicos se usan en alrededor del 30-40% de los casos, principalmente dobutamina y milrinone. Aunque mejoran parámetros hemodinámicos, se asocian con un mayor riesgo de arritmias y mortalidad. Estudios recientes sugieren que el levosimendan podría ser más seguro con efectos similares o mejores. En general, se necesitan más estudios bien diseñados para determinar el pap

2. • Disfunción miocárdica
• Papel de los inotrópicos y frecuencia de uso
• Mecanismo de acción
• Asociación con mortalidad
• Estudios en cirugía cardiaca
• Conclusiones

3. Mecanismos Reperfusión
Entrada de calcio extracelular Entrada de calcio intracelular
Alteración
Lesión por radicales Sobrecarga de calcio transducción señal β
libres adrenérgica
Frecuencia >20% POP
Crit Care. 2010;14(2):201
J Cardiothorac Vasc Anesth. 1993; 7(4 Suppl 2):19-25

4. Transitoria
Aún sin disfunción previa
Deterioro máximo 4-6
horas
Recuperación 24-48 horas
Crit Care Med. 2005; 33(9):2082-93
J Cardiothorac Vasc Anesth. 1993; 7(4 Suppl 2):19-25

5. Frecuencia uso
Critical Care 2005, 9:241-242
25% cirugía electiva
39% Cx revascularización AGents Inotropes en chiRurgie cardiaque
1368 pacientes. Uso 38%
Dobutamina-Milrinone
81% para aumento PAM, 30% por GC y Gasto
urinario
Am Heart J 2009;158:47-52
55 hospitales
43% Inotrópico+ vasopresor
Dopamina el más usado

6. Factores de riesgo para uso
Del paciente
Disfunción ventricular previa, FE <35%
Edad>65 años
Diabetes Mellitus Acta Anaesthesiol Scand. 2011; 55 (3):352-8
Sexo femenino
EPOC 3585 pacientes
Enfermedad coronaria 33% recibieron inotrópicos
De la cirugía Factores del paciente: FEVI <50%, creat >2, HT
Cirugía valvular: reemplazo valvular mitral pulmonar, Cx previa, IM reciente, sexo femenino
Cirugía combinada Preferencia del anestesiólogo-Uso de rutina
Tiempo CEC-Pinzamiento>120 minutos
Reintervención
Cirugía de urgencia
Variables bioquímicas
Nivel de lactato
pH intramiocárdico
J Cardiothorac Surg 2009; 4:24
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2004;18(4):404-8.
Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2010; 14(3):165-82.

7. Dobutamina
Milrinone
Levosimendan

8. Estudios retrospectivos
Ensayos con pocos pacientes o baja calidad
No desenlaces importantes
Extrapolación de manejo falla cardiaca
Aumento consumo O2 miocárdico
Razones Aumento de arritmias
Apoptosis
Eficiencia metabólica
Br J Anaesth. 2002 Sep;89(3):398-404
Critical Care 2005, 9:266-279

9. Inotrópicos y apoptosis
• Relación con cirugía cardiaca:
CEC
• Calcio intracelular
• Mediado por proteinquinasa
A: Estudios con NA
Ann Thorac Surg. 2004; 78 (3):1109-18
Circulation 2000; 101:558-569
Critical Care 2005, 9:266-279

10. Critical Care 2011, 15:R162
Cohorte No expuestos a Expuestos a
(n = 1,314) inotrópicos (n = inotrópicos (n =
• Cohorte 1314 pacientes 783) 531)
• Retrospectivo Inotrópico usado (%)
• 2 Hospitales Universitarios Dobutamina
Milrinone
75 (5.7)
332 (25.3)
0
0
75 (14.1)
332 (62.5)
• Análisis Desenlaces
multivariado, emparejamiento Mortalidad, n (%) 103 (7.8) 15 (1.9) 76 (14.3)
Falla renal, n (%) 105 (8.3) 25(3.2) 87 (16.8)
123 pacientes: persistieron Estancia en UCI 1.1(1.8) 1.0 (0.9,1.6) 2.1 (1.0,4.7)
desenlaces (días)
Estancia hospitalaria 8 (6) 7.0 (5.0,9.0) 10.0 (6.0,18.0)
promedio

11. • Agonista β1. α y β2
• β2 : Vasodilatación
• Dosis: 2.5-20 mcg/Kg/min
• EFECTOS: GC, RVS (5-
33%), PAM, Fc, DO2 miocárdico
• Taquifilaxia
Advances in Cardiovascular Pharmacology: A Society of Cardiovascular
Anesthesiologists Monograph, 2008
Anaesth Intensive Care Med, 2012; 13 (10): 492-498

12. Asociación con mortalidad
Fibrilación auricular-IM periOP
En FALLA CARDIACA:
FIRST (1999): IM, empeoramiento falla, mortalidad total
PRECEDENT (2002): Efecto proarritmogénico
LIDO (2002): Vs Levosimendan,
menos mejoría hemodinámica,
mayor mortalidad 180 d (12%)
Dobutamina mejor Control mejor
Intensive Care Med 2012;38(3):359-67
Critical Care 2005, 9:266-279
Curr Opin Crit Care. 2010;16 (5):432-41
Prog Cardiovasc Dis. 2011; 54(2):97-106

13. Estudios en cirugía cardiaca
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001;15(3):306-15
Dobutamina Milrinone
10-20 mcg/kg/min 0.5 mcg/kg/min
GC principalmente N=60 N=60
por Fc, con efectos GC 1 hora 55% 36%
adversos secundarios
VS 24% 25%
Fc 1 hora 35% 10%
PCCP 1 hora 3% 14%

14. Estudios en cirugía cardiaca
Variable Grupo control, n = Grupo catecolaminas,
573 n = 84
Prospectivo, observacional Edad 73 ± 8 74 ± 7
657 pacientes Tiempo de extubación, h 7 [6-8] 8 [1-15]
Estancia en ICU, días 3 [3-3] 4 [3-5]
84 (13%) catecolaminas: 90% Nivel TnI PO, ng/ml 7.4 [4.6-10.2] 13.3 [1.7-24.9]
dobutamina FA o flutter 182 (32) 39 (46)
IM POP 23(4) 7(8)
Arritmia ventricular 39 (7) 22 (26)
Disfunción renal POP 68 (12) 20 (24)
Morbilidad cardiaca mayor 52(9) 25 (30)
Mortalidad intrahospitalaria 4(1) 7(8)
Anesthesiology 2008; 108:979–87

15. Inhibición PD III
t1/2 30-138 min
Dosis: Bolo 50-75 µg/kg, infusión 0.25-
0.75 µg/kg/min
EFECTOS:
RVS, RVP, vasodilatación coronaria
Dilatación esplácnica
Efectos antiinflamatorios
Advances in Cardiovascular Pharmacology: A Society of Cardiovascular
Anesthesiologists Monograph, 2008

16. Usos en cirugía cardiaca
 Hipertensión
pulmonar, falla derecha
 Espasmo AMI
 Salida de CEC
 Falla cardiaca previa
Ann Thorac Surg. 2002 Jan;73(1):325-30

17. Asociación con mortalidad
OPTIME CHF Eventos adversos:
Hipotensión, arritmia
JAMA 2002;287:1541-1547
Sub análisis Heart Failure Etiology and Response to Milrinone in Decompensated Heart Failure
J Am Coll Cardiol 2003;41:997–1003
949 pacientes
Milrinone vs placebo 48-72h
Mayor mortalidad, rehospitalización o
días hospitalizado etiología
ISQUÉMICA
Desenlace compuesto

18. Estudios en cirugía cardiaca
232 pacientes
FA: 67% (28,9%)
Mayor frecuencia en grupo
Milrinone, aún en análisis ajustado
Relación FA con: mayor mortalidad y
estancia hospitalaria
Circulation 2008; 118: 1619-1625

19. Estudios en cirugía cardiaca- Pediatría
The PRophylactic Intravenous use of
Milrinone After Cardiac OpeRation in
Pediatrics (PRIMACORP) trial
238 pacientes
• 25+0,25
• 50+0,5
• 75+0,75
Bajo gasto/muerte
36h
Circulation. 2003;107:996-1002

20. Estudios en cirugía cardiaca
J Cardiothorac Vasc Anesth Oct 2012
• 20 estudios: 1037 pacientes
• Adultos-pediátricos
• Dosis variables
• Calidad variable- Limitado poder
• No diferencia mortalidad
• Estudios de mayor peso: tendencia
a mortalidad: 5.2% vs 1.3%
A favor de Milrinone A favor del control
J Cardiothorac Vasc Anesth. Oct 2012

21. • Sensibilizador del calcio: estabiliza
TnC-Ca
• Altas dosis: IFDE III
• Produce vasodilatación → canal KATP
• No aumenta consumo de Oxígeno
Advances in Cardiovascular Pharmacology: A Society of Cardiovascular
Anesthesiologists Monograph, 2008

22. Pico acción
3er día
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 May 30. [Epub ahead of print]

23. Asociación con mortalidad
 Efectos antiapoptosis: Disminución niveles de IL-6 y
FAS, FAS ligando
 Reducción en los niveles de BNP, NT-pro BNP
 No aumenta calcio intracelular
 Efectos en niveles neurohormonales
 Disminución de niveles plasmáticos de endotelina-1
 Vasodilatación coronaria y pulmonar
 Asociación con arritmias: periodo refractario, indirecto
Curr Opin Crit Care. 2010;16 (5):432-41
Drugs 2011; 71 (5): 515-525

24. Estudios en falla cardiaca
• 1327 pacientes hospitalizados
• 664 Levosimendan, 663
Dobutamina
• Mayor inicial PNA
Levosimendan
• Mortalidad día 28 NS ni
desenlaces secundarios
JAMA. 2007;297:1883-1891

25. Estudios en cirugía cardiaca
116 pacientes, Revascularización
miocárdica con CEC
• 10 min antes de Cx: Levosimendan
vs placebo. Bolo+ infusión
• Mejores parámetros
hemodinámicos grupo L: > PAM, IC
• Necesidad inotrópicos primeros
7 días
British Journal of Anaesthesia ; 2009: 102 (2): 198–204

26. Estudios en cirugía cardiaca
Study %
ID RR (95% CI) Weight
Al-Shawaf E 2006 1.14 (0.08, 16.63) 2.00
45 RCT: 17 Cx cardiaca Alvarez J 2005
Alvarez J 2006
2.00 (0.07, 55.24)
1.00 (0.07, 15.12)
1.30
1.95
5480 pacientes: 2915 Barisin S 2004
De Hert SG 2007
0.48 (0.01, 22.31)
0.25 (0.01, 5.10)
0.97
1.58
Levosimendán, 2565 control De Hert SG 2008
Eriksson HI 2009
0.13 (0.01, 1.05)
0.25 (0.01, 5.32)
3.18
1.54
Husedzinovic I 2005 1.08 (0.02, 50.43) 0.97
Mortalidad 30, 90, 180 días Jarvela K 2008
Lahtinen P 2009
3.00 (0.36, 24.92)
1.01 (0.48, 2.14)
3.20
25.38
Estudios con: Pocos Levin R 2008
Levin R 2008
0.35 (0.15, 0.83)
0.22 (0.05, 0.93)
19.05
6.74
pacientes, dosis variables Levin R 2008
Levin R 2009
0.12 (0.02, 0.93)
0.45 (0.21, 0.94)
3.48
25.73
Nijhawan N 1999 0.50 (0.01, 22.25) 1.00
Tritapepe L 2006 1.00 (0.02, 46.40) 0.98
Tritapepe L 2009 1.00 (0.02, 49.47) 0.94
Overall (I-squared = 0.0%, p = 0.622) 0.52 (0.35, 0.76) 100.00
.0102 1 98.4
Mejor Levosimendan Mejor control
Crit Care Med 2012; 40(2):634-46.

27. Usos en cirugía cardiaca
• Baja FE preOP
• Alto riesgo AJUSTE DOSIS:
• Dificultad salida de CEC Bolo: HTA, intraOP
• Bajo GC POP Iniciar 0.1 2-4h 0.05-0.2µg/kg/min
• BCIA
PRERREQUISITOS
Euvolemia
PA: NA si PAS <90
Medicamentos
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 May 30 [Epub ahead of print]

28. Levosimendan Milrinone Dobutamina
Clase Sensibilizador al Inhibidor PD III Catecolamina
calcio
Efecto niveles Ca No efecto
intracelular
Vasodilator Coronario, sistémico Pulmonar y sistémico Sistémico
y pulmonar
Demanda No efecto No efecto
miocárdica O2
Arritmogénico Reentrada, Ventriculares (12%), Ventricular (5%)—
ventriculares TSV (4%)
Efectos adversos Hipotensión Hipotensión, arritmias, Taquicardia,
FA complicaciones
isquémicas
Critical Care 2005, 9:266-279
Ann Thorac Surg 2006;81:1536–46

29. Disfunción miocárdica POP frecuente- Factores de riesgo
asociados
Uso de inotrópicos: facilita liberación CEC
Dobutamina, milrinone asociación con arritmias, taquicardia
Asociación con mortalidad falla cardiaca, estudios cirugía
cardiovascular menos claro desenlaces, calidad
metodológica