permiso de trabajo en altura

1. Obra / Proyecto: …………………………………………………………..…… Fecha: ……………………............
Trabajo realizado por: XXXX Contratista………………………………...
Área de trabajo: …………..…………………………………………………………………………………..……….
Instrucciones
El Supervisor de operaciones, área o sección donde se realizará el trabajo debe:
1. Solicitar este permiso antes de realizar cualquier trabajo en altura mayor a 1.80 metros.
2. Verificar la aplicación de las medidas preventivas y completar la lista abajo indicada.
3. Todas las medidas preventivas deben ser
Medidas Preventivas Marcar
El andamio se encuentra arriostrado (amarrado) a una estructura fija.
Las plataformas se encuentran en buen estado, están bien colocadas y sujetas al andamio.
Los trabajadores cuentan son sus EPP básicos adecuados y completos.
Los trabajadores cuentan con arneses de doble línea de vida y amortiguador de impacto.
Línea de vida en buen estado asegurada en sus extremos a estructuras sólidas.
El acceso al lugar de trabajo se encuentra libre de obstáculos.
Se encuentra señalizado el andamio y la zona de trabajo.
Personas autorizadas que realizaran el trabajo
Nombre Firma Nombre Firma
Supervisor responsable de ejecutar el trabajo:
Residente/Jefe de Campo/Maestro:
EMPRESA
SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO
Código
SST-FT-09
Inicio de
Vigencia
23/11/2012
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Versión 00
Página 1
Nombre Firma
Nombre Firma