1. acto medico 97-110

SEMINARIO NACIONAL
ACTOACTO MÉDICOMÉDICO

SEMINARIO NACIONAL
ACTOACTO MÉDICOMÉDICO
2

Seminario Nacional “Acto Médico”
4
Ministerio de Salud
Dr. Marino Costa Bauer
Ministro de Salud
Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco
Vice Ministro de Salud
Responsables de la Organizacíón:
Dr. Alejandro Velandres - Asesor del Despacho ViceMinisterial de
Salud Lic. Ruth Pérez - Directora General de la Oficina de
Comunicaciones Dr. Augusto Meloni - Director General de la Oficina
de Financiamiento,
Inversiones y Cooperación Externa
Drs. Pedro Mendoza, Ricardo Corcuera, Guillermo Frías, Diego González y Mario Ríos -
Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (MINSA -BID)
Drs. Ariel Frisancho e Inés Romero - Proyecto «Generación de Capacidades en el
Ministerio de Salud» (MINSA - DFID)
Auspicio:
Oficina de Comunicaciones del Ministerio de Salud
Proyecto «Generación de Capacidades en el Ministerio de Salud» (MINSA -
DFID) Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (MINSA - BID)
Editores:
Dr. Mario Ríos y Lic. Eduardo Arenas.
Especial agradecimiento a:
Dra. Ada Pastor - Instituto Peruano de Seguridad Social
Dr. José Caballero - Universidad Peruana Cayetano Heredia
Dr. Alfredo Benavides - Colegio Médico del Perú
Dr. Guillermo Garrido - Asociación Peruana de Clínicas Privadas
Dr. Marcial Rubio - Pontificia Universidad Católica del Perú
Dr. José Piscoya - Universidad Nacional Mayor de San
Marcos Así como a los ilustres abogados:
Dr. Enrique Varsi y Dr. José Ugaz.
Octubre de 1998
© MINISTERIO DE SALUD
Av. Salaverry, cuadra 8 s/n
Teléfono 432-3535, Fax 431-6665
postmaster@minsa.gob.pe
http://www.minsa.gob.pe
Jesús María, Lima-Perú

ÍNDICE
PRESENTACIÓN 7
ACTO MÉDICO, ASPECTOS CONCEPTUALES
Y ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO 9
Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco 9
EL ACTO MÉDICO,
PANEL Nº 1
EL ROL DE LOS ACTORES 23
Posicionamiento institucional del IPSS 25
Dra. Ada Pastor 25
Las universidades y el acto médico 33
Dr. José Caballero 33
El Colegio Médico y el acto médico 39
Dr. Alfredo Benavides 39
Posicionamiento de la Asociación
de Clínicas Privadas 49
Dr. Guillermo Garrido Lecca 49
5

6
PANEL Nº 2
LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS Y EL ACTO
MÉDICO, ASPECTOS JURISDICCIONALES, LA LEY
GENERAL DE SALUD 59
Los derechos de la persona y el acto médico 61
Dr. Marcial Rubio 61
El acto médico en la Ley General de Salud 75
Dr. Diego Gonzalez 75
La formalidad del acto médico: la historia clínica 97
Dr. José Piscoya Arbañil 97
PANEL Nº 3
EL ACTO MÉDICO Y LA MALA
PRÁCTICA, NIVELES DE RESPONSABILIDAD
PROFESIONAL E INSTITUCIONAL 111
Aspectos conceptuales relacionados
sobre el acto médico y la mala práctica
médica, la responsabilidad penal 113
Dr. José Ugaz 113
Aspectos conceptuales al daño
de la persona en el acto médico
y la responsabilidad civil 135
Dr. Enrique Varsi 135
PALABRAS DE CLAUSURA 151
Dr. Augusto Meloni Navarro 151

E
PRESENTACIÓN
l 17 de julio en el local del Instituto Nacional de Enferme-
dades Neoplásicas se llevó a cabo el Primer Seminario Na-
cional de Acto Médico organizado por el Ministerio de Salud
con el apoyo del Programa de Fortalecimiento de Servicios de
Salud
y el Proyecto de Generación de Capacidades.
Este Seminario marca el inicio de un debate tantas veces poster-
gado en el Sector Salud, la responsabilidad frente al acto
médico y los derechos de las personas en los servicios de salud.
Se viene desarrollando una ciudadanía moderna que busca in-
crementar la calidad de atención de los servicios de salud por la
vía de los derechos de la persona, esto nos plantea nuevos retos
en el ejercicio de la profesión y también la revisión de
paradigmas en el proceso de nuestra formación. Esta en
cuestión nuestro paradigma de beneficencia y cada vez más la
tendencia es al desarrollo del paradigma de la autonomía.
La relación médico – paciente no es más de subordinación y se
da entre sujetos que juntos deben de participar en la toma de
decisiones con la finalidad de rehabilitar, recuperar, prevenir o
promover la salud de las personas. Esta nueva circunstancia de
desarrollo del acto médico nos plantea cambios en la gestión de
los servicios de salud y en los procesos de intervención
quirúrgi- ca y en el itinerario terapéutico que debe realizar la
persona.
Estos cambios se han visto reflejados en la Ley General de
Salud, pero no basta la norma, también es necesario el
compromiso de los diferentes actores involucrados en el
ejercicio del acto médi- co para elevar la calidad del mismo.

8
El seminario ha significado en este aspecto un paso importante en el
compromiso de los actores y en su involucramiento para construir
alternativas serias y viables.
Con el presente documento el Ministerio de Salud quiere presentar
las distintas ponencias desarrolladas en el seminario y las conclusio-
nes a las que se llegó, con la finalidad que sirva de aliento al debate
y a la construcción de alternativas desde la perspectiva de los
diferentes actores, en el camino de servir cada vez mejor a las
personas.
Dr. Marino Costa Bauer
Ministro de Salud

EXPOSICIÓN INAUGURAL
Y ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO
Dr. ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO
Viceministro de Salud
9

10

Exposición Inaugural
11
Y ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO
Dr. ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO
Viceministro de Salud
Muy distinguido señor Director del Instituto Nacional de
Enfermeda- des Neoplásicas, Profesor don Rodrigo Travezán. Muy
distinguido se- ñor representante del Colegio Médico del Perú,
Profesor Dr. don Alfredo Benavides, distinguidos colegas,
distinguidos participantes.
Sean estas primeras palabras para darles la bienvenida, en este es-
fuerzo que hace el Ministerio de Salud para poder llegar a conclusio-
nes importantes sobre el acto médico y asimismo colocar en su exac-
ta dimensión como protagonista, como actor de la salud, a todos los
profesionales médicos.
Mejoramiento de la situación de la salud en los noventas
El mejoramiento sostenido de la situación de la salud en nuestro país
en la década de los noventas, es un hecho reconocido por todos. Han
mejorado los indicadores epidemiológicos y demográficos
correspon- dientes a la mortalidad infantil, la esperanza de vida al
nacer, la tasa global de fecundidad, los porcentajes de población
infantil con problemas de malnutrición, las tasas de mortalidad
materna, las tasas de morbilidad de la mayoría de enfermedades

12
transmisibles, entre otras.

13
Los grandes logros políticos y acciones sectoriales y
extrasectoriales
Esta mejora de la situación de salud es consecuencia de acciones
sectoriales, específicamente sanitarias, y también es el resultado de
esfuerzos extrasectoriales, dentro de los cuales destacan los progra-
mas de lucha contra la pobreza, el mejoramiento de la educación y
de las condiciones de vida de las poblaciones más vulnerables. En el
plano de las grandes decisiones políticas, la estabilización de la eco-
nomía al derrotar la inflación, la pacificación del país al vencer al
terrorismo destructor y la reinserción en el circuito financiero inter-
nacional, constituyen algunas de las constantes en esta ecuación de
mejoramiento progresivo que se ha mantenido en el Perú de los no-
ventas.
Las Redes de servicios de salud del MINSA, del IPSS y del sector
privado, se han ampliado y fortalecido. Tenemos más servicios y es-
tán mejor equipados. El número de hospitales centros de salud y
puestos sanitarios del MINSA ha aumentado de tres mil novecientos
en 1992 a cinco mil novecientos en 1996, y en todo el sector salud,
de 4,630 establecimientos en 1992 se aumentó a 7,306 en 1996.
Además de inaugurarse centenares de nuevos establecimientos, los
que ya existían se han reequipado mediante proyectos de inversión
en salud y se han fortalecido con ampliación de turnos de atención,
con fondos del programa de salud básica para todos.
Inversión en tecnología
El mejoramiento de instrumental y equipos en las Redes del
MINSA, del IPSS y del sector privado ha sido notable. El Sector
Salud en conjunto -el MINSA, el IPSS y el sector privado- ha
invertido cientos de millones de dólares para disminuir el rezago
tecnológico que ha- bíamos acumulado durante décadas.
La medicina peruana de la década de los noventa ha incorporado
equipos de Resonancia Magnética Nuclear, Tomógrafo Axial

14
computarizado, Tomografía por Emisión de Positrones, Litotrictores
de Masa, Cirugía Laparoscópica, Capnógrafos, Oxímetros, equipos y
técnicas de laboratorio modernos como la Reacción en Cadena de la
Polimerasa, etc. Toda esta tecnología nos permite mejorar el diag-
nóstico y el tratamiento.
Modernización de la gestión
También han sido introducidas una serie de mejoras significativas en
la gestión en el ámbito de los establecimientos, de los hospitales y de
los centros de salud, a partir de innovaciones en las estrategias
políti- cas, como la focalización del gasto, el seguro escolar gratuito,
el mayor énfasis en los programas de planificación familiar y de
control de Tuberculosis.
Los indicadores epidemiológicos, las inversiones, y las cifras de pro-
ducción hablan por sí mismas. Para reconocer algo basta recordar y
observar. En este caso, también basta recordar y observar para reco-
nocer que el avance del sector salud durante los noventa ha sido,
gracias a Dios, formidable.
Queda mucho por hacer
Sin embargo, también es verdad que como consecuencia de la
desinversión acumulada hasta 1990, el retroceso tanto en el IPSS
como el MINSA y el subsector PRIVADO había sido enorme; por
ello, y a pesar de tales avances, aún queda mucho por hacer.
En resumen nadie se atreve a señalar que estamos peor y, aunque
tampoco se puede decir que estamos bien, el escenario sanitario de
los últimos veinte años demuestra concluyentemente que estamos
mejor.
Paradojas del progreso
Lo paradójico en esta atmósfera impregnada de la idea que las cosas
mejoran, es que el tema que hoy nos convoca está estimulado por el

15
cuestionamiento, el reclamo y la querella sobre la acción de la medi-
cina y de la atención de la enfermedad.
Empecemos por señalar que esta paradoja acontece en casi todos los
países. Al respecto un tratadista español del tema, el Dr. Fernando
Sánchez Calero, señala: La medicina, los médicos y cuantos los
ayudan al cuidado de la salud, son víctimas en este caso de la
responsabilidad civil de su propio éxito, ya que al observar los
pacientes los triunfos que va obteniendo la medicina, frente a la
enfermedad, cul- pan con frecuencia al médico de no haberla
vencido y con frecuencia los familiares del enfermo ante su
fallecimiento no admiten que la muerte es un hecho ineludible y
tratan de responsabilizar de ello a quien hizo todo lo posible por
evitarlo.
No cabe duda que estamos frente a un proceso global de cambios,
que debemos comprender y a los que tenemos que responder con
inteligencia y con tino.
Cambios políticos sustanciales
Los noventa han sido un cambio político importante en el desarrollo,
han surgido nuevos actores políticos y nuevos actores sociales.
Han aparecido nuevas formas de representación ciudadana. Es evi-
dente que la legitimidad de la participación política no pasa ahora
por las estructuras tradicionales de los partidos políticos ni las for-
mas de organización gremial clásicas.
En los últimos años, la población ha ido desarrollando un mayor
nivel de exigencia en la calidad de los servicios públicos que se le
prestan. Con el objetivo de cautelar estos intereses y canalizar tales
exigencias, se han ido generando, desde el Estado, diversos organis-
mos con la finalidad de procesar los reclamos de los usuarios.
Defensorías y superintendencias
En ese sentido, la Defensoría del Pueblo ha nombrado un Defensor

16
de los servicios públicos; se han generado superintendencias de con-
trol en los servicios de comunicación, como OSIPTEL, en el caso
del agua la SUNASS y en los servicios eléctricos OSINERG.
Derecho a exigir calidad
Los niveles de exigencia de calidad por parte de los ciudadanos se
han visto fortalecidos por el incremento de capacidades educativas y
el mayor nivel de información que tienen las personas respecto a los
servicios que reciben.
El ciudadano ha pasado a tomar conciencia que no sólo tiene la
potestad de elegir a sus gobernantes y ser consultado sobre aspectos
del gobierno sino que puede decidir sobre lo que consume y lo que
usa. El respeto de los derechos humanos, el respeto a los derechos
políticos que permiten elegir y ser elegido cada vez que el gobierno
convoca elecciones, se ha extendido al respeto de los usuarios y los
consumidores, que se ejercen todos los días, y a cada paso, y sin
necesidad de convocatoria oficial. El derecho basado en el interés
colectivo, de grupo, ha sido desplazado por el ejercicio de derechos
individuales con los cuales se ejerce ciudadanía moderna.
Las exigencias de mayor calidad por parte de los usuarios, indepen-
dientemente de los avances logrados en la mejora de la calidad de
los prestadores de salud, han generado el cuestionamiento de las
condiciones en las que se desarrolla el acto médico. Los medios de
comu- nicación con creciente frecuencia se vienen ocupando de las
denuncias realizadas por personas que presuntamente habrían
sufrido da- ños en un establecimiento de salud.
Exigencias sobre el acto médico
De pronto hemos pasado a tener los mismos reclamos que se apre-
cian en los países desarrollados, y este nuevo modo de posiciona-
miento colectivo no tiene que ver sólo con la calidad global de los
servicios, sino con el mejoramiento de la calidad de ciudadanía.

17
El ciudadano ha cambiado su relación con la autoridad. Pero recor-
demos que el médico, como el odontólogo, la obstetriz, la enfermera
y todos los profesionales de salud que operan como proveedores pro-
fesionales de servicios de atención, de algún modo somos autoriza-
dos y tenemos autoridad para hacer algo que los demás ciudadanos
no pueden hacer. Cuando decimos médico nos estamos refiriendo a
todos lo profesionales.
La profesión como privilegio conferido por el Estado
El Estado, mediante la formalidad del derecho, establece privilegios
para los médicos y sanciones para quienes actúen como médicos sin
poseer la titulación debida. Está penado el ejercicio ilegal de la
medicina.
Estos privilegios que otorga el Estado al médico, no conllevan inmu-
nidades ni prebendas sino responsabilidades y obligaciones, exigibles
por cualquier ciudadano que se sienta afectado por mala practica o
negligencia.
La apreciación del acto médico, el enfoque que de él hacemos, de-
pende de la cultura bajo la cual se analiza y, en consecuencia, se
sujeta a consideraciones de carácter ético, legal, social, científico,
tec- nológico y cultural. El acto médico está sujeto al cambio. Por
ejemplo, ahora no es dable una aproximación al acto médico
centrado en el médico, el paciente es un actor fundamental.
Lex artis ad hoc
Al influjo de estos cambios en la apreciación del acto médico, en
muchos países se ha puesto en cuestión la “lex artis ad hoc”, que
puede entenderse como aquel criterio valorativo de la corrección del
acto médico ejecutado por el profesional de la medicina – ciencia o
arte médica- que tiene en cuenta las especiales características de su
autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del
actor, y, en su caso, de la influencia en otros factores endógenos –

18
estado o intervención del enfermo- de sus familiares, o de la misma
organización sanitaria, para calificar dicho acto de conforme o no
con la técnica normal requerida.
Problemas por consecuencias indeseables del acto médico
Este cuestionamiento nos lleva a reflexionar acerca de los problemas
que están subsistiendo para que se produzcan consecuencias inde-
seables como producto del ejercicio del acto médico. Si bien es
cierto estos casos no son estadísticamente significativos, pero si
generan gran desconfianza de la población en los servicios de salud,
pueden afectar la imagen de la institución y del establecimiento que
es un recurso importante porque le asegura legitimidad y
credibilidad.
La especificidad del acto médico
En esta turbulencia de ideas sobre el cambio de apreciación del acto
médico, conviene mantener el principio de especificidad del mis-
mo, para que no sea asimilado incorrecta e indebidamente a una
mera relación extracontractual o contractual, o de arrendamiento de
servicios, porque el fundamento de la relación médico-enfermo radi-
ca en el compromiso del médico de estar al servicio del paciente y
de jamás causarle daño.
Acto médico: acto litúrgico
El acto médico NO es un acto litúrgico pero tiene semejanzas que
ayudan a comprenderlo.
Acto médico es un término añejo, acuñado por el ejercicio profesio-
nal de la medicina. Conlleva la solemnidad de un acto litúrgico por-
que sus actores cumplen un rol para modificar el destino natural de
una existencia avasallada por el padecimiento de una enfermedad,
de un episodio generalmente impregnado de dolor y tras el cual
acecha la muerte. En este acto los participantes se desprenden de la
condi- ción individual de su existencia como ciudadanos comunes
y, sólo

19
después de haber cumplido este requisito, el enfermo, —aunque sea
médico o juez— asume su rol de paciente, y el profesional asume e
interpreta su papel de médico tratante. Como los roles familiares de
padre, hijo o hermano tienen mucha fuerza, resulta difícil instaurar
la relación médico paciente dentro de los propios familiares del
médico.
El médico, premunido de sus ornamentos, invocando los principios
de su ciencia, plantea un diagnóstico como fórmula sagrada para
conjurar un padecimiento, y después de ello oficia con su tecnología
todo lo necesario para evitar la fatalidad de un destino. El acto
litúrgico es competencia del médico de almas, el acto médico, del
“físico”—antes se nos llamó físicos— porque atendemos y curamos los
cuerpos y no los espíritus.
Acto médico: acto jurídico
El concepto de acto médico tiene también connotaciones de formali-
dad y trascendencia del acto jurídico. Se formaliza en una historia
clínica, sigue procedimientos pre establecidos y sólo puede ser
ejecutado por personas competentes. El acto médico precisa un
médico debidamente titulado y colegiado para no ser considerado
como vi- ciado o espúreo.
Acto médico y honorarios por servicio
Finalmente, el acto médico constituye, en algunos esquemas de pago
por prestación de servicios profesionales, la unidad de referencia
para determinar la retribución económica –como honorarios o como
incentivos- De este modo, el acto médico respalda el pago de hono-
rarios.
Bases éticas del acto médico
El enfoque actual del acto médico, ha abandonado la actitud
paternalista del médico sobre el paciente, la nueva realidad sanitaria
incorpora el rol del paciente y las responsabilidades vinculadas a
pro-

20
visión de los medios necesarios para atender la recuperación de su
salud. Este cambio significa disminuir la hegemonía del supuesto
ético de beneficencia, en donde la acción se subordina a buscar el
bien para el paciente, en una relación en la que el prestador es el
único sujeto y el usuario que no es sujeto se toma como “cuasi-obje-
to”. Aparentemente, el marco doctrinario de nuestra legislación ha
dado paso al principio de autonomía, en virtud del cual el paciente
decide y cogobierna el proceso de su recuperación.
Los cambios implican oportunidad
No podemos sustraernos a las condiciones del nuevo escenario, de-
bemos tenerlas en cuenta para maximizar sus beneficios y reducir
sus perjuicios. Es posible, por ejemplo, orientar esta presión para
estimular el desarrollo de una medicina basada en evidencias y para
desarrollar la calidad en la atención de salud. Por el contrario tam-
bién puede cautelarse el desarrollo de una medicina defensiva, que
eleve significativamente los costos porque abusa de procedimientos
innecesarios con la finalidad de redundar en seguridades, o que de-
termine prácticas inhibidas que den mayor peso a los riesgos del
profesional que a los beneficios que puede servir al paciente.
Sobre la base de estas reflexiones podemos intentar algunas
alternativas para desarrollar el ejercicio del acto médico.
Idoneidad y competencia
En primer lugar, el concepto de acto médico lleva implícita la no-
ción de idoneidad y de competencia de quien cumple el rol de médi-
co tratante. Para ello, la sociedad tiene que generar los mecanismos
apropiados para garantizar que quienes van a ser actores, es decir
prestadores, sean, efectivamente, competentes para realizar satisfac-
toriamente el tipo de acto médico en el cual participan. Este simple
enunciado anticipa una serie de medidas para auditar periódicamen-
te las competencias exigibles tanto a médicos generales como a
especialistas. Implica un acuerdo entre actores sociales relevantes
para

21
establecer quién fija los estándares, quién elabora las pruebas de
rendimiento y de desempeño, quien audita o supervisa a los árbitros,
quién o quienes fiscalizan las violaciones a la norma.
Además de actuar sobre los profesionales ya formados, con título y
con colegiación profesional, también hay que actuar en el nivel de
formación de futuros profesionales, es decir del Pregrado Universita-
rio, pero diferenciando las consecuencias inmediatas y las de largo
plazo en cada intervención. En el caso de los estudiantes y de las
instituciones del pregrado, los mecanismos de acreditación y evalua-
ción en este nivel están orientados a proteger a los estudiantes de
obtener un título que no va a tener vigencia, porque su formación no
garantiza la superación de las evaluaciones en el ámbito de profesio-
nal formado. En el largo plazo se garantiza una mejora del recurso
profesional.
La evaluación de los profesionales colegiados tiene como efecto
inmediato preservar a la sociedad de profesionales que, en el mo-
mento de la evaluación, no cumplen los estándares exigibles. En el
largo plazo, los procedimientos de evaluación terminan por
modificar la cultura profesional.
Este esquema de división de tareas y de responsabilidades supone
una atmósfera de confianza, respeto y transparencia entre institucio-
nes, el abandono de intereses subalternos de todo tipo y la
priorización del interés común debidamente traducido en misiones
institucionales concretas.
Formalidad y profesionalismo
En segundo lugar, el acto médico supone una actuación formaliza-
da, me refiero a la formalidad documental. Es imprescindible impul-
sar un proceso de formalización extendida hasta la universalidad de
todos los servicios y de todos los establecimientos, más allá de las
instituciones académicas, a toda la práctica profesional.

22
Los estímulos para la formalización proceden de las leyes y normas
que marcan obligaciones, de la conducta ciudadana que exige el res-
peto de sus derechos y de la cultura profesional que se transforma
instaurando nuevas inteligencias colectivas.
Los dos primeros estímulos, el que procede de las leyes y de la
sociedad están en marcha. La Ley General de Salud, establece
cómo no ha de llenarse un certificado de defunción, y cómo debe
formularse una prescripción. Señala, además, que la copia de
Historia Clínica debe ser entregada al paciente cuando la solicite y
que cada acción está sometida a su consentimiento informado.
Estos cambios están en marcha, son, sin duda, más lentos en las
subculturas profesionales, pero también se han iniciado las respues-
tas adaptativas a las nuevas realidades y las propuestas para impulsar
el desarrollo de la profesión bajo estas lógicas.
Dignidad como formalidad intangible
En tercer lugar, el acto médico conlleva una formalidad intangible,
de estilos, de expectativas y de comunicación apropiada, que impo-
nen al acto médico idóneo una majestad, una dignidad, un estilo de
respeto consideración y mutua confianza. Nunca se insistirá
suficientemente en el componente no tecnológico de la atención,
en la sensa- ción de compromiso y de interés, en la demostración de
voluntad real de servir que subyace tras toda buena práctica médica.
Después de todo, asumir el rol de paciente es practicar un acto de fe,
basado en la confianza inicial sostenida por una imagen institucional
y un desem- peño profesional que la refuerzan.
Control institucional de los procesos
En cuarto lugar, las respuestas son individuales, grupales e
institucionales. Por ello las organizaciones deben responder apropia-
damente, bajo procedimientos, normas y protocolos estructurados
que permitan el control de las situaciones y de los procesos de
produc- ción.

23
Finalmente, los múltiples mecanismos de detección de fallas y de
corrección de errores deben ser incorporados al manejo de la organi-
zación. Tenemos que afrontar el reto de avanzar hacia la calidad
total desarrollando buenas prácticas profesionales en el ámbito de
cada servicio y de cada establecimiento.
Deseando que la experiencia en la que hoy participamos marque un
hito positivo en el desarrollo del sector salud, declaro inaugurado el
Seminario Nacional sobre Acto Médico.

PANEL Nº 1
EL ACTO MÉDICO,
EL ROL DE LOS ACTORES
Presidente : Dr. Augusto Meloni Navarro
Relator : Dr. Pedro Mendoza Arana
Panelistas : Dra. Ada Pastor (IPSS)
Dr. José Caballero (Universidad)
Dr. Alfredo Benavides (Colegio
Médico) Dr. Guillermo Garrido (Sector
privado)

24

Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores
25
POSICIONAMIENTO INSTITUCIONAL
DEL IPSS
Dra. ADA PASTOR
Gerente Central de Salud
IPSS
Traigo el agradecimiento del Instituto Peruano de Seguridad Social
por la cordial invitación recibida. Asimismo, la felicitación por la
ini- ciativa al Ministerio de Salud y más aún la felicitación que me
hago personalmente por la oportunidad de dirigirme ante tan selecta
con- currencia.
El posicionamiento institucional del Instituto Peruano de Seguridad
Social, en su rol de prestador de servicios de salud, está regido por la
Ley 26790 y cubierto por la Ley de modernización de la seguridad
social, así como reglamentado por el Decreto Nº 009.
El Instituto Peruano de Seguridad Social brinda prestaciones de sa-
lud, prestaciones de bienestar y promoción social y prestaciones en
dinero.
Las prestaciones de salud en el Instituto Peruano de Seguridad
Social
Respecto a las prestaciones de salud, éstas comprenden una diversi-
dad de acciones. Están diseñadas las prestaciones preventivo-
promocionales en donde señalamos la importancia de lo que es la

26
educación para la salud, evaluación y control de riesgos, donde
inclui- mos también la evaluación y control de riesgos profesionales,
lo que llamamos salud ocupacional y otras actividades relacionadas
al objetivo de compartir la responsabilidad en salud con nuestros
usuarios.
Además de las prestaciones preventivo-promocionales, el Instituto
Peruano de Seguridad Social brinda prestaciones de recuperación
que incluyen la atención médica recuperativa habitual, tanto
ambulatoria como hospitalaria y también las atenciones de emergen-
cia, da provisión de medicinas e insumos médicos y servicios de
reha- bilitación. Asimismo, provee prótesis y aparatos ortopédicos de
acuerdo a lo que estipula la Ley.
Para lograr tal cometido el Instituto Peruano de Seguridad Social
cuenta con 318 establecimiento de salud en todo el país, cada uno de
ellos con diferentes capacidades resolutivas, así como hospitales y
servicios también en las partes alejadas del país.
Tenemos servicios extramurales, una característica de servicios dise-
ñados que podemos brindar en hospitales de campaña, policlínicos
móviles, programas de atención ambulatoria descentralizada, progra-
ma de atención domiciliaria, que llamamos PADOMI, y, asimismo,
también proveemos el servicio de transporte asistido en ambulancias
para atenciones de emergencia que se llama STAE.
Tenemos un Programa Nacional de Transplante de Organos y Teji-
dos, un sistema para hacer consultas telefónicas, llamado Aló IPSS,
Centros de Rehabilitación, así como programas locales para progra-
mas preventivo – promocionales.
Contamos, además, con centros especializados como son los centros
de hemodiálisis, el Instituto del Corazón, el Instituto Peruano de Of-
talmología y el Instituto de Medicina Tradicional, el IMET.

27
Los protagonistas del acto médico
Ortega y Gasset, expresaba, que el hombre era él y sus
circunstancias, igualmente en salud hablamos de que es el hombre y
su entorno. Cuando hablamos de acto médico nos imaginamos y
aplicamos tam- bién la palabra de que es el acto en el que hay dos
personas, el que provee el acto médico de salud y quien solicita el
servicio, pero no sólo son estas dos personas que participan sino que
estas dos personas tienen un escenario y este escenario es
justamente el entorno.
Debemos pues admitir que no bastan los protagonistas, médico –
paciente, para que se configure totalmente el acto médico sino que
hay estructuras y procesos que rodean a éste y que influyen en él.
Los problemas del IPSS
El IPSS ha venido pasando por circunstancias financieras muy
difíci- les en el anterior quinquenio. A partir del año 90, el modelo
financiero jugó un rol protagónico, sin el cual la marcha de la
institución no hubiera sido viable en los últimos años y de no
haberlo desarrollado, probablemente hoy no estaríamos aquí
compartiendo con ustedes este podio.
Recuerdo que en el año 1988, el 30 de agosto en una guardia no
teníamos fluido eléctrico, no había agua, no teníamos medicamentos
y había una crisis dentro del Instituto Peruano de Seguridad Social.
Comprometidos, viendo la necesidad y el esfuerzo que
desarrollabamos, tuvimos que escoger un modelo financiero para
poder llegar hasta hoy.
Nuestros trabajadores médicos y también no médicos, han tenido
que desarrollar un gran esfuerzo y un gran sacrificio personal para
hacer esto posible. La productividad y los rendimientos hicieron
visi- ble una demanda creciente del producto y también de una
población de usuarios que iba recuperando su confianza en el
sistema que pro- veía el Instituto Peruano de Seguridad Social, y
evidenció una capaci-

28
dad financiera que todavía no podía equilibrar las ofertas con las
demandas.
Este escenario incluyó una política de reducción de costos, efectiva,
que buscaba corregir el dispendio de recursos en busca de lograr una
institución más preparada para el enfrentamiento hacia el futuro.
Los nuevos procesos en desarrollo en el IPSS
Nos hemos esforzado tanto que hemos llegado hoy, después de unos
años, a publicaciones periodísticas en donde se menciona
desconcertantemente que hay 1‘700,000 soles no utilizados. En cir-
cunstancias, en que probablemente nos damos cuenta que el
equipamiento y otras necesidades, incluyendo honorarios profesiona-
les, deberían ser mejorados.
Superada esta etapa, hoy estamos trabajando conjuntamente con los
gremios en la búsqueda de definir los mejores instrumentos de con-
trol de gestión, que optimicen productividad y calidad.
Luego de esta breve descripción del contexto en el que se ha venido
desarrollando el IPSS en esta labor, podemos decir que estamos a
puertas de iniciar el nuevo siglo y que tenemos múltiples
dificultades:
Nuestro rol como prestadores de salud frente al acto médico pasa
por asegurar que el mismo se desarrolle y ejecute en el entorno más
propicio y adecuado, de ser posible en condiciones ideales, siempre
y cuando la situación institucional y la situación del país así nos lo
permita.
Para ello es necesario procurar instalaciones que reúnan todas las
características arquitectónicas que el desarrollo sanitario actual nos
exige. Actualmente nos encontramos revisando nuestra infraestruc-
tura, nuestros modelos para proporcionar una atención más adecua-
da a nuestros pacientes, a fin de proceder a reemplazar muchas de
ellas, toda vez que fueron acondicionadas, en varios de los casos,

29
para desarrollar actividades de salud pero no fueron edificadas para
ello.
Un ejemplo de lo mencionado es la carencia, muchas veces, de
ascen- sores, de dimensiones apropiadas para poder movilizar
camillas, o la falta de rampas que faciliten una pronta evacuación en
caso de si- niestros.
Otro hecho importante en el que estamos trabajando arduamente es
la organización, que ha sido diseñada para responder a las exigencias
de oportunidad logística que un servicio de salud demanda, sin pres-
cindir siempre que sea posible de las ventajas de la economía de
escala.
La organización muestra cómo hemos ordenado los establecimien-
tos de salud. En unas redes de referencia y contrarreferencia, redes
de servicio de emergencia, redes de servicio de atención para el
transporte asistido de pacientes en estado de emergencia por el
STAE.
Se hace necesario también, optimizar los procedimientos de com-
pras y para ello se requiere sistemas transparentes, tener directorios
actualizados de los proveedores, cumplir con los cronogramas de
licitación y tener petitorios de medicamentos, instrumental, materia-
les y equipos biomédicos. Debemos definir compras centralizadas y
descentralizadas.
El equipamiento para el ejercicio del acto médico
En lo que se refiere a los servicios de apoyo al diagnóstico y
terapéu- tico, es necesario contar con capacidades de ejecución que
garanti- cen distintos grados de respuesta, de modo tal que se pueda
adecuar la oferta a las necesidades de los usuarios internos y
externos.
Los medicamentos, materiales fungibles y no fungibles e insumos
deben contar con controles de calidad previos a la compra y
posterio- res, en el transcurso de su uso y antes de ser dispensados.

30
Para ello, es necesario contar con el apoyo de áreas especializadas.

31
Los equipos biomédicos deben de responder permanentemente a las
exigencias mínimas que motivaron su adquisición, su manejo debe
de ser sencillo y el personal debe de estar familiarizado con el
mismo. Es necesario, además, realizar un estudio detallado de todos
los procesos a fin de simplificar los procesos de atención.
Normas y protocolización de la prestación de los servicios
Luego de ello, se debe establecer normas que estandaricen estos pro-
cesos y permitan resultados más o menos previsibles. Dentro de ellas
son indispensables las relacionadas a indicadores y estándares de
rendimiento y calidad, en los que ya venimos trabajando desde hace
tres años.
Es útil la aplicación de protocolos de diagnóstico y tratamiento, con-
tamos con protocolos para el manejo de ayuda al diagnóstico, de
radio diagnóstico, con protocolos para el manejo de emergencias,
con protocolos para el manejo de las diez primeras entidades
nosológicas que vemos en consulta externa.
Estos protocolos es ideal que sean elaborados siempre por los pro-
pios actores de la atención, para ello se deben brindar las facilidades
para acceder al material bibliográfico necesario.
Conducción institucional y la ética en el acto médico
Es igualmente importante normar la educación médica continua con
carácter obligatorio.
Todo lo anterior no permite alcanzar los objetivos institucionales si
no existen los principios o valores que trasciendan lo material, que
estén incorporados dentro de la cultura organizacional y que deben
estar resumidos en la misión y visión institucional.
La visión es: “nos constituiremos en una institución moderna,
eficien- te y competitiva que conserve el principio de solidaridad y se
caracte- rice por una alta especialización y capacidad de resolución.
Al costo

32
más adecuado, entregar en forma amable sus servicios que genere
una gran lealtad en sus usuarios y que al cultivar los más excelsos
valores de la humanidad vaya creciendo hasta alcanzar el postulado
de la universalidad en la atención de la salud de la población al cual
adherimos”.
La misión: “Somos una institución de ámbito nacional al servicio de
la protección integral de las familias y empresas peruanas asegura-
das. Brindamos prestaciones asistenciales, sociales, económicas y
ase- soría técnica especializada. Respetamos los principios vigentes
de la seguridad social de universalidad, solidaridad y
equidad, enriqueciéndolos con los atributos de una moderna gestión
referidos a eficiencia, calidad y calidez”.
Todos estos conceptos y la exigencia institucional de que se actúe
permanentemente dentro de los cánones del Código de Etica y
Deon- tología del Colegio Médico son las únicas herramientas que
pueden salvaguardar el rol que les compete a las organizaciones
prestadoras de salud en relación con el acto médico.
Producción de actos médicos en el IPSS
En estos momentos debemos mencionar que para una población de
asegurados y de derecho habientes, de aproximadamente cinco mi-
llones de personas, el IPSS atiende actualmente a 2‘564,704
consultantes en sus diversos establecimientos y de otro lado, sólo
respecto de los cuatro hospitales nacionales, Rebagliati, Almenara,
el de Arequipa y Chiclayo, existen en los servicios de historias
clínicas y archivo un aproximado de cuatro millones de historias
clínicas.
Todo ello se orienta a la siguiente conclusión: el IPSS produce
8‘975,996 consultas a través de sus centros asistenciales y si a esa
cantidad agregamos aproximadamente el millón de consultas que se
brindan a través de sus servicios especiales, es decir, sólo en consul-
tas el IPSS está ofreciendo un aproximado de diez millones de aten-
ciones lo que implican actos médicos, a los cuales, a su vez, habría

33
que agregar más de 300 mil egresos anuales que implican una multi-
plicidad de actos médicos, sin incluirse las sesiones de hemodiálisis,
más de 120 mil sesiones anuales, intervenciones quirúrgicas, más de
200 mil anuales, 1‘300,000 sesiones odontológicas, 1‘453,000 aten-
ciones de urgencia y 425 mil atenciones de emergencia.
Esta producción masiva de actos médicos se realiza, como se aprecia
a través tanto de atenciones finales como intermedias, en la cual el
elemento primordial de dichas prestaciones es el médico cirujano, en
armonía con las prestaciones que dan los distintos trabajadores de la
salud.
Esta es una somera descripción de cuál es el posicionamiento del
IPSS, de una entidad prestadora de salud en relación al acto médico.
En cada una de estas actividades hay riesgo cada día y generalmente
es preocupación de todos los medios de comunicación señalar las
cantidades de actos médicos en dónde están los errores.
Tenemos la obligación en conjunto, de dar las normas y poner el
cuidado para comprometernos cada vez más, y en eso estamos, de
tener cada vez menor cantidad de errores porque somos conscientes,
como dijimos al inicio, de que nunca sabemos de qué lado de la
mesa vamos a estar sentados, y cada vez nos comprometemos más a
brindar un mejor servicio y en apoyar a los profesionales de la
salud para que tengan las garantías suficientes para poder tener
seguridad en sus actos médicos.
Muchas
Gracias.

34
LAS UNIVERSIDADES Y EL ACTO MÉDICO
Dr. JOSÉ CABALLERO
Representante
Universidad Peruana Cayetano Heredia
En primer lugar, quiero agradecer al Ministerio de Salud por la
invita- ción a la Universidad y quiero también felicitarlos por
realizar actividades de este tipo, que creo que son bastante útiles
para el bien del país.
Vamos a revisar un poco cuál es la función de la universidad en la
formación de los profesionales de la salud que van a realizar un acto
médico.
Empezamos un poco definiendo qué cosa es el Acto Médico.
Definición de acto médico
El Acto Médico es un conjunto de acciones que recibe el usuario o
paciente en los servicios de salud, las cuales tienen como objeto la
recuperación del paciente y son realizadas por un profesional de la
salud.
Este acto médico si bien típicamente lo realiza el médico, también
puede ser realizado por otro tipo de profesional de la salud llámese
odontólogo, obstetriz, enfermera, técnico, etc.

35
Responsabilidad frente al acto médico
¿Quiénes son los responsables del acto médico? Vemos que hay tres
niveles de responsabilidad.
Por un lado, tenemos al profesional de la salud que debe tener la
suficiente competencia para realizar el acto. Por otro lado, al usuario
que es la parte más importante de este acto, la responsabilidad del
usuario es que debe cumplir racionalmente, dentro de lo que dicta la
razón, las indicaciones del profesional de la salud para poder recupe-
rar la salud del paciente. Y el tercer nivel es la institución donde se
realiza el servicio, que tiene la responsabilidad de tener las condicio-
nes adecuadas para el acto médico, llámese locales, todo lo que es
implementación de equipos, tiempo disponible para realizar el acto.
La universidad
Ahora, ¿cuál es el rol de la universidad? Las universidades en
general tienen la responsabilidad de preparar profesionales de la
salud con la suficiente competencia para que cuando realicen
alguna prestación de salud, bajo las condiciones adecuadas, la
posibilidad de cometer un error significativo que pueda ser
catalogado al final como una negligencia o mala praxis, sea mínima,
realmente más ligada al azar o a la natural posibilidad de falibilidad
que realmente tenemos como seres humanos.
Las universidades tienen una serie de objetivos en la formación del
médico. Vamos a revisar algunos de ellos, que tienen mucha impor-
tancia en la actividad del acto médico.
Un primer punto es que el médico no debe olvidarse que la medicina
es una profesión de servicio y para esto debe tener una actitud de
servicio y tener también aptitudes para realizar este servicio. Por
más nivel académico que pueda tener este médico, no debe
sentirse un ser superior sino realmente debe tener una actitud de
servicio y darse al paciente.

36
El otro punto es que el médico debe atender con eficacia, eficiencia
y con un enfoque integral los problemas de salud más frecuente del
individuo, la familia y la sociedad. Debe tener el criterio necesario
para conocer sus capacidades y limitaciones.
La medicina
La importancia de este objetivo es que actualmente la medicina está
sumamente desarrollada. Hay diferentes subespecialidades y el mé-
dico no puede ser un todista, debe saber hasta donde van sus cono-
cimientos, debe aprender a trabajar en equipo y saber cuándo derivar
o buscar la ayuda de otros profesionales, ya sean médicos u otros
profesionales de la salud, sean éstos nutricionistas o enfermeras.
Actualmente el conocimiento científico está en un crecimiento
exponencial, y si el médico no tiene una actitud de autoaprendizaje y
de continuar su formación profesional, con el paso del tiempo o a los
pocos años, probablemente lo que va aprendiendo ya no pueda ser
aplicable en muchos casos, entonces el médico debe seguir conti-
nuando su formación profesional, se le debe fomentar el
autoaprendizaje participando en programas de educación continua o
de investigación.
El estudiante de medicina
Otra condición que debe aprender el alumno de medicina que va a
terminar siendo médico es que debe evaluar su desempeño, ya sea en
su actividad personal como también el desempeño de la institución
donde participa, para poder promover y sugerir las mejoras necesa-
rias que faciliten una mejor atención y mejoren la atención de los
pacientes.
La relación médico paciente
La relación médico-paciente es una condición que es muy importan-
te recalcar y fomentar en nuestros alumnos. Hay digamos tres
niveles de relación médico-paciente.

37
Hay una relación médico-paciente donde puede haber una actividad
autoritaria del médico, donde el médico tiene el conocimiento y trata
de imponer un tratamiento, muchas veces, sin dar explicaciones lo
cual no es lo que uno fomenta en el médico.
Hay otra actitud que es más bien paternalista donde también se im-
pone una condición, pero que realmente no es la mejor manera de
tratar a los pacientes. La mejor relación médico-paciente es la rela-
ción de igualdad. Eso no quiere decir que el médico por sus conoci-
mientos, en lo que es la parte de medicina evidentemente sabe mu-
cho más que el paciente, pero eso no quiere decir que el paciente sea
inferior. Por otro lado, si el paciente es una persona muy importante,
tampoco es superior al médico porque su cargo es de suma impor-
tancia. Esta relación de igualdad es primordial para que se realice un
acto médico adecuado.
Esa relación de igualdad en la relación médico-paciente es importan-
te para conseguir este objetivo, el médico no debe ser solamente un
diagnosticador sino debe además educar al paciente, debe motivar al
paciente o a la colectividad para que participe activamente en identi-
ficar sus problemas de salud y en solucionarlos. El médico realmente
debe volcar sus conocimientos para que el paciente entienda su con-
dición y acepte su tratamiento, sin que éste crea que es una imposi-
ción del médico o tome las cosas y no sepa por qué las toma, sino
porque se las ha indicado el médico.
Para poder tener realmente una actividad educadora, el médico debe
ser un comunicador de salud que sepa llegar al paciente y comunicar
todos los conocimientos que éste necesita para entender su enferme-
dad y su tratamiento.
Ética en la formación médica
El otro punto importante y primordial es la formación y principios
éticos en los estudiantes de medicina, y tal vez sea una de las cosas
más difíciles de enseñar. La ética no se enseña con una clase teórica.

38
La preocupación de la universidad es tratar de enseñar con el ejem-
plo, que los alumnos vean en sus profesores una imagen a seguir y
que cumplen con los principios éticos.
Cuando uno habla de ética hay varios niveles en los cuales actuar.
Uno es tener valores éticos o conocer sobre valores éticos, lo cual es
muy fácil, o sea, es muy fácil saber lo que está bien o está mal. Uno
debe tener además una actitud ética, lo cual quiere decir que uno
quiere actuar éticamente, tiene el deseo de actuar éticamente; y lo
más difícil es tener la conducta ética, donde realmente la conducta
que realiza el médico es realmente ética, es lo que al final se debe
conseguir en los profesionales.
Recursos escasos para la práctica médica
En el Perú, por su situación de país de bajos recursos, estamos acos-
tumbrados a trabajar con escasez de ellos, muchas veces tenemos
limitaciones en materiales de trabajo, en exámenes auxiliares; los
pacientes mismo tienen limitaciones en recursos por lo que no pue-
den costear tratamientos, no pueden costear algunos exámenes.
Entonces, en su preparación, el médico aprende mucho a trabajar
con pocos recursos, lo cual fomenta su capacidad de raciocinio.
Cuando estos médicos, que están bien formados, trabajan en lugares
donde tienen disponibilidad de recursos, son médicos que
sobresalen, pero esta limitación y esta racionalización puede ser una
condición que si se lleva al extremo puede traer dificultades y
errores.
La conclusión es que, en primer lugar, la responsabilidad del acto
médico no es sólo del profesional de la salud, vemos que el paciente
mismo tiene una responsabilidad, así como la institución donde se
desarrolla el acto médico.
En segundo lugar, la formación de los profesionales de la salud no
solamente debe basarse en conocimientos. Ya hemos hablado que es
muy importante la formación y educación del paciente en comunica-
ción y en aspectos éticos para poder tener una persona bien formada.

39
El rol de la universidad es preparar adecuadamente a los profesiona-
les de salud, para que se reduzca al mínimo las posibilidades de co-
meter un error significativo cuando actúan bajo situaciones adecua-
das, cuando el entorno también es adecuado.
Muchas gracias

40
EL COLEGIO MÉDICO
Y EL ACTO MÉDICO
Dr. ALFREDO BENAVIDES
Presidente
Comité de Etica del Colegio Médico Peruano
Quiero felicitar de manera muy especial al Ministerio de Salud y a
los organizadores del evento al permitir que temas de actualidad, y
que constituyen probablemente la médula y la célula fundamental de
la actividad profesional, se debatan.
Estamos convencidos que la medicina ha cambiado en los últimos
diez años. La mayor parte de nosotros hemos recibido de herencia
una medicina curativa, probablemente orientada a un aspecto emi-
nentemente galenizado y que ha permitido desarrollarnos en este
ámbito en condiciones lamentables.
La modernidad indudablemente ha constituido y constituye para el
acto médico una innovación, que hoy día permite racionalizar de al-
guna manera los escasos recursos con los que nuestro país cuenta,
sobre todo, en las áreas de salud.
Por otro lado, en representación del Colegio Médico quisiera hacer
algunas afirmaciones que creo que todos compartimos. El Colegio
Médico es una institución descentralizada que tiene entre sus alcan-
ces algunos objetivos que en su mayoría no han sido cumplidos.

41
Los cambios y el ejercicio de la profesión médica
Empezamos casi exactamente con el tiempo en que el hombre pisó
la luna y la tecnología que se ha desarrollado en los últimos años
evidentemente nos ha distanciado tremendamente de las condicio-
nes del desarrollo médico sino de desarrollo.
Hoy día sabemos que la informática y la información han logrado
cambiar radicalmente las condiciones en general de las actividades
humanas, creo que la medicina en especial es una de ellas.
La ética en el acto médico
Por otro lado, si ustedes revisan el código de Etica, los estatutos y la
ley, todos se reducen a dos cosas fundamentales, una es la preserva-
ción del acto médico en defensa de la población y otro es el desarro-
llo propio del médico.
El eje programático de la carrera es la ética, considerada como la
teoría de la moral como un fenómeno de actividades que tiene mu-
cha relación fundamentalmente con el proceso cultural y sociológico
del hombre, y de esa interpretación es que el médico toma los datos
que requiere para que su ejercicio sea adecuado, pertinente y oportu-
no.
De esta manera, nuestra misión como Colegio y nosotros como cole-
giados es de mantener ese espíritu y esa contingencia que permita
que el acto médico sea siempre considerado como un acto adaptado
a la modernidad y a la proyección que le da las necesidades y el
desarrollo modernos.
Es por ello, que el hombre es el único primate responsable de sus
actos, que conlleva una serie de acciones que tiene que ver muchísi-
mo con el desarrollo y el adelanto, tenemos que adaptarnos a la mo-
dernidad y tenemos que ir al ritmo de ella para lograr nuestros
propó- sitos.

41
Es por esto, hoy en día, todos los miembros de la Orden, todo el
sistema tiene que involucrar definidamente actitudes éticas que con-
llevan entre otros un pensamiento, que de repente es filosófico y es
pragmático, porque los demás, los pacientes y los demás miembros
de la sociedad requieren que el médico trasunte su nivel.
Las universidades, hoy en día, deben tener un eje programático fun-
damentalmente basado en problemas de consideraciones éticas.
La negligencia médica, hoy en día es el fiel, el termómetro y el tema
por el cual el médico es considerado como parte, a veces peyorativa,
de un sistema que tiene tantas ineficiencias como tantas otras áreas
del quehacer humano.
La mayor parte del directorio de hospitales, la mayor parte de res-
ponsables del sistema se esmeran en ofrecer y en producir situacio-
nes que a veces son contraproducentes, con los recursos que tienen
no siempre logran ofrecer un acto médico que tenga las característi-
cas de equidad, igualdad, universalidad y otras que están programa-
das y bien diseñadas y difundidas a nivel del mundo entero.
El Colegio Médico y los aspectos éticos
En el Colegio Médico, en una última reunión que tuvimos hace
pocos meses sobre el planeamiento estratégico del problema de la
ética, se tomaron dos puntos:
Primero, el Colegio Médico, pese a que es un formidable ejército
conformado por 33 mil médicos registrados, 22 mil de los cuales
estamos en plena actividad, sin embargo, con todo ese potencial no
teníamos la capacidad de definir algunos puntos importantes de su
participa- ción en las toma de decisiones.
El Colegio fue descrito como una institución tradicional y burocráti-
ca. Eso impacto enormemente y reconozco que en gran parte el Co-
legio Médico se ha conformado de esa manera. Lo muestran la
relati- va mora que tenemos en la respuesta que hay ante las
denuncias médico-éticas o las transgresiones al Código de Ética.

42
Y por otro lado, es importante considerar que del presupuesto que
tiene casi nada se invierte en acciones relacionadas con la ética
médi- ca. Esta es una realidad que ha llamado la atención, entonces
podemos analizar nosotros en el pasado qué hicieron las gestiones,
a qué se dedicaron las y por qué el instrumento, el más formidable
del Co- legio profesional del país no logra arribar a algunos de los
niveles que ya debería tener.
Esto implica indudablemente que la gestión actual esta haciendo una
reforma profunda de las estructuras, fundamentalmente doctrinaria
del Colegio Médico y que reposan no sólo en los estatutos sino tam-
bién en el Código de Ética del Colegio Médico del Perú.
En los últimos meses hemos estado trabajando con un espíritu de
cambio, orientado a involucrar la ética y la bioética dentro del
contex- to que hoy día debe tener. Y en este aspecto hemos
logrado hacer una serie de actividades, todas modestas y con una
representación en cantidad bastante magra, pero muy grande en
calidad. Porque en los últimos meses puedo percibir una orientación
de muchos de los colegas a tocar los puntos de bioética.
Tenemos hoy día trabajando algunos temas, hemos trabajado a nivel
del país descentralizadamente una serie de temas relacionados con
bioética, hay una buena respuesta. Hemos logrado hacer un contacto
a través de la OPS con el Capítulo de Bioética para Latinoamérica y
el Caribe que tiene su sede en Chile, y tenemos la posibilidad hoy en
día de implementar una actividad académica que permita involucrar
a un buen grupo de médicos a tocar los temas de bioética.
La bioética evidentemente es un elemento fundamental para el desa-
rrollo institucional. Sería muy difícil si no tenemos estos conceptos
de base que logremos tener resultados frente a problemas que hoy
pa- decemos.
Los puntos que se han tocado anteriormente son insumos para po-
der interpretar algunos de los resultados de lo que es el acto médico.

43
La universidad, la formación profesional y el acto médico
El acto médico es producido por los profesionales médicos y
encami- nada a la conservación, fomento, restitución y
rehabilitación física o psicosocial de la colectividad que involucra la
prevención, diagnósti- co, tratamiento de las enfermedades,
determinación de las causas de muerte, peritaje, asesoramiento
médico – forense, así como la investi- gación y docencia clínica en
los seres humanos.
La universidad peruana, por lo menos hasta lo que va del siglo repre-
senta patrones clásicos de docencia cuyas características, indudable-
mente, requieren una reforma profunda. En la medicina, por eviden-
cia y las formas de integración lo más precozmente posible a las
actividades clínicas de parte de los estudiantes de medicina, que
involucran el conocimiento de las áreas asistenciales así como de las
áreas éticas y de investigación son fundamentales.
El estudiante debe tener un perfil estudiantil vocacional o un perfil
profesional del futuro, que involucre definitivamente áreas relaciona-
das con la ética, como eje formador, con la investigación como eje
de superación. No a la investigación de repente elitista de producir
actividad científica sino la actitud científica del médico para poder
reno- var los conocimientos, y una muy importante de desarrollo de
las actividades relacionadas fundamentalmente con su quehacer
principal, el de la asistencia profesional.
El acto médico se remonta de repente a las épocas de las cavernas y
seguramente se entroniza en Grecia y se convierte en una sofistica-
ción que fue muy dañina de alguna manera para el paciente. En la
edad media, el acto médico era de repente más traumático y más
terrible, porque durante toda esa época, casi hasta el 900, los proce-
dimientos que conllevaban un acto médico eran verdaderamente
agre- sivos en relación al médico.
Y esto genera estos elementos que hoy en día son parte de la
bioética, la historia clínica con todas sus consecuencias y todas sus
conclusio-

44
nes, la confidencialidad que tiene características especiales hoy y la
presencia del secreto profesional, que hoy en día requiere de un ma-
nejo más de bioética que desde el punto de vista legal o de cualquier
otro, y que creo que es algo que nosotros debemos discutir y que
también conlleva entre otros al elemento fundamental que es la pres-
cripción médica. El médico se ha entronizado probablemente como
un nivel dentro de lo que es el acto médico, como un nivel de tera-
peuta que le da ciertas características y que le llevan un poco al
sesgo, porque el médico a través del acto médico no sólo debe
comportarse como un prescriptor de medicamentos o de
procedimientos sino como un experto y las nuevas modalidades que
hay de acto médico lo de- muestran. Hay un cambio que es
observable en el acto médico.
Entonces el acto médico para el médico, especialmente el médico
peruano como ser humano, está en un contexto en el cual tenemos
tres puntos fundamentales: primero, la realidad nacional con todos
sus defectos, con todas sus deficiencias, con todas sus virtudes, con
todas sus grandezas. Segundo, la producción irracional de profesio-
nales en nuestro país que no solamente tiene que ver con el número,
que esto todavía podría ser controlado de acuerdo a una
redistribución del médico dentro del contexto nacional, sino también
con la baja calidad de algunas universidades y, tercero, el hecho que
algunos médicos ven en la educación médica un fin de lucro y no
otro, el que debe ser, el que la universidad conlleva.
Esto implica la capacitación continua, esto es un enorme capítulo,
que solamente a través de la recertificación racionalizada sin toga y
sin birrete, con características humanizadas del acto médico permiti-
rán que éste alcance los niveles necesarios.
Y por otro lado, definitivamente, estamos sujetos a las normas que
son las que debemos conocer y que debemos desempeñar a lo largo
de nuestra vida a través de la constitución, de los códigos sanitarios,
los códigos de ética del Colegio Médico, los códigos universales
seguramente podremos alcanzar un acto médico impecable en lo
que las necesidades obligan.

45
Y acá hay tres puntos fundamentales que ya se han tocado y que sólo
son para remarcar: el aspecto ético, el aspecto tecnológico y el
aspec- to social. Los estudiantes de medicina siguen estudiando
pensando en el aspecto curativo de su actividad. Sin embargo, dentro
de los aspectos éticos lo positivo es que permiten siempre valorar el
acto profesional como un acto que aún sigue siendo litúrgico.
Y por otro lado, los aspectos tecnológicos meramente asistenciales
que son buenos, que recetan, que curan, y que hoy en día el concepto
de cura y de alivio han entrado a tallar como elementos fundamenta-
les y que conceden estos tres elementos que todos perseguimos y
que no podemos negarnos como seres humanos y profesionales que
son el prestigio, el dinero y el poder.
Y por otro lado, en los aspectos sociales, entre uno de los aspectos
más importantes está el del beneficio de la comunidad. Este es un
elemento fundamental que es parte fundamental del desarrollo mé-
dico. No habrá acto médico mientras no se considere y se conciba a
la sociedad en su conjunto como elemento fundamental del objetivo
de nuestros esfuerzos.
Los factores extrínsecos e intrínsecos del acto médico
Acá hay algunos factores determinantes, podemos clasificarlos en
factores extrínsicos e intrínsecos. Dentro de los intrínsecos
tenemos la estructura de las organizaciones, depende de cómo son, a
dónde van, el liderazgo médico, la deshumanización de la relación
médico – paciente que son evidentes. Hay una serie de efectos
tecnológicos que no permiten otro tipo de acercamiento.
Los procesos de desmoralización del médico, esto es un factor
importante que el Ministerio de Salud y las instituciones
proveedoras de salud deben considerar. Nosotros cada día nos
rebajamos más en el nivel profesional, no digo que las otras
profesiones de salud, ni las otras profesiones peyorativamente
puedan tener menos alcances, sin

46
embargo, se nota, se siente en toda la profesión médica una disminu-
ción enorme a este respecto.
Dentro de los valores extrínsecos, indudablemente hay lo que noso-
tros más o menos podemos percibir en lo que son las condiciones del
ambiente de trabajo y eso depende de la obsolescencia, de la sofisti-
cación y tecnología que hoy día ofrece en resonancia magnética por
un programa entero de cualquier área manejable de la atención pri-
maria o de las atenciones de más complejidad, los conceptos de soli-
daridad y competencia que son indudablemente relacionados tanto
por el Ministerio como por los Colegios Profesionales, en especial el
Colegio Médico.
Analicemos algunos de los puntos dentro de las condiciones del am-
biente de trabajo. Hay indudablemente lo que denominamos la infra-
estructura inadecuada y obsoleta. Cada cinco años los aparatos pier-
den vigencia y las casas que producen estos elementos asumen sus
costos y esto trastoca todo el proceso del acto médico, la dificultad
que existe para lograr estándares en un país tan variopinto, tan diver-
so, tan culturalmente diferente.
Las limitaciones para el ejercicio de la docencia y la investigación,
este es un elemento fundamental. La docencia y la investigación es-
tán ligadas al quehacer médico y deben involucrarse desde los
primeros años de formación profesional.
La desnaturalización del acto médico, donde la pérdida de la capaci-
dad del médico para enfrentar problemas por una serie de razones, la
incapacidad de superar paradigmas que están firmemente estableci-
dos en la mayor parte de nosotros y que no nos permiten, a veces,
avizorar los cambios que se requieren para alcanzar algunos niveles.
Y la presión institucional, esta es una cosa fundamental, la presión
institucional para alcanzar la productividad, el gran dios del último
siglo.

47
Relación médico-paciente
La deshumanización de la medicina como parte de la relación médi-
co – paciente se puede definir entre estos elementos como son, hay
una distorsión de objetivos, los dirigentes, las dirigencias, los
elementos, los funcionarios tienen una visión de la medicina y
nosotros los médicos tenemos otra visión de la medicina y los
pacientes tienen otra visión de la medicina y la comunidad en
general tiene otra visión de la medicina. Se requiere de una
comunicación social muy podero- sa que pueda alcanzar para que
estas visiones sean más o menos homogéneas.
La visión curativa del médico viene de hace siglos, hoy en día existe
la tendencia del médico a pensar y repensar que no solamente el
médi- co cura, sino alivia y es asesor de otras áreas. Hay hoy día
muchísimos profesionales de la salud interesados en la
administración, en la ges- tión, cosas tabú, que para los médicos era
casi una violación de su decisión personal. Había una resistencia
tremenda para involucrarse en condiciones gestionarias que son las
que benefician directamente el acto de la salud, el acto médico.
La pérdida de las cualidades humanas del acto médico, hoy día cada
vez somos más tecnológicos, hoy día se pretende y con buenos resul-
tados hacer teleconferencias o teleconsultas que evidentemente vio-
lan el Código de Etica pero que son de profunda trascendencia, el
acto médico tiene que haber cambiado, definitivamente.
La cosificación de los pacientes, la numeralización de los pacientes.
El paciente como un órgano y no como un todo. Los sistemas, los
programas que no piensan en el paciente en sus efectos y sus tras-
cendencias que son fundamentalmente de orden sicológico – social.
Las prioridades gestionarias que se autoimponen los sistemas, evi-
dentemente con los objetivos muy claros y muy concretos y muchas
veces utilitarios.

48
Y, por último, la profesionalización y tecnología que se ha
mencionado donde existe indudablemente un tremendo despliegue
de lo que es la automatización, que conlleva igualmente a una
sofisticación de los procesos que son inalcanzables por nuestros
criterios y nuestra preparación, y por último, los costos inalcanzables
de la medicina moderna.
De esta manera, hemos podido observar algunos de los puntos tras-
cendentes de lo que es el acto médico, reitero mi felicitación a los
organizadores, espero que de estas acciones podamos sacar conclu-
siones que sean verdaderamente valederas.
Muchas
gracias.

49
POSICIONAMIENTO DE LA ASOCIACIÓN
DE CLÍNICAS PRIVADAS
Dr. GUILLERMO GARRIDO LECCA
Presidente
Asociación de Clínicas Privadas
Agradezco a los señores organizadores del evento por la invitación y
al mismo tiempo los felicito. Espero que éste sea el inicio de nuevos
seminarios sobre temas tan importantes como por ejemplo, lo que
acabamos de escuchar del representante del Colegio Médico, sobre
ética y que tiene puntos sumamente candentes y los deberíamos revi-
sar periódicamente para la salud mental del médico.
El título dice “El rol de los actores”, con la venia de los
organizadores me gustaría cambiar el término actores por el de
proveedores, teniendo presente que hoy el llamado acto médico ha
dejado de ser una acción aislada para convertirse en la compleja
operación proveedor – usuario – financiador.
El contexto de desarrollo del acto médico
Esta transformación es parte de los cambios socio-económicos en los
que se ha visto envuelto el mundo principalmente después de la Se-
gunda Guerra Mundial.
Hay que reconocer que en este cambiante universo, en el que nos ha
tocado vivir precipitadamente, la atención de los servicios de salud

50
contemplado de manera global se ha visto asaltado por tres grandes
problemas, no sólo aquí sino en el mundo entero, lo que obliga a
efectuar cambios radicales para poderles dar solución.
El primero de éstos, es el costo de los servicios. Los problemas son
principalmente el incremento de los costos de los servicios, que se
debe en gran parte al crecimiento demográfico. En el Perú, nos he-
mos duplicado en 32 años. El progreso y cambios tecnológicos en el
diagnóstico y tratamiento que ya se ha mencionado. Y, en tercer lu-
gar, la mayor expectativa y una mayor demanda del usuario por una
mejor educación sobre su salud y la demanda sobre los servicios.
El segundo, es la restricción de las fuentes económicas, tanto guber-
namentales como particulares, obedeciendo a teorías y tendencias
políticas modernas.
Y, en tercer lugar, el problema es la confrontación de los resultados
de los servicios de salud, como elementos de inversión que han
fraca- sado y que no han mostrado en ningún momento un auténtico
progreso en la salud pública. No han mejorado la salud de la
población significativamente para el dinero invertido.
Se demostró una incompatibilidad fundamental entre los suminis-
tros del recurso del sector y en la satisfacción de la demanda en los
servicios.
El IPSS, por ejemplo, en más de 60 años sólo atiende al 22% de la
población y tiene una reserva de más de 1’700,000 soles, con una
gran parte de su infraestructura ociosa, y sin embargo, hay una gran
población no servida.
El Ministerio de Salud tiene también áreas y tiene también zonas de
gran demanda y otras con infraestructura ociosa. Existe, pues, un
verdadero caos dentro de lo que son los servicios de salud.
Pero, veamos al proveedor, es decir al profesional médico que es el
que me corresponde dentro de todo esto. ¿Qué papel juega?

51
Dejemos la organización financiera y estructura del sistema porque
le toca a la política del Estado, pero tengamos presente que el
médico siempre cumplió su papel de cuidar y sanar al enfermo, que
es para lo que fue educado. Pero, esto no quiere decir que no
tengamos voz y voto en cuanto se refiere a ese cuidado del paciente
y lo qué hay que hacer para mantener al ciudadano sano y
produciendo, vale decir en la medicina preventiva.
Los sistemas de servicio de salud en el Perú
Con estos problemas por delante hemos tenido tres grandes sistemas
de servicio de salud, con un sinnúmero de variantes, según las cir-
cunstancias que acontecieron en el Perú. Estos sistemas están en
prueba y en ejecución porque aún no se encuentra la solución a
todos, pero las mencionaré para ver al médico en las prestaciones de
servicios de salud.
El primero es el sistema Beveridge, también llamado sistema esta-
tal, nacional o simplemente sistema de salud. Está financiado por el
presupuesto general de la República y por impuesto directos o indi-
rectos. Hay una cobertura total, un control gubernamental, fondo so-
bre el presupuesto respectivo, infraestructura hospitalaria pública,
algunos hospitales públicos, algunos especializados privados, bajo
contrato y los países ejemplo son Inglaterra, Italia y Suecia.
El médico ahí está asalariado por determinado número de horas,
algunos privados o por contrato. No ha dejado de existir un pequeño
sector privado dentro de este sistema. Por ejemplo en Inglaterra,
donde evidentemente la política de Margaret Thatcher hizo grandes
cambios dentro del sistema, con tendencia de darle mayor cabida al
sector privado.
El sistema privado, mal llamado también neoliberal, la financia-
ción es de fuente privada y de libre competencia entre las personas o
empresas y en la mayoría de los casos los empleadores cubren el
costo según la planilla. La cobertura es limitada a la póliza seleccio-

52
nada, y hay también selección adversa, es decir se selecciona ciertos
tipos y se excluye otros de mayor riesgo. El riesgo se selecciona
dentro de las pólizas al asegurado.
El control es privado o mixto, dependiendo de la financiación. Los
fondos son particulares y la infraestructura privada, contratada o de
pago por servicios. Los países ejemplo son Estados Unidos y Chile.
Esos son típicos, sobre todo los de Estados Unidos y Chile. Aún en
Estados Unidos tienen ya más de veinte tipos diferentes de sistemas
y dentro de ellos hay más de 300 variedades de servicios de los
sistemas MHO, PPOD y una serie de otros que aparecen según las
circunstancias de cada Estado.
El médico aquí trabaja por tarifas prospectivas renovables periódica-
mente. En algunos hay pago por servicio. Hay libertad de escoger su
médico y hospital. La libre competencia juega un papel
importantísimo dentro de este sistema.
Y por último el sistema bismarkiano, conocido también como el
híbrido, por ser hasta cierto punto una mezcla de los dos anteriores.
Esta financiada por un determinado porcentaje del salario y la plani-
lla a que contribuye el empleador y el empleado. La cobertura es
total, el control es autónomo o tripartito. Fondos de las aportaciones
de los contribuyentes o partes integrantes del sistema. La infraestruc-
tura en la mayoría es privada o contratada, algunos tienen propia.
Los países ejemplo son Holanda, Francia y Japón. Los médicos son
asalariados a tiempo completo y parcial.
La existencia de varios sistemas y muchas veces la combinación de
éstos para tratar de satisfacer la demanda, demuestra que no existe
un modelo perfecto en el mundo, ni tampoco podrá tenerse un siste-
ma puramente privado o puramente público, ya que el primero es
sumamente oneroso para todos e injusto para los que no pueden
pagar, y el segundo es un deber social ineludible y una obligación
solidaria y de equidad, que el gobierno está obligado a atender en la
mejor forma y la sociedad a contribuir y mantener.

53
Sistemas de Pago. Son muchos los sistemas y seguros de salud que
calculan los gastos del médico, incluyendo lo que el usuario desem-
bolsa como franquicia o pago deducible, etc., que vienen a ser los
mecanismos de control sobre la demanda de los servicios que esta-
blecen las financieras y, por otro lado, existen los honorarios que
generalmente se aportan o pactan previamente.
Sobre los primeros, sólo las financieras tienen el control, mientras
que sobre los segundos debemos llegar a un acuerdo periódico que
desgraciadamente en este país, por lo general, son unilaterales e
impositivos. A esto es a lo que me quiero referir.
Dentro de cada uno de los sistemas de seguro debemos separar dos
grandes categorías: los retrospectivos y los prospectivos.
Los primeros, poco a poco han ido desapareciendo y los segundos
son los que subsisten. Ya que las financieras requieren fijar sus
presu- puestos de donde deben salir los cálculos de las primas y que
es hoy la modalidad predominante.
En la última década, los economistas al tratar de ajustar las finanzas
de los Estados se han ido introduciendo en las ciencias sociales debi-
do a los gastos que éstas representan dentro de la economía estatal y
consecuentemente han tocado la medicina, convirtiéndola en una
mercancía más, incluyéndola en el mercado y midiendo el dinero
invertido contra el beneficio obtenido. Y a decir verdad, al analizar y
comparar los resultados de la salud de la población no han ido pare-
jo. La desigualdad acusa injusticia y frustración.
Por eso, todos estamos de acuerdo en corregir el desbalance. El pro-
blema viene ahora, ¿cómo?
Dentro de los sistema de salud mencionados se han presentado una
serie de métodos y claro está, mejor funciona donde mejor se adapte,
según las circunstancias de cada país, dando lugar a la aparición de
muchas modalidades, pero con la tendencia egoísta innata cada uno
defiende a ultranza la preservación de su método sin querer cambiar

54
en gran parte, siguiendo el instinto conservador que tenemos, pero
las cosas no son así y el cambio y la evolución, sin llamarla
moderni- zación no se puede dejar de atender, ni tampoco se puede
detener, viene de todas maneras.
Lo sucedido en el Perú
Veamos suscintamente lo que ha sucedido en el Perú. Cuando nació
aquí la seguridad social para la población asalariada fue un sistema
netamente bismarkiano, pero como he dicho con una modalidad,
porque no había un sector privado lo suficientemente capaz de so-
portar esta súbita y creciente demanda de los servicios.
El sistema creó su propia infraestructura y además absorbió el rubro
de pensiones, generándose así una modalidad sui generis y
complica- da. La gran mayoría de la población y de los indigentes
eran y aún son atendidos por el Ministerio de Salud, y una minoría
que no llega al 18% por el sector privado.
Así ha venido funcionando por muchos años la atención de la salud
en nuestro país, hasta que después de la II Guerra comenzaron a
presentarse los factores que han invadido la ciencia médica y sus
servicios y tanto aquí como en el mundo entero que obligan a efec-
tuar cambios para mejorarla.
El sector privado, aunque yo diría que se está volviendo un factor
dependiente, ha venido sufriendo una profunda transformación, ha
dejado de ser netamente privado en el sentido de la independencia y
su clientela es prácticamente dependiente de las compañías de segu-
ros y autoseguros surgidos para poder hacer frente al creciente costo
de la atención, primordialmente a la terapéutica, vale decir, a los pre-
cios de los medicamentos, a los métodos de diagnóstico, al gasto
hospitalario, mucho más que al honorario médico.
Situación actual del acto médico
El acto médico es hoy malbarateado, primero por el subempleo de
la

55
profesión y también por el desempleo, porque muchos son los cole-
gas que por falta de trabajo aceptan honorarios, que si se le puede
llamar así son de miseria, porque la necesidad que tienen es grande.
Segundo, por la falta de seguridad en lo económico frente a los pre-
supuestos respectivos que las compañías presentan, no somos capa-
ces de mostrar unidad.
Tercero, el cabal cumplimiento del Código de ética y deontología
de nuestro Colegio Médico, pero, el principal motivo de la baja
cotiza- ción de los honorarios del acto médico es el hecho que al
caer el seguro de salud en manos de las compañías de seguros
generales, y al verse éstas frente a una nueva rama como algo
necesario y tener que vender pólizas de seguro de salud, sin saber
exactamente de que se trataba y lo complejo que es el tema, han
querido simplificarlo sin comprender bien lo que vendían, tratando
de reducir gastos, desco- nociendo procedimientos, objetando
tratamientos, olvidando que lo que aseguraban era la salud de las
personas y obligando al médico a tener que disfrazar métodos y
sistemas en bien del enfermo y no en perjuicio de la compañía,
como ellos creen.
Viene aquí el penoso tema de las revisiones y auditorías de las com-
pañías de seguros, en el que la Asociación ya se ha presentado al
Colegio Médico con el fin de constituir un tribunal, porque la
decisión de las compañías de seguros es totalmente unilateral. Las
clínicas y los hospitales particulares acatan la decisión de las
compañías de seguro sin tener ninguna autoridad, ni tampoco un
tribunal al que acudir que sea dirimente.
Por eso, hemos acudido al Colegio Médico con el afán de que se
constituya una autoridad a la que se pueda apelar, que esté constitui-
do por un miembro del Colegio Médico, más los especialistas de las
sociedades en cuyo ámbito el problema surja, además un represen-
tante de la clínica, así como un representante de la compañía de
seguros para poder deslindar responsabilidades en casos que son
obviamente erróneos.

56
Es por eso que esperamos muy pronto tener una respuesta y poder
ver nuestras ansias satisfechas, porque tenemos un problema suma-
mente serio con algunas de ellas, a tal punto, por ejemplo, que las
compañías de seguros no reconocen el pago de análisis, que son
normales, porque dicen que por qué se pidió un análisis si es normal.
A ese extremo hemos llegado. Los médicos no podemos seguir ejer-
ciendo una profesión ni cuidando al enfermo bajo estas reglas, ¿por-
que restringir el acto médico?, cuando se actúa con honestidad, se
favorece la salud del asegurado.
Los costos y la distribución de los ingresos en el sistema de
seguros
Bien decía un editorial de los anales de medicina interna del Colegio
de Internistas de los Estados Unidos: si es verdad que se ha traído
una mejor eficiencia y reducido en el gasto, también es verdad que
se ha traído una creciente sensación de que un profundo error
está afectando la medicina. Más aún la fijación de tarifas para estos
actos médicos es para satisfacción de las financieras e injusto para el
médi- co. Esto ha movido las raíces de la profesión, hasta la ética se
ha visto afectada.
Así decía un comentarista sobre el tema. La ética médica y la econo-
mía médica están en creciente conflicto y yo añadiría por culpa del
maltrato del acto médico.
Si examinamos el destino de los ingresos, como lo hemos hecho en
la Asociación, y cogemos para ello, una clínica que estrictamente se
mueve sobre seguros, encontraremos que el 99% de su movimiento
es a base de seguros y autoseguros.
La estructura de gastos esta compuesta por impuestos, pagos de
medicamentos (farmacia), hospitalización y honorarios. El objetivo
de las compañías de seguros ha sido reducir los gastos en honorarios
y

57
hospitalización, jamás han discutido lo que se gasta en farmacia y en
impuestos.
Lo más trascendental para la solución integral del problema de los
servicios de salud es la dación de una ley de seguros de salud y la
adopción de las empresas prestadoras de salud en la realidad nacio-
nal, ya que estas últimas no podrán funcionar eficientemente sin
cambios sustanciales, mientras tanto el acto médico no podrá ser
considerado como un acto digno.
Muchas
gracias.

58

PANEL Nº 2
LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS Y
EL ACTO MÉDICO, ASPECTOS
JURISDICCIONALES, LA LEY GENERAL
DE SALUD
Presidente : Dr. Guillermo Frías
Relator : Dr. Mario Ríos
Panelistas : Dr. Marcial Rubio
Dr. Diego González
Dr. José Piscoya
59

60

Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
61
LOS DERECHOS DE LA PERSONA
Y EL ACTO MÉDICO
Dr. MARCIAL RUBIO
Profesor
Facultad de Derecho Pontificia Universidad Católica
Esta es una exposición desde la perspectiva de un abogado.
He tratado de considerar los derechos que de diversas maneras inter-
vienen en lo que uno podría imaginarse como la relación entre el
médico y un paciente, entre el médico y un ser humano que debe ser
atendido por él.
Indudablemente, los matices y la variedad de situaciones que pueden
presentarse solamente podrán salir a la luz de un debate creativo y
crítico entre abogados y médicos.
Hay aproximadamente doce derechos establecidos en la Constitu-
ción y en el Código Civil. La Ley General de Salud hace un detalle
muy específico de ciertos derechos en su título preliminar.
Derecho a la vida y la salud
Los dos primeros son el derecho a la vida y el derecho a la salud.
Entre médicos yo no voy a pretender pontificar sobre estos derechos,
que ustedes conocen con toda seguridad, con mayor detalle..
Uno tiene, desde el punto de vista del derecho, derecho a la vida o

62
derecho a la salud, pero no tiene un derecho sobre su vida y un
derecho sobre su salud. Es decir, tiene derecho a mantenerlos pero
no a terminar con ellos.
Este es un aspecto en el cual la práctica médica puede tener infinitas
conexiones con la realidad, cuando alguien esté protegiendo su vida
o protegiendo su salud y cuando alguien está disponiendo de parte
de ello.
Derecho a la integridad
Hay otro derecho establecido en la Constitución y también en
Código
Civil que es el llamado derecho a la integridad física.
Desde el punto de vista jurídico, este derecho tiene cuando menos
tres contenidos. Tres contenidos que la doctrina del derecho conside-
ra indesligables, unidos entre sí, aunque probablemente los ha ido
tomando prestados de las ciencias médicas, uno tras otro.
El primero es que las partes del cuerpo permanezcan en el cuerpo,
así de simple. Seguramente partes del cuerpo es un concepto
picapedresco frente a Uds., pero Uds. tendrán muchas maneras espe-
cíficas de llamar a las partes del cuerpo, órganos, tejidos, en fin, sabe
Dios.
Pero, un primer sentido que en el derecho tiene la integridad física,
es que la persona dentro de lo posible debe mantener en su
cuerpo todo aquello que naturalmente le pertenece a él.
Hay una segunda dimensión que se toma en el derecho, no basta con
tener las partes del cuerpo, hay que tener también las funciones. Uno
puede mantener todas las partes pero perder ciertas funciones
artificialmente. La idea es que la integridad física también mantiene
esas funciones.
Y una tercera idea en la integridad física, es que esto tiene una pro-
yección en el tiempo, que obviamente se va perdiendo calidad

63
confor-

64
me la edad de la persona avanza y crecen otros factores que atentan
contra todas las posibilidades somáticas que tiene una persona des-
de el inicio de su vida, pero la idea es que además en el tratamiento
con la persona, esas habilidades, capacidades, partes, funciones per-
manezcan con la persona tanto como sea posible.
Derecho a la buena reputación
Hasta aquí unos derechos casi materiales de la persona: la actividad
física, la vida y la salud no son sólo materiales, pero digamos que
tienen una traducción material.
Ahora, me quisiera referir a derechos que están un poco más aleja-
dos de los que en la medicina y tal vez también un poco más lejanos
de la reflexión usual de una persona que ha estudiado derecho.
Uno de ellos, es quizás, el derecho a la buena reputación. El derecho
a la buena reputación consiste en que yo tengo derecho a que los
demás tengan una buena opinión de mí. La persona recibe un agra-
vio en su derecho a la buena reputación no solamente cuando se
miente sobre ella, cuando se le asigna un defecto que no tiene sino
también cuando se dice públicamente un defecto que la persona tie-
ne, pero que no debiera saberse, porque permanece en la esfera ínti-
ma de la persona.
Aquí hay una conexión muy estrecha con otro derecho que vamos a
ver después, que es el de la intimidad. La intimidad protege casi esa
información.
La buena reputación protege a la persona de la apreciación que los
otros hagan de ella.
Generalmente divulgar algo cierto o falso que desamerite esa acredi-
tación que los demás hacen de uno será pues, al margen de que sea
cierto o falso, un agravio a la buena reputación.
El profesional de medicina estará vinculado con veinte mil detalles

65
que cada uno de nosotros tiene y que podrían malograr su reputa-
ción, tanto en general como en aspectos específicos, como por ejem-
plo, el aspecto laboral o en fin muchos otros de la vida cotidiana.
Derecho al honor
El derecho al honor es el derecho de la propia valoración de la
persona. Nosotros solemos usar el derechos al honor como el
derecho a la buena reputación, es decir, el derecho al honor ante los
demás, pero en el derecho se distingue el derecho al honor y el
derecho a la buena reputación, en el texto de la Constitución y en el
texto del Código Civil también.
El derecho al honor es un derecho a la propia valoración. Es un
derecho subjetivo de la persona para sí misma. Es su autovaloración.
Cuando se hace o se dice de manera que la persona pierda esa valo-
ración de sí misma, entonces estamos afectando su honor.
La forma más extendida de afectar el honor de la persona es humi-
llarla, de tal manera que ella se avergüence de sí misma.
Una mujer violada, por ejemplo, en el derecho, es el caso típico. La
violación generalmente no ocurre delante de las personas, pero no
hace falta que ocurra delante de alguien, basta que suceda el hecho
para que la persona afectada sienta una desvalorización, al margen
de que pueda o no evitarlo, en fin, de que sea una circunstancia
completamente ajena a su voluntad y aún a sus previsiones.
Es no solamente el daño sino la desvalorización que la persona sufre
de sí misma en su autoapreciación.
Un médico puede tirar al piso el honor de una persona, obviamente
con sólo contar qué tiene determinada enfermedad. Este es uno de
los aspectos que es más complicado en la discusión entre el derecho
y la medicina a propósito del acto médico.

66
Derecho a la identidad
Otro derecho que está vinculado a esto, es el derecho a la identidad
que la persona tiene a identificarse consigo mismo. No es en este
caso la valoración que los demás tienen que es la buena reputación,
no es su autovaloración, es su autoidentificación.
Es como si nosotros le borráramos su nombre, si nosotros le borra-
mos el nombre a una persona, le prohibimos usar su nombre, le
quitamos el nombre, la persona ya no tiene identidad ni consigo mis-
ma ni en la relación con los demás.
Pero la identidad de la persona es mucho más que eso. Va desde sus
rasgos físicos. Yo me identifico porque tengo una nariz grande, por-
que tengo cejas de tal tipo o por lo que fuera, hasta porque yo creo
en estas cosas. Mi religión es una manera de autoidenficarme
tremendamente potente. Probablemente más potente que el
tamaño de mi nariz.
El derecho a la identidad en los diversos aspectos no puede ser toca-
do porque es un derecho de la persona.
La medicina, indudablemente, tendrá muchísimas formas de acercar-
se a la identidad de las personas, desde el punto de vista anatómico,
de imagen, de funcionalidad y aún de probabilidades de realización
o de capacidades de realización.
Este es otro inmenso campo, como el derecho al honor en el cual
sólo podemos decir un párrafo y dos más. Un párrafo escrito y dos
más dichos, pero es un mundo abierto a la forma como se realiza la
relación entre un ser humano y un médico. Como una relación entre
un ser humano y su profesor o cualquier otro.
Derecho a la libertad
Otro factor que puede ser alterado o tocado en el acto médico es la
libertad.

67
En derecho hay muchas definiciones de la libertad. Hay una libertad
ética, hay una libertad religiosa, bueno, muchas.
En el derecho nosotros osamos decir que la libertad consiste en de-
terminarse por sí mismo, teniendo como únicos límites los estableci-
dos dentro del derecho, digo del derecho porque el derecho puede
ser la ley de hecho, es la ley, pero no sólo es la ley.
El derecho es muchas más cosas además de la ley, son principios
generales, reglas universales, uno se choca con los principios
generales; por ejemplo, para tocar un tema que yo conozco
vinculado a la medicina, aunque obviamente habrá muchos más
vinculados a la medicina, cuando hay un vientre alquilado para
gestar un niño y en- tregárselo a otra persona, ¿quién será la madre
legal?, si a pesar de que hay contrato y eventualmente un pago, esa
madre que dio a luz dice no, este hijo es mío y me lo quedo.
Entonces, esto es una cosa que no se puede resolver con las leyes,
entre otras cosas, porque las leyes no han previsto esta posibilidad,
por lo menos en el Perú. No la habían previsto en el sistema norte-
americano, cuando el caso efectivamente se produjo y tuvo que
dársele solución, entonces ahí entran a jugar otros elementos de
juicio que son los principios generales y con los cuales, como
ustedes saben, se ha tendido a preferir a la madre que efectivamente
gestó y dio a luz al niño por sobre las otras, no importa los
derechos que tengan las otras.
Esto es aplicación de principios generales del derecho, concretamen-
te el principio de que la que parió es la madre. El derecho ha dicho:
la madre siempre es cierta porque es la que ha dado a luz. Hoy día
ya esto se ha complicado mucho pero es un principio de derecho que
se aplicó concretamente en un caso.
El caso este al que me estoy refiriendo es mucho más complejo por-
que intervenía un padre al cual se le dio la patria potestad, pero
detalles de por medio, el principio de que la madre que gesta y da a

68
luz es la que tiene el primer derecho sobre un niño en el que ha
habido reproducción humana asistida, no parte de la leyes, parte del
derecho.
La libertad está restringida por las leyes, pero también por otros as-
pectos del derecho. Este caso es un caso típico, la mujer que
organizó todo para acabar siendo la madre sin gestar al niño pierde
un derecho concreto que le da la ley. La obligación de cumplir los
contratos, porque hay un derecho mayor, natural diríamos, en este
caso, de la otra persona para quedarse con el niño. De hecho, así se
ha hecho en las soluciones concretas.
La libertad, teniendo como únicos límites los establecidos dentro del
derecho, así en sus términos generales, puede ser vulnerada, tocada
en el acto médico en multitud de circunstancias.
Imaginemos solamente a aquéllos a quienes la religión les prohibe
una transfusión sanguínea o a aquéllos que creen que no pueden
usar sustancias artificiales, no sé ahí hay veinste mil circunstancias
tremendamente complicadas en las cuales la libertad puede ser toca-
da.
Derecho al trato humano, no al trato humillante
También hay la prohibición del trato inhumano o humillante que es
una norma recogida en la Constitución del Estado.
El trato inhumano es aquel que no corresponde a la forma de relacio-
narse con una persona entendida como un ser humano, sino a la
forma de relacionarse con un animal o una cosa. Esto se puede decir
de muchas maneras, pero no es inexacto decir, tratar a una persona
como si fuera un animal o una cosa o aún en el intermedio en el trato
que se debe como ser humano y como cosa. Una persona podrá ser
tratada como cosa muchas veces, en la ciencia médica.
Recuerdo una película, MASH creo que se llamaba, donde Donald
Southerland, hace de médico y viene un pobre hombre que estaba

69
herido y le dice: ¿puntada gruesa o delgada? Es sargento, le dicen,
¡ah!
puntada gruesa nomás. Si era coronel le hacía puntada delgada.
Bueno, es el ejemplo que se me ha ocurrido por absurdo, pero que
puede demostrar que puede haber un trato no humano a las perso-
nas por las diferencias que tienen encima del hombro.
El trato humillante ya no tiene que ver con lo anterior, tiene que ver
con la dignidad de la persona. Hay un respeto que la persona debe
tener y que cuando es vulnerado se afecta.
No es un trato de animal o de cosa, por ejemplo, el hacer esclavo a
alguien. Se decía que el esclavo era una cosa pero en realidad, ni
siquiera eso es un trato de cosa, eso es un trato humillante ya que
afecta a la dignidad de ser humano, hacer que dependa enteramente
de otro.
Puede ser que el borde entre lo inhumano o lo humillante sea un
borde difícil, porque tal vez lo humillante es una especie de un géne-
ro que se llama inhumano, porque todo lo humillante será inhuma-
no, aunque no necesariamente todo lo inhumano sea humillante.
En realidad, en todo esto hay otro mundo abierto a la relación del
médico con el ser humano al que atiende y que solamente podemos
delinear aquí.
Derecho a la intimidad
La intimidad abarca todos los aspectos que corresponden a la dimen-
sión íntima de la persona o de ella y de su familia, y que no puede
ser divulgado porque al pertenecer allí, sólo puede ser divulgado
porque la persona decide o porque la familia, en caso de que sea la
familia, decide.
La intimidad no significa no revelar lo malo, puede ser no revelar lo
bueno, puede ser que alguien sabe que una persona que pasa por
muy rica y muy vanidosa, en realidad es una persona muy desprendi-

70
da y da todos sus bienes a la caridad, pero revelar eso es violentar la
intimidad. Revelar que alguien es superdotado puede ser violentar la
intimidad.
Porque la intimidad tiene que ver con un espacio secreto, bueno o
malo. No todo lo que viola la intimidad viola la buena reputación, no
es así. La intimidad por eso es un derecho más amplio.
El médico podrá conocer intimidades de la persona o su familia que
tampoco puede revelar por más buenas que sean, no sólo porque
sean malas.
Derecho al libre desarrollo
El libre desarrollo es un derecho que está también en la Constitución
y que consiste en que la persona tenga la posibilidad de desarrollar
todas sus virtualidades. Por ejemplo, si esa persona tiene cualidades
innatas para el deporte, pues las puede desarrollar al margen de sus
cualidades intelectuales, que también la puede desarrollar, y si ade-
más tiene un sentido para la música también puede desarrollar la
música y si además puede ser malabarista y hacer malabarismos, con
seis pelotas en 28 de julio en un circo, también.
El derecho al libre desarrollo protege a la persona en todas esas
posibilidades de desarrollo. Es muy claro que en la relación médico
– paciente cuando hay que elegir entre curarle esto, que le puede
producir este otro efecto secundario, o no curarle nada y que se
vaya cuesta abajo, se elegirá probablemente sacrificar algunas
virtualidades de la persona para asegurar ciertos otros bienes.
Bueno, esto es un aspecto que se vincula mucho con la libertad de la
persona. La persona tiene que saber que se están recortando esas
posibilidades. Puede ser que en ese momento no le interesen, tiene
que ser libre su decisión.
Uno puede ser un muy buen pianista a partir de los 40 años, así
como Arthur Rubinstein, y puede ser que entre los 20 y los 40 no le

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