Evaluacion Preanestesica pregrado medicina 2023

1. Evaluación Preanestésica
y Clasificación de riesgo
DRA. GERALDINE MORALES CISTERNA
ANESTESIOLOGIA HCRC-UDEC

2. OBJETIVO GENERAL
Determinación de un riesgo perioperatorio
y establecer el plan anestésico que ofrezca
la mayor seguridad para el paciente.

3. OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Recopilar la información médica sobre el paciente, realizar las
interconsultas que sean necesarias y contar con los exámenes de
laboratorio necesarios para determinar el riesgo perioperatorio.
• Optimizar las condiciones médicas del paciente.

4. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Desarrollar un plan anestésico.
• Preoperatorio.
• Intraoperatorio.
• Postoperatorio.

5. OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Educar al paciente, reducir su ansiedad y ayudarlo a decidir ante
diferentes alternativas de técnicas anestésicas y manejo del dolor
postoperatorio.
• Entregar instrucciones preoperatorias:
• Ayuno.
• Ingesta de medicamentos.

6. RELEVANCIA DE LA EVALUACION
PREANESTÉSICA
• Aumento pacientes añosos.
• Desarrollo cirugía ambulatoria.
• Procedimientos que requieren sedación o anestesia
• Cirugías complejas y de larga duración en pacientes comprometidos.
• Aspectos médico-legales.
• Costos.

7. CUANDO REALIZARLA?
• Días antes : pacientes complejos, procedimientos de gran invasividad.
• Día previo : patología agregada leve o moderada, procedimientos de
invasividad moderada.
• Día de la cirugía o procedimiento : sin patología, invasividad leve.
• Gran aumento de cirugía mayor ambulatoria.

8. USO DE FORMULARIOS

9. CIRUGIA PLANEADA Y SU INDICACION
• Tipo de anestesia
• Dolor postquirúrgico
• Posición del paciente
• Perdida sanguínea
• Monitoreo
• Electivo o urgente

10. HISTORIA Y EXAMEN FISICO
• Edad
• Antecedentes mórbidos/quirugicos/anestésicos/obstetricos
• Medicamentos
• Alergias
• Hábitos y consumo de drogas

11. SISTEMA CARDIOVASCULAR
• Gravedad de HTA
• Enfermedad coronaria
• Dislipidemia
• Arritmias
• Valvulopatías
• Insuficiencia cardiaca
• Capacidad funcional.
• Equivalentes metabólicos (MET)

12. PREDICTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO
MAYORES
• Síndrome coronario inestable
• IAM < 7 DÍAS
• IAM reciente (>7 < 30 días)
• Angina estable severa (CF III-IV)
• Evidencia clínica o por exámenes no invasivos de isquemia importante.
• Insuficiencia cardiaca descompensada.
• Arritmias clínicamente significativas
• Bloqueo AV de alto grado
• Arritmia significativa en presencia de cardiopatía
• Arritmia supraventricular con respuesta ventricular no controlada.
• Valvulopatía severa.

13. PREDICTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO
Intermedios
• Angina leve (CF I-II)
• Infarto antiguo (>1 mes)
• Insuficiencia cardiaca compensada
• Diabetes
• Insuficiencia renal
Menores
• Edad avanzada
• Historia de AVE
• Hta mal controlada

14. CAPACIDAD FUNCIONAL (AHA-ACC)
CF I
Sin limitaciones ni angor para ejercicios normales. Subir al segundo
piso, caminar 5 o más cuadras. Sin ortopnea.
CF II
Disnea y taquicardia frente a lo descrito en el punto I, lo que lo obliga a
detenerse. Puede tener antecedentes de angor en el pasado o angina
leve en tto.
CF III
Disnea y-o angor frente a esfuerzos leves, sentarse desde el decúbito,
ponerse de pie.
CF IV
Disnea y-o angor de reposo sin una patología pulmonar que lo explique.

15. SISTEMA RESPIRATORIO
Función respiratoria:
• Disnea.
• EPOC/LCFA
• ASMA
• SAHOS
• Infección respiratoria alta o baja reciente
• Tabaquismo.
• Broncoespasmo agudo y grave.

16. REVISION POR SISTEMAS
• Función gastrointestinal:
• Antecedentes de RGE.
• Gastritis.
• Hepatitis B.
• Coagulación:
• Historia familiar de discoagulopatía.
• Síntomas de alteraciones de la coagulación.
• Función renal:
• ITU a repetición.
• Retención urinaria.
• Función endocrina:
• Diabetes mellitus con nefropatía – neuropatía.
• Trastornos tiroídeos.

17. MEDICAMENTOS
Los tratamientos médicos exponen a dos riesgos :
 Interferencia farmacológica con fármacos anestésicos y
mecanismos de adaptación fisiológicos a la anestesia y la
cirugía.
 Desequilibrio de la afección tratada en caso de interrupción
brusca.

18. MEDICAMENTOS
• Los pacientes cuyo riesgo de sangrado excede su riesgo de trombosis,
deben dejar de usar aspirina por 7 días, anti-inflamatorios no
esteroidales no específicos por 3 a 5 días y clopidogrel por 1 semana
antes de la cirugía.
• Anti-inflamatorios no esteroidales selectivos (inhibidores de la COX-
2), pueden continuarse hasta el día de la cirugía, pero deben ser
cuidadosamente usados después de la cirugía.

19. MEDICAMENTOS
• Inhibidores de la enzima de conversión: el día de la intervención, si corresponde
una dosis en la mañana.
• Beta bloqueadores: mantenerlos en el perioperatorio
• Bloqueadores de canales de calcio: mantenerlos en el perioperatorio.
• Diuréticos: un día antes.
• Digitálicos: un día antes.
• Metformina: tres días antes.
• Anticoagulantes orales: tres a cuatro días antes y reemplazo por heparina de
bajo peso molecular según esquemas vigentes.
• Glucocorticoides: mantenerlos, y eventual suplemento perioperatorio

21. HABITOS
Tabaquismo
• Aumenta frecuencia complicaciones respiratorias intra y
postoperatorias.
• Mecanismo
1. Aumento secreciones traqueobronquiales.
2. Interferencia con transporte mucociliar.
3. Broncoconstricción.
4. Anomalías en vías aéreas pequeñas.
5. Efecto inmunodepresor.
6. Efecto inductor metabolismo hepático.

22. TABAQUISMO
Interrupción
• 12-24 horas : efecto beneficiosos cardiovascular por disminución
de carboxihemoglobina.
• 1 semana : mejora fisiología mucociliar.
• 1-2 semanas : disminuye la hipersecreción traqueobronquial.
• 4-6 semanas : disminuyen las complicaciones respiratorias
postoperatorias.
• 6-8 semanas : efecto favorable sobre metabolismo hepático de los
fármacos y modificaciones inmunitarias.

23. Examen fisico
• Examen físico general
• Signos vitales , PA,FC,FR,T°
• Peso y talla
• Hidratación
• Examen segmentario
• Vía aérea.
• Sistema cardiovascular (Soples, signos ICC)
• Sistema respiratorio (auscultación pulmonar)
• SNC. (GCS y focalidad neurologica)
• Extremidades. (accesos venosos)
• Región dorso lumbar.

24. EVALUACION VIA AEREA
• Identificar vía aérea de difícil manejo:
• Relación tamaño de la lengua/faringe: clasificación de mallampati.
• Examinar movilidad cervical.
• Medir distancia tiromentoniana.
• Apertura bucal difícil - Macroglosia – micrognatia.
• Incisivos prominentes – cuello corto – obesidad.
• Determinar y registrar riesgo de pérdida de piezas dentales.

25. CLASIFICACION MALLAMPATI Y
GRADO DE CORMARCK Y LEHANE

26. APERTURA BUCAL
NORMAL: MAYOR A 4 CM

27. DISTANCIA TIROMENTONIANA
NORMAL: MAYOR A 6 CM

28. EXAMENES PREOPERATORIOS
En general se acepta una antiguedad de 6 meses, a no ser que haya presentado
cambios clínicos que ameriten una actualización o se trate de un paciente
inestable.

29. EXAMENES
HEMATOCRITO Y HEMOGLOBINA
•Pacientes que hayan sufrido recientemente una intervención donde haya
existido una perdida no cuantificada de sangre.
•No existe consenso respecto a cual es el nivel mínimo de hemoglobina
aceptable para un paciente, depende de la cirugía y paciente
•Neuroquirurgico : Hb mayor a 10g/dl
•Cardiopatía coronaria: Hb mayor a 10 g/dl
•Otros pacientes: Hb mayor a 8 g/dl
•Definir necesidad de Reserva de Hemoderivados
RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS
•Solo está indicado en el caso de cuadros infecciosos en curso.

30. Examenes
RECUENTO PLAQUETARIO
•Antecedente de una alteración funcional o cuantitativa de las plaquetas.
•Se someta al paciente a una cirugía con altas tasas de sangramiento.
•Paciente que presente una condición que cursa con disminución de las mismas
(preeclamsia, eclamsia, sepsis severa, purpura, etc.).
•También debe tomarse en los casos que se sospeche un secuestro esplénico o
consumo de las mismas.

31. EXAMENES
GLICEMIA
La incidencia de hiperglicemias en paciente asintomático mayores de 60 años, puede
llegar a un 20%.
•Pacientes con antecedentes de diabetes, falla hepática aguda o resecciones de
páncreas.
•Hiperglicemia mantenida en el perioperatorio aumenta la incidencia de
infecciones de la herida operatoria.
•Se recomienda manejar glicemias cercanas a los 120 mg/dL.

32. EXAMENES
ELECTROLITOS PLASMATICOS
•Insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática.
•Uso de fármacos que alteren el equilibrio hidroelectrolítico :
•Diuréticos
•Corticoides
•Cirugías donde se espera transfusión de grandes volúmenes de hemoderivados
o soluciones salinas.

33. EXAMENES
CREATININEMIA
• Mayores de 45 años
• Antecedentes de enfermedades sistémicas que repercuten en el
riñón(diabetes e hipertensión).
• Creatininemia sobre 2,0 mg/dL aumenta el riesgo de falla renal aguda en el
postoperatorio.
• Especial cuidado en aquellas cirugías donde pueden existir episodios de
hipotensión o donde se pueden utilizar soluciones nefrotóxicas (medio de
contraste yodado o antiinflamatorios no esteroidales).

34. EXAMENES
TP, TTPK
•Uso de terapia anticoagulante.
•Condiciones que puedan alterar la coagulación (falla renal crónica, sepsis grave,
falla hepática descompensada, preeclamsia o eclamsia).
ECG
•Alteraciones importantes de la conducción (bloqueos trifasciculares), arritmias
graves o signos de isquemia reciente o antiguos.
• 40 (Hombre) – 45 años (mujer)
RX. Tórax, GSA y espirometría.

35. EVALUACION DE RIESGO
ANESTESICO
Sistema de puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos
del Estado Físico del Paciente. (ASA)
Se correlaciona en forma importante con mortalidad perioperatoria

36. ASA Definición Índice Mortalidad
I Paciente sano 0,06-0,08%
II Enfermedad sistémica moderada, sin limitación funcional (HTA, Fumador, Asma) Edad <1
o > 80 años, embarazo, obesidad.
0,27-0,4%
III Enfermedad sistémica severa, Limitación funcional definida (Enfermedad coronaria, EPOC,
Insuficiencia Hepática Crónica, Insuficiencia renal, Diabetes o Hipertensión arterial mal
controladas; Antecedentes de infarto miocárdico, insuficiencia cardíaca, diálisis,
alteraciones hepáticas, marcapasos, fracción de eyección menor a 40%)
1,8-4,3%
IV Enfermedad sistémica grave que es un constante peligro para la vida (Historia reciente de
infarto miocárdico, insuficiencia cardíaca, cateterismo cardíaco, disfunciones valvulares
cardíacas, fracción de eyección inferior a 30%)
7,8-23%
V Moribundo. No se espera que sobreviva 24 hr con o sin cirugía (Ruptura de aneurismas
abdominal y/o toráxicos; sangramientos intracraneales, isquemia intestinal)
9,4-51%
VI Donante (Individuo previamente sano y jóven, con daño cerebral agudo e irreversible (
por traumatismo, arma de fuego, o lesión vascular aguda )
E si es urgencia, duplica el riesgo

37. INDICACION DE AYUNO
PREOPERATORIO
• 2 horas para la ingestión de líquidos claros con excepción de alcohol, sin importar
tanto el volumen como la calidad del líquido ingerido (agua con o sin gas, bebidas
gaseosas, jugos de frutas sin pulpa, té o café).
• 4 horas para la ingestión de leche materna y 6 horas para la ingestión de otro tipo de
leche.
• 6 horas para la ingestión de alimentos sólidos livianos. La leche no humana tiene un
vaciamiento gástrico similar a los sólidos y en ambos casos es importante el volumen
y la calidad.Las grasas, frituras y la carne pueden aumentar el tiempo de vaciamiento
gástrico.
• No son válidas en situaciones de emergencia.
• Ayuno no garantiza que el estómago esté vacío o que el pH de su contenido esté por
sobre los niveles clásicamente considerados críticos (pH ≤ 2,5).

38. PLAN ANESTESICO
Tipo de anestesia
• General
• Manejo de Via aérea
• Inducción
• Mantención
• Relajación muscular
• Regional
• Técnica
• Agentes
• Monitorización
• Invasiva
• No invasiva

39. PLAN ANESTESICO
Manejo Intraoperatorio
• Monitorización
• Posiciones quirúrgicas
• Manejo de Fluídos
• Técnicas especiales
Manejo Postoperatorio
• Analgesia postoperatoria
• Cuidados intensivos
• VM
• Monitorización hemodinámica