VPO

1. VALORACIÓN
PERIOPERATORIA EN CIRUGÍA
NO CARDIACA

2. DEFINICIÓN
• Acciones encaminadas a conocer la salud general del
paciente y valorar los factores de riesgo quirúrgico para
general intervenciones dirigidas a optimizar su estado
clínico, y preparación para la cirugía.
Identificar patologías asintomáticas o sintomáticas que requieran un tratamiento prequirúrgico o un cambio
en el manejo anestésico o quirúrgico con el propósito de reducir las complicaciones perioperatorias con
conocimiento del paciente.

3. EVALUACIÓN PERIOPERATORIA
• Protocolo de estudio que permite establecer el estado físico y la historia
médica que conlleva al establecimiento de un plan pre, trans o
postoperatorio con fines de reducir las complicaciones de un evento
quirúrgico, el cual debe ser llevado por el equipo multidisciplinario
relacionado al evento quirúrgico.

4. FACTORES DE RIESGO QUIRÚRGICO
Complicaciones pulmonares y cardiovasculares
Acciones para reducir el riesgo:
• Evaluar la función respiratoria (radiografía de tórax)
• Ejercicios respiratorios.
• Espirometría con o si respuesta a broncodilatadores.
• Sonda gástrica si paciente nauseosa, o distensión abdominal
• Gasometría arterial.
Edad de 60 años o más
Asa II o más.
Enfermedades cardiovasculares

5. FACTORES DE RIESGO DE
COMPLICACIONES CARDIOLÓGICAS
• Síndromes Coronarios
• Descompensación cardiológica Funcional
• Enfermedad valvular

6. FACTORES DE RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN
Obesidad
mórbida.
Dificultad
respiratoria.
Estómago lleno: el ayuno es
necesario para reducir esta
complicación ( Mínimo 8 a 9 hrs
y líquidos claros por lo menos 2
hrs).
Diabetes.
Hiperacidez: Se debe
reducción la acidez
gástrica considerándose
como valores crítico son
PH menor de 2.5 y
volumen mayor de 0.24
ml/Kg (25ml adulto)
Inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol) -
Estimulantes del tracto
gastrointestinal
(Metoclopramida)
Sonda nasogástrico ( En
caso de estomago lleno en
un periodo menor de 1-2
hr)

7. Volumen y contenido gástrico en
ayunas
•El consumo basal de glucosa
en el ayuno es de 2
mg/kg.min, cerebro ½.
• En 12 horas se produce la
depleción total del
glucógeno del hígado.
•El cerebro consume el 25%
del total de la glucosa
utilizada en el cuerpo, y casi
el 20% del O2 de todo el
organismo
Volumen y contenido gástrico en
ayunas.

8. El cerebro consume el 25% del total de la glucosa utilizada
en el cuerpo, y casi el 20% del O2 de todo el organismo
proteínas transportadoras de glucosa
GLUT-1 (cerebro y hematíes), GLUT-3
(cerebro)
GLUT-4 se activa mediante la ingestión de alimentos y
se encarga de acarrear la glucosa posprandial desde el
espacio intersticial hacia el interior de la célula
La insulina y el movimiento activo estimulan la
apertura de las vesículas que contienen la GLUT-4
Durante el ayuno, el organismo asegura el aporte de
glucosa cerebral y de órganos vitales mediante la
inactivación de la GLUT-4.
La inactividad de la GLUT-4
produce una resistencia
celular a la acción de la
insulina, induciendo un
aumento compensatorio de
la liberación de esta
hormona.
El otro estímulo para GLUT-4, es el
ejercicio; por eso el reposo en cama y la
nutrición hipocalórica en el posoperatorio
agravan la insulino resistencia.

9. PONER PRIMERAS DIAPOS

11. VALORACIÓN PREOPERATORIA EN
GENERAL.

13. Doyle, D. J., Goyal, A., & Garmon, E. H. (2021). American Society of Anesthesiologists Classification.
In StatPearls. StatPearls Publishing.

14. INTERROGATORIO Y EXAMEN FÍSICO
Y GABINETE
• Historia clínica
• Antecedentes quirúrgicos
• Alergias
• Exploración física
La evaluación funcional
perioperatoria se centra en
tres órganos fundamentales:
Corazón Pulmones Riñones

15. VALORACIÓN PREANESTÉSICA
El cuidado anestésico es un proceso que abarca tres etapas pre, trans y
posanestésica.
Antecedentes anestésicos de
que tipo y si existieron
complicaciones.
• Tolerancia o alergias a
fármacos
• Adicciones(Drogas, alcohol,
tabaquismo)
firmar su carta de
consentimiento informado

16. VALORACIÓN POR MI
• a partir de los 40 años y en menores de 40 años cuando
exista comorbilidad
La Clasificación de Goldman es
un instrumento clínico útil
utilizado para determinar el
riesgo cardíaco en
procedimientos quirúrgicos.
Los estudios para la
valoración de Goldman son:
• ECG.
• Telerradiografía de tórax
PA
• BH completa.
• TP, TPT tiempo de
sangrado.
• Plaquetas.
• Glucosa, Urea y
creatinina sérica.
• EGO, grupo y RH.

17. - Monitorización cardíaca
- Necesidad de Transfusión previa o trans-
quirúrgica
- Estancia post operatoria en área de
recuperación.
- Riesgos a los que se somete por la
cirugía o los secundarios a la técnica
anestésica seleccionada.
Firmar su carta de consentimiento
informado

19. CONSIDERACIONES EN PACIENTE
EMBARAZADA

20. • Evitar el decúbito supino prolongado.
• Restringir la anestesia espinal y el uso de drogas como el
halotano.
• Gasometría de acuerdo con los cambios fisiológicos.
• Uso de medias elásticas graduadas para mejorar la circulación
venosa.
• Administración profiláctica de heparina en pacientes con
riesgo elevado de tromboembolismo.
• Ajustar la dosis de fármacos.
• No dar hormonas tiroideas o antitiroideas a menos que exista
evidencia clínica de hiper o hipotiroidismo.
• Se debe indicar antiácido.
• Dieta baja en colecistoquinéticos
• Historia obstétrica relevante.
• Exploración de columna
cuando se planea anestesia de
raquia.
• Estado Fetal .
• Valoración de riesgo de
hemorragia obstétrica

21. VALORACIÓN EN PACIENTES CON
COMORBILIDADES

22. PACIENTE CARDIÓPATA
• Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en países
industrializados
• Contribuye a la mortalidad perioperatoria durante la cirugía no cardica
• 30 % de los pacientes tienen arteriopatía coronaria u otras enfermedades cardiacas
concomitantes

23. Intervenciones:
Pacientes con datos de IM con elevación del segmento ST o patología de la
coronaria izq se deben central en el tratamiento de la revascularización antes de
pensar en una cirugía electiva.
Diferir en caso de:
• 14 días después de la angioplastia con balón.
• 30 días después del implante de endoprótesis.
• 12 meses después de la colocación de una endoprótesis liberadora de fármaco.
(valorar riesgo beneficio de 180 días)
• Esperar 4 a 6 sem después de un IM

24. VALORACIÓN CARDIOLÓGICA
• Mayor de 50 años ( Otros autores refieren desde los 40 años).
• Sintomatología que sugiera enfermedad cardíaca.
• Antecedentes de cardiopatías, valvulopatías.
• Cirugía de alto riesgo.
• Presencia de diabetes insulino dependiente
• Creatina sérica preoperatoria que exceda a 2.0 mg/dL

25. CARDIÓPATA
• ECG 12 derivaciones.
• Tele De tórax Postero anterior.
• Prueba de Esfuerzo.
• Métodos de imagen Perfusión Radio nucleótidos.
• Ecocardiograma.
• Pruebas de Funcionamiento Ventricular.
• Prueba de esfuerzo.

27. NEFRÓPATA
• Cr sérica preoperatoria >
a 2.6 mg/dl incrementan
el riesgo posoperatorio
de requerir diálisis
crónica.
Factores de riesgo:
• Diabetes mellitus
• Hipertensión arterial.
• edad avanzada.
• Azoados
• Tele de tórax( en caso de IC y
sobrecarga hídrica)
• ECG
• Hemograma completo
• ES
intervenciones:
• Diálisis pre y post operatoria (un día después de la cirugía en px renales terminales)
• Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio acido base
• Evitar agentes nefrotóxicos, mantenimiento de la volemia adecuada y calculo de fármacos según la
función renal.

28. García Montemayor V, Sanchez-Agesta Martínez M, Álvarez de Lara MA. Nefrología al día. Ajuste de
Fármacos en la Enfermedad Renal Crónica. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/325

29. García Montemayor V, Sanchez-Agesta Martínez M, Álvarez de Lara MA. Nefrología al día. Ajuste de
Fármacos en la Enfermedad Renal Crónica. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/325

30. García Montemayor V, Sanchez-Agesta Martínez M, Álvarez de Lara MA. Nefrología al día. Ajuste de
Fármacos en la Enfermedad Renal Crónica. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/325

31. García Montemayor V, Sanchez-Agesta Martínez M, Álvarez de Lara MA. Nefrología al día. Ajuste de
Fármacos en la Enfermedad Renal Crónica. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/325

32. García Montemayor V, Sanchez-Agesta Martínez M, Álvarez de Lara MA. Nefrología al día. Ajuste de
Fármacos en la Enfermedad Renal Crónica. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/325

34. DIABÉTICO
• El colegio Americano de Endocrinología recomienda
que la glucosa prepandial debe de ser menor de 110
con un máximo de 180 mg / dL, el uso de la terapia
con insulina intravenosa es necesaria para mantener
en el periodo perioperatorio la glucemia menor a
150
• Las asociación de hiperglucemias agudas con infarto
agudo del miocardio

35. NEUMÓPATA
• EL paciente con enfermedad tanto restrictiva cono obstructiva
tiene un riesgo aumentado de complicaciones pulmonares y
cardiaca postoperatoria, por incremento en el trabajo
respiratorio, hipoxemia y retención de CO2 que puede afectar la
función cardiaca

36. Indicaciones para valoración pulmonar:
Intervenciones torácicas, abdominales altas,
cirugía mayor abdominal, pacientes mayores
de 60 años, patología pulmonar de base y
fumadores.
Suspender tabaquismo 2 meses
antes de la cirugía,
Tratamiento con
broncodilatadores, tratar
infecciones pulmonares existentes.
Estudios:
• Tele de tórax
• ECG
• Determinación de la capacidad funcional.
• Espirometría (FEV1 menor de 0.8L/S riesgo de
complicaciones)
• Gasometría.
• Gamagrama pulmonar

37. PACIENTES CON RIESGO
TROMBOEMBÓLICO
• Uso de medias elásticas.
• Compresión neumática transoperatoria.
• Profilaxis farmacológica perioperatoria.
• Limitar tiempo quirúrgico y anestésico.
• Deambulación precoz

40. la escala CHA2DS2-VASc es la
recomendada por las guías de
práctica clínica para optimizar
la terapia antitrombótica de los
pacientes con fibrilación
auricular
permite identificar a los
pacientes con fibrilación
auricular que más se van
a beneficiar del
tratamiento
anticoagulante mejor que
con la escala

41. GUPTA

42. MANEJO PERIOPERATORIO DE
PACIENTES CON TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE ORAL
• Antagonistas de vitamina (cumarínicos)
• La warfarina y acenocumarol son
antagonistas de vitaminaK que alteran la
coagulación impidiendo la síntesis de
factores procoagulantes dependientes: II,
VII, IX y X.
• Tiene una vida media de 36-42h y el
acenocumarol, de 8-11h. Su efecto
anticoagulante se mide con los exámenes
tiempo de protrombina (TP) e international
normalized ratio (INR).
• Control semanal del INR, el cual se
considera en rango terapéutico con valores
entre 2-3
• .
Nazar J., C., Cárdenas C., A., Coloma D., R., Contreras C., J. I., Molina, I., Miranda H., P., & Fuentes H., R. (2017). Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante crónico. Revista chilena de cirugía.
https://doi.org/10.1016/j.rchic.2017.06.003

43. Bajo riesgo
• cirugía de
cataratas,
algunas
intervenciones
endoscópicas y
procedimientos
dermatológicos
menores
• NO SUSPENDER
Moderado-
Alto
• suspender la
warfarina 5 días
previos a la
cirugía y el
acenocumarol,
2-3 días ante
Nazar J., C., Cárdenas C., A., Coloma D., R., Contreras C., J. I., Molina, I., Miranda H., P., & Fuentes H., R. (2017). Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante crónico. Revista chilena de cirugía.
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44. Nazar J., C., Cárdenas C., A., Coloma D., R., Contreras C., J. I., Molina, I., Miranda H., P., & Fuentes H., R. (2017). Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante crónico. Revista chilena de cirugía.
https://doi.org/10.1016/j.rchic.2017.06.003

45. TERAPIA PUENTE
• se refiere a la suspensión temporal de terapia anticoagulante oral ( TACO), la cual
es cambiada por anticoagulantes parenterales de corta acción, como HNF o HBPM.
• Si el INR es ≤1,5 se puede proceder con cirugías electivas o de
urgencia/emergencia sin mayores intervenciones farmacológicas o de otro tipo. En
cambio, si el INR es >1,5 se debe revertir la acción del .fármaco
• Que dar pa revertir ????
Nazar J., C., Cárdenas C., A., Coloma D., R., Contreras C., J. I., Molina, I., Miranda H., P., & Fuentes H., R. (2017). Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante crónico. Revista chilena de cirugía.
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46. • La warfarina se reinicia 12-24h posteriores a procedimientos quirúrgicos.
• Una vez reiniciada la TACO, se demora entre 5-10 días en lograr un INR en rango
terapéutico.
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47. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
Inhibidores directos de
trombina
Dabigatrán
• Actúa sobre trombina libre y
ligada a fibrina, inhibiendo
su acción de manera
reversible. Alcanza su pico
plasmático de 1,25 a 2h y
tiene una vida media de 12-
14h. Se elimina
principalmente por vía
renal.
• Está contraindicado en pacientes
con aclaramiento de creatinina
<30ml*min
• se suspende 24-48h
previas a la cirugía, y 48-
96h previas a
intervenciones quirúrgicas
con alto riesgo.
Idarucizumab: fragmento de anticuerpo monoclonal
humanizado con alta afinidad
Nazar J., C., Cárdenas C., A., Coloma D., R., Contreras C., J. I., Molina, I., Miranda H., P., & Fuentes H., R. (2017). Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante crónico. Revista chilena de cirugía.
https://doi.org/10.1016/j.rchic.2017.06.003

48. Rivaroxaban
• Bloqueadores reversibles, limitando la
conversión de protrombina a trombina
• El pico plasmático 2-4h postadministración
y tiene una vida media de 9-12h.
• Contraindicado aclaramiento de creatinina
<15ml/min.
• Alto riesgo de sangrado, se puede medir la
actividad antifactor Xa
Inhibidores de factor X activado (Xa)
Apixaban
• Pico plasmático a las 2-3h postingesta, vida media de
8-15h y se elimina principalmente por vía hepática.
• No requiere monitorización de rutina, sin embargo, en
cirugías con muy alto riesgo de sangrado puede
medirse la actividad anti factor Xa.
Ambos se descontinúan 24-36h
antes de procedimientos con
bajo riesgo de sangrado y 48h
previas a cirugías con alto riesgo
hemorrágico
reinician 24h después de la
cirugía, y si presentan alto riesgo
reanudan 48-72h
Andexanet alfa: reversión directo de anticoagulantes
inhibidores del factor Xa.
• Hasta el momento actual no existe ningún agente
aprobado
que pueda revertir específicamente la actividad de
apixabán y rivaroxaban
Nazar J., C., Cárdenas C., A., Coloma D., R., Contreras C., J. I., Molina, I., Miranda H., P., & Fuentes H., R. (2017). Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante crónico. Revista chilena de cirugía.
https://doi.org/10.1016/j.rchic.2017.06.003
Arch Cardiol Mex. 2017;87(supl 1):1-66

49. Nazar J., C., Cárdenas C., A., Coloma D., R., Contreras C., J. I., Molina, I., Miranda H., P., & Fuentes H., R. (2017). Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante crónico. Revista chilena de cirugía.
https://doi.org/10.1016/j.rchic.2017.06.003

50. HEPARINAS
• La heparina es un anticoagulante parenteral indirecto, que actúa mediante la
activación y potenciación de la antitrombinaIII(ATIII), la cual neutraliza la acción de
la trombina (factor IIa) y el factorXa
• Heparina no fraccionadaLa HNF es de mayor peso
molecular. El complejo heparina-ATIII inhibe los factores IIa y
Xa.
• El consenso es monitorizar TTPA, el cual se controla
aproximadamente 6h después del primer bolo.
• la infusión intravenosa debe suspenderse 4-5h previas al
procedimiento quirúrgico.
• subcutánea en dosis profilácticas, usualmente utilizando
5.000U cada 12h, debe suspenderse 12h antes de la cirugía.
• Reiniciar en bajo riesgo: 24h, Alto: 48-72 horas.
Nazar J., C., Cárdenas C., A., Coloma D., R., Contreras C., J. I., Molina, I., Miranda H., P., & Fuentes H., R. (2017). Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante crónico. Revista chilena de cirugía.
https://doi.org/10.1016/j.rchic.2017.06.003

51. Heparina de bajo peso
molecular
• fragmentos de un tercio
del tamaño de HNF.
• Las HBPM tienen mayor
capacidad de inhibir al
factor Xa que al Ila.
• vida media de 3-5h.
• No en aclaramiento de
creatinina <30ml/min.
• Descontinuarse 24h
antes del procedimiento
quirúrgico.
• Reiniciar en riesgo bajo:
24h posteriores
• Alto riesgo: 48-72h
Nazar J., C., Cárdenas C., A., Coloma D., R., Contreras C., J. I., Molina, I., Miranda H., P., & Fuentes H., R. (2017). Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante crónico. Revista chilena de cirugía.
https://doi.org/10.1016/j.rchic.2017.06.003

52. Reversión del efecto anticoagulante de las heparinas
Sulfato de protamina
• vida media de 7 min y se une a la heparina plasmática,
neutralizando su efecto
HNF
dosis de protamina es proporcional a la dosis total de
heparina utilizada, lo cual es más fácil de calcular para el
bolo único (1mg de protamina por cada 100U de HNF).
Bomba de infusión:
•<30min: 1-1,5mg de protamina intravenosa por cada
100U de HNF.
•30-60 min: 0,5-0,75mg de protamina intravenosa por
cada 100U de HNF.
•>2h : 0,25mg de protamina intravenosa por cada 100U
de HNF.
HBPM
•Enoxaparina: 1mg de protamina
intravenosa por cada 1mg de
enoxaparina.
Nazar J., C., Cárdenas C., A., Coloma D., R., Contreras C., J. I., Molina, I., Miranda H., P., & Fuentes H., R. (2017). Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante crónico. Revista chilena de cirugía.
https://doi.org/10.1016/j.rchic.2017.06.003

54. Cambio de anticoagulante spara qx.

55. PACIENTE HEPATÓPATA
• Investigar antecedentes de cualquier exposición de sangre y hemoderivados o
agentes hepatotóxicos
Factores de riesgo
• Presencia de ascitis, asterixis o encefalopatía.
• Tiempos prolongados por arriba de 3 segundos
de lo normal
• Hepatitis aguda de cualquier origen.
• Datos de desnutrición.
• Alcoholismo crónico

56. Estudios dirigidos.
• PFH
• Albumina sérica.
• Tiempos de coagulación.
• Fibrinógeno.
• Hemograma completo.
• Electrolitos séricos.
• Panel viral.
Intervenciones.
• En paciente scon hepatitis agudas se
debe diferir la cirugías electivas hasta
6 meses después de la normalizacin
de de las transsaminasaas

57. EXÁMENES DE LABORATORIO
ESENCIALES:
• Hemoglobina o hematocrito
• tiempos de sangrado y coagulación.
Además de los anteriores y en personas mayores de 60 años se debe realizar.
• Glucosa
• Urea, creatinina.
• Teleradiografía de tórax y electrocardiograma.
• La validez de estos estudios será de 90 días, siempre y cuando no se presente un
evento que pueda modificarlos.

59. La tele de tórax no influye en la
Decisión quirúrgica o en el manejo
anestésico. No hay evidencias
suficientes para recomendarla de
rutina en todos los pacientes, sólo se
indicara en caso de riesgo
cardiopulmonar.
La tele de tórax no influye en la
Decisión quirúrgica o en el manejo
anestésico. No hay evidencias
suficientes para recomendarla de
rutina en todos los pacientes, sólo se
indicara en caso de riesgo
cardiopulmonar.
Martínez Chamorro, E., Díez Tascón, A., Ibáñez Sanz, L., Ossaba Vélez, S., & Borruel Nacenta, S. (2021). Radiologic diagnosis of patients with COVID-19. Diagnóstico
radiológico del paciente con COVID-19. Radiologia, 63(1), 56–73. https://doi.org/10.1016/j.rx.2020.11.001

60. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antibiotico, dosis, articulo,

61. CRITERIOS DE REFERENCIA
Los pacientes con ASA III con cirugía electiva no cardiaca deben ser
referidos para su atención a Tercer nivel