Riesgo renal

1. MANEJO
INTEGRAL
EN EL
PACIENTE EN
CIRUGIA
Integrantes:
• Atacushi Mireya
• Castro Lizbeth
• Catota Madelyn
• Davalos Paola
• Hidrovo Daniel
• Oleas Melanie

2. Davalos

3. Riesgo Renal
Se recomienda el uso de rutinario de creatinina plasmática en pacientes mayores de
40 años sometidos a cirugía electiva.
Las anormalidades renales se reflejan en la elevación de los niveles de BUN y la
creatinina sérica
Actualmente, se debería solicitar nitrógeno ureico y creatinina a todo paciente mayor de 65 años,
el que presente alguna enfermedad sistémica que afecte la función renal o presente síntomas o
signos clínicos sugerentes de enfermedad renal, como edema periférico, oliguria/poliuria,
hematuria, etc.

4. Riesgo Hepático
Una de las principales ventajas del MELD sobre el Child-Pugh es que se ha
obtenido de un análisis multivariante, por lo que el peso de cada variable es
distinto según su peso predictivo real (en el ChildPugh todas las variables
tienen el mismo valor).
MODELO MELD
El MELD, consta de tres variables que son objetivas, reproducibles y muy asequibles:
bilirrubina, creatinina y tu tiempo de protrombina (expresada como el INR).
La mejor virtud del MELD es que es muy útil para determinar la mortalidad a tres
meses con una C estadística de 0,80 (o sea, que acierta en el 80% de los casos).
FORMULA DEL CALCULO DEL MELD
Los pacientes con R > 18 presentan un alto riesgo de mortalidad y tienen
una mediana de supervivencia < 3 meses.
Dos de las 3 variables (bilirrubina y INR) están relacionadas con el grado
de insuficiencia hepática, y la tercera (creatinina) está relacionada con la
disfunción renal, una complicación frecuente en los estadios avanzados
de la CH.

5. Diabetes Mellitus
85% 35% 65% 45%
Los pacientes con esta patología tienen riesgo de desarrollar importantes
complicaciones posteriores a un procedimiento quirúrgico tales como
infecciones o enfermedad coronaria asintomática, lo que hace imperativo
un adecuado control glicémico perioperatorio.
Se estima que la prevalencia de DM es de 20% en pacientes quirúrgicos.
Además, se conoce que los pacientes diabéticos tienen un 50% de
probabilidad de requerir cirugía de cualquier tipo alguna vez en la vida.
Es importante evaluar el consumo de medicamentos en el período
preoperatorio, ya que su uso por sí mismo conlleva mayor riesgo de
desarrollar complicaciones en el perioperatorio, de las cuales un 5% es
atribuible a la suspensión del medicamento sin supervisión médica5,
debido a la tendencia de los pacientes de suspender todos los fármacos
previos a un procedimiento quirúrgico.

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La respuesta a la lesión y procedimientos
quirúrgicos incluye:
• Antidiuresis
• Aumento del volumen extravascular
• Fiebre
• Taquicardia
Consideraciones
G E N E R A L E S

7. Valoración Preoperatoria
La valoración preoperatoria se realiza desde
que se decide el tratamiento quirúrgico del
paciente.
El objetivo de la preparación del paciente
consiste en realizar una consulta inicial del
cirujano el cual debe ser llevado de forma
multidisciplinaria con otros médicos..
Tradicionalmente se consideraba que solo la
valoración cardiovascular era importante, sin
embargo, va más allá de tomar en cuenta esta
consideración, ya que, se debe valorar todos
los aspectos funcionales del paciente.
En sí consiste en la valoración global del
paciente que va a ser sometido a una
intervención quirúrgica con el propósito de
establecer el plan preoperatorio más
adecuado,
minimizar los riesgos y disminuir la ansiedad
para intentar lograr el mejor curso
perioperatorio posible.

8. Objetivos generales de la valoración preoperatoria
Valorar los índices de
riesgo anestésico-
quirúrgicos y conocer
los procesos médicos
coexistentes.
Lograr una mínima
exacerbación de las
condiciones médicas
previas
Evitar nuevas
enfermedades o
complicaciones
perioperatorias.
Alcanzar una pronta
recuperación del
procedimiento
quirúrgico.
Optimizar el manejo de
los factores de riesgo
quirúrgico evaluados
en el paciente.
Realizar
recomendaciones
perioperatorias
pertinentes
Educar al paciente
para reducir su natural
ansiedad.
Disminuir el número de
suspensiones en sala
de operaciones por
estudio preoperatorio
inadecuado.
Obtener del paciente el
consentimiento
informado.

9. La valoración se base en:
Historia clínica
Alergias e
intolerancias a
medicamentos u
otros agentes
(especificar el
tipo de reacción)
- Problemas
médicos -
Historia
quirúrgica –
Traumas.
Medicación
actual (tanto la
indicada para
tratamiento
médico como de
venta libre o
autoprescripta).
Aspectos del
interrogatorio
orientado al
procedimiento y
tipo de anestesia
que recibirá el
paciente.

10. La valoración se base en:
Exámen físico
Peso y talla, Signos vitales,
presión arterial, pulso,
frecuencia respiratoria.
Examen cardiovascular,
examen pleuro-pulmonar,
examen físico detallado de
la zona en la cual se
desarrollará la cirugía
Las cirugías generales son
un 50% más frecuentes en
mayores de 65 años; a
mayor edad, mayor
comorbilidad. El sistema de
puntuación de ASA es útil
para determinar el grado de
auto validez
(independencia) que tiene
el paciente.
Escala de Estado Físico de
la Sociedad Americana de
Anestesiología
• ASA I: Sano < 70 años
• ASA II: Enfermedad
sistémica leve, o sano > 70
años
• ASA III: Enfermedad
sistémica severa no
incapacitante
• ASA IV: Enfermedad
sistémica grave
incapacitante
• ASA V: Moribundo
(expectativa de vida < 24 h
sin la cirugía.

11. Radiografía de tórax
La recomendación
actual es realizar una
Rx sólo si hay
síntomas o signos
cardiopulmonares de
reciente aparición o si
existe alguna
condición clínica de
insuficiencia cardíaca
y/o pulmonar
significativa.
La Rx podría estar
alterada en pacientes
de edad avanzada (>
65 años), tabáquicos
crónicos, con
infección del tracto
respiratorio reciente,
enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
(EPOC) y
enfermedades
cardíacas crónicas
con relativa
estabilidad en los
últimos años.
Quienes presentan en
la consulta
preoperatoria tos o
disnea deben ser
evaluados para hallar
la causa que origina
éstos trastornos
Para los pacientes
fumadores se debe
recomendar dejar de
fumar 8 semanas
antes de la cirugía,
permitiendo con ello
la recuperación de los
mecanismos de
transporte
mucociliares,
reducción de las
secreciones y
disminución de los
niveles de monóxido
de carbono
EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA PREOPERATORIA

12. Electrocardiograma
Su empleo se ha
reducido
significativamente, al
demostrarse que su
utilidad es limitada y
que sus indicaciones
se concentran en
pacientes que por sus
características
particulares presentan
mayor riesgo de
enfermedad
cardiovascular.
El electrocardiograma
preoperatorio puede
ser de utilidad en el
manejo de pacientes
con enfermedad
cardiovascular
conocida, signos o
síntomas sugestivos
de enfermedad
cardiovascular o
factores de riesgo
significativos
A pesar de que no se
ha demostrado
influencia en los
resultados clínicos, se
ha visto que las
anormalidades en el
ECG aumentan con la
edad, por lo cual se
mantiene una
aproximación
conservadora
recomendando la
realización del ECG
en base a la edad del
paciente.
EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA PREOPERATORIA

13. Índice de Goldman
85% 35% 65% 45%
Es una clasificación que se
utiliza en la valoración
preoperatoria, con
orientación en los aspectos
cardiovasculares de los
pacientes
El valor predictivo negativo
es de 96.8% y el valor
predictivo positivo de 21,6%
su uso junto con la escala de
ASA aumenta su certeza
diagnóstica
Se trata de un instrumento
más elaborado, que cataloga
a los enfermos en 4
subgrupos según los puntos
acumulados.
Interpretación: se clasifica es 4 clases,
siendo la clase I (0-5 puntos) con una
mortalidad del 0,2%, clase II (6-12
puntos) con mortalidad del 1,5%, clase III
(13-25 puntos) con mortalidad de 2,3% y
la clase IV (mayor de 26 puntos) con una
mortalidad de hasta el 56%.

14. Factores de riesgo de infarto postoperatorio
• Edad >70 años
• Antecedentes de disnea, ortopnea y
edema
• Soplo de la válvula mitral
• Más de 5 extrasístoles ventriculares por
minuto
• Aorta calcificada en Rx de Tórax
Índice de Cooperman
• Infarto del miocardio
• Insuficiencia
cardiaca congestiva
• Arritmia
• Electrocardiograma
anormal
• Antecedentes de
enfermedad
cardiovascular

15. Evaluación hepatica preoperatoria
• Utilizada por años para estratificar pacientes y seleccionar los que pueden ser sometidos a cirugía con
seguridad
Clasificación de CHILD-PUGH

16. Prevención del tromboembolismo venosos
Para la profilaxis antitrombótica se ha evaluado
múltiples intervenciones agrupadas
Medidas no
farmacológicas
Medidas
farmacológicas
• Orientadas a facilitar el retorno venosos de las extremidades
inferiores por compresión directa o inducida por estimulación
eléctrica
• Conocidas como medidas mecánicas para diferenciarlas de los
fármacos (medias compresivas, presión neumática intermitente,
estimulación eléctrica para contracción muscular)
No
farmacológicas
• Principalmente Heparinas (no fraccionadas y de bajo peso
molecular)
• Fármacos con acción anticoagulante de estructura química de
acción diverso como los anticoagulantes orales, antiagregantes
Farmacológicas

17. Cálculo del riesgo de Tromboembolia Pulmonar
Cuenta como 1 factor de riesgo

18. Cuenta como 2 factores de riesgo
Cuenta como 3 factores de riesgo
Interpretación de resultados

19. Derivación oportuna del paciente quirúrgico
Conducta y ética en el quirófano
La conciencia quirúrgica determina la referencia del paciente acorde a
la capacidad física instalada y los recursos humanos disponible
La conciencia quirúrgica y la ética afectan de dos modos físicamente y
quirúrgicamente
Conducta ética en quirófano implica diferentes actividades pero comparten un
principio común
Cuando se escoge una conducta que pone el bienestar del paciente por sobre todas
las cosas, se demuestran una firme conciencia quirúrgica.
La instrumentadora nunca debe tomar la actitud de que cierta situación no es su
responsabilidad.
La principal motivación para la actividad en el quirófano es la seguridad y el bienestar
del paciente.

20. Conducta y ética en el quirófano
Cualquier acción o acontecimiento en cirugía que cause daño o que sea potencialmente dañino para el paciente se
denomina incidente
Cualquier acontecimiento que estorbe la seguridad o conducta profesional del miembro del plantel es también un
incidente.
Si ocurriera un incidente, uno o más de los miembros del equipo que estén involucrados personalmente, o que sean
testigos, deberán presentar una descripción de este, escribiendo un miembro del plantel designado por el hospital
para recibir estos informes.
El objetivo del informe de los incidentes es que en el caso de que posteriormente se tomen acciones legales o
disciplinarias, se describan precisamente los hechos
Es groseramente no ético para cualquier miembro del plantel ignorar los sucesos que han dañado o que pueden
dañar al paciente o a los miembros del plantel.
Incidentes comunes
• Calculo inexacto de apósitos,
agujas instrumentos, cuando el
cálculo no esta resuelto para el
cierre de la cirugía
• Apósitos, agujas o instrumentos
dejados en el paciente
• Contaminación grosera de la
herida quirúrgica
• Abuso de droga por un
miembro del plantel tanto
atestiguado como sospechoso
• Hurto de medicamentos

21. castro

22. Guantes quirúrgicos
Reducir el riesgo de infección (previene la
contaminación en el quirófano).
Si una aguja perfora un guante
El polvo de los guantes quirúrgicos.
Reducción de la resistencia a infecciones.
Contaminación por bacterias.
Reacciones a cuerpos extraños.
Retraso en la cicatrización.
Formación de adherencias y granulomas.

23. Asepsia y antisepsia quirúrgica
Estrategias preventivas.
50% de las infecciones
del sitio quirúrgico se
pueden prevenir.
Modificar factores de
riesgo,
Las infecciones del sitio
quirúrgico son aquellas
que se presentan
después de la cirugía.
Superficiales, cuando
afectan la piel o el tejido
subcutáneo del lugar de
la incisión.
Profundas, si alcanzan
tejidos blandos como,
por ejemplo, el tejido
conectivo fibroso y las
capas musculares.
Impacto significativo en
la mortalidad,
morbilidad.

24. Asepsia y antisepsia quirúrgica
Asepsia
Destrucción completa de los
microbios.
Mediante aire caliente seco o vapor de
agua a alta temperatura,
Técnica aséptica métodos utilizados
mediante la prevención de la
contaminación de los sitios
susceptibles durante los
procedimientos invasivos.
Prevención y disminución del riesgo
de las infecciones quirúrgicas.
Antisepsia
Proceso de reducir o inhibir el
crecimiento de microorganismos en la
piel o membranas mucosas.
Utilizando químicos.
Denominan antisépticos.
Productos de higiene de manos,
desinfectantes para la piel antes de la
cirugía (preoperatorios), exfoliantes
quirúrgicos para manos, tinturas y
enjuagues bucales.

25. Ética quirúrgica
No solamente los intereses del paciente sino también
del cirujano y de la sociedad.
Los cirujanos eligen entre las opciones disponibles.
Aristóteles describió la sabiduría práctica (del gr.:
phronesis) como la capacidad de elegir la mejor
opción entre varias alternativas imperfectas.
La capacidad de elegir con sabiduría en tales
circunstancias es un reto para la práctica quirúrgica.
Uno de los “sistemas” éticos principios elaborada por
Beauchamp y Childress.
Autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.

26. Puntos clave
•Capacidad de tomar decisiones
médicas.
•Proporciona al paciente los detalles.
•Los testamentos.
•La subrogación de la toma de
decisiones.
•Pacientes identifiquen a sus
representantes legales.
•Medidas paliativas y hospitalarias
•Conducta ética en los estudios clínicos.
•Informar los errores.

27. Aspectos legales y relación
médico paciente.
Situación de urgencia
torna incapaz al
paciente, el cirujano
está justificado desde
el punto de vista legal .
Alcance del ejercicio Calumnia
Citación •Citación judicial
•Consentimiento
informado
•Daños y perjuicios •Delegar. •Negligencia