anestesia en el paciente ambulatorio

1. CONSIDERACIONES Y
RECOMENDACIONES DE
ANESTESIA PARA EL
PACIENTE AMBULATORIO
DR. EDUARDO SEGOVIA
MR ANESTESIA Y REANIMACIÓN
HOSPITAL REGIONAL RAFAEL HERNÁNDEZ, CSS

2. OBJETIVOS
• Mencionar requisitos y criterios que deben llenar los
Pacientes para ser considerados aptos para
procedimientos ambulatorios.
• Mencionar comorbilidades mas comunes y sus
consideraciones en cirugía ambulatoria

3. INTRODUCCIÓN
• Los últimos avances en cirugía y técnicas anestésicas
permiten hoy día, que la gran mayoría de
procedimientos quirúrgicos (80%) puedan ser
realizados de manera ambulatoria.
• El planeamiento adecuado y seguro comienza con la
correcta escogencia del paciente y su preparación
preoperatoria

4. DEFINICIONES
• Un caso quirúrgico en el día es un paciente que acude para
reconocimiento o intervención programada sin ingreso y que
necesita una sala para la recuperación. Todo el proceso se lleva
a cabo sin necesidad de ocupar una cama hospitalaria durante
la noche (IAAS)
• Centro de Cirugía ambulatoria: Instalación sanitaria en
donde se realizan procedimientos médicos los cuales no
requieren hospitalización
R. Miller; Miller’s Anesthesia 8th edition, Elsevier, 2014

5. BENEFICIOS
• Elección del paciente
• No necesita disponibilidad de camas hospitalarias
• Mayor flexibilidad en la programación
• Baja incidencia de mortalidad e infección
• Menor incidencia de complicaciones respiratorias
• Acortamiento de lista d espera
• Menores requerimientos pre operatorios y post operatorios

6. TIPOS DE UNIDADES AMBULATORIAS
• Integrado a un hospital
• Anexo a un hospital
• Asociado a un hospital
• Autónomas

7. REQUISITOS DE UN CENTRO DE
ANESTESIA AMBULATORIA
• Protocolos de manejo anestésico
• Médicos idóneos
• Construcción adecuada según las normas nacionales
• Equipo mínimo (succión, Oxigeno, equipo de
resucitación, medicamentos de urgencia.
Guías de manejo de el paciente ambulatorio, ASA 2013

8. ALGUNOS PROCEDIMIENTOS
AMBULATORIOS
• Escisión de lesiones en piel
• Hemorroidectomias
• Reparacion de hernias inguinales
• Colecistectomía laparoscópicas
• Cirugía de venas varicosas
• Extracción de cataratas
• Artroscopias
• Cistoscopias

9. SELECCIÓN Y VALORACIÓN PRE
OPERATORIA
• Criterios de selección
• Sociales,
• Quirúrgicos
• Pacientes
• Pruebas complementarias

10. IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE
• Proceso dinámico y complejo
• Comorbilidades
• Complejidad del procedimiento
• Técnica Anestésica
• Cuidado Post Operatorio

11. SELECCIÓN Y VALORACIÓN PRE
OPERATORIA
CRITERIOS SOCIALES
• Entendimiento del procedimiento
• Acompañante
• Distancia

12. SELECCIÓN Y VALORACIÓN PRE
OPERATORIA
CRITERIOS QUIRÚRGICOS
• No necesita preparación compleja
• Duración menor de 90 min bajo anestesia general
• Tolerancia oral precoz
• Deambulación temprana

13. SELECCIÓN Y VALORACIÓN PRE
OPERATORIA
CRITERIOS QUIRÚRGICOS
• Analgesia Post operatoria VO
• No perdidas hemáticas
• No apertura de cavidades torácica o abdominal
• Excepto laparoscopias

14. SELECCIÓN Y VALORACIÓN PRE
OPERATORIA
CRITERIOS SOBRE EL PACIENTE
• Estado Psicológico (miedo)
• Estado Físico
• Riesgo ASA
• Edad avanzada (60 - 80 anos)

15. ASA VS MORBILIDAD

16. SELECCIÓN Y VALORACIÓN PRE
OPERATORIA
CRITERIOS SOBRE EL PACIENTE
• Enfermedad cardiaca
• EPOC – ASMA
• Obesidad
• Apnea obstructiva del sueño
• Diabetes

17. SELECCIÓN Y VALORACIÓN PRE
OPERATORIA
FACTORES DE RIESGO
• IMC muy elevado (40-50)
• EPOC
• Historia de isquemia transitoria/ ECV
• HTA
• Intervención Cardiaca reciente
• Tiempo quirúrgico prolongado ( >1 hr )

18. SELECCIÓN Y VALORACIÓN PRE
OPERATORIA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Poco valor en pacientes sanos
• Indicadas ante la presencia de factores de riesgo

19. VALORACIÓN Y PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
• Alivio de ansiedad
• Detección de problemas médicos
• Educación al paciente
• Ayuno
• Vestimenta adecuada
• Transporte y compañía post op

20. CONTRAINDICACIONES PARA CIRUGÍA
AMBULATORIA
• Enfermedades crónicas mal controladas
• Obesidad mórbida complicada con otras patologías
• Ausencia de adulto responsable para el cuidado post
operatorio
• Consumidor de drogas ilicitas
J. Apfelbaum; Current Controversies in Adult Outpatient Anesthesia, Refresher Course lectures, ASA 2012Anesthesiology
2012, ASA

21. PREMEDICACIÓN
• Ansiedad,
• Dolor post op
• Disminución de riesgo de broncoaspiración
• Control de comorbilidades

22. RESTRICCIÓN DE LÍQUIDOS Y
COMIDAS
• Ayuno de 6 a 8 horas (N x B)
• Líquidos claros 2 hrs
• Leche materna 4 hr
• Formula infantil 6 hr
• Leche no humana 6 hr
• Comida solida 6 a 8 hrs

23. COMORBILIDADES
DIABETES MELLITUS
• Estrés quirúrgico  déficit relativo de insulina
• Aumento de resistencia a la insulina
• Disminución de secreción de insulina
• Hiperglicemia
• Deshidratación
• Anormalidades de electrolitos
• Predisposición a la infección

24. COMORBILIDADES
DIABETES MELLITUS
• Evitar la hipoglicemia
• Mantener control de glucosa
• Evaluación preoperatoria
• Historia clínica / Examen físico
• Medicamentos
• Glucosa en ayuna (90 – 130)
• HbA1c (<7%)

26. COMORBILIDADES
DIABETES MELLITUS
• Razones para diferir una cirugía
• Hiperglicemia (por si sola no es causa)
• Deshidratación
• Cetoacidosis
• Estado hiperosmolar no cetósico
• Comorbilidades
• Potencial de complicación
G. Joshie, et. al; Society for Ambulatory Anesthesia Consensus Statement on Perioperative Blood Glucose
Management in Diabetic Patients Undergoing Ambulatory Surgery; International Anesthesia Research
Society, December 2010

27. DIABETES MELLITUS
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Primer caso del día
• Traer jugos y medicamentos
• Hidratación pre sop
• Profilaxis contra nauseas y vómitos Post Op
• Control de glucosa a la llegada del paciente

28. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• Enfermedad isquémica del corazón
• Arritmias
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Enfermedad Valvular
• Estenosis aortica – evaluación por cardiología
• No se recomienda procedimientos ambulatorios

29. MANEJO DE COMORBILIDADES
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Metas pre operatorias
• Control adecuado de PA
• Identificar daño a órgano blanco
• Evitar suspender antihipertensivos
• Continuar uso de b bloqueadores y antagonistas de
calcio
• Evitar uso de IECA

30. TERAPIA DE ANTICOAGULACIÓN
• Riesgo de trombosis o sangrado después del primer mes de
colocación de stent coronario
• Puente con Heparinas de bajo peso, ofrecen poca protección
contra Eventos cardiovasculares adversos
• Clopidogrel + Aspirina  se puede suspender Clopidogrel
• Uso continuo de antiplaquetarios , puede ser seguro
• Cirugías de bajo riesgo de hemorragia
Dabu – Bondoc S. Shelley KH; Management of comorbities in ambulatory anesthesia: a review; Ambulatory anesthesia,
Vol 2, June 2015

31. TIEMPOS DE INTERVALOS ENTRE
CIRUGÍAS Y COLOCACIÓN DE
STENT
• Stent medicado – posponer un año la cirugía electiva
• Stent no medicado – Posponer 6 meses la cirugía
electiva

32. PACIENTE OBESO
• Obeso Mórbido IMC >40
• No debe ser considerado de manera aislada para
escoger paciente candidato a cirugía ambulatoria
• Descartar Apnea Obstructiva del sueno

33. PACIENTE OBESO
• Historia clínica y examen físico
• Angina
• Disnea nocturna
• Arritmias
• Exámenes clínicos
• EKG
• Radiografía de tórax

34. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUENO

35. PACIENTE OBESO
• Medicación Pre op
• Continuarlos, excepto los hipoglucemiantes
• Evitar opioides

36. CIRUGÍAS DE CATARATAS
• Pacientes ancianos con comorbilidades
• Exámenes preoperatorios innecesarios
• No se evitan efectos adversos (Cochrane)
• Mayores costos
• Riesgo de muerte 0.014%
• Perdida de sangre nula
B. Sweitzer. M.D; Preoperative Evaluation for Ambulatory Procedures; American Society of Anesthesiologist,
Newsletter, August 2015

37. CIRUGÍAS DE CATARATAS
• Se puede empeorar condiciones crónicas al detener el uso de
• Hipoglucemiantes orales
• Agentes antiplaquetarios
B. Sweitzer. M.D; Preoperative Evaluation for Ambulatory Procedures; ; American Society of Anesthesiologist,
Newsletter, August 2015

38. MANEJO ANESTÉSICO
• Cuidado anestésico monitorizado
• Anestesia General
• Anestesia Neuroaxial
• Anestesia Regional

39. MANEJO POST OPERATORIO
• Dolor
• Nauseas/ Vómitos
• Somnolencia

40. CRITERIOS DE SALIDA
• Despierto, alerta, orientado
• Dolor mínimo
• No sangrado
• Nauseas mínimas
J. Apfelbaum, M.D; CURRENT CONTROVERSIES IN ADULT OUTPATIENT ANESTHESIA; Anesthesiology; American Society of
Anesthesiologist; 2012

41. CRITERIOS DE SALIDA
• Signos vitales estables (sin fármacos)
• No vómitos
• Saturación de 94% aire ambiente
• Levantar la cabeza por 5 segundos (relajantes
musculares)
J. Apfelbaum, M.D; CURRENT CONTROVERSIES IN ADULT OUTPATIENT ANESTHESIA; Anesthesiology; American Society of
Anesthesiologist; 2012

42. CONCLUSIONES
• Se deben implementar protocolos de selección de
pacientes para cirugías ambulatorias y así
garantizar la seguridad y resultados exitosos
• Se requiere un enfoque multidisciplinario

43. CONCLUSIONES
• La evaluación social del paciente es de importancia a
tomar en cuenta con los cuidados post operatorios
• Es necesaria una adecuada educación al paciente y
la personas encargadas de su cuidado

44. BIBLIOGRAFÍA
• D. Longnecker; Anesthesiology 1st edition , Mc Graw Hill 2007
• R. Miller; Miller’s Anesthesia 8th edition, Elsevier, 2014
• American Society of Anesthesiologists , GUIDELINES FOR AMBULATORY
ANESTHESIA AND SURGERY, 2013
• American Society of Anesthesiologists: Practice Guidelines For Preoperative Fasting And
The Use Of Pharmacologic Agents To Reduce The Risk Of Pulmonary Aspirations:
Applications To Healthy Patients Undergoing Elective Procedures, 2011
• Alan Romero, MD; Adult Patient for Ambulatory Surgery: Are There Any Limits?,
American Society of Anesthesiologists; September 1. 2014

45. BIBLIOGRAFÍA
• J. Apfelbaum, M.D; CURRENT CONTROVERSIES IN ADULT OUTPATIENT
ANESTHESIA; Anesthesiology; American Society of Anesthesiologist; 2012
• B. Sweitzer. M.D; Preoperative Evaluation for Ambulatory Procedures;
American Society of Anesthesiologist, Newsletter, August 2015
• G. Joshie, et. al; Society for Ambulatory Anesthesia Consensus Statement on
Perioperative Blood Glucose Management in Diabetic Patients Undergoing
Ambulatory Surgery; International Anesthesia Research Society, December
2010
• G. Joshi; Perioperative Management Of An Adult Obese Patient For
Ambulatory Surgery: An Update; Curr Rev Nurs Anesth 36(15):181 -129, 2013
• Dabu – Bondoc S. Shelley KH; Management of comorbities in ambulatory
anesthesia: a review; Ambulatory anesthesia, Vol 2, June 2015

46. Gracias