Empleo

1. CURSO DE INDUCCIÓN DEL
INTERNADO ROTATORIO
SSSRO – 2021
SEDES – LA PAZ
EXPEDIENTE CLÍNICO Y AUDITORÍA MÉDICA
Dr. Rubén Narváez Gonzales

2. LEY 3131 del Ejercicio Profesional Médico
•ART. 3
C) El médico en el ejercicio de su profesión actuará
con autonomía e independencia, guiado por normas y
protocolos vigentes.
ACTO MÉDICO: Toda intervención profesional del
médico respaldado por protocolos y normativa
vigente con calidad y calidez humana.

3. DEBERES
Art. 12
e) Guiarse por protocolos oficiales cumpliendo
con normas técnicas establecidas por el Ministerio
del área de Salud.
j) Cumplir con el llenado de los documentos
médicos oficiales señalados en la presente Ley.
LEY 3131

4. LEY 3131
ARTICULO 10.- (Documentos Médicos Oficiales)
Bajo el resguardo y custodia del establecimiento de salud son de uso exclusivo del médico.
a)Expediente médico
b)Historia clínica
c) Consentimiento informado
d)Informes de procedimientos auxiliares de
Dx. Y Tx.
e)Certificado médico
f) Informes médicos
g)Certificado de mortinato
h)Certificado de nacido vivo
i) Certificado de defunción
j) Protocolo de autopsia
k) Informe pericial
l) Hoja anestésica
ll) Interconsultas
m) Descripción del proc. quirúrgico
n) Epicrisis
o) Transferencias
p) Informes médico legales
q) Recetas médicas

5. D.S. 28562 Reglamento de la Ley 3131
•Cap. II Art. 4° Normas y protocolos:
•MS ELABORARÁ las normas y protocolos de
atención de alcance nacional y cumplimiento
OBLIGATORIO……
•Las Normas y protocolos serán aprobados
mediante RM (RM. 0090 del 26/02/2008)

6. D.S. 28562
• DURANTE HOSPITALIZACION
1. Gráficas de temperatura.
2. Ordenes médicas
3. Evolución
4. Informes de laboratorio
5. Informe quirúrgico
6. Informe de anestesia
7. Informe de anatomía patológica
8. Notas de enfermería
9. Hoja de medicamentos
10. Historia y examen físico
11. Epicrisis
12. Informe de ingreso y egreso
• DESPUES DEL EGRESO
1. Informe de ingreso y egreso
2. Epicrisis
3. Historia y examen físico
4. Evolución
5. Ordenes médicas
6. Informes de laboratorio
7. Informe de anestesia
8. Informe quirúrgico
9. Informe de anatomía patológica
10.Gráficas de temperatura.
11.Hoja de medicamentos
12.Notas de enfermería
Art. 12 Expediente médico: Para fines de atención, conciliación y arbitraje, proceso judicial y otros
el EC se organiza:

8. Una historia clínica correctamente
confeccionada es el mejor recaudo que
puede tomar el médico para evitar las
consecuencias de los juicios por mala
praxis y la mayor precaución contra los
intentos de aquellos que quieran
injustamente perjudicarlo con un juicio
de responsabilidad.

9. Art. 4 Ámbito de aplicación
•La presente Norma es de observancia y
cumplimiento obligatorio en todo el
Sistema Nacional de Salud.

10. Art. 5 Definiciones
• Expediente clínico: El EC, es el conjunto de
documentos escritos e iconográficos evaluables
que constituyen el historial clínico de una persona
que ha recibido o recibe atención en un
establecimiento de salud. Su manejo debe ser
escrupuloso porque en él se encuentran todos los
datos que nos permiten encarar de la mejor manera
el estado de salud-enfermedad del paciente y su
respectivo tratamiento.

11. ARTICULO 6
CONDICIONES BÁSICAS DEL EC
Veracidad
Carácter científico
Integridad
Sujeción a la norma
Secuencialidad
Disponibilidad
Exclusividad
Unicidad
EXPEDIENTE
CLINICO
delito tipificado en
el actual Código
Penal como un
delito de falsedad
documental
Ley 3131
Articulo 11
Derechos del
médico
Respeto criterio
médico – libertad
prescriptiva
CODIFICACION

12. ARTICULO 7
FINALIDADES
Asistencial
Docencia
Investigación
Gestión / Planificación
Información
comunicación
Control de calidad
Jurídica legal
Administración
EXPEDIENTE
CLINICO
Auditoria
médica

13. TIPOS DE EXPEDIENTE CLINICO
Historia Clínica.
Consentimiento Informado.
Ordenes médicas.
Notas de evolución.
Interconsultas – Informes J.M
Informes de Exámenes de
Lab/gabinete/Anat Pat
Quirúrgicos
Nota Pre Q.
Protocolos
Nota Post Q.
Anestesia.
Pre Anestesia
Hoja de Registro A.
Nota de Recuperación.
Enfermería
Nota de trat/ med
Evolución – kárdex
Control de líquidos
Epicrisis
Doc. Administrativos
Nota de ingreso – egreso
Referencia y contrar.
Adicionales
Protocolo de autopsia
Cert. Defunción
Ficha social
Cert. Médico
Recetas
Historia Clínica.
Consentimiento Informado.
Ordenes médicas.
Notas de evolución.
Interconsultas – Informes J.M
Informes de Exámenes de
Enfermería
Nota de trat/ med Adm.
Evol. de enferm.
Resumen de atención, orientación y
prescripción .
Nota de referencia/contrareferencia
Adicionales
AMI
Ficha social
Cert. Médico
Recetas
Formularios o fichas
TB
ETS
CLAP
Historia Clínica.
Consentimiento Informado.
Ordenes médicas.
Notas de evolución.
Interconsulktas – Informes J.M
Informes de Exámenes de
Enfermería
Nota de trat/ med
Evolución de enfermería
Control de liquidos
Resumen de atención, orientación
y prescripción .
Doc. Administrativos
Nota de ing. – egres
Refer. y contrar.
Adicionales
AMI
Ficha social
Cert. Médico
Recetas
Articulo 8 - E.C
Hospitalización
Articulo 9 - E.C
Consulta Externa
Articulo 10 - E.C
Emergencia
CAPITULO II

14. Art. 16 Precisión en la prescripción
• La HC, notas de evolución y
demás documentos del EC que
requieran descripción, deben ser
escritos en forma concisa y
precisa, evitando reiteraciones y
relatos prolongados sin dejar de
decir lo que sea pertinente.
Art. 17 Apoyo Gráfico
• Cuando corresponda y sea
necesario, las descripciones
escritas deben ir con gráficos
explicativos. Ejm: Identificar
lesiones precisas, procedimiento
quirúrgico, etc.
CAPITULO IV
MANEJO ASISTENCIAL DEL E.C

15. Cualquier anotación o gráfica
relato, prescripción o
cualquier otro motivo, se debe
identificar, firmar, nombre
completo, condición laboral,
escrita o sello
CAPITULO IV
MANEJO ASISTENCIAL DEL E.C
ARTICULO 18 – IDENTIFICACIÓN

16. • Nombre completo del
paciente.
• Servicio.
• Nº de cama
• Nº código – Nº E.C.
• Fecha.
• Hora.
• Identificación –
registro – firma – sello.
.
ARTICULO 19 – REGISTROS

17. Art. 24 Requerimiento del EC
•Requerimiento por causa legal.
•Requerimiento por AME
•Requerimiento por peritaje

18. ARCHIVO Y MANEJO ADMINISTRATIVO DEL EC
• E.C URGENCIAS. 24
• E.C HOSPITAL 48
• E.C CONSULTA Ext. 24
Art. 28. CIERRE Y ENTREGA OPORTUNA
Art. 29. TIEMPO DE PERMANENCIA DEL EC EN LAS DISTINTAS ÁREAS
MÁXIMO 72 HRS.

19. CAPITULO IX DISPOSICIONES FINALES
Art. 40 VIGENCIA
Art. 42 INOBSERVANCIA DE LA NORMA DEL EC
INCUMPLIMIENTO ES PASIBLE A SANCIONES
Art. 41 REVISIÓN Y ENMIENDAS

21. CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ESTADO
PLURINACIONAL DE BOLIVIA
• SECCIÓN II – DERECHO A LA SALUD Y A LA
SEGURIDAD SOCIAL
• Artículo 39.
• I. El Estado garantizará el servicio de salud público
y reconoce el servicio de salud privado; regulará y
vigilará la atención de calidad a través de
auditorías médicas sostenibles que evalúen el
trabajo de su personal, la infraestructura y el
equipamiento, de acuerdo con la ley.
• II. La ley sancionará las acciones u omisiones
negligentes en el ejercicio de la práctica médica.

22. DISPOSICIONES GENERALES
• Art. 1 OBJETO:
Regular los procedimientos
de Auditoría en Salud con
el objeto de evaluar la
estructura, procesos y
resultados inherentes a la
prestación de servicios de
salud.
• Art. 2 FINALIDAD:
Establecer medidas
propositivas, preventivas y
correctivas, para el
mejoramiento de los
servicios de salud en todo el
territorio nacional con
calidez y satisfacción del
usuario.

23. Art. 3 ámbito de aplicación
•Instituciones, establecimientos,
dependencias y servicios del Sistema
Nacional de Salud, conformado por los
sectores público, de la seguridad social y
privada con y sin fines de lucro, bajo el rol
rector del Ministerio de Salud.

24. AUDITORIA EN SALUD
“Es un procedimiento de evaluación
permanente de la calidad en la gestión y
asistencia de todos los servicios del
sector salud, con el fin de detectar su
funcionamiento real, estableciendo
correctivos y/o estímulos para su
mejoramiento”
(Art. 4.1; Norma Técnica Auditoria en Salud)

25. 4.2. TIPOS DE AUDITORIA
4.3. Auditoria Programática
4.4. Auditoria de Servicio
4.5. Auditoria Médica

26. AUDITORIA MEDICA INTERNA AUDITORIA MEDICA EXTERNA
Se ejecuta en la propia institución Se ejecuta por el SEDES para el Sistema
Publico y Privado
Se lleva de acuerdo a normas establecidas
en el Manual de Auditoria
Se lleva de acuerdo a normas establecidas
en el Manual de Auditoria
Se ejecuta con los recursos humanos de la
propia institución a través del Comité de
Auditoria Interna (CAI)
Se ejecuta a través de Auditores
Acreditados
Cierra con Informe Final y
Recomendaciones
Cierra con Informe Final y
Recomendaciones

27. 4.6. AUDITORÍA MÉDICA INTERNA
•La auditoría Médica Interna constituye un
procedimiento de carácter técnico, evaluativo,
preventivo, correctivo, propositivo y no punitivo, que
se realiza internamente en una unidad o servicio del
establecimiento de salud, con relación a la atención
en salud y acto médico realizado en un paciente
determinado.

28. TIPOS DE A.M.I.
•AMI PERIÓDICA (PROGRAMADA O RECURRENTE): Se la
realiza de manera regular y programada.
•AMI ESPECIAL: No programada, requerida en
circunstancias.
•AMI INDUCIDA (INCIDENTAL O CONCURRENTE): En
pacientes internados, en curso procedimientos de Dx. O
Tx.

29. 4.23. COMITÉ DE AUDITORÍA
INTERNA DE SERVICIO (CAIS)
•Aquel comité que funciona al interior de la
institución, para la realización de cualquier tipo
de auditoría interna. No requiere de auditores
acreditados y lo integran los propios
funcionarios, bajo la tutela del gestor de calidad
institucional.

30. 4.7 auditoría médica externa
•La Auditoría Médica Externa (AME) es un procedimiento
técnico, analítico, evaluativo, de carácter correctivo,
realizado por auditores acreditados externos al
establecimiento de salud, ante denuncias de mala práctica
médica. Se aplica a la atención en salud y acto o actos
médicos cumplidos en un paciente determinado, mediante el
análisis del expediente clínico, verificando el cumplimiento
de normas, protocolos vigentes y lex artis medicae.

31. MUCHAS
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN