El documento describe los diferentes tipos y objetivos de la auditoría médica, incluyendo la auditoría interna, externa, compartida y de facturación. Explica las actividades que debe realizar un auditor médico como verificar el cumplimiento de normas, educar al personal, evaluar la calidad de la atención brindada y revisar facturaciones. También resume los diferentes campos de acción de la auditoría como el legal, técnico, ético y económico-administrativo.

1. Auditoria interna, externa,
compartida y de facturación
Prof. Dr. Schiavone Miguel Angel

2. Campos de accion de la auditoria medica
• Medico-legal: monitoreo de normas legales y
disposiciones sanitarias vigentes.-
• Técnico: evaluando la calidad de la atención de
la salud.-
• Ético: supervisando el cumplimiento de la
deontología medica (el deber ser del medico)
• Económico-administrativo: compatibilizando la
relación costos, eficiencia, calidad y seguridad
• Docente y de investigación: estimulando la
capacitación y el perfeccionamiento

3. 1. Elaborar normas para la auditoría de establecimientos,
de casos clínicos y de facturaciones.
2. Educar a los médicos y al personal del comité de
auditoría médica sobre las tareas específicas.
3. Fiscalizar el cumplimiento de obligaciones y
prestaciones brindada sobre normas establecidas.
4. Verificar la veracidad de las facturaciones realizadas.
5. Evaluar la calidad de la atención médica, el
cumplimiento de los contratos y el rendimiento de los
recursos.
6. Registrar la información sobre las prestaciones
efectuadas.
Actividades que debe realizar el médico auditor

4. Actividades que debe realizar el médico auditor
7. Disminuir el costo de atención, manteniendo su nivel
y contribuyendo al uso racional de los recursos.
8. Autorizar la atención de los beneficiarios en centros de
mayor complejidad.
9. Recomendar medidas para mejorar la eficiencia de las
prestaciones.
10. Una vez que el auditor certificó que la prestación se
realizó de acuerdo con los controles y normas de
trabajo aprobados y que la cantidad y calidad de los
facturado es lo adecuado, deberá remitir la
facturación al área administrativo/financiera del
hospital para efectuar su liquidación.

5. Fuentes de información
 Ordenes de consulta (control,reintegros,otros)
 Ordenes de prácticas médicas (ex.
Complementarios) Ordenes de internación (H.C.)
 H.C. completa, clara, ordenada, precisa
(c/consentimiento informado)
 Convenios, contratos, cartas de intención,
comprobantes, recibos, facturas, etc.
 Encuestas (por ej. Satisfacción del Usuario)

6. La evaluación de la calidad de la atención
médica comprende las siguientes etapas:
• Auditoría de Estructura
• Auditoría de Proceso
• Auditoría de Resultados
Evaluacion de la calidad según
Donavedian

7. Análisis organizacional "in toto" del
sistema prestacional
Incluye:
1. Planta física
2. Equipamiento
3. Recursos Humanos
4. Estructura y dinámica organizacional
Auditoría de Estructura

8.  Análisis de las prestaciones ofertadas en su relación con la
demanda. Nos dará el perfil de ambas.
 Tiene por objetivos:
* Evaluar las prestaciones medicas y la atención que esta
recibiendo el paciente.
* Evaluar el consumo y la utilización de recursos
empleados en la atención.
 Momentos en que se puede evaluar el proceso:
* Durante el proceso: Auditoría de terreno.
* Ex post: Auditoría de facturación
Auditoría de Proceso

9. Se realiza a través de los indicadores que
dan cuenta de la eficiencia, eficacia y
efectividad del sistema prestacional en su
conjunto, asi como tambine de la
cobertura y funcionamiento del plan.
Incluye la evaluación de la satisfacción del
usuario
Auditoría de Resultados

10. Auditoría de campo (Externa)
 Auditoría de escritorio (Interna)
 Auditoría de Facturación
 Auditoria de Contratos
 Auditoria con tablero de control
 Auditoría Compartida.
Tipos de Auditoría

11.  Visita los efectores a contratar y a través de guías los categoriza.
 Comprueba si los prestadores están acreditados por organismos
reconocidos y certifica el cumplimiento de los estándares.
 Visita a los pacientes internados: autoriza internaciones y
prorrogas, controla historia clínica, entrevista y examina al
paciente, entrevista a la familia.
 Acuerda tiempos de internación con el médico tratante.
 Aprueba en terreno practicas de alta complejidad y cirugías.
 Eleva informes para la auditoria de facturación
 Propone el traslado del paciente a otro centro de mayor
complejidad o mejor calidad de atención si el paciente lo requiere
Auditoría de campo (externa)

12. El prestador con frecuentes quejas
El prestador con aranceles superiores a la
media del mercado
El prestador que mas factura
Poner el ojo en……

13.  Internaciones no autorizadas
 Internaciones con días de permanencia que exceden
+2DS de la media para ese diagnostico y no esta
justificada
 Falta de Historia Clínica y/o consentimiento informado.
 Internaciones no justificadas en UTI y/o áreas criticas.
 Internaciones de Urgencia no justificadas.
 Prótesis utilizadas que no se ajustan a normas y no
fueron autorizadas.
El auditor de campo podrá indicar
débitos en forma inmediata en:

14.  Evalúa la oferta de servicios en el mercado: cobertura,
complejidad, calidad, costos.
 Analiza nomencladores y aranceles emitiendo informes
técnicos comparativos.
 Propone contratación de servicios y aranceles.
 Elabora normas de prestaciones y guías de practica
clínica para patologías de baja incidencia pero alto costo,
tal el caso de las neoplasias, enfermedades raras, ciertas
enfermedades neurológicas, cirugías con implantes.
 Homologa practicas no nomencladas.
 Define cobertura y patologías excluidas según plan.
Auditoría de escritorio (interna)

15.  Autorización previa de ciertas practicas como ser cirugia
estetica, estudio y tratamiento de la esterilidad y de la
disfuncion sexual, practicas no nomencladas, medicación
de alto costo, acelerador lineal, laboratorio de alta
complejidad.
 Autoriza reintegro según plan y cobertura
 Evalúa situaciones de excepción.
 Construye y evalúa tablero de control
Auditoría de escritorio (interna)

16. Historias clínicas que requieren auditoria
de oficio
 Fallecidos con diagnósticos dudosos o sin diagnóstico definitivo.
 Mortalidad materna y perinatal
 Reingresos por el mismos diagnostico
 Pacientes hospitalizados con internaciones prolongadas
 Pacientes con eventos adversos postoperatorias.
 Pacientes que son reoperados.
 Pacientes con eventos adversos post anestesia
 Tiempos de espera prolongados
 Eventos adversos en general incluyendo evento centinela
 Operaciones cesáreas primarias.
 Historias clínicas que presenten quejas de los usuarios.

17.  La entidad prestadora emite factura al prepago u
obra social.
 La factura se coteja con la documentación de
apoyo. (convenio y aranceles, nomencladores,
Historia Clinica, vademecum, manual
farmaceutico, precios de descartables)
 Se efectúan las observaciones en la factura, lo que
constituye la base para hacer los débitos.
Auditoría de Facturación

18. El auditor de facturación controla:
 Que las prestaciones facturadas tengan el respaldo
documental que garantice que fueron efectivamente
realizadas.
 Que la facturación se ajuste al contrato vigente, tanto en
sus normas como aranceles
 Que las prestaciones se encuentren dentro de las normas
y estándares de calidad de la atención médica que
requería la patología del paciente.
Auditoría de Facturación

19. Material que debe acompañar a la factura
 Original de la orden de internación solicitada por el médico
tratante y autorizada por la obra social o prepago.
 Fotocopia de la historia clínica; hoja de indicaciones médicas; hoja de
enfermería; órdenes y resultados de radiografías, análisis y otros
métodos diagnósticos.
 Fotocopia del parte quirúrgico, hoja de anestesia e informes
anatomopatolgicos.
 Sticker correspondientes en el caso de implantes
(marcapasos, prótesis, etc.)
 Original de la solicitud de practicas de alta complejidad y practicas
excluidas de modulo o cobertura debidamente autorizadas.

20. Elementos para valorar en la historia clinica
 Orden de la HC: Según el esquema designado por la Comisión de
historias y vigente, con hojas foliadas.
 Identificación del paciente: nombre y apellidos y número de
historia en todos los documentos.
 Identificación del médico. nombre y apellidos en todos los
documentos con firma y sello
 Hoja anamnesis: cumplimentada y con diagnóstico o diagnósticos
diferenciales. Descripción ordenada, detallada y cronológica de
todos los datos
 Exploración física básica.
 Comentarios y evolución diaria médica: todos los días
comentarios médicos, reflejo de un pase de vista.

21. Elementos para valorar en la historia clínica
 Órdenes diarias de tratamiento médico.
 Hojas diaria de enfermería con anotaciones de la atención,
toma de datos clínicos y suministro de medicación.
 Informes de radiodiagnóstico
 Protocolo preoperatorio: E.C.G., riesgo quirúrgico
 Hoja de anestesia
 Parte quirúrgico completo.
 Informes de Anatomía Patológica.
 Epicrisis e informe de alta para el paciente

22. ¿Que puede encontrar el auditor?
 Historias clínicas superficiales y anecdóticas.
 Exploraciones físicas inadecuadas e incompletas.
 Estudios de laboratorio no indicados.
 Falta de correlación entre los resultados de histopatología
con el cuadro clínico y las indicaciones quirúrgicas.
 Registros incompletos, tachados, alterados.
 Registros escritos escasos e insuficientes.
 Falta de correlación de anatomía patológica con el
diagnóstico inicial.
 No-pertinencia en las indicaciones de los análisis de
laboratorio.

23. ¿Que puede encontrar el auditor?
 Diagnósticos inexactos.
 Operaciones quirúrgicas innecesarias.
 Falta de correlación entre la operación necesaria con la
enfermedad.
 Sustracción y pérdida de documentos clínicos probatorios.
Pérdida de historias clínicas completas.
 Falta de correlación entre los diagnósticos preoperatorios y los
hallazgos durante el acto quirúrgico.
 Falta de supervisión y control interno.
 Descuido y negligencia en las funciones administrativas.

24.  Internaciones innecesarias no justificadas
 Prestaciones no vinculadas con el diagnostico
 Periodos de internación prolongados
 Internaciones reiteradas; reingresos
 Complicaciones durante la internación
 Sobrefacturacion
 Fraude
 Cobros de bonos por aranceles diferenciados no autorizados.
¿Que puede encontrar el auditor?

25.  Identificación del paciente en todas las hojas
 Hojas foliadas
 Firma y sello de medico tratante
 Ordenamiento cronológico de las prestaciones y atención
recibida.
 Confrontar las hojas de enfermería con las evoluciones e
indicaciones medicas.
 Parte quirúrgico firmado por el cirujano y anestesista, completado
por la misma letra y tinta, así como anulados los espacios vacíos.
 Controlar la concordancia entre el diagnóstico y el estudio
anatomopatológico si lo hubiera.
Que se debe controlar para comenzar la
revisión de la HC

26. 1.- Verificar que los códigos facturados se
corresponden con las constancias existentes.
2.- Que los montos facturados estén acordes con
el convenio existente con el prestador.
3.- Fundamentar siempre los débitos realizados.
Para una correcta auditoría de facturación es
básicamente importante tener en cuenta:

27.  Los auditores de ambas partes (prestador -
aseguradora) analizan las diferencias
generadas sobre los débitos realizados.
 Se evaluan las prestaciones realizadas.
 Labran un acta de auditoría compartida,
donde se destaca lo que se debitó y lo que se
debe refacturar..
Auditoría Compartida

28. Origen de las diferencias entre prestador y
asegurador que originan la auditoria compartida
 Diferentes criterios médicos o del proceso
asistencial
 Diferentes interpretación de las normas o del
contrato
 Diferencias económicas (precios establecidos en los
convenios)

29. La auditoria compartida contribuye a:
 Actualización de normas
 Revisión de guías de practica clínica
 Evitar débitos unilaterales y arbitrarios
 Mejora el vinculo entre prestador y asegurador (O.S.
- Prepaga)
 Disminuir la sub y sobreutilziacion
 Fortalece la imagen del auditor y la sensación de
control por parte del financiador