Este documento presenta las normas técnicas para la gestión de historias clínicas en el Perú. Define conceptos como historia clínica, formatos básicos y su contenido. Establece lineamientos sobre elaboración, registro, ordenamiento y almacenamiento de historias clínicas. También habla sobre el uso de sistemas informáticos, firmas digitales, consentimiento informado y la obligación de conformar un comité de historias clínicas. El objetivo principal es regular la documentación clínica para garantizar la calidad de la atención y prote

1. Norma Técnica de Salud
para la Gestión de la
Historia Clínica
Dra. Marita Castillo Romero
Médico Auditor

4. Definiciones Operacionales:

5. De las historias Clínicas:

6. De las historias Clínicas

7. De las historias Clínicas:

8. De las historias Clínicas:
 Las historias clínicas deben estar accesibles durante todo el horario
de atención del establecimiento para el personal autorizado y los
profesionales que brindan la atención.
 Cuando el usuario de salud o su representante legal lo solicite las
IPRESS están obligadas a entregar copia autenticada de la historia
clínica y epicrisis, siendo el costo asumido por el interesado.
 La entrega del informe de alta al egreso del paciente es de carácter
obligatorio y gratuito.
 El ordenamiento es cronológico de atrás hacia adelante. La foliación
se inicia con la apertura de la historia clínica.
 El numero de identificación de la historia clínica es el DNI
(nacionalidad peruana) y el carnet de extranjería emitido por el
Ministerio de Interior para extranjeros residentes. Pasaporte para
extranjeros en transito.

9. De las historias Clínicas:
 Aquellas IPRESS que cuenten con un sistema informático de historias
clínicas deben cumplir mínimamente con los aspectos de
confidencialidad, seguridad, disponibilidad , integridad y veracidad,
uso de la firma digital para los profesionales de salud y usuarios.
Siendo necesario el cumplimiento de los siguientes aspectos:
 - El registro del profesional en el sistema informático se debe realizar
en el momento que brinda la prestación.
 Las IPRESS deben garantizar que los profesionales se autentiquen en
la historia clínica electrónica con sus credenciales de acceso.
 La firma electrónica no podrá ser usado para el consentimiento
informado.
 En el caso de menores de edad o personas que requieran un
representante legal será esta persona la que firme electrónicamente
los formatos únicos de atención.

10. Transición HC informatizada a la
Historia Clínica Electrónica:
➢ Cumplir minimamente los aspectos de seguridad: confidencialidad,
disponibilidad, integridad y autenticidad según la Ley 29733, Ley de
protección de datos personales.
➢ Implementar la firma digital para los profesionales de salud.
➢ Cuando se implemente la firma digital para los usuarios de salud;
estará exonerado de imprimir los formatos de atención y de seguir
usando la historia clínica manuscrita.
➢ El registro de la atención se realiza en el mismo momento por el
profesional que brindó la prestación.
➢ La IPRESSS debe garantizar que los profesionales de salud se
autentiquen en el sistema de información con sus credenciales de
acceso.
➢ En el caso de menores de edad o personas que requieran tutor legal,
serán ellos quienes firmen electrónicamente los formatos de atención.

11. Comité Institucional de Historias Clínicas
Es obligatorio la Conformación del Comité Institucional de Historias Clínicas .
En los hospitales estará a cargo de las IPRESS. Formalizado con acto resolutivo e
integrado por un mínimo de 5 integrantes ( administrativo y asistencial). Son
funciones del comité:
- Vigilar el cumplimiento e implementación de la Norma técnica.
- Supervisar la calidad de registro de la historia Clínica.
- Supervisar el correcto archivamiento, conservación, custodia y eliminación
de las historias clínicas.
- Analizar periódicamente la gestión de la historia clínica manuscrita o
electrónica.
- Emitir opinión técnica sobre cualquier propuesta de modificación de los
formatos de registro de la historia clínica.
- Monitorear el proceso de depuración de historias clínicas.

12. ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN
DE LA HISTORIA CLÍNICA:
Proceso Técnico Asistencial:
Elaboración y registro

13. Manejo:
Para la atención a los usuarios, las Historias
Clínicas deben ser solicitadas al responsable de
Archivo
Es obligatorio el registro de los movimientos de
entrada y salida de las historias clínicas.
La historia clínicas y los formatos que la
integran deben estar completos y
correctamente registrados, ordenados
cronológicamente.
En caso de que existan dos o más historias
clínicas están deben migrar a la numeración
única correspondiente al DNI del usuario.

14. Manejo:
Las historias clínicas de consulta ambulatoria deben
ser devueltas el m ismo día de la atención con
excepción de los pacientes que hayan sido
hospitalizados.
Al egreso del paciente hospitalizado, en un plazo no
mayor a las 48 horas, la Historia Clínica debe ser
remitida al archivo para el procesamiento de la
misma (compaginación, codificación, indización,
etc.).
Las historias solicitadas por el Servicio de
Emergencia deberán ser devueltas dentro de las 24
horas siguientes, salvo que el paciente permanezca
en sala de observación o haya sido hospitalizado.
Los formatos de atención de emergencia deben ser
incorporadas a la Historia Clínica

15. 1.- Elaboración y registro:
- El registro y
codificación de
diagnósticos serán de
acuerdo con el CIE 10 o
la versión vigente.

16. 1.- Elaboración y registro:
- El registro de procedimientos se realiza
de acuerdo a la identificación estándar de
procedimientos médicos.
- Las anotaciones de internos y/o residentes de
medicina deben ser refrendadas con la firma y
sello del profesional responsable de la atención
del paciente.

17. Elaboración y Registro
Error en la HC se corrige:
Con una línea con lapicero rojo sobre el mismo y
escribiendo el termino correcto por encima de
la línea, anotando la fecha, firma y sello de la
persona responsable de la corrección.

18. ¿Cómo corregir errores?
Tos productiva

19. Toda Hoja de Historia
Clínica debe ser
identificada con el
nombre completo y
numero de HC del
usuario o paciente
en un lugar uniforme
y de fácil visibilidad.
En pacientes
hospitalizados se
registra además el
servicio y número de
cama.
Juan Perez López 21526845
HC 21526845

20. Problemas con registro de las
prestaciones

23. Registro ilegible:
Registro incompleto
Falta CIE 10

24. Borrones , enmendaduras:

25. Registro Incompleto: Ilegible
Ilegible

26. Evoluciones sin aval de especialistas:

27. Letra ilegible:

28. Uso de siglas no convencionales:

29. Prescripción incompleta

30. Historias diferentes con el mismo
número:

31. Archivo Inadecuado de Historias Clínicas:

33. HISTORIAS CLINICAS DETERIORADAS

34. MODALIDAD DE OFERTA
OFERTA FIJA (EN EL EESS) OFERTA MOVIL(DOMICILIO)
OFERTA A DISTANCIA (TELESALUD)

35. SUSTENTO DE LAS PRESTACIONES DE SALUD
en pacientes afiliados al SIS:
1. REGISTRO EN HISTORIA Clínica (NTS
N°139-2018 MINSA/Norma técnica de gestión
de la Historia clínica) – FUAT (Formato único de
teleorientación y telemonitoreo)
2. Formato Único de Atención (FUA)
RJ N° 015-2021/SIS Directiva Administrativa N°
001-2021-SIS/GREP-V.01 “Directiva
Administrativa para la Gestión del Formato
Único de Atención (FUA) en las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS)
Públicas, Privadas o Mixtas en el marco de los
Convenios o Contratos aprobados por el Seguro
Integral de Salud (SIS)”.
3. Ingreso de la Información en el
Sistema Informático del SIS.
Clausula Octava: Obligaciones del prestador(Convenio de
financiamiento de las prestaciones a los afiliados SIS 2022-2024)

36. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
CLINICA

37. Estructura Básica:
1) Identificación del paciente: Contiene los datos de
identificación única del paciente o usuario de salud.
2) Registro de la Atención: En esta sección se
encuentra el registro de la atención de Salud que se
brinda al paciente o usuario de Salud.
3) Información Complementaria: Corresponde a la
sección de resultados de exámenes auxiliares. Entre la
información complementaria se tiene la contenida en el
formato de consentimiento informado, hoja de
referencia y contra referencia, documentación de
seguros y otra que se considere pertinente.

38. Formatos Básicos de la Historia
Clínica:
▪ Formatos en Consulta externa
▪ Formato en emergencia
▪ Formatos en hospitalización
▪ Ficha familiar

39. Formatos en Consulta Externa:
 En hospitales e Institutos especializados:
En la primera consulta debe incluir como mínimo:
. Fecha y hora de atención *
. Nombres y apellidos del paciente o usuario de salud *
. Enfermedad actual: tiempo de enfermedad, motivo de consulta,
signos y síntomas principales, funciones biológicas. *
. Antecedentes: personales y familiares
. Examen físico: funciones vitales, examen general y regional. *
. Diagnósticos (CIE X) *
. Plan de trabajo: examen de ayuda diagnóstica, procedimientos
especiales, interconsulta, referencia y tratamiento *.
. Fecha de próxima cita. *
. Firma, sello y colegiatura *
- * Contenido mínimo de las siguientes consultas.

40. Formatos Básicos de la Historia
Clínica:
b. Formatos en emergencia:
Se debe elaborar una historia
Clínica breve, la admisión de
emergencia debe registrarse
en el libro de emergencias
correspondiente.

41. Elementos de la
Historia Clínica de
emergencia:
1.- Número de Historia Clínica
2.- Fecha y hora de atención
3.- Filiación
4.- Anamnesis, enfermedad
actual, motivo de consulta
5.- Antecedentes
6.- Examen Físico
7.- Diagnóstico

42. Elementos de la Historia
Clínica de emergencia:
8.- Exámenes auxiliares
9.- Plan de trabajo
10.- Tratamiento
11.- Firma y sello del médico
tratante
Además se incluirá en caso corresponda:
- Hoja de consentimiento informado
- Hoja de autorización de procedimiento
quirúrgico.
- En caso de parto: historia clínica
perinatal y Partograma.

43. Formatos Básicos de la Historia
Clínica:
Formatos en Hospitalización: Debe incluir
a. Anamnesis: Fecha y hora , enfermedad actual, antecedentes.
b. Examen clínico: Funciones vitales, Examen clínico general y regional.
c. Diagnóstico: P, D, R incluyendo CIE X
d. Tratamiento: Indicaciones terapéuticas, dieta, cuidados de enfermería,
medicamentos (presentación, dosis , frecuencia, vía de administración)
e. Plan de trabajo: exámenes de ayuda diagnóstica, procedimientos medico
quirúrgico, interconsultas
f. Evolución, minimo 1 vez al día. Fecha y hora. Apreciación subjetiva,
objetiva, tratamiento, dieta, interpretación de exámenes, firma y sello
g. Epicrisis. Elaborada por el medico tratante al egreso del paciente.

44. Orden de los formatos
Durante la hospitalización:
- Formato de filiación
- Gráfica de funciones vitales
- Balance hidroelectrolítico
- Historia Clínica: Anamnesis, examen clínico, diagnóstico, plan de
trabajo
- Hojas de evolución/ Terapéutica/ Interconsultas
- Formato de anestesia
- Reporte operatorio/ Registro de parto
- Consentimiento informado
- Hoja de anotación de enfermería/obstetricia
- Exámenes auxiliares
- Otros formatos

45. Orden de los formatos
Al Egreso:
- Epicrisis
- Formato de filiación
- Informe de alta
- Gráfica de funciones vitales
- Anamnesis y examen físico
- Evolución
- Hoja de anotación de enfermería/obstetricia
- Informes de interconsultas
- Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento
- Formato de anestesia
- Reporte operatorio/ Registro de parto
- Hoja de autorización de ingreso
- Consentimiento informado
- Hoja de alta voluntaria
- Otros formatos

46. Formatos de la Historia
Clínica:
 Formatos especiales:
Notas de enfermería
Hoja de control de medicamentos u hoja de
control visible
Grafica de signos vitales
Hoja de Balance Hidroelectrolítico
Formato de interconsulta
Formatos de anestesia
Fichas odonto-estomatológicas
Formato de retiro voluntario
Formato de Referencia y contra referencia
Formato de retiro voluntario
Informe de alta

47. Formato de Consentimiento informado
 Se emplea en caso de tratamientos especiales, nuevas modalidades de
atención, procedimientos o intervenciones que puedan afectar física o
psíquicamente al paciente y la participación en actividades de
docencia. Se exceptúa en situaciones de emergencia.
 En caso de menores de edad o pacientes con discapacidad mental, se
tomará el consentimiento a su madre, padre o representante legal.
 Se realiza en forma obligatoria en los siguientes casos:
a. Pruebas riesgosas, intervenciones quirúrgicas, anticoncepción
quirúrgica o procedimientos que afecten la integridad de la persona.
b. Exploración o exhibición de imágenes con fines docentes.
c. Cuando la persona sea incluida en una investigación científica.
d. Cuando la persona reciba la aplicación de procedimientos o
productos en investigación.
e. En caso de negarse a recibir o continuar un tratamiento.

48. Formato de Consentimiento informado
Debe contener lo siguiente;
▪ Identificación de la IPRESS
▪ Número de historia clínica
▪ Fecha y hora
▪ Nombres y apellidos del paciente
▪ Nombre de la intervención quirúrgica o procedimiento a realizar,
descripción en téminos sencillos
▪ Riesgos reales y potenciales
▪ Efectos adversos de los medicamentos a utilizar
▪ Pronóstico y recomendaciones posteriores al procedimiento
▪ Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura del responsable del
procedimiento o intervención.
▪ Pronostico y recomendaciones
▪ Conformidad firmada en forma libre y voluntaria

49. 2.- Uso y Manejo de la Historia Clínica:
USO:
- Evidencia documentada sobre el Curso de la
enfermedad y tratamiento del paciente.
- Base para el estudio y evaluación de la calidad
de atención brindada al paciente.
- Proporciona información para investigación y
docencia.
- Proporciona información para la programación y
evaluación de actividades de salud local,
regional y nacional.
- Ayuda a proteger los intereses legales del
paciente, la IPRESS y del personal de salud.

50. Gracias…