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1. ¿Qué es el expediente clínico?
2. ¿Cuál es la importancia médico-legal del expediente clínico?
3. ¿Cuál es la característica de confi dencialidad del expediente clínico?
4. ¿Cómo se aplica el concepto de benefi cencia al uso regular del expediente clínico?
5. ¿Qué es el consentimiento informado?
6. De acuerdo con la Norma Ofi cial Mexicana, ¿qué elementos deben integrar de manera
indispensable una nota médica
de evolución hospitalaria?
7. Según la Norma Ofi cial Mexicana, ¿qué elementos deben integrar de modo indispensable
una nota preoperatoria?
8. De acuerdo con la Norma Ofi cial Mexicana, ¿qué elementos deben integrar de forma
indispensable una nota posoperatoria?
9. Según la Norma Ofi cial Mexicana, ¿qué elementos deben integrar de manera indispensable
una nota de consentimiento
informado?
10. ¿Qué elementos deben integrar una nota de resumen médico?
11. ¿Cuáles son los benefi cios potenciales del uso del expediente clínico electrónico?
El primer paso importante en la evolución del expediente
clínico tuvo lugar en la Antigüedad con el desarrollo de informes
de caso escritos; son ejemplos los papiros encontrados en
Egipto que datan del año 1600 a. C, los cuales tenían fi nes
didácticos. Hipócrates de Cos tuvo gran infl uencia en el desarrollo
de la historia clínica en el siglo V a. C. En la Edad Media,
médicos árabes tradujeron y desarrollaron las obras
hipocráticas.1 En los siglos XIX y XX, el desarrollo del expediente
clínico ocurrió en los grandes hospitales escuela de
EUA; todos los registros se realizaban con fi nes didácticos y
de archivo y no se usaban para el cuidado del paciente.1,2
En 1918, el American College of Surgeons estableció un
programa que exigía a todos los hospitales contar con expedientes

que incluyeran resúmenes del proceso de atención y
la evolución de los pacientes, con la fi nalidad de mejorar la
calidad de la atención. Los avances médicos durante la Segunda
Guerra Mundial se acompañaron de avances en los expedientes
hospitalarios. La atención en instituciones públicas en
Europa jugó un papel importante en el desarrollo del expediente,
debido a que los gobiernos establecieron como obligatorio
el uso de expedientes clínicos. En los últimos años se ha
establecido una nueva evolución del expediente clínico tras la
creación de su formato electrónico. El desarrollo del expediente
electrónico ha sido motivo de controversia, dado que
la mayor parte de los formatos desarrollados no es muy conveniente
ni sencilla.1
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia
para el derecho a la protección de la salud. Se trata de un
conjunto único de información y datos personales de un paciente
que puede estar integrado por documentos escritos,
gráfi cos, estudios imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magnetoópticos y de otras tecnologías,
mediante los cuales se registran en diferentes
momentos del proceso de la atención médica las diversas intervenciones
del personal del área de la salud, así como las
condiciones del paciente, además de incluir en su caso datos
acerca de su bienestar físico, mental y social.3
El expediente clínico es el documento esencial para evaluar
el acto médico, en particular en casos médico-legales, en
los cuales este documento tiene sólido valor probatorio, ya
que en la mayoría de las ocasiones determina las decisiones
de quien tiene a su cargo la resolución del confl icto. Es el
documento que cristaliza el acto médico y refl eja por escrito,
de manera objetiva, el curso de la enfermedad del paciente y

la acción del médico para su atención.4
Por lo regular, los datos clínicos del paciente se han consignado
en un documento que los médicos de diferentes partes
del mundo han denominado de maneras diversas
(expediente clínico, fi cha clínica, historial médico). Desde
que la enseñanza de la medicina se ha sistematizado, los estudiantes
de medicina se han adiestrado en su formación para
elaborar de modo ordenado los datos objetivos y subjetivos
del paciente como una herramienta indispensable en el tratamiento
del enfermo.5
En la actualidad, el paciente tiene todo el derecho de exigir
del médico o la institución de salud que los datos relativos
a su salud, contenidos en el expediente clínico, no sean divulgados,
salvo que la ley lo obligue, e incluso que ningún otro
médico los conozca.5 Debe reconocerse la titularidad del paciente
sobre los datos que proporciona al personal del área de
salud y considerar aquellos datos que se refi eren a su identidad
personal y los que proporciona en relación con su padecimiento;
todos se consideran información confi dencial, lo cual ratifi -
ca y consolida el principio ético del secreto profesional.3
La principal justifi cación de la existencia del expediente clínico
se circunscribe al concepto de benefi cencia: si el médico
lleva un registro de los datos que conciernen al paciente y anota
todo aquello que pueda ser de utilidad para establecer un diagnóstico
correcto, un pronóstico más certero y un tratamiento
adecuado, es porque persigue el benefi cio del enfermo. Este
principio ha guiado a la medicina desde siempre. Es de interés
del médico no olvidar ningún detalle que le permita satisfacer de

forma adecuada este objetivo y dejar constancia de ello; asimismo,
le facilita volver a analizarlo de manera continua, en busca
de claridad y explicaciones de sus observaciones presentes.5
Es importante que la autoridad sanitaria garantice la libre
manifestación de la voluntad del paciente de ser o no
atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos,
para lo cual el personal de salud debe obtener su consentimiento,
previa información y explicación de los riesgos posibles
y benefi cios esperados.3
Con el advenimiento en la actividad médica del consentimiento
bajo información, el paciente tiene derecho a que el
médico le proporcione información sobre el diagnóstico, pronóstico
y tratamiento; el paciente debe expresar por escrito su
consentimiento, cuando acepta sujetarse con fi nes diagnósticos
o terapéuticos a procedimientos que impliquen riesgo. Para ello
debe ser informado con anterioridad de los benefi cios, complicaciones
o aspectos negativos que pueden presentarse como
consecuencia del procedimiento médico; es un acto de decisión
libre y voluntaria realizado por una persona capaz y por el cual
acepta las acciones diagnósticas y terapéuticas sugeridas por sus
médicos, con base en la comprensión de la información revelada
respecto de los riesgos y benefi cios inherentes. El consentimiento
informado llevado a cabo de modo directo por el
médico permite establecer con claridad cuáles son las expectativas
y riesgos del acto médico. Esta comunicación con el enfermo
establece una relación de empatía que facilita el resultado y
lo ampara en cierta medida de reclamaciones.4
De acuerdo con la Norma Ofi cial Mexicana,3 el expediente
clínico debe contar con los apartados enumerados a
continuación y tienen especial relevancia para la práctica de
la cirugía las notas médicas de evolución, preoperatorias y

posoperatorias, y los consentimientos informados:
1. Historia clínica:
a) Interrogatorio: fi cha de identifi cación, grupo étnico,
antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales
patológicos y no patológicos, padecimiento
actual e interrogatorio por aparatos y sistemas.
b) Exploración física: habitus exterior, signos vitales,
peso y talla, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,
miembros y genitales.
c) Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio
y gabinete.
d) Diagnósticos o problemas clínicos.
e) Pronóstico.
f) Indicación terapéutica.
2. Notas médicas en hospitalización:
a) De ingreso; el médico las elabora y contienen por
lo menos los siguientes apartados:
• Signos vitales.
• Resumen del interrogatorio, exploración física y
estado mental.
• Resultados de estudios de los servicios auxiliares
de diagnóstico y tratamiento.
• Tratamiento y pronóstico.
b) Historia clínica.
c) Nota de evolución; debe elaborarla el médico que
proporciona la atención al paciente, cuando menos
una vez por día, y contener lo siguiente:
• Evolución y actualización del cuadro clínico.
• Signos vitales.
• Resultados relevantes de estudios y tratamiento
solicitados con anterioridad.

• Diagnóstico o problemas clínicos.
• Pronóstico.
• Tratamiento e indicaciones médicas (dosis, vía
de administración y periodicidad).
3. Nota preoperatoria; debe elaborarla el cirujano que intervendrá
al paciente y contener como mínimo lo siguiente:
• Fecha de la cirugía.
• Diagnóstico.
• Plan quirúrgico.
• Tipo de intervención quirúrgica.
• Riesgo quirúrgico.
• Cuidados y plan terapéutico preoperatorios.
• Pronóstico.
• Un integrante del equipo quirúrgico podrá elaborar
un informe de la lista de verifi cación de la cirugía
y puede usar la lista OMS en esta materia para
dicho propósito.
4. Nota posoperatoria; debe elaborarla el cirujano que intervino
al paciente al término de la cirugía; constituye
un resumen de la operación y debe contar como mínimo
con lo siguiente:
• Diagnóstico preoperatorio.
• Operación planeada.
• Operación realizada.
• Diagnóstico posoperatorio.
• Descripción de la técnica quirúrgica.
• Hallazgos transoperatorios.
• Informe del recuento de gasas, compresas e instrumental
quirúrgico.
• Incidentes y accidentes.
• Cuantifi cación de sangrado si lo hubo y, en su caso,

de transfusiones.
• Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento transoperatorios.
• Ayudantes, instrumentista, anestesiólogo y circulante.
• Estado posquirúrgico inmediato.
• Plan de manejo y tratamiento posoperatorio inmediato.
• Pronóstico.
• Envío de biopsias o piezas quirúrgicas para estudio
macroscópico e histopatológico.
• Otros hallazgos de importancia relacionados con el
quehacer médico.
• Nombre completo y fi rma del encargado de la cirugía.
5. Consentimiento informado:
• Nombre de la institución.
• Título del documento.
• Lugar y fecha en que se emite.
• Acto autorizado.
• Señalamiento de los riesgos y benefi cios esperados
en el acto médico autorizado.
• Autorización al personal de salud para la atención
de urgencias y contingencias derivadas del acto
autorizado, con base en el principio de libertad
prescriptiva.
• Nombre completo y fi rma del paciente; si su estado
de salud no lo permite, deben asentarse el nombre
completo y fi rma del familiar más cercano que se
encuentre presente, el tutor o representante legal.
• Nombre completo y fi rma del médico que proporciona
la información y obtiene el consentimiento
para el acto específi co que fue otorgado; en su caso,

se asentarán los datos del médico tratante.
• Nombre completo y fi rma de dos testigos.
• Los factores que requieren carta de consentimiento
informado deben ser:
- Ingreso hospitalario.
- Procedimientos de cirugía mayor.
- Procedimientos que requieren anestesia general
o regional.
- Salpingoclasia y vasectomía.
- Donación de órganos, tejidos y trasplantes.
- Investigación clínica en seres humanos.
- Necropsia hospitalaria.
- Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
considerados por el médico como de alto riesgo.
- Cualquier procedimiento que implique mutilación.
6. Nota de egreso; debe elaborarla el médico y contener
como mínimo:
• Fecha de ingreso y egreso.
• Motivo del egreso.
• Diagnósticos fi nales.
• Resumen de la evolución y el estado actual.
• Manejo durante la estancia hospitalaria.
• Problemas clínicos pendientes.
• Plan de manejo y tratamiento.
• Recomendaciones para vigilancia ambulatoria.
• Atención de factores de riesgo.
• Pronóstico.
7. Nota de evolución del paciente ambulatorio; debe elaborarse
cada vez que se proporciona atención al paciente
ambulatorio y contener lo siguiente:
a) Evolución y actualización del cuadro clínico.

b) Signos vitales.
c) Resultados relevantes de estudios y tratamiento solicitados
con anterioridad.
d) Diagnóstico o problemas clínicos.
e) Pronóstico.
f) Tratamiento e indicaciones médicas (dosis, vía de
administración y periodicidad).
8. Nota de interconsulta:
a) Mismos datos que en una nota médica de urgencias,
además de los apartados b, c y d.
b) Criterios diagnósticos.
c) Plan de estudios.
d) Sugerencias diagnósticas y tratamiento.
9. Nota de referencia/traslado:
a) Institución emisora.
b) Institución receptora.
c) Resumen clínico.
d) Motivo de envío.
e) Impresión diagnóstica.
f) Tratamiento instituido.
10. Nota médica en urgencias; la elabora el médico y debe
contener lo siguiente:
a) Fecha y hora.
b) Signos vitales.
c) Motivo de la atención.
d) Resumen del interrogatorio, exploración física y estado
mental.
e) Resultados relevantes de los estudios auxiliares
diagnósticos y terapéuticos.
f) Diagnóstico y problemas clínicos.
g) Tratamiento y pronóstico.

h) Debe especifi car cuando se requiera interconsulta
por otra especialidad.
El acceso del paciente a información clínica sobre su estado
de salud y el contenido del expediente clínico ha sido motivo
de discusión profunda en los últimos años.
En la actualidad existe controversia acerca de la propiedad
del expediente clínico y, de manera más específi ca, del
derecho a su acceso.5
En algunos países como EUA se ha observado la tendencia
a otorgar al paciente toda la información contenida en el
expediente clínico, que al encontrarse en formato electrónico
pueden consultar los pacientes incluso en línea.6
La postura en México señala que el expediente pertenece
a la institución que lo conforma y, aunque sólo tiene obligación
de entregarlo a las autoridades competentes, que son
la autoridad judicial, los órganos de procuración de justicia,
las autoridades sanitarias y las comisiones de arbitraje médico,
la institución o el médico están obligados a proporcionar la
información verbal y elaborar y entregar al paciente un resumen
clínico en el momento en que éste lo solicite. La Norma
Ofi cial Mexicana establece que es obligación del médico
plasmar en el resumen clínico: “los aspectos relevantes de la
atención médica de un paciente, contenidos en el expediente
clínico. Deberá contener como mínimo: padecimiento actual,
diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de
laboratorio y gabinete”. De esta forma se consigue el acceso a
la información que el paciente requiere, de manera actualizada,
precisa, clara y orientada a las necesidades particulares.5
En relación con el debate de los derechos de los pacientes,
es diferente tener acceso al documento (expediente clínico
completo) que a la información contenida en él. Nadie

puede objetar el derecho del paciente a acceder a la información
y la obligación que tiene el médico de suministrarla.5
En contraste con la parte diagnóstica del expediente clínico,
la parte terapéutica carece de una estructura establecida
y lineamientos defi nidos para registrar el tratamiento. La omi-
sión de esta información puede producir errores en la prescripción
y mala comunicación entre los médicos.7
En los últimos años, el expediente en formato electrónico
se ha convertido en una parte integral de la práctica médica.
A pesar de su uso amplio, los potenciales benefi cios aún se
encuentran bajo investigación.8-10
El expediente electrónico es un aspecto clave de la informática
médica, dado que alrededor de este documento giran
áreas como consultorio, enfermería, salud mental, cuidados
intensivos, laboratorio de análisis clínicos, cardiología, banco
de sangre y quirófanos.11
El uso del expediente electrónico tiene el potencial de
mejorar la atención de los pacientes y la coordinación entre
los especialistas, además de reducir sus costos.12,13 Los diseños
actuales del expediente electrónico se enfocan en escasa medida
en las necesidades del paciente y el médico.12
Al mismo tiempo, la utilización del expediente electrónico
puede ofrecer mayores benefi cios en la parte de educación
quirúrgica, tanto para médicos residentes como para
directores de programa de residencias, lo cual es todavía motivo
de controversia.14
Estudios recientes sugieren que el uso del expediente
electrónico mejora la extracción de información con fi nes de
investigación.8

Con el desarrollo del expediente electrónico, los cirujanos
contarían con la posibilidad de interactuar en este formato, desde
la planeación de una cirugía hasta la intervención misma.11
Existen también algunos proyectos en los cuales se otorga
seguimiento a los pacientes a través de correo electrónico
e información clínica en línea. Se encuentran en estudio y no
han tenido aún aceptación general.15
Los médicos no deben permitir que la tecnología devalúe
la relación médico-paciente; el expediente electrónico
debe posibilitar esta relación, no interferir con ella.
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1. El expediente clínico es el conjunto único de información
y datos personales de un paciente y puede estar integrado
por documentos escritos, gráfi cos, estudios imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de otras tecnologías; con base en ellos
se registran, en diferentes momentos del proceso de la
atención médica, las diversas intervenciones del personal
del área de la salud, así como el estado de salud del paciente,
además de incluir, en su caso, datos relacionados
con su bienestar físico, mental y social.
2. Este documento tiene sólido valor probatorio, dado que
en la mayoría de las ocasiones determina las decisiones
de quien tiene a su cargo la resolución del confl icto.
3. El paciente tiene todo el derecho de exigir del médico
o de la institución de salud que los datos relativos a su
salud, contenidos en el expediente clínico, no sean divulgados,
a excepción de los que la ley obligue, e incluso
a que otro médico no tenga acceso a ellos.
4. El médico lleva un registro de los datos que conciernen
al paciente y anota todo aquello que es útil para establecer

un diagnóstico correcto, un pronóstico más certero
y un tratamiento adecuado; todo ello tiene la
fi nalidad de proporcionar benefi cio al paciente.
5. El consentimiento informado es el documento por medio
del cual el paciente debe expresar por escrito su
conformidad, cuando acepta someterse con fi nes diagnósticos
o terapéuticos a procedimientos que impliquen
riesgo y para lo cual debe ser informado de forma
previa de los benefi cios, complicaciones o aspectos negativos
que pueden presentarse a consecuencia del
acto médico. Es un acto de decisión libre y voluntaria,
realizado por una persona capaz, por el cual acepta las
acciones diagnósticas y terapéuticas sugeridas por sus
médicos, fundado en la comprensión de la información
revelada respecto de los posibles riesgos y benefi cios.
6. De acuerdo con la Norma Ofi cial Mexicana, los elementos
que debe integrar una nota médica son evolución
y actualización del cuadro clínico, signos vitales,
resultados relevantes de estudios y tratamiento solicitados
con anterioridad, diagnóstico o problemas clínicos,
pronóstico y tratamiento e indicaciones médicas.
7. La nota preoperatoria debe integrar: fecha de la cirugía,
diagnóstico, plan quirúrgico, tipo de intervención
quirúrgica, riesgo quirúrgico, cuidados y plan terapéutico
preoperatorio y pronóstico.
8. La nota posoperatoria debe contener diagnóstico
preoperatorio, operación planeada, procedimiento realizado,
diagnóstico posoperatorio, descripción de la técnica
quirúrgica, hallazgos transoperatorios, informe del
recuento de gasas, compresas e instrumental quirúrgico,
incidentes y accidentes, cuantifi cación de sangrado si lo

hubo y en su caso transfusiones, estudios de servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorio,
ayudantes, instrumentista, anestesiólogo y circulante, estado
posquirúrgico inmediato, plan de atención y tratamiento
posoperatorio inmediato, pronóstico, envío de
biopsias o piezas quirúrgicas para estudios macroscópicos
e histopatológicos, otros hallazgos de importancia
relacionados con el quehacer médico, y nombre completo
y fi rma del encargado de la intervención.
9. El consentimiento informado contiene nombre de la
institución, título del documento, lugar y fecha en que
se emite, acto autorizado, señalamiento de los riesgos y
benefi cios esperados en el acto médico autorizado, autorización
al personal de salud para la atención de urgencias
y contingencias derivadas del acto autorizado
(ajustado al principio de libertad prescriptiva), nombre
completo y fi rma del paciente; si su estado de salud no
lo permite, debe asentarse el nombre completo y fi rma
del familiar más cercano que se encuentre presente, el
tutor o representante legal, nombre completo y fi rma
el médico que proporciona la información y recaba el
consentimiento para el acto específi co que fue otorgado,
nombre completo y fi rma de dos testigos.
10. El resumen médico debe contener padecimiento actual,
diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico,
estudios de laboratorio y gabinete.
11. Los potenciales benefi cios del uso del expediente clínico
electrónico son mejorar la atención de los pacientes
y la comunicación entre especialistas, abatir costos, favorecer
las aplicaciones en la enseñanza de la medicina
y facilitar la investigación.

El desarrollo del expediente clínico a lo largo de la historia se
remonta al uso de papiros en el antiguo Egipto y se prolonga
hasta la tendencia actual de hacerlo en formato electrónico.
Es el conjunto de información y datos personales del paciente
por medio del cual se hacen constar la atención médica,
las diferentes intervenciones y el estado de salud del paciente.
Es un documento médico-legal indispensable. Es importante
considerar la Norma Ofi cial Mexicana para integrar de
manera adecuada y completa el expediente de los pacientes.
El desarrollo del expediente electrónico proporciona grandes
benefi cios en el área asistencial, la investigación, la enseñanza,
así como la parte económica al abaratar los costos.
1. ¿Qué es la historia clínica?
2. ¿Cuál es la importancia del diagnóstico médico?
3. ¿Cómo se clasifi can los diagnósticos?
4. ¿Cuál es la diferencia entre síntoma, signo y síndrome?
5. ¿Cuáles son los tipos de dolor?
6. ¿Qué es la semiología del dolor?
7. ¿Qué características son importantes ante la presencia de un tumor o masa?
8. ¿Qué es importante en la fi ebre?
9. ¿Qué es importante en la anamnesis de la ictericia?
10. ¿Cuáles son los datos importantes en la anamnesis y exploración física del abdomen?

La historia clínica es un documento médico-legal que recoge
los datos subjetivos y objetivos de un individuo, casi siempre
el paciente, para integrar con posterioridad un diagnóstico clínico,
sindromático o anatómico. Según la Norma Ofi cial
Mexicana, el médico u otros profesionales de la salud deben
elaborar esta historia clínica que debe incluir: interrogatorio,
exploración física, resultados previos y actuales de estudios
de laboratorio o gabinete, diagnósticos o problemas clínicos,
pronóstico e indicaciones terapéuticas.1
Se ha aseverado en el transcurso de la historia que el interrogatorio
sólo puede determinar el 56% de los diagnósticos
y, junto con la exploración física, hasta el 88%.2
diagnostico medico……….
Desde los inicios de la humanidad, el hombre ha utilizado sus
sentidos como herramientas vitales para descubrir, encontrar,
analizar o identificar problemas en general; por ejemplo, existe
evidencia documentada de egipcios, griegos y romanos, entre
otros, de las descripciones clínicas de las enfermedades basadas
tan sólo en los sentidos del evaluador para detectar. En la
actualidad, además de las habilidades y conocimientos, es
posible utilizar formas más avanzadas para establecer un
diagnóstico preciso, por ejemplo la ayuda de estudios de laboratorio
y gabinete, y las pruebas anatomopatológicas.3
La medicina clínica puede definirse como el “arte científico
de averiguar el diagnóstico del paciente para indicar el pronóstico

e instituir la terapéutica”.4 La definición de un diagnóstico es
la identificación de la enfermedad que sufre un individuo, localización,
órgano principal, etiología, evolución, entre otros más,
con la identificación de diferentes signos y síntomas a partir de
un razonamiento analógico, lo cual incluye el entorno biopsicosocial
y cultural completo. El diagnóstico preciso es la base para
establecer el tratamiento adecuado y todo lo que conlleva, si bien
no siempre es fácil; tal y como señalaba Maquiavelo: “Las enfermedades
en su inicio son difíciles de diagnosticar y fáciles de
curar; con el paso del tiempo si no son diagnosticadas ni tratadas,
se convierten en fáciles de diagnosticar, pero difíciles de curar”.
Clasificación de los diagnosticos
Los diagnósticos pueden clasifi carse como sigue:
1. De acuerdo con su evolución: de sospecha, presuntivo,
parcial, defi nitivo o de certeza.
2. Con base en el método utilizado: clínico, de laboratorio, de
gabinete, histopatológico, posoperatorio o de necropsia.
3. Según sea la conducta utilizada: analógico, algorítmico,
exhaustivo o de exclusión (diferencial).
4. De acuerdo con su calidad: clínico (signos y síntomas),
sindromático, anatómico, fi siopatológico o funcional,
causal, nosológico o integral (ideal).
Como principios del razonamiento diagnóstico se deben tener
en cuenta los factores siguientes:6
• Realizar un resumen objetivo del caso.
• Ordenar la información.
• Jerarquizar los síntomas y signos de acuerdo con su
sensibilidad, especifi cidad, valor predictivo, importancia
relativa en la fi siopatología de la enfermedad, gravedad
potencial, entre otros.

• Agrupar los síntomas y signos para establecer el diagnóstico
sindromático.
• Distinguir entre síndromes “duros” y “blandos”.
• No sobrediagnosticar con la creación de síndromes artifi
ciales.
• Avanzar del síntoma y signo al síndrome, la nosología y
la etiología.
• Tener una visión holística y evitar el reduccionismo.
• Existen enfermos, no enfermedades.
Signos síntomas y síndromes…
Son fenómenos patológicos subjetivos (síntomas) u objetivos
(signos) que se manifi estan en una enfermedad. Es toda señal
que pueda constituir un indicio de un trastorno. Los siete atributos
de un síntoma son: a) localización; b) calidad; c) cantidad
o intensidad; d) horario; e) circunstancias en las que
ocurre; f) factores que lo alivian o exacerban; y g) manifestaciones
relacionadas.7
Un síndrome es un conjunto de síntomas y signos que de
modo frecuente se encuentran entrelazados y se relacionan
entre sí por medio de una particularidad anatómica, fi siológica
o bioquímica, aunque pueden corresponder a causas diferentes.
No identifi ca en todos los casos la causa precisa de una
enfermedad, pero reduce el número de posibilidades y a menudo
sugiere la necesidad de practicar ciertos estudios especiales
clínicos y de laboratorio.8
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Síntomas importantes de la patología quirúrgica
Dolor. Es una experiencia sensorial o emocional desagradable
relacionada con un daño tisular existente o potencial. Es el síntoma
que se presenta con más frecuencia, aunque también el
más inespecífi co. El dolor puede variar en grado notable entre
una persona y otra; existen métodos para cuantifi carlo, pero no
deja de tener una cualidad subjetiva. Las escalas con mayor uso
en medicina para evaluar el dolor son: escala numérica, escala
visual análoga, escala categórica o escala de las caras pintadas.
La International Association for the Study of Pain (IASP)
sugiere la clasifi cación siguiente:11
1. Según sea su origen: oncológico y no oncológico.
2. De acuerdo con su evolución: agudo (desaparece en días
o semanas) o crónico (por lo general mayor de un mes y
que persiste después de la cicatrización de los tejidos).
3. En relación con su mecanismo: somático, neuropático
o psicógeno.
• Dolor superfi cial o somático: se distinguen dos tipos:
- Con carácter punzante e inicio y terminación
rápidos. Se conduce por fi bras mielinizadas de
mayor calibre, con una capacidad de conducción
de 10 a 90 m/seg.
- Dolor de tipo quemante, más lento en su percepción
y de mayor persistencia. Se conduce
por fi bras mielinizadas más pequeñas, con una
menor velocidad de conducción.
• Dolor profundo o visceral: se transmite casi siempre por
fi bras amielínicas (vías aferentes del sistema neurovegetativo)

que se conectan a través de los ganglios paravertebrales
de la cadena simpática con la médula espinal;
estas fi bras se proyectan a través de la vía vagal al bulbo
y se conectan con el diencéfalo y la corteza cerebral. Se
distinguen tres tipos generales característicos:
• Dolor por infl amación: en condiciones normales, las mucosas
viscerales que no duelen al pinchazo, si están infl amadas
o lesionadas, se tornan sensibles a estos estímulos.
Son ejemplos las ulceras gástricas o las duodenales.
• Dolor visceral por cólicos: el dolor es provocado por la
distensión de vísceras u órganos huecos, con musculatura
lisa como el tracto digestivo intestinal, el aparato genital
femenino y los conductos como las vías biliares. Se debe
a espasmos localizados u obstrucciones mecánicas (cálculos,
torsión, etc.). Por lo general es un dolor intermitente
e inconstante. La intensidad, inicio, duración, localización
e irradiación dependen del órgano al cual afecta.
• Dolor visceral por isquemias: se presenta en órganos
musculares (p. ej., el corazón) cuando existe un défi cit
de irrigación sanguínea.
• Dolor central o neuropático: es efecto de una estimulación
directa de los centros o vías nerviosas y, aun
cuando la lesión se encuentre en el centro nervioso, se
puede referir a las partes periféricas.
• Dolor psíquico o funcional: depende de manera exclusiva
de la esfera psíquica y no reconoce alguna causa
orgánica.
Semiología del dolor.11,12 En la semiología del dolor deben
considerarse los siguientes factores:

• Ubicación o localización: permite describir la topografía
del proceso y las estructuras comprometidas.
• Tipo: es más subjetivo porque lo percibe el paciente.
Puede ser de varios tipos, entre ellos punzante, opresivo,
lancinante, urente o quemante, fulgurante (descarga
eléctrica), sordo, tipo cólico o pulsátil.
• Intensidad: grado o aspecto cuantitativo del dolor; se
puede evaluar con la escala visual análoga, escala numérica,
escala descriptiva visual, y otras.
• Irradiación: hay que distinguir el dolor proyectado a lo
largo del nervio irritado del dolor referido a una zona
cutánea distante.
• Inicio: súbito o gradual.
- Evolución en el tiempo: duración; horario y periodicidad:
continuo, intermitente, pulsátil, gradual,
entre otros; frecuencia.
• Fenómenos agravantes o atenuantes.
• Fenómenos acompañantes.
Tumor o masa. Es un aumento del volumen patológico de
cualquier estirpe celular relacionado con un crecimiento
anormal. Las características que deben considerarse al estudiar
algún tumor son las siguientes:
1. Momento de aparición o reconocimiento: en ocasiones,
la evolución de la aparición puede orientar para
establecer un diagnóstico presuntivo. Por ejemplo, una
aparición súbita y de crecimiento progresivo puede
deberse a un proceso infeccioso o infl amatorio; no
obstante, una masa de crecimiento lento y progresivo
puede deberse a una neoplasia.

2. Evolución: descripción cronológica desde la aparición
hasta el momento de la revisión. Puede ser progresivo,
estacionario o regresivo.
3. Localización: se relaciona con la ubicación anatómica
exacta.
4. Forma: se basa en comparaciones geométricas, como
ovoide o esférico.
5. Bordes: regulares, imprecisos, redondeados, bien limitados.
6. Tamaño: se determina una dimensión aproximada de
longitud, anchura y grosor.
7. Superfi cie: el tacto lo establece como liso, irregular, nodular,
entre otros.
8. Consistencia: en términos generales puede ser blando
o duro, aunque se puede describir de forma más precisa:
los blandos como suaves, renitentes o fl uctuantes, y
los duros como ahulados, leñosos o pétreos.
9. Movilidad: depende de que pueda o no desplazarse
para evaluar la adherencia a tejidos circundantes o tejidos
más profundos.
10. Fenómenos adjuntos: cambios de coloración de la piel,
dolor, ardor, prurito, hipertermia local, transmisión del
pulso propio del tumor, etc.
Fiebre.13 La regulación térmica corporal tiene lugar sobre
todo por mecanismos neurológicos, circulatorios y endocrinos.
Esto se ve afectado por toxinas, infl amación, infección,
desequilibrio hidroelectrolítico, irregularidad hormonal o
sustancias toxicas. Para la patología quirúrgica, los más frecuentes
son secundarios a infecciones locales, bacteriemia o
sepsis. Las más de las veces, el paciente refi ere escalofrío, piloerección,
temblor, rigidez muscular, hiperemia, hipertermia
o diaforesis.

Defi niciones. Deben considerarse las siguientes:
• Hipertermia: aumento súbito e intenso de la temperatura
corporal (> 41oC) por diversos factores.
• Febrícula: es una temperatura de 37 a 38oC, casi siempre
secundaria a infecciones locales sin alteración sistémica.
• Fiebre: es una elevación de la temperatura corporal por
arriba de 38oC.
Anamnesis. En el interrogatorio deben incluirse los siguientes
elementos:
• Fecha de aparición: tiene la fi nalidad de identifi car si se
trata de un proceso agudo, subagudo o crónico.
• Modo de aparición: súbito, paulatino, progresivo.
• Mediciones previas: si el paciente se tomó la temperatura
se puede establecer la intensidad para tener un
registro objetivo.
- Evolución: duración, horario y periodicidad, y frecuencia.
• Fenómenos acompañantes: taquicardia, hipotensión,
polipnea, soplo cardiaco sistólico, anorexia, piloerección,
cefalalgia, astenia, adinamia o incluso convulsiones.
• Exploración física: se hace objetiva la hipertermia como
la medición y se buscan de forma intencionada datos
clínicos característicos, como deshidratación, diaforesis
profusa, turgencia de la piel, polipnea, aleteo nasal, convulsiones,
etc.
Tipos de fi ebre. Los más comunes son los siguientes:
1. Continua: por lo general se mantiene en una meseta
que no varía más de 1°C, la mínima y la máxima. Se
observa en bacteriemias, sepsis, fi ebre tifoidea o neumonía
neumocócica.
2. Remitente: presenta oscilaciones mayores de 1 oC sin alcanzar
la normotermia; se observa en la bronconeumonía.

3. Intermitente: alternan la normotermia y la hipertermia
con oscilaciones cíclicas mayores de 1 oC; se observa en
sepsis y abscesos hepáticos.
4. Recurrente: se grafi can elevaciones de la temperatura
paulatina cíclica con duración de 24 a 48 h para después
aparecer un periodo de remisión apirética que
persiste durante 2 a 5 días en forma variable para volver
a presentarse de nueva cuenta; es característica de
la tuberculosis.
• Terciaria: típica del paludismo recurrente cíclico
cada tres días.
• Cuaternaria.
5. Ondulante: ondas febriles intercaladas por estadios de
apirexia o febrícula (p. ej., endocarditis).
6. En “joroba de camello” o “silla de montar”.
7. Inversa: niveles máximos en la noche y por la mañana;
se describe en el cáncer de estómago.
8. Héctica: grandes oscilaciones de temperatura e irregulares,
como en la tuberculosis avanzada o sepsis de origen
hepatobiliar.
9. Periódica o familiar mediterránea: es una fi ebre rara,
observada casi siempre en pacientes de ascendencia judía,
que dura horas o días y vuelve a aparecer a los
7,14, 21 o cualquier múltiplo de 7 después de su episodio
anterior.
10. Catamenial: es parte del síndrome premenstrual.
11. De origen indeterminado: es persistente como manifestación
atípica de enfermedades no diagnosticadas
Ictericia.11 Coloración amarilla de piel y mucosas que se debe

a la presencia de bilirrubina circulante aumentada en el espacio
extravascular y depósitos de ésta en los tejidos. Se torna
evidente cuando la concentración de bilirrubina total en plasma
es mayor de 2.5 mg/dL. Existen diversas causas, si bien
para el área quirúrgica la más importante es la obstrucción
por diversas razones de la vía biliar (bilirrubina conjugada o
directa). Con anterioridad se dividía la ictericia de acuerdo
con el predominio de la coloración que acompaña al amarillo
con la fi nalidad de determinar una causa probable:
• Rubínica: pacientes con coloración amarilla de la piel,
pero con una tonalidad rosada; esto se observa en individuos
con problemas hepatocelulares recientes.
• Verdínica: problemas de cálculos biliares, con obstrucción
de la vía biliar, además de problemas hepáticos de
larga evolución.
• Flavínica: presente en personas que padecen anemias
hemolíticas adicionales y en quienes la tonalidad es
amarilla pálida.
• Melánica: coloración amarilla oscura; se identifi ca en
pacientes con problemas hepáticos de larga evolución
o problemas tumorales del hígado.
El síndrome ictérico obstructivo hace referencia casi siempre
a la ictericia, acolia, coluria y prurito.
Es de suma importancia para este padecimiento contar
con lo siguiente:
• Anamnesis:
- Ficha de identifi cación: edad, sexo.
- Antecedentes de importancia: antecedente familiar
de neoplasia o hepatopatías; antecedentes de consumo
de alcohol, tabaco y otras toxicomanías; necesidad
de transfusión sanguínea; cirugías previas

(en especial de vesícula o vía biliar); antecedentes
o exposición a personas con infección viral (hepatitis,
citomegalovirus, etc.), antecedentes de episodios
de dolor abdominal en hipocondrio derecho,
pancreatitis, entre otros.
- Padecimiento actual: inicio, presencia de pródromos
(astenia, adinamia, anorexia, fi ebre), evolución
progresiva o estacionaria, fenómenos acompañantes
como dolor abdominal en hipocondrio derecho,
acolia, coluria, prurito, anorexia, pérdida de peso,
fi ebre, entre otros.
- Exploración física: es necesario reconocer estigmas
de daño hepático, como ascitis, encefalopatía, hepatomegalia,
vesícula palpable, signo de Murphy,
masa palpable en hipocondrio derecho o epigastrio,
esplenomegalia, etc.
Exposición del abdomen…
El abdomen agudo es un dolor abdominal súbito y agudo con
una evolución rápida que requiere tratamiento urgente y
puede llevar hasta la muerte en caso de no recibir tratamiento
oportuno. Las más de las veces se acompaña de síntomas locales
y sistémicos. Cuando se busca un abdomen agudo quirúrgico
éste suele ser un dolor abdominal de rápida aparición,
que precede al vómito y se acompaña de náusea, fi ebre, anorexia,
distensión abdominal, estreñimiento y, en fases avanzadas,
datos de irritación peritoneal. La fi ebre y leucocitosis son
signos útiles cuando confi rman las impresiones de la historia
clínica. En pacientes en los extremos de la vida puede representar
un cuadro más inespecífi co.
Por lo general es secundario a afección mecánica (obstrucción
intestinal), infl amatoria (apendicitis, colecistitis), isquémica

(trombosis mesentérica) o vascular (sangrado).
Anamnesis. Es de suma importancia conocer los antecedentes
personales no patológicos, patológicos y ginecoobstétricos,
como cirugías, enfermedades o episodios similares al padecimiento
actual, enfermedad acidopéptica, ingestión crónica de
fármacos, alcoholismo, tabaquismo, ciclo menstrual, fecha de
última menstruación, entre otros.
En el padecimiento actual es de suma importancia averiguar
todos los aspectos clínicos del dolor como se mencionó ya.
1. Inicio del dolor: súbito (trombosis mesentérica, vólvulo,
perforación de víscera hueca, infarto agudo de miocardio,
aneurisma disecante de aorta, embarazo ectópico roto,
entre otros); rápido (trombosis venosa mesentérica, estrangulación
de víscera hueca, pancreatitis, colecistitis
aguda, cólico renal, enfermedad diverticular, apendicitis,
isquemia intestinal, obstrucción intestinal alta); o gradual
(obstrucción intestinal, apendicitis, pancreatitis, colecistitis,
salpingitis, etc.).
2. Localización (cuadro 33-1).
3. Características del dolor: constante (presencia de irritación
peritoneal), intermitente o tipo cólico (en particular
afección de víscera hueca).
4. Irradiación del dolor: depende de la enfermedad de
base; por ejemplo, la afección biliar se caracteriza
por una irradiación hacia la escápula derecha y en
hemicinturón; la pancreatitis se reconoce por un dolor
lancinante que se irradia a la región toracolumbar;
el trastorno renoureteral presenta una irradiación
hacia la región pélvico-genital y sigue el trayecto de
la vía urinaria.
5. Fenómenos acompañantes: fi ebre, náusea, vómito, diarrea,

estreñimiento, pérdida de peso, disnea, tos, fi brilación
auricular, disuria, pujo, tenesmo, polaquiuria, fl ujo
vaginal, sangrado transvaginal disfuncional, entre otros.
Exploración física. Además del estado general del paciente
con signos vitales, deben investigarse estado de hidratación,
coloración de piel y mucosas, actitud, postura, etc. La exploración
de importancia dirigida al abdomen incluye lo siguiente:
• Inspección: movilidad, cicatrices previas, simetría, masas
visibles, distensión, circulación colateral, vesículas,
equimosis periumbilical (signo de Cullen), equimosis
en fl ancos (signos de Gray-Turner), nódulo periumbilical
(signo de la Hermana María José), etc.
• Auscultación: se valora la frecuencia e intensidad de
los ruidos peristálticos. Por ejemplo, cuando no se escuchan
se consideran un íleo paralítico u obstrucción
intestinal mecánica, peristalsis de lucha o ruidos metá-
licos en obstrucción intestinal mecánica inicial o tardía,
respectivamente, y soplos en aneurisma aórtico.
• Palpación: se buscan en la palpación superfi cial signos
de hiperestesia o hiperbaralgesia; la palpación profunda
se realiza por cuadrantes dejando al fi nal la zona
más dolorosa. Se deben identifi car de forma intencionada
viceromegalias, ascitis, datos de irritación
peritoneal como contracción involuntaria, abdomen
en madera, signo de Blumberg (rebote), tumores o masas,
signos de Murphy, Courvoisier-Terrier, McBurney,
Rovsing, Cope, psoas, obturador, Klein, etc. No debe
olvidarse el tacto rectal y vaginal.
• Percusión: permite detectar variaciones de la normalidad.

Lo habitual es la matidez hepática y la
presencia de aire de forma discreta en el resto del
abdomen. En la obstrucción intestinal, la percusión es
sobre todo timpánica y en la ascitis se presenta matidez
cambiante.
Competencias adquiridas…
1. La historia clínica es un documento médico-legal que
recoge los datos subjetivos y objetivos de un individuo,
por lo general el paciente, para integrar después un
diagnóstico clínico, sindromático o anatómico.
2. La importancia de un diagnóstico reside en la identifi -
cación de la enfermedad que sufre un individuo, la localización,
órgano principal, etiología, evolución, entre
otros, con el reconocimiento de diferentes signos y síntomas
y con base en un razonamiento analógico, incluido
todo su entorno biopsicosocial y cultural.
3. Los diagnósticos se clasifi can de acuerdo con su evolución,
el método utilizado, la conducta utilizada o
su calidad.
4. Los síntomas son fenómenos patológicos subjetivos
que refi ere el enfermo; los signos son datos comprobables
objetivos que se manifi estan en una enfermedad.
Un síndrome es un conjunto de síntomas y signos que
de modo frecuente se encuentran relacionados y se relacionan
entre sí por medio de una particularidad anatómica,
fi siológica o bioquímica, pero que pueden
corresponder a orígenes diferentes.
5. Existen cuatro tipos de dolor: superfi cial o somático,
profundo o visceral, central y psíquico o funcional. Éstos
a su vez tienen subdivisiones.
6. La semiología del dolor corresponde a la identifi cación

de características específi cas como la ubicación o localización,
tipo, intensidad, irradiación, inicio, evolución
en el tiempo, duración, horario y periodicidad, frecuencia,
fenómenos agravantes o atenuantes y fenómenos
acompañantes.
7. Las características que se deben investigar y explorar
en relación con un tumor o masa son el momento de
aparición o reconocimiento, evolución, localización,
forma, bordes, tamaño, superfi cie, consistencia, movilidad
y fenómenos adjuntos.
8. La fi ebre existe cuando los reguladores biológicos del
sistema se ven afectados por toxinas, infl amación, infección,
desequilibrio hidroelectrolítico, irregularidad hormonal,
sustancias toxicas, entre otros. Para la patología
quirúrgica, las causas más frecuentes son secundarias a
infecciones locales, bacteriemia o sepsis. Por lo regular,
el paciente refi ere escalofrío, piloerección, temblor, rigidez
muscular, hiperemia, hipertermia o diaforesis.
9. La anamnesis de la ictericia es fundamental para establecer
diagnósticos presuntivos; los principales datos
que deben conocerse son la edad, sexo, antecedente
familiar de neoplasia, hepatopatías; antecedentes de
consumo de alcohol, tabaco y otras toxicomanías, necesidad
de transfusión sanguínea, hepatopatías previas,
cirugías previas, antecedentes o exposición a personas
con infección, antecedentes de episodios de dolor
abdominal en hipocondrio derecho, pancreatitis, entre
otros más. En el padecimiento actual deben identificarse
inicio, presencia de pródromos, evolución,
fenómenos acompañantes como dolor abdominal en

hipocondrio derecho, acolia, coluria, ictericia, anorexia,
pérdida de peso o fi ebre.
10. La anamnesis y exploración física del abdomen son de
suma importancia y pueden ser sufi cientes en muchas
enfermedades para establecer un diagnóstico preciso.
El interrogatorio es fundamental para integrar un
diagnóstico exacto, como antecedentes personales no
patológicos, patológicos y ginecoobstétricos. En el padecimiento
actual es muy importante continuar con la
semiología del dolor, en especial inicio, localización,
características como frecuencia, duración e intensidad,
irradiaciones y fenómenos agravantes, atenuantes y
acompañantes. En la exploración física se deben realizar
de forma detallada inspección, palpación, auscultación
y percusión.

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