Boletín Electrónico Esteban Ruiz Ponce 2008 - 2009 Division de Universidad Abierta - Facultad de Derecho

1. Dr. Juan JosDr. Juan Joséé MazMazóón Ramn Ramíírezrez
18 de abril de 200918 de abril de 2009
El Impacto Jurídico del Expediente Clínico

2. Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998
Del Expediente Clínico*
• Instrumento para la regularización del
expediente clínico.
• Orienta el desarrollo de una cultura de
la calidad.
• Permite los usos: médico, jurídico, de
enseñanza, investigación, evaluación,
administrativo y estadístico.
* Modificada en agosto de 2003.

3. Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios
en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
Objetivo:
Es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son
obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los
sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
Campo de aplicación:
Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998
Del Expediente Clínico*

4. El Expediente Clínico
“ Conjunto de documentos escritos,
gráficos e imagenológicos o de cualquier
otra índole, en los cuales el personal de
salud, deberá hacer los registros,
anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervención, con
arreglo a las disposiciones sanitarias”

5. El Expediente Clínico
Generalidades
1.- Establecimiento, institución o razón y denominación social del propietario
o concesionario.
2.- Nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso número de cama o
expediente.
3.- Las notas y reportes:
• Datos del paciente, número de cama o expediente.
• Fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora.
• Lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras ni tachadura y en buen estado.

6. El Expediente Clínico
Generalidades
4.- Se permite el empleo de medios electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magnetoópticos o de cualquier otra
tecnología, en su integración … (modificación agosto de 2003).
5.- Las instituciones pueden establecer formatos para el expediente clínico,
tomando como mínimo los requisitos establecidos en la Norma Oficial
Mexicana.
6.- El expediente odontológico y los registros de transfusión sanguínea,
observarán además las normas oficiales correspondientes.
7.- Además de los documentos obligatorios se podrá contar con: cubierta o
carpeta, identificación del riego del tabaquismo, hoja frontal, de revisión,
trabajo social, dietologia, ficha laboral y los que se consideren necesarios.
8.- En caso de que medie un contrato suscrito por las partes, deberá existir
una copia en el expediente.

7. El Expediente Clínico
Generalidades
9.- El expediente clínico se integrará
atendiendo a los servicios
prestados:
• Consulta externa (general y
especializada).
• Urgencias
• Hospitalización

8. El Expediente en consulta externa
Deberá contar con:
1.- Historia Clínica.
2.- Nota de evolución.
3.- Nota de interconsulta.
4.- Nota de referencia/traslado.

9. El Expediente Clínico
Además de la historia clínica y de las
notas señaladas, el expediente clínico
deberá contener información específica
de acuerdo con los servicios prestados
de:
- urgencias
- hospitalización

10. La Historia Clínica
• La historia clínica empezó con
Hipócrates, cuando la medicina dejó
de ser empírica y mágica para
convertirse en científica y
experimental.
• En el Corpus Hipocraticum, están los
libros de Epidemias I y II en los que
aparecen resumidas 42 historias
clínicas.
Hipócrates de Cos (siglo V a. C. - siglo IV a. C.,)

11. La Historia Clínica
• La historia clínica, es el arte central de
la atención del paciente.
• Sin una historia clínica cuidadosa, sin
conocer la historia del paciente (lo
que pasó con él, sus circunstancias y
su personalidad únicas), la practica de
la medicina deja de ser un arte o una
ciencia.
• La historia clínica cuenta la reacción
que tiene un ser humano único con
esos síntomas y el impacto en la
mente y la vida del paciente, su familia
y sus esperanzas.

12. La Historia Clínica
El clínico debe estar familiarizado con los principios fundamentales del método
científico y debe aplicarlos con el rigor que otros hombres de ciencia, pero con
una diferencia esencial: la diferencia que surge del hecho de que cada uno de los
actos del médico tiene una dimensión moral y forma parte, por ello, no solo del
ámbito de la ciencia sino del de la ética.

13. La Historia Clínica
“La elaboración de la historia clínica
es la piedra de toque de la capacidad,
de los conocimientos y de la
experiencia del médico, la causa
primaria de errores en medicina es el
interrogatorio o la exploración física
incompletos”

14. La Historia Clínica
1.- Interrogatorio
2.- Exploración física
3.- Resultados previos y actuales de
estudios de laboratorio, gabinete y
otros.
4.- Terapéutica empleada y resultados
obtenidos.
5.- Diagnósticos o problemas clínicos.

15. Interrogatorio
1.- Identificación.
2.- Antecedentes heredo familiares.
3.- Antecedentes personales
patológicos y no patológicos.
4.- Padecimiento actual
5.- Interrogatorio por aparatos y
sistemas.

16. Exploración física
1.- Habitus exterior
2.- signos vitales
3.- Cabeza
4.- Cuello
5.- Tórax
6.- Abdomen
7.- Miembros
8.- Genitales

17. • Urgencias:
Deberá elaborarlas el médico cada vez que proporciona atención, al
paciente. Las interconsultas deberán quedar por escrito.
• Hospitalización (médicos, cirujano, anestesiólogos…):
Deberá elaborarla el médico que otorga la atención cuando menos una
vez al día, de acuerdo con el estado clínico del paciente.
El expediente clínico
Notas según los servicios prestados

18. El expediente clínico
Reportes del personal profesional, técnico y auxiliar
• Hoja de enfermería.
• Otros documentos:
- Carta de consentimiento bajo información.
- Hoja de egreso voluntario
- Hoja de notificación al Ministerio Público.
- Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
- Notas de defunción y de muerte fetal

20. La Historia Clínica
• El diagnóstico clínico es la piedra
angular de la medicina y el recurso
más valioso para conocer con
precisión una enfermedad; en
consecuencia, un diagnóstico
correcto es el único camino para
instituir un tratamiento efectivo.
• El médico por encima de su
erudición, es poseedor de dos
tesoros indispensables: normas
correctas de acción médica y una
rica experiencia.

21. Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios
en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
Objetivo:
Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998
Del Expediente Clínico*

22. • Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado
están obligados a integrar y conservar el expediente clínico.
• Los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto al
cumplimiento de esta obligación …. Independiente de la forma en que
fuere contratado dicho personal.
Impacto Jurídico

23. • Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador
de servicios médicos.
• Deberán conservarse por un mínimo de cinco años.
• El médico y otros profesionales o personal técnico y auxiliar en la
atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos
de la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico.
Impacto Jurídico

24. • Los prestadores de servicios otorgarán información verbal y el resumen
clínico que deberá solicitarse por escrito, especificándose el motivo de la
solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad
competente.
• Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos:
autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades
sanitarias.
Impacto Jurídico

25. • La información contenida en el expediente clínico será manejada con
discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y
éticos orientan la practica clínica.
• Solo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de las
autoridades judiciales, administrativas, sanitarias o a las comisiones
Nacional y Estatales de Arbitraje Médico existentes para ejercicio de sus
atribuciones.
Impacto Jurídico

26. Desde el ángulo jurídico es un instrumento probatorio que tiene por
objeto acreditar la atención médica a un paciente.
Impacto Jurídico

27. Desde el ángulo procesal es una prueba:
• Documental
• Preconstituida
• Científica.
Impacto Jurídico

28. Conclusión
• Ser médico da excelentes y continuas oportunidades de humildad, de
vencer la tentación de la vanidad.
• Somos siempre, tarde o temprano, los vencidos en la lucha contra la muerte.
No se debe luchar ciegamente contra ella. Es parte natural de la vida, su
complemento y su razón de ser.
• Procuremos dar a los pacientes no tanto “más años de vida, si no más vida
a sus años”.

29. Conclusión
• La diferencia entre un médico bueno y su profano es muy pequeña.
• La diferencia entre un médico bueno y un médico malo es enorme.
• Aparente paradoja sino se recuerda el enorme daño que puede hacer, que
suele hacer, el médico malo.