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1
Causación y prevención de accidentes
Ezra Hauer, Borradores, 3/2/2020, 17/2/2020, 4/3/2020
Basado en la presentación realizada en el Simposio Internacional de Seguridad Vial de la UBC,
Vancouver, 7 y 8 de noviembre de 2019
Circulado para comentarios. Ezra.Hauer@Utoronto.ca
DOI: 10.13140/RG.2.2.23822.31041
Resumen
El conocimiento de las causas de los choques es importante porque dirige la mente a la consi-
deración de posibles acciones de prevención y porque el conocimiento de la frecuencia con la
que surgen diversas causas en los choques es necesario para determinar la promesa de posibles
acciones de prevención. Los estudios clínicos de causalidad de choques encontraron consisten-
temente que en la mayoría de los choques el usuario de la vía fue la única causa y que en casi
todos los choques el usuario de la vía fue una de las causas. Se trata de un 'cuasi hallazgo' que
otorga una falsa respetabilidad a un estilo de gestión de la seguridad vial que sitúa al usuario de
la vía en el principal objetivo de las acciones de prevención. Para que el conocimiento obtenido
por los estudios clínicos de causalidad de accidentes sea útil , la 'causa ' se ha definido apropia-
damente.
1. Introducción
Nuestro trabajo es la prevención de accidentes. Se cree ampliamente que para ser efectivo en
la prevención, uno debe saber cuáles son las causas de los choques. ¿De qué otra manera
sabría uno qué hacer? Pero, ¿cómo se reconocen las causas de los choques? Y entonces,
¿cómo se pasa del conocimiento de las causas a la elección de las acciones de prevención?
Estas son viejas preguntas que se plantean los expertos en seguridad vial al menos desde la
década de 1960, con la última entrega todavía caliente 1. Mi razón para revisarlos es que los
estudios sobre la causalidad de los accidentes 2, tanto antiguos como modernos, invariablemente
'encuentran' que casi todos los accidentes son causados por el usuario de la carretera o que él
o ella fue la 'razón fundamental' para que ocurriera el accidente. Mostraré que esto no es un
'hallazgo', sino simplemente una consecuencia necesaria de lo que los investigadores de la cau-
salidad de los choques, sin buenos fundamentos, eligieron llamar 'causa ' o 'razón crítica'. Este
'casi hallazgo' ha sido un obstáculo para la prevención de accidentes; todavía impide la transición
de la prevención tradicional de choques centrada en el usuario de la vía al enfoque de Sistemas
Seguros.
1
En su capítulo 'Revisión de la metodología de causalidad de accidentes' publicado en 1976, Haight et al.
ya tenía 30 estudios relevantes para ser revisados. La última entrega es de Shinar (2019).
2
Por 'estudio de causalidad de accidentes' me refiero a aquellos en los que las causas se buscan en datos
derivados de accidentes reales, a menudo por un equipo multidisciplinario de expertos. Shinar (2017 y 2019) y
Blower y Campbell (2005) los denominan estudios "clínicos retrospectivos" o "clínicos en profundidad".
2
Para responder claramente a estas viejas preguntas y mantener los pies sobre la tierra del sen-
tido común, será útil tener un ejemplo de la vida real. Con disculpas a las familias en duelo, el
accidente de los Humboldt Broncos servirá 3.
Esto es lo que sucedió. El autobús que transportaba al equipo de hockey Humboldt Broncos
chocó en la intersección 'Armley Corner' con un camión que transportaba dos remolques. Dieci-
séis jóvenes murieron. La investigación de la Real Policía Montada de Canadá encontró que la
visibilidad era buena, que no había drogas, alcohol ni uso de teléfonos celulares involucrados, y
que los vehículos estaban bien. Al acercarse a la intersección , el camión iba a 86-96 km/h en un
camino rural secundario de dos carriles donde el límite de velocidad es de 100 km/h. Ese enfoque
de intersección tiene una señal de alto. El autobús que iba a 96-107 km/h se acercaba a la inter-
sección en una carretera rural perpendicular de dos carriles donde el límite de velocidad también
es de 100 km/h. Este enfoque de intersección no tiene una señal de alto. El conductor del camión
no aplicó los frenos y no se detuvo ante la señal de Alto. El conductor del autobús frenó 24 m
antes de la intersección cuando el camión y los remolques ya estaban en la intersección. La
'declaración de hechos 4' acordada dice: “Las acciones del Sr. Sidhu (el conductor del camión)
mientras operaba la unidad semirremolque causaron la colisión”. ¿Cómo se reflejó el conoci-
miento de la 'causa ' en las posteriores acciones de prevención?
2. Como resultado.
La tragedia se apoderó de la nación. Una reacción natural sería actuar para prevenir futuras
caídas de ese tipo. Sólo conozco tres acciones candidatas. Como nuestro tema es el vínculo
entre la causalidad y la prevención , ahora pregunto cómo se relacionan estas tres acciones con
lo que se dijo que era la 'causa ' y si pueden llamarse 'acciones de prevención de accidentes'.
2.1. A cción 1: El juicio
El conductor del camión fue juzgado, condenado y sentenciado. Aquí el vínculo con lo que la
declaración de hechos decía que era la 'causa ' es obvio. Pero para responder a la segunda
pregunta, para decir si se trata de 'acciones de prevención de accidentes', uno tiene que tener
claro qué implica la 'prevención de accidentes'. Propongo la siguiente definición sencilla:
Def. 1La prevención de accidentes (y la reducción de la gravedad) implica acciones desti-
nadas a reducir la probabilidad de que ocurran accidentes futuros de algún tipo y/o reducir
su gravedad.
Si bien la prevención de accidentes puede no haber sido la razón principal para llevar al Sr. Sidhu
ante la justicia, muchos piensan que el castigo por transgresiones riesgosas es un elemento
importante de la prevención de accidentes. De hecho, es posible que la publicidad que rodea el
juicio y la sentencia dictada, a través de la disuasión general, afecte el comportamiento de los
3
Para obtener detalles sobre el accidente de Humboldt Bronco, consulte: https://en.wikipe-
dia.org/wiki/Humboldt_Broncos_bus_crash .
Este documento se basa en mi presentación en el Simposio Internacional de Seguridad Vial, 7 y 8 de no-
viembre de 2019, Vancouver, Canadá. En la presentación di varios ejemplos de cómo, a pesar de los ocasionales
asentimientos e inclinaciones hacia Vision Zero y el enfoque de Sistemas Seguros, la acción de prevención de acci-
dentes en Canadá sigue estando firmemente orientada al usuario de la vía. La pobreza de la respuesta al acci-
dente de Bronco fue un ejemplo de ello.
4
Una Declaración de hechos acordada es un documento que incluye todos los hechos pertinentes para un
caso judicial que aceptan tanto la acusación como la defensa .
3
conductores de 'obedecer las señales de alto' y, por lo tanto, reducir la probabilidad de que ocu-
rran tales accidentes. Por lo tanto, a la luz de la definición anterior, la Acción 1 puede conside-
rarse un elemento de prevención de accidentes.
La frase 'disuasión general' en el párrafo anterior me permite aclarar aún más la naturaleza de la
'prevención de choques'. La prevención es de futuros accidentes. Hablando de prevenir acciden-
tes tipo Bronco en Saskatchewan, el próximo accidente de este tipo no involucrará al Sr. Sidhu
sino a un conductor actualmente desconocido; no ocurrirá en Armley Corner sino en una de las
muchas intersecciones rurales controladas por Stop en Saskatchewan; no involucrará el camión
y el autobús del accidente de Bronco, sino algunos vehículos actualmente desconocidos. De ello
se deduce que el objetivo de las acciones de prevención de accidentes tipo Bronco son todos los
camiones y sus conductores que operan en Saskatchewan, todos los vehículos que transportan
más de X pasajeros y sus conductores, y todas las intersecciones similares de Saskatchewan.
Por eso utilizo la palabra 'prevención' en el sentido en que se utiliza en salud pública cuando se
refiere a acciones como la vacunación, la reducción del tabaquismo, la mamografía, etc., es decir
, acciones cuyo objetivo son grupos de personas . . Por el contrario, el diagnóstico y tratamiento
de la enfermedad en pacientes específicos no se llama prevención 5. De manera similar, en la
seguridad vial, el objetivo de la prevención de choques son los grupos: grupos de usuarios de la
vía ( p. ej ., todos los conductores mayores en Ontario), grupos de sitios (p. ej., todas las inter-
secciones rurales con control de parada de dos vías en Saskatchewan), grupos de vehículos (p.
ej., todos autobuses escolares en Canadá), etc.
Habiendo declarado lo que quiero decir con 'prevención de accidentes', puedo proceder a exa-
minar las dos acciones restantes tomadas después del accidente de Bronco para ver cómo están
vinculadas a la causa del accidente y si equivalen a prevención de accidentes.
2.2. Acción 2: La esquina de Armley
El Ministerio de Justicia de Saskatchewan ha encargado una revisión de seguridad de la inter-
sección 'Armley Corner'. El informe (Wilson, 2018) fue publicado por el Ministerio de Carreteras
e Infraestructura y me referiré a él como el Informe MHI. El propósito del Informe MHI era “iden-
tificar cualquier deficiencia o posible problema de seguridad que podría estar aumentando el
riesgo (frecuencia y gravedad) de colisiones en la intersección… ” , es decir , en Armley Corner.
Se hicieron varias recomendaciones y algunas ya se han implementado.
Muchos problemas de seguridad identificados en el Informe MHI y sus soluciones tienen como
objetivo reducir la probabilidad de que los conductores se salten la señal de alto. Como tales,
están directamente relacionados con la 'causa ' en la exposición de los hechos. Sin embargo,
debido a que el consultor se limitó a decir lo que se puede hacer en Armley Corner pero no en
otro lugar, y las mejoras sugeridas mencionadas en el informe de MHI apuntan a 'curar' una
intersección específica, no un grupo de intersecciones similares, es similar a ' diagnóstico y tra-
tamiento de enfermedades en pacientes específicos ' en salud pública. Esta es la razón por la
que la Acción 2 no es un elemento de prevención de accidentes 6.
5
https://www.cdc.gov/pictureofamerica/pdfs/picture_of_america_prevention.pdf
6
Si el propósito del estudio hubiera sido identificar los problemas de seguridad en Armley Corner que
también existen en muchas otras intersecciones en Saskatchewan y sugerir cómo se podrían rectificar allí, el In-
forme sería un paso hacia la acción de prevención.
4
2.3. Acción 3: Formación de nuevos conductores de camiones
La principal acción que tomó Saskatchewan (y otras provincias) después del accidente de Bronco
fue adoptar un nuevo estándar para la 'capacitación de nivel de entrada' para conductores co-
merciales para que tengan los "conocimientos y habilidades necesarios para operar vehículos
comerciales de manera segura". ( Consejo de Ministros, 2019). Dado que el objetivo de la Acción
3 es disminuir la ocurrencia y la gravedad de futuros accidentes de camiones, es claramente una
acción de prevención 7.
¿Cómo saber que el accidente fue causado por el hecho de que el Sr. Sidhu pasó la señal de
ALTO se relaciona con la necesidad de una mejor capacitación inicial para los conductores de
camiones? Los conductores saben que deben detenerse en las señales de alto y saben que
entrar en una intersección sin asegurarse de que sea seguro hacerlo los pone en peligro mortal.
No se puede esperar que los nuevos estándares para la capacitación inicial de los conductores
de camiones mejoren el instinto de autoconservación y, por lo tanto, reduzcan los choques cau-
sados por el paso de la señal de Alto. Si bien la ocurrencia del accidente de Bronco puede haber
sido el ímpetu de la Acción 3, no tiene una conexión lógica con la 'causa ' del accidente de
Bronco. Es una acción de prevención pero no para choques tipo Bronco.
2.4. Un resumen intermedio.
Discutí cómo las tres acciones tomadas después del accidente de Bronco se relacionaron con
su 'causa ' y si equivalen a 'prevención'. La acción 1, el 'juicio y sentencia', está relacionada con
la 'causa ' y es una acción de prevención , pero no es probable que tenga un efecto perceptible
en el comportamiento de las 'señales de alto por alto'. La acción 2, las recomendaciones imple-
mentadas del Informe MHI en Armley Corner, es "diagnóstico y tratamiento", no un elemento de
un programa de prevención de accidentes. La acción 3 - 'tren-novatos-camioneros-conductores'
- es una acción de prevención pero no está relacionada con la 'causa ' de los choques tipo
Bronco. Las acciones de prevención 1 y 3 están orientadas al usuario de la vía. En conjunto,
harán poco para prevenir futuras tragedias tipo Bronco. ¿Eso es todo lo que se debe hacer?
3. Causa y Prevención
Incluso si el instinto de uno dice que la respuesta a la tragedia de Bronco puede haber sido
insuficiente, incluso sabiendo que cuando la pérdida y el duelo no van seguidos de acciones
correctivas, entonces el futuro se parecerá al pasado, la pregunta de 'qué se debe hacer' no
puede responderse responsablemente sin preguntar primero: “¿qué más se podría hacer?” y
luego seleccionando de la lista de posibles acciones de prevención aquellas que se van a imple-
mentar. Este documento trata de responder a la pregunta "qué se podría hacer": la tarea de
reconocer las causas importantes de los choques y qué sugerencias brindan sobre las posibles
acciones de prevención. El paso subsiguiente, el de seleccionar de la lista de posibles acciones
de prevención aquellas acciones que se van a implementar, es una cuestión de costos, benefi-
cios, presupuestos, política y política y no se discutirá aquí 8.
7
La Capacitación obligatoria de nivel de entrada (MELT) de Ontario para conductores de camiones Clase A
se introdujo en 2017. Los resultados preliminares indican que "... la implementación de MELT para conductores
de Clase A en Ontario no produjo mejoras significativas en la seguridad de los conductores de camiones grandes".
8
Drèze (2018, página 45) dice que ' La evidencia se trata de hechos, la política es una decisión política' y
pregunta '¿en qué sentido (es decir, la política) debe estar "basada" en la evidencia?' Creo que los usuarios de la
carretera tienen derecho a esperar que haya 'evidencia' disponible, que influya en la formulación de políticas y
que no debería estar sesgado para favorecer políticas preconcebidas. En este sentido, la política y la política son
un subtexto de este artículo. La esencia del argumento será que el 'hallazgo' común acerca de que el usuario de la
5
La tarea de reconocer las causas importantes de los choques puede ser desconcertante. La
creciente poética Shinar (2019) dice que “la causa del choque es similar a la belleza: está en el
ojo del espectador. “No estoy de acuerdo 9. Creo que el ojo del espectador no es una buena guía
para la prevención de choques. Creo que la causa de un accidente puede definirse objetivamente
y hablarse claramente.
3.1. ¿Cuáles son las causas de los choques cuando el propósito es la prevención ?
“Estamos demasiado acostumbrados a atribuir a una sola causa lo que es producto de varias, y
de ahí provienen la mayoría de nuestras controversias”. Marco Aurelio , emperador romano, 161-
180 d.C.
Para empezar, está la noción metafísica de causa; esa noción que parece estar detrás de las
regularidades que observamos constantemente. Es la idea de que para que haya un 'efecto' tiene
que haber una causa y que el 'efecto' del que hablamos es algún tipo de cambio o diferencia.
Este tipo de causa ha sido objeto de continua investigación, debate y revisión desde Platón 10.
Luego, hay conceptos estrechos y específicos de 'causa de choque' definidos para servir a un
propósito práctico. Dado que tales propósitos son varios, también lo son las definiciones de la
causa del accidente. La definición que se usa en la ley no es la misma que se usa en los seguros,
que difiere de la que usa la policía, y que puede no ser la que se usa en los estudios de causalidad
de accidentes. Las consideraciones que dan forma a las diversas definiciones son una mezcla
de la noción intuitiva y metafísica de causa antes mencionada, de la practicidad en el uso y de
los sentimientos acerca de la culpa, la culpabilidad y la negligencia. Y así hay 'causa de hecho',
'causa próxima', 'causa última', 'causa primaria', 'causa raíz', 'causa directa', factor causal, etc.
El objetivo aquí es sugerir una definición satisfactoria de la causa del choque cuando la preven-
ción es el propósito práctico. Para desenredar el nudo gordiano de las muchas tradiciones, defi-
niciones y términos acumulados, uno tiene que encontrar un cabo suelto fértil que, si se sigue,
revelará el núcleo útil. Para nuestro objetivo, el cabo suelto fértil es la diferencia de opinión entre
aquellos que encuentran que la mayoría de los choques tienen una sola causa: el usuario de la
carretera, y aquellos que piensan que muy pocos choques tienen una sola causa.
El accidente de Bronco es una ilustración de estos dos puntos de vista. La Declaración de Hechos
acordada insiste en una sola causa: las acciones del Sr. Sidhu causaron la colisión. Pero el
Informe MHI encontró que, como se muestra en la Figura 1 , los árboles en la esquina sureste
de Armley Corner obstruían el triángulo visual 11y eran un 'problema de seguridad'. Y así, para
vía es la causa de la mayoría de los accidentes no es evidencia, y que la decisión política correspondiente de optar
por e implementar una política de prevención de accidentes centrada en el usuario de la vía debería ser una reli-
quia. del pasado. Las secuelas del accidente de Bronco parecen ser un ejemplo de tales políticas y políticas, la Es-
trategia de seguridad vial de Canadá 2025 (CCMTA 2016) es una de sus encarnaciones.
9
El profesor Shinar es un colega y amigo. En nuestras muchas discusiones sobre el tema de la causalidad
de los choques , tratamos de delinear en qué estamos de acuerdo y dónde diferimos. Este documento es una con-
tinuación de esas discusiones.
10
De la Enciclopedia de Filosofía de Stanford: “Cuando la bola blanca golpea la bola nueve en la tronera de
la esquina, ¿en virtud de qué es este un caso de causalidad? Las preguntas sobre la metafísica de la causalidad
pueden dividirse útilmente en... Los filósofos, por supuesto, han estado en desacuerdo sobre todas estas pregun-
tas”. Para una revisión en el contexto de la causalidad de accidentes, ver Shinar (2017, páginas 1063-1065).
11
El camión se hizo visible para el conductor del autobús menos de medio segundo antes de que invadiera
el camino del autobús, demasiado tarde para detenerse o incluso para reducir significativamente la velocidad.
6
eliminar toda duda acerca de que haya una sola causa, la Declaración de Hechos elabora: “La
línea de visión obstruida... fue intrascendente porque se colocó la señalización adecuada en la
intersección. Más específicamente, los árboles… no habrían obstruido la capacidad del Sr. Sidhu
para observar el autobús acercándose a la intersección si se hubiera detenido… como se re-
quiere…” (R. v. Sidhu, Facts, 7, iii). Con el Sr. Sidhu en el expediente, esa era la perspectiva
legal conjunta.
Y, sin embargo, desde la perspectiva de la prevención de accidentes, la presencia de los árboles
no es insignificante. Si no se hubiera obstruido la distancia de visibilidad, el conductor del autobús
podría haber visto el camión que se acercaba, haber disminuido la velocidad y tal vez incluso
evitado el choque por completo 12. De manera similar, si el conductor del camión hubiera visto el
autobús que se acercaba, podría haber sido alertado de la presencia de la intersección, notar la
señal de alto y detenerse. Por lo tanto, teniendo en cuenta la prevención de choques, el hecho
de que el Sr. Sidhu no obedeciera la señal de Alto no solo fue la causa del choque del Bronco,
sino que la distancia visual obstruida también fue una causa; No solo las acciones para reducir
la frecuencia de las señales de Alto pueden prevenir futuros choques de este tipo, sino que ga-
rantizar suficientes triángulos visuales en las intersecciones también es una posible acción pre-
ventiva. Esta perspectiva está respaldada por investigaciones que muestran que las distancias
visuales de intersección insuficientes aumentan el riesgo de colisión.
Figura 1. La esquina de Armley. Lo que el conductor del autobús pudo ver.
El propósito de los procedimientos legales no es la prevención de accidentes y el objetivo de la
prevención de accidentes no es la determinación de culpabilidad, inocencia o responsabilidad.
El concepto de causa de choque definido como útil en un entorno no lo es necesariamente en el
Como determinó la investigación de la RCMP, el conductor del autobús frenó 24 m antes de la intersección. A 100
km/h tarda menos de un segundo en recorrer 24 m.
12
Los estándares del triángulo visual de Saskatchewan (Plan Estándar No. 20640) requieren que en dichas
intersecciones el camión que se aproxima sea visible al menos 130 m antes de la intersección. La distancia dispo-
nible era sólo de unos 10 m.
7
otro. Para la prevención de colisiones se necesita una definición separada de la causa de la
colisión 13.
Para acuñar una definición de causa de choque que sea útil en la prevención de futuros choques,
tenga en cuenta que lo que es cierto sobre el choque de Bronco es cierto en general. A saber
que:
(a) Desde la perspectiva de la prevención, los choques suelen tener más de una causa 14y eso
(b) Diferentes causas pueden tener diferentes acciones de prevención potenciales.
Llamar a algo una 'causa del accidente' no es una cuestión de 'usted-lo-sabe-cuando-lo-ve-lo' 15.
Para llamar a algo una 'causa del accidente' uno tiene que (a) saber que podría ser diferente y,
(b) creer, preferiblemente sobre la base de evidencia, que si fuera diferente, también lo sería la
probabilidad de choques y/o su gravedad.
En vista de estas dos observaciones, estoy a favor de la siguiente definición de causa de choque
16:
Def. 2En la prevención de colisiones la causa de las colisiones (de algún tipo) es una cir-
cunstancia o acción que, de ser diferente, sería diferente la probabilidad de que se pro-
duzcan dichas colisiones y/o la distribución de su gravedad 17.
13
En su histórico estudio de causalidad de accidentes, Treat et al. (1977, pág. 19) dicen que “…en los es-
fuerzos futuros se debe centrar un alto nivel de atención en desarrollar aún más el concepto y la definición de
'causa del accidente'. …centrándose no tanto en la cuestión filosófica de qué es una causa, sino en qué tipo de in-
formación es más útil para diseñar una contramedida”.
14
Volveré a tratar este tema con más detalle en la sección 3.5 . Baste decir que los estudiantes de seguri-
dad vial, incluso aquellos que han escrito estudios sobre las causas de los accidentes, comparten mi punto de
vista.Así, por ejemplo, Perchonok (1972) dice que “… ningún evento es el resultado de una cosa. Más bien existen
cadenas causales donde cada evento es precedido por otro . Todos estamos familiarizados con los análisis de acci-
dentes resultantes de una combinación de factores contribuyentes, cada uno de los cuales fue provocado por
eventos anteriores. ” (Página 7). De manera similar , Blower y Campbell (2005) dicen que "Toda causa es en sí
misma el resultado de alguna causa o causas anteriores" y que "una metáfora más apropiada podría ser una
"red", en la que el sistema de causa-efecto puede tener múltiples dimensiones".
15
Hablando de la pornografía dura, el presidente del Tribunal Supremo, Potter Stewart, dijo: “ Hoy no in-
tentaré definir más a fondo los tipos de material que entiendo que se incluyen en esa descripción abreviada, y tal
vez nunca logre hacerlo de manera inteligible. Pero lo reconozco cuando lo veo…”
16
Esto está cerca de lo que Haight et al. (1976, páginas 4 y 5) llaman a la causa definida 'ampliamente'
como “cualquier cosa sujeta a cambios en los que el cambio reducirá la probabilidad de que ocurra ese accidente”.
Optan por la definición 'amplia' de causa diciendo que un factor previo al choque debe considerarse una 'causa '
si la probabilidad de un choque en presencia de ese factor es mayor que en su ausencia. Esencialmente, la misma
idea ha sido utilizada por Blower y Campbell (2005) quienes dijeron que '... una 'causa' se define explícita o implí-
citamente como un factor que aumenta el riesgo de un choque'. Def. 2 difiere de estos solo ligeramente en que la
causa no es solo lo que aumenta el riesgo de choque (y/o la gravedad), sino también lo que lo disminuye. Definido
de esta manera, también se da sentido a 'causa ' cuando se habla del efecto de las acciones de prevención.
17
La definición podría verse como una tautología, ya que dice que la causa de un choque es una circuns-
tancia en la que un cambio en ella haría que cambiara la probabilidad y/o la gravedad de dichos choques. Sin em-
bargo, dado que es posible respaldar o negar la afirmación (que un cambio en las circunstancias provocó un cam-
bio en el riesgo o la gravedad) mediante datos, dentro del contexto práctico de la prevención de accidentes, la
tautología es inobjetable. En esto sigo a Woodward (2003), un filósofo interesado en la causalidad y la explica-
ción. En su libro, el énfasis está en la causalidad en el contexto de la manipulación y sus resultados. Para ilustrar,
¿qué dice la afirmación de que beber café causa cáncer? Según Woodward, la afirmación significa que puede
afectar sus posibilidades de contraer cáncer al cambiar su consumo de café. Por lo tanto, si solo hay correlación
pero no causalidad (si, por ejemplo, la conexión estadística se debe a algún factor oculto, digamos estrés, que
8
Según esta definición, los choques tipo Bronco tienen muchas causas. La regulación prevale-
ciente de las horas de trabajo de los conductores de camiones, las distancias visuales actuales
de las intersecciones, la frecuencia de las señales de Alto, los límites de velocidad prevalecien-
tes, la disponibilidad de cinturones de seguridad en los autobuses, los estándares de resistencia
a los choques de los autobuses, etc., son todas causas del tipo Bronco. accidentes Cada una de
estas circunstancias o acciones podría ser diferente y, de haber sido así, la probabilidad y/o la
gravedad de los choques tipo Bronco también serían diferentes.
Habiendo definido 'causa ' cuando la prevención de accidentes es el objetivo , ahora puedo decir
cuáles son las acciones de prevención de accidentes:
Def. 3: Las acciones de prevención de colisiones cambian las causas con el objetivo de
reducir la probabilidad de futuras colisiones y/o mejorar su distribución de gravedad.
Mediante estas definiciones, la 'causa del accidente' y la 'acción de prevención del accidente'
están naturalmente vinculadas. Por lo tanto, por ejemplo, si la frecuencia de la señal de alto que
se ejecuta en las intersecciones rurales es la causa de que se altere, entonces la acción de
prevención en dichas intersecciones podría ser la instalación de franjas sonoras transversales
como sugiere el informe de MHI, podría ser activar una advertencia luminosa cerca de la señal
de alto cuando se detecta un vehículo que no parece estar deteniéndose 18o, alternativamente,
responde cambiando el límite de velocidad publicado en el cruce de caminos 19, podría estar
instalando un Sistema de Advertencia de Conflicto en Intersecciones 20, o requiriendo que los
camiones (¿todos los vehículos?) tengan un ' Dispositivo ADAS de reconocimiento de señales
de alto junto con una advertencia sonora, etc. Y si la distancia visual limitada es la causa de que
se altere, entonces la aprobación de una legislación que prohíba la creación de obstáculos, la
supervisión del cumplimiento de esa legislación, su aplicación, un El estudio de los obstáculos
existentes y un programa priorizado y financiado para la remoción de obstáculos a distancia vi-
sual son posibles acciones de prevención. Las acciones potenciales para prevenir choques tipo
Bronco son muchas, no solo las débiles acciones 1 y 3 centradas en el usuario de la carretera.
Una vez que se reconoce que algo es una causa de choque, se pueden pensar en acciones de
prevención para modificarlo. Por el contrario, una vez que se considera la implementación de
una acción de prevención, uno puede pensar qué causas de bloqueo podría alterar. El estrecho
vínculo 'causa del accidente' - ' acción de prevención' es esencial. La causa de un choque es útil
solo si contiene pistas para acciones de prevención; si no es así, en el contexto de la prevención
de accidentes, no sirve de nada.
Como ahora es evidente, la consecuencia inmediata de adoptar las definiciones 2 y 3 es ampliar
el conjunto de causas de colisión y poner en órbita acciones de prevención potenciales que de
otro modo no se considerarían. Para ilustrar, aquellos que investigan el accidente de Bronco con
miras a la legalidad o la responsabilidad no considerarían que la legislación actual sobre horas
causa tanto el consumo de café como el cáncer), entonces no puede aumentar sus posibilidades de contraer cán-
cer tomando café. . Este tipo de causalidad es particularmente adecuado para la discusión de la seguridad vial
porque, en la gestión de la seguridad vial, la pregunta es cómo es probable que lo que hacemos afecte los acci-
dentes.
18
Un sistema actualmente probado en algunas intersecciones en Saskatchewan.
19
Un sistema utilizado en la intersección rural en Australia y Suecia.
20
Un ICWS advierte a los conductores sobre todos los enfoques de los vehículos que se aproximan, se usa
en Minnesota y ha demostrado ser efectivo.
9
de trabajo, los límites de velocidad vigentes, la ausencia de ADAS en los camiones, etc., sean
causas del accidente. Por el contrario, quienes lo investiguen teniendo en cuenta la prevención
de futuros choques tipo Bronco deberían hacerlo.
Anteriormente señalé la pobreza de la respuesta de prevención a la tragedia del accidente de
Bronco. Esto se debe en parte al pensamiento de 'causa única' ('lo hizo el usuario de la carretera')
en la Declaración de hechos. Ese pensamiento, a su vez, se deriva de la definición de causa
'pero por' utilizada en la ley 21. Ni la presencia de árboles, ni los límites de velocidad vigentes, ni
la ausencia de ADAS en el camión, ninguna de las muchas otras causas ya mencionadas puede
pasar la prueba 'contrafáctica'. Como resultado , la atención tiende a centrarse en lo que hicieron
los usuarios de la carretera justo antes del accidente. Esta es la base del enfoque obsoleto cen-
trado en el conductor para la prevención de accidentes. La adopción de las definiciones 2 y 3 es
el punto de apoyo de Arquímedes necesario para la transición al enfoque Vision Zero-Safe Sys-
tems para la prevención de accidentes 22.
Las definiciones 2 y 3 no solo amplían el conjunto de 'causas de colisión' (y de 'acciones de
prevención') para incluir las relacionadas con la carretera, la gestión del tráfico y el vehículo, sino
que también ayudan a delimitar el conjunto de causas de colisión en las tres formas generales
discutidas a continuación.
3.2. Crash Causa Demarcación 1: Lo que está ausente también puede ser una causa
La definición 2 hizo que la distancia visual actual, las horas de trabajo prevalecientes en la regu-
lación, la frecuencia existente de señales de Alto corriendo, los límites de velocidad prevalecien-
tes, la ausencia actual de cinturones de seguridad en los autobuses, etc., fueran las causas del
accidente de Bronco. Utilicé las palabras 'predominante', 'presente', 'existente' y 'actual' y, por lo
tanto, restringí las causas del accidente a las circunstancias y acciones que se encuentran allí y
en el momento y lugar del accidente. Pero estas palabras, y el hábito de pensamiento que captan,
excluyen de consideración un amplio conjunto de causas de choque y las acciones de prevención
relacionadas. Así, por ejemplo, el Informe MHI señala que la instalación de franjas sonoras trans-
versales podría reducir la frecuencia de funcionamiento de la señal de alto. Si es así, ¿no fue su
ausencia (en el momento del accidente de Bronco) también una causa 23? No reconocer como
21
En la ley, una circunstancia o acción es una causa de choque si "si no fuera por" su presencia, el choque
no se habría producido. Lo discutiremos con más detalle en la Sección 4.2.1 .
22
Para obtener una descripción del enfoque Vision Zero Safe Systems, consulte el capítulo 5 en OECD/TF
(2008). Este enfoque reconoce que , "el usuario de la carretera (es) el eslabón más débil de la cadena de trans-
porte, impredecible y no se puede confiar en él para comportarse de manera segura, a pesar de los esfuerzos de
educación e información" y, por lo tanto, que "... siempre que sea probable que se produzcan comportamientos
inapropiados , aquellas personas y organizaciones con responsabilidades en el diseño del sistema deben esforzarse
por proteger a todos los usuarios de la vía del impacto de esos comportamientos ”. ( página 107)
23
Si hubieran estado presentes, los conductores de camiones podrían ser alertados de la necesidad de
detenerse y, por lo tanto, se reduciría la probabilidad de un choque tipo Bronco. El razonamiento de la 'presencia'
de árboles y la 'ausencia' de franjas sonoras como causas es el mismo.
El informe de MHI señala en la página 43 que "La política y las pautas de MHI para la implementación de
franjas sonoras transversales se proporcionan en el Manual de diseño, Parte 2, Sección DM 2980" y que "... el his-
torial de colisiones, el análisis de conflictos y las entrevistas con las partes interesadas identificaron infracciones
de señales de alto". como un problema…” y por lo tanto que “…las tres condiciones (para la implementación de
10
causa del accidente las circunstancias y acciones que no están presentes en el momento y lugar
del accidente es una fuente de sesgo sistemático. Lo llamaré el sesgo 'No-Cause-if-Absent'.
Puede parecer natural hablar de la presencia (en el momento del accidente) de árboles en un
cuadrante de Armley Corner como causa. Sin embargo, podría haber hablado de ausencia de
distancia visual adecuada y referirme a la misma causa. Puede parecer más natural hablar de la
ausencia de detenerse en la señal de Alto como causa del accidente de Bronco. Sin embargo,
podría haber dicho que la causa fue la presencia del no parar del Sr. Sidhu y volver a referirme
a la misma causa. Así, 'Presencia' y 'Ausencia' son dos caras de la misma moneda; a veces una
parece ser la frase más natural para usar, a veces la otra.
La noción de que la ausencia de alguna circunstancia o acción es una causa no es nueva ni
subversiva. Por lo tanto, por ejemplo, pocos dirían que la ausencia de cinturones de seguridad
que funcionen en el momento de un choque no es una causa que afecte la gravedad del resultado
24. Si bien puede haber cierta incomodidad semántica genuina al hablar de algo que no está
presente en el momento y la escena de un accidente como 'causa ', esa sensación debería des-
aparecer por completo cuando se habla de prevenir futuros accidentes. En el contexto de la
prevención de choques, comparar un futuro con algo presente con otro futuro con eso ausente
no solo es natural, es esencial.
La necesidad de reconocer que lo que está ausente también puede ser una causa es inherente
al concepto mismo de causalidad: para que haya un 'efecto' debe haber algo que lo cause y ese
'algo' es un 'cambio' o un 'cambio'. diferencia'. Cuando pateo una pelota y se va volando , digo
que la patada fue la causa porque estoy comparando el estado contrafactual A de 'sin patear y
la pelota se hubiera quedado en su lugar' con el estado observado B 'sí-patada-y-la-pelota-se
fue volando'. El cambio, en este caso, es de 'no-kick' a 'kick'. En la Definición 2, ese 'cambio' está
incorporado en la cláusula contrafactual 'si hubiera sido diferente'. Al decir que una acción o
circunstancia presente en la escena del accidente fue una causa, se implica, contrafactualmente,
que si no hubiera estado presente, el resultado habría sido diferente. Complementariamente, al
decir que una acción o circunstancia que no estaba presente en la escena del accidente fue la
causa del accidente, se implica, contrafactualmente, que si hubiera estado presente, el resultado
habría sido diferente. En este sentido lo que está ausente también puede ser causa.
Es costumbre ver las causas a través de la lente y el lenguaje presente-pero-podría-estar-au-
sente (no se detuvo, había estado bebiendo, el pavimento estaba mojado, los faros estaban de-
fectuosos, etc.) el tipo estar presente son menos buscados y reconocidos. Sin embargo, las ac-
ciones preventivas pueden provenir de algo que está presente pero puede estar ausente (los
árboles que obstruyen la vista) o, igualmente, de algo que está ausente pero puede estar pre-
sente (bandas sonoras transversales, cinturones de seguridad en los autobuses, etc.). No consi-
derar las circunstancias que están 'ausentes pero que podrían estar presentes' como causas del
choque (el sesgo de 'No causa si está ausente') conduce a la omisión de toda una clase de
franjas sonoras transversales) existen en la intersección del estudio. Sin embargo, no se proporcionan franjas so-
noras…. La razón que se dio fue que el sello en el pavimento de la carretera no es lo suficientemente fuerte para
sostener las franjas sonoras fresadas.
24
Que la ausencia de cinturones de seguridad en funcionamiento en el autobús que transportaba al
equipo Bronco fuera una causa puede no parecer igualmente evidente. Algunos podrían argumentar que es una
causa para los automóviles porque allí es ilegal, pero no es una causa para los autobuses porque allí no son obli-
gatorios legalmente. Este argumento elimina la causa del ámbito del hecho empírico y lo hace dependiente de lo
que en algún lugar y en algún momento se considera la norma. Trato este tema en la Sección 4.2 .
11
posibles acciones de prevención y, por lo tanto, a un retraso en el crecimiento ( ¿censurado?)
Versiones de prevención de accidentes.
A algunos les podría preocupar que esta línea de razonamiento abra las compuertas a los litigios.
Aquí también se debe tener en cuenta que las definiciones útiles para la prevención de acciden-
tes no son las que se utilizan en la legislación o los seguros. Es mejor mantener separados los
diferentes dominios. Para la prevención de accidentes, lo que está ausente pero podría estar
presente también es una causa y, por lo tanto, una fuente de acciones preventivas potenciales.
3.3. Demarcación de la causa del choque 2. Si no se puede cambiar o ser diferente, no es una
causa
Como se señaló anteriormente, para que haya un 'efecto', la causa es un cambio o una diferencia.
El corolario es que, cuando la prevención es el fin, lo que no se puede cambiar no es una causa.
Esto siempre es cierto cuando 'cannot' indica imposibilidad 25.
Para ilustrar, considere la debilidad correspondiente en una serie de estudios modernos de cau-
salidad de choques basados en Hollnagel (1998). En el manual que explica cómo rastrear la
cadena de causas del choque Wallén Warner et al. (2008) usan el ejemplo que se muestra en la
Figura 2 y en el texto a continuación 26.
Figura 2. Ejemplo instructivo (Figura 8 en Wallén Warner et al. (2008))
“ ' A' va de camino a casa y conduce por una carretera prioritaria, acercándose a un cruce en T
(aproximadamente a 200 metros de su casa) a 45-50 km/h (límite de velocidad 50 km/h). 'A'
planea continuar recto en la intersección y afirma que no hay tráfico alrededor. Cuando 'A' des-
cubre a 'B', los vehículos están tan cerca uno del otro que 'A' no tiene tiempo de frenar o de hacer
una maniobra de evasión antes de que 'A' conduzca hacia el lado izquierdo de 'B. 'A' afirma que
es muy consciente de que la intersección es peligrosa y que ha experimentado varios incidentes
allí. 'A' también afirma que está muy familiarizada con la carretera, por lo que es fácil que se
olvide de adaptar la velocidad. ( ella es una) mujer de 38 años (tiene licencia de conducir desde
hace 20 años), no estaba cansada ni distraída, no estaba bajo la influencia del alcohol, drogas o
medicamentos, sin embargo, afirma que está tan familiarizada con la intersección que su nivel
de atención era bajo. (El vehículo es un) Peugeot en buen estado. (El entorno de tráfico es una)
intersección en T donde los vehículos en la carretera de conexión deben ceder el paso, la vista
está obstruida por un seto de 1,6 metros de altura en un jardín, el límite de velocidad es de 50
km/h.” (Página 17)
25
En el entorno aplicado de la prevención de accidentes, 'no se puede' también puede significar que por
alguna razón (costo, legalidad, política, etc.) el cambio es claramente poco práctico. Tales juicios pueden ser pro-
blemáticos. Por lo tanto, por ejemplo, si bien sería claramente poco práctico cambiar todas las intersecciones ru-
rales controladas por Stop en Saskatchewan a rotondas, eso no significa que no existan tales intersecciones
donde el cambio estaría justificado.
26
Afortunadamente, su ejemplo se asemeja al accidente de Bronco.
12
Sobre esta base, y utilizando el protocolo de instrucciones y el diccionario de causas de su ma-
nual Wallén Warner et al. preparó para el conductor 'A' un gráfico de la red de causas similar al
de la Figura 3 .
Figura 3. Basado en la Figura 11 en Wallén Warner et al. (2008) 27.
En principio, cada causa del cuadro podría ser la procedencia de acciones preventivas. Cuanto
más arriba en el gráfico (cuanto más lejos del evento crítico) se encuentra una causa, más claros
tienden a ser los indicios sobre las acciones preventivas que se podrían considerar. Por lo tanto,
por ejemplo, si la 'Obstrucción permanente de la vista' apareciera en muchos de estos gráficos,
sería obvio qué acciones de prevención podrían considerarse. Excepto que los dos nodos som-
breados no son realmente ' causas' . La conductora 'A' dijo que no estaba atenta debido a la
'familiaridad': la intersección está cerca de su casa y la atraviesa todos los días. La familiaridad
no se puede deshacer; no para el conductor 'A', y no como un medio para prevenir futuras coli-
siones de otros conductores. De manera similar, 'A' no esperaba que 'B' apareciera en su camino
(al igual que el conductor del autobús no esperaba que el semirremolque bloqueara la esquina
de Armley). Las expectativas de este tipo no se pueden cambiar. Debido a que ni la falta de
atención debido a la familiaridad ni la expectativa debido a la experiencia se pueden cambiar, los
dos nodos sombreados no pueden conducir a acciones preventivas y no deben estar en la red
de causas en el contexto de prevención de accidentes. Su inclusión no genera sesgos porque,
por definición, son estériles para la prevención, solo enturbia las aguas.
27
En el Manual, la Figura 11 se denomina 'gráfico DREAM'. DREAM significa Driving Reliability and Error
Analysis Method y “fue desarrollado originalmente con el objetivo de identificar situaciones de tránsito para las
cuales el desarrollo de soluciones técnicas tenía el potencial de disminuir la cantidad de accidentes futuros. ” (p.5)
Diferentes equipos de investigación que usan el mismo método tienden a usar términos algo diferentes para el
mismo concepto. Wallé n Warner et al. siga la terminología original de Hollnagel (1998) y use 'Fenotipo' para lo
que Björkman et al. (2004, pág. 16) llaman 'Evento Crítico' y usan 'Genotipo' para lo que otros llaman 'Causa '. Usé
el Björkman et al. terminología.
13
3.4. Demarcación de la causa del choque 3: las normas no determinan la causa28
No llevar puesto el cinturón de seguridad es una causa independientemente de lo que prescriba
la ley del momento. Es una causa porque la acción de cambiar de 'no usar' a 'usar' cambia la
distribución de la gravedad de los choques . De manera similar, la presencia de árboles en el
cuadrante suroeste de Armley Corner fue una causa porque aumentó la probabilidad de que
ocurriera el accidente de Bronco y sería una causa incluso si Saskatchewan no requiriera distan-
cias de visibilidad más largas en las intersecciones. De la misma manera, la frecuencia con la
que se ejecutan las señales de alto no es una causa porque el acto sea ilegal; es ilegal porque
aumenta la probabilidad de que ocurra un choque y esto lo convierte en una causa. Lo mismo
ocurre con los mensajes de texto, beber y conducir, etc. La norma para BAC en Canadá es 0,08
(80 mg/100 ml), en la mayor parte de Europa es 0,05, en Suecia y en Ucrania es 0,02. Sería
absurdo pensar que solo porque las leyes difieren, un BAC por debajo de 0.08 no es una causa
de accidentes en Canadá, pero en Europa sí lo es.
Lo que vale para los cinturones de seguridad , las distancias de visibilidad, las señales de Alto,
los mensajes de texto y el alcohol es cierto en general. Que una circunstancia o acción sea una
causa no tiene nada que ver con lo que en ese momento es legal, ni con lo que es práctica
común, ni con lo que se piensa que es un comportamiento normal o seguro, ni con lo que es un
estándar, práctica o norma actual. norma. Si (en el contexto de la prevención de choques) algo
es una causa depende únicamente de la realidad objetiva de si cambiarlo afectaría o no la pro-
babilidad y/o la gravedad de los choques. Resulta que:
En la prevención de colisiones el cumplimiento de una norma no excluye que una circuns-
tancia o acción sea causa de colisión.
Para ilustrar, la reconstrucción del accidente de Bronco concluyó que el conductor del camión no
estaba acelerando y que el conductor del autobús pudo haber estado yendo un poco más rápido
que el límite de velocidad. Ningún conductor fue acusado de exceso de velocidad y el exceso de
velocidad no se consideró una causa. Y, sin embargo, el límite de velocidad podría ser menor
29y, de haber sido así, la velocidad promedio habría sido menor y la gravedad de tales choques
28
Shinar (2019, página 227) dice que : "Al crear una taxonomía de los factores que causan accidentes, de-
bemos estar de acuerdo en lo que es un comportamiento o situación 'normal', 'esperado' o 'seguro'. Solo entonces
podemos definir una desviación que pueda considerarse 'causante de colisión'. Curiosamente, a menudo no hay
acuerdo entre los investigadores para definir qué es un comportamiento "normal" o "esperado". En consecuencia,
sin un acuerdo sobre las situaciones "normales", es difícil definir las desviaciones de este". Shinar continúa docu-
mentando minuciosamente las dificultades.Como indica el título de esta sección, no creo que la causa deba defi-
nirse por una desviación de lo que es normal y explicará por qué.
29
Si el límite de velocidad debe ser más bajo en tales carreteras es una decisión social en la que la vida y
la integridad física se intercambian por el tiempo de viaje. Los límites de velocidad se pueden aumentar y se pue-
den reducir. En 2003, Saskatchewan elevó el límite de velocidad en tres carreteras de 100 a 110 km/h. En 2014,
como proyecto piloto, Saskatchewan redujo el límite de velocidad de 110 a 90 km/h en dos carreteras con un alto
índice de accidentes. En las carreteras en las que se aumentó el límite de velocidad, la velocidad media aumentó
en 4 km/h y en las carreteras de dos carriles circundantes en 1 km/h (Hunt et al., 2004). Los autores consideraron
estos aumentos como "mínimos". Sin embargo, una gran cantidad de investigaciones muestra que cuando la velo-
cidad media aumenta en un 1 %, el número de accidentes fatales aumenta en un 3 % a 4 %. Por lo tanto, se debe-
ría haber esperado un aumento del 12% al 16% en las muertes en estas carreteras. Aun así, el ministro responsa-
ble dijo que “La mayoría del público conductor ha pedido esto…” (Canadian Press, 12 de abril de 2003). Una de las
principales preocupaciones de seguridad expresadas por quienes se oponen al aumento del límite de velocidad
14
disminuiría 30. Y así, la velocidad y el límite de velocidad prevaleciente fueron causas en el acci-
dente de Bronco y serán causas en futuros accidentes. No considerar la velocidad como una
causa y no pensar en los cambios en el límite de velocidad como una posible acción de preven-
ción es no hacer uso de una herramienta importante de la caja de herramientas de prevención
de accidentes.
De manera similar, en el momento del accidente de Bronco, los autobuses y camiones no tenían
que tener sistemas de advertencia de colisión ni otros sistemas avanzados de asistencia al con-
ductor (ADAS) disponibles. Exigirlos no era la norma. Pero ajustarse a la normativa vigente no
quita que la ausencia de ADAS sea causa de accidente. Si tales vehículos estuvieran equipados
con ADAS disponibles, habría menos choques tipo Bronco y probablemente serían menos seve-
ros. No considerar la ausencia de ADAS como una causa y no considerar la obligatoriedad de su
uso en dichos vehículos no es ejercer una potencial acción de prevención 31, 32.
Lo mismo ocurre en general. Si las circunstancias y acciones que cumplen con algunas normas
no se consideran causas de accidentes , es menos probable que se consideren acciones de
prevención para cambiar estas circunstancias y acciones. El pensamiento 'No-Cause-if-Normal'
es un punto ciego sistémico. Exime de examen la práctica actual en el diseño de carreteras, el
control del tráfico, el diseño y la regulación de vehículos, protege a las organizaciones de la
presión y la responsabilidad, y es un obstáculo para la transición de la prevención de accidentes
orientada al conductor al enfoque de Sistemas Seguros para la entrega de seguridad vial.
4. dos implicaciones
En la Sección 3 , definí 'Prevención de colisión', 'Causa de colisión' y 'Acción de prevención'.
Estas definiciones tienen consecuencias lógicas: (a) que lo que está ausente también puede ser
una causa, (b) que si algo no se puede cambiar no es una causa, y (c) que las normas no deter-
minan las causas. Con esto en la mano, puedo analizar las limitaciones para la prevención de
fue que hay una gran cantidad de intersecciones de dos sentidos (como Armley Corner) a lo largo de estas carre-
teras. Pero el ministro dijo que “como parte de ser un gobierno responsable, analizamos todos los factores involu-
crados en esto. Los miré y se tomó una decisión basada en eso". (La propia experiencia de Saskatchewan muestra
reducciones notables en las lesiones a raíz de la reducción de velocidad debido al radar fotográfico, (SGI, 2018)).
30
Carreteras similares en Ontario tendrían un límite de velocidad de 80 km/h. En 2017, Ontario registró
5,8 muertes por cada 100 000 conductores con licencia y Saskatchewan 12,5. Las dos provincias difieren en mu-
chos aspectos que explican la gran diferencia en la tasa de bajas. La diferencia en el límite de velocidad y, por lo
tanto, la velocidad de viaje en caminos rurales es probablemente una de ellas. ( https://www.tc.gc.ca/eng/motor-
vehiclesafety/canadian-motor-vehicle-traffic-collision-statistics-2017.html )
31
Transport Canada regula la seguridad de los vehículos. Así, por ejemplo, a fines de la década de 1980, la
Dirección de Seguridad Vial de Transport Canada llegó a la conclusión de que el beneficio de seguridad de exigir
que los vehículos tengan luces de circulación diurna supera su costo. La ley fue aprobada y desde diciembre de
1989 todos los vehículos vendidos o importados a Canadá deben tener DRL automáticos. Se cree que ahorra alre-
dedor del 7% de los accidentes. Una iniciativa similar con respecto a ADAS no parece estar en proceso.
32
Existe un vínculo entre el tema ' Lo que está ausente también puede ser una causa ' en la Sección 3.2 y el
tema 'Las normas no determinan la causa' en la Sección 3.4 . Para ilustrar, uno no dudará en decir que no usar el
cinturón de seguridad es una de las causas de la gravedad del choque, pero será reacio a decir lo mismo acerca de
la ausencia de cinturones de seguridad en los autobuses que transportan a jóvenes jugadores de hockey. Y, sin
embargo, la única diferencia entre los dos es que usar el cinturón de seguridad ahora es la norma, mientras que
proporcionarlo en los autobuses no lo es.
15
accidentes de los datos de las investigaciones policiales y los estudios de causalidad de acci-
dentes con fines especiales.
4.1. Limitaciones de los datos de la policía
Los datos derivados de los informes de accidentes de la policía son útiles para determinar qué
tan comunes son los distintos tipos y circunstancias de accidentes, para calcular las frecuencias
y tendencias de los accidentes, y para centrarse en las clases de usuarios de la vía, los sitios y
los tipos de accidentes que pueden requerir atención. Pero el uso de datos policiales para la
determinación de las causas de los accidentes y para el desarrollo de programas de prevención
es problemático. Los problemas tienen sus raíces en los sesgos de 'No causa si está ausente' y
No causa si es normal'.
Los datos policiales registran solo los factores presentes en la escena del accidente. Por lo tanto,
por ejemplo, si un peatón que cruza la calle a mitad de cuadra entre las intersecciones señaliza-
das es golpeado y lesionado, el oficial investigador no notará la ausencia de una mediana, de un
refugio para peatones o de un cruce de peatones protegido. Tampoco se hará constar en el
atestado policial la ausencia de banda sonora, de arcén o de guardarraíl cuando un vehículo
rodara por una pendiente o chocara contra un desprendimiento de roca. Para ilustrar más, el
informe de la policía encontrará fallas en el conductor que 'golpeó' a un ciclista , pero en ninguna
parte del formulario dirá que no había un amortiguador entre el vehículo estacionado y el carril
para bicicletas adyacente. La ausencia de un tope al lado del carril bici no puede identificarse
como causa y exigirlo no se considerará una posible acción de prevención 33. Estas y muchas
causas similares no dejan rastro en los datos derivados de las investigaciones policiales de ac-
cidentes y dan lugar al sesgo de no causa si está ausente.
El sesgo de 'No causa si es normal' es inherente al propósito de las investigaciones policiales de
accidentes, que son principalmente dos: (a) determinar si los usuarios de la vía involucrados se
comportaron ilegalmente y, por lo tanto, hacer cumplir la ley y (b) establecer si el usuario de la
carretera se comportó de manera insegura o inapropiada y, por lo tanto, ayudar en la determina-
ción de la responsabilidad. Ambos propósitos requieren normas 34. Las acciones que violan estas
normas se anotan en el formulario de informe de accidentes como ' factores contribuyentes' .
Para carreteras y vehículos lo normal es la ausencia de algún defecto. Si hay algo visiblemente
problemático en la carretera (un gran bache, una rama que oscurece la señal de alto, etc.) y si
hay algo perceptiblemente mal en el vehículo (falta de faro, neumático desinflado, espejo roto,
etc.), esto puede ser anotado por el oficial investigador.
Sin embargo, como se argumenta en la sección 3.4 , cuando el objetivo es la prevención de
accidentes, el cumplimiento de una norma no excluye que las circunstancias o acciones sean
causa. Para ilustrar (y basarse en un ejemplo anterior), el formulario de informe de accidente dirá
cuál era el límite de velocidad, si se excedió y qué cargos se presentaron. Sobre esta base, se
33
Analizo este ejemplo y la reacción característica del Gobierno de Ontario en Hauer (2016).
34
La norma para juzgar la legalidad es la ley (p. ej., en Ontario, la 'Ley de Tránsito en Carreteras'). La
norma para juzgar la adecuación generalmente se captura en la lista de factores contribuyentes que está disponi-
ble en el formulario de informe de accidente. Para los usuarios de la carretera, son acciones como 'retroceder de
manera insegura', 'interrumpir', 'seguir demasiado de cerca'. Para la carretera y el vehículo, los factores contribu-
yentes enumerados son siempre algún defecto o desviación de la práctica, como 'frenos defectuosos, 'faros apa-
gados', 'obstrucción de señales', 'control de tráfico insuficiente', 'superficie de pavimento defectuosa', etc. (De la
lista de factores contribuyentes aparentes en el formulario de informe de accidentes utilizado en la Columbia Bri-
tánica).
16
podría concluir que el 'exceso de velocidad' es la causa frecuente de choques y que una mejor
aplicación es la correspondiente acción de prevención 35. No hay una casilla de verificación en
el formulario que permita al oficial señalar que el límite de velocidad prevaleciente fue un factor
contribuyente. Por el contrario, debido a que el límite de velocidad es la norma contra la cual se
juzga la legalidad de la acción del usuario de la vía, sería perverso que el oficial pensara en él
como un factor causal. Y, sin embargo, dentro del enfoque de Sistemas Seguros para la gestión
de la seguridad vial, la velocidad es una causa importante y su reducción un objetivo importante
de la prevención. En este caso, el sesgo No-Cause-If-Normal limita la respuesta de prevención
a la reducción del exceso de velocidad (generalmente mediante la aplicación). Cuando el 'exceso
de velocidad' se interpreta como una causa de prevención, las respuestas destinadas a reducir
la velocidad (como la reducción de los límites de velocidad, el estrechamiento de los carriles, la
imposición de limitadores de velocidad, la instalación de badenes, etc.) pueden pasarse por alto.
De manera similar, el formulario de informe de accidente podría decir que el 'giro a la derecha'
del conductor fue 'el primer evento' en la 'acción previa a la colisión del vehículo 1', que la 'acción
del peatón' fue 'cruzar con señal', que el 'aparente factor contribuyente' fue 'no ceder el derecho
de paso', y ese conductor fue acusado correspondientemente 36. Sobre esta base, se puede
dirigir la atención a lo que hizo el conductor y se pensará que las acciones de prevención corres-
pondientes son educación, capacitación, pruebas y cumplimiento. No hay ningún código en el
formulario que diga que permitir girar a la derecha en rojo fue un factor contribuyente. Los datos
policiales no pueden utilizarse para determinar la frecuencia de esta causa, y no se puede con-
siderar la correspondiente acción de prevención (de desautorización de RTOR). Tampoco hay
nada en el formulario que insinúe el diseño del vehículo como la causa de la lesión del peatón y
utilizando datos policiales las acciones de prevención correspondientes no pueden llamar la aten-
ción 37.
En resumen, debido a que el papel del informe policial de accidentes es documentar la legalidad
y adecuación del comportamiento, las causas extraídas de los datos policiales tenderán a cen-
trarse en los usuarios de la vía y sus acciones cuando no se ajustan a la norma. Las causas que
35
Por lo tanto, por ejemplo, en un informe de estrategia de seguridad vial para Columbia Británica ( Dotan
et al., 2016) en la sección que habla de los factores que contribuyen a los accidentes, los autores dicen que “Los
principales factores de comportamiento que contribuyen a los accidentes mortales informados por la policía son el
exceso de velocidad , la distracción, la y conducción bajo los efectos del alcohol ”. ( Página 39). En este informe no
se mencionan factores contribuyentes no relacionados con el comportamiento informados por la policía. Del
mismo modo, cuando se habla del programa Photo Speed Enforcement, el seguro del gobierno de Saskatchewan
dice que "el exceso de velocidad es una de las principales causas de muerte y lesiones en las carreteras de Saskat-
chewan" ( https://www.sgi.sk.ca/photo-speed-enforcement )
36
Estoy usando elementos de información obtenidos del formulario de informe de accidentes que se usa
en la Columbia Británica.
37
De Wikipedia :” ...la mayoría de los intentos de reducir las muertes de peatones se han centrado históri-
camente únicamente en la educación y la regulación del tráfico. Desde la década de 1970, los ingenieros de acci-
dentes han comenzado a utilizar principios de diseño que han demostrado ser exitosos en la protección de los ocu-
pantes de automóviles para desarrollar conceptos de diseño de vehículos que reducen la probabilidad de lesiones
a los peatones en caso de un choque entre un automóvil y un peatón. Estos implican rediseñar el parachoques , el
capó (capó) y el parabrisas y el pilar para absorber energía (más suave) sin comprometer la integridad estructural
del automóvil. Con la llegada de ADAS (Automated Advanced Driver Assist Systems) desde 2005, los nuevos siste-
mas de detección de peatones y prevención y mitigación de choques ofrecen mejoras aún mayores a través de sis-
temas de protección activos en lugar de pasivos”.
17
tienen que ver con el vehículo, la carretera y el control del tráfico serán raras y discernibles solo
cuando algo estaba defectuoso o estaba visiblemente mal. Las causas importantes relacionadas
con el tráfico de vehículos y las acciones de prevención tenderán a permanecer en la oscuridad.
De ello se deduce que los programas de prevención basados en datos policiales se limitan a un
subconjunto de causas, en su mayoría aquellas en las que el comportamiento de los usuarios de
la vía no cumplió con las normas.
La transición al enfoque de Safe-Systems para la entrega de seguridad vial requiere un reequili-
brio del enfoque, prestando más atención a las causas del tráfico de vehículos y carreteras y a
las responsabilidades correspondientes de los gobiernos y los fabricantes. El uso de datos poli-
ciales para la causalidad y prevención de accidentes dificulta el reequilibrio.
La prevención de choques no es el objetivo principal de las investigaciones policiales de acci-
dentes. Esta es la razón por la que el uso de datos derivados de las investigaciones policiales de
accidentes para determinar las causas de los accidentes para diseñar programas de prevención
de accidentes es problemático. El objetivo principal de los estudios de causalidad de accidentes
de propósito especial es ayudar a la prevención de accidentes. Sus limitaciones se discuten a
continuación.
4.2. Limitaciones de los estudios (clínicos) de causalidad de accidentes
A diferencia de las investigaciones policiales de accidentes, los estudios de causalidad de acci-
dentes con fines especiales son realizados por equipos de expertos que recopilan e interpretan
una gran cantidad de datos con el propósito expreso de comprender cómo y por qué ocurrieron
los accidentes para ayudar a prevenir accidentes futuros 38. En estos estudios , la causalidad de
38
Shinar (2018, p. 226) escribe que : " Se podría suponer que el único propósito del análisis de causalidad
de accidentes es encontrar contramedidas de accidentes... Sin embargo, este no es necesariamente el caso...". ,
que la mayoría de los estudios de causalidad “no definen las causas en términos de contramedidas potenciales,
sino en términos de condiciones y comportamientos que precedieron inmediatamente al choque y lo hicieron inevi-
table”. No estoy de acuerdo. Si los comportamientos que preceden a los choques no contienen pistas sobre posi-
bles acciones de prevención, ¿para qué sirven? El objetivo declarado de todos los estudios de causalidad de acci-
dentes es ayudar con la prevención de accidentes. Aquí hay algunas citas de apoyo:
Sabey & Staughton (1975, página 1) dicen que el propósito era “…aumentar la comprensión de cómo y
por qué ocurren los accidentes y evaluar la importancia relativa de los diferentes factores contribuyentes…”
Haight et al. (1976, página 7) dicen que "... la única justificación razonable para encontrar "causas" es que estos
hallazgos pueden usarse para determinar "soluciones" que disminuirán el cambio de tales accidentes en el fu-
turo". tratar et al. (1977, Sección 1.1) dicen que “La pregunta básica de la investigación era '¿qué causa los acci-
dentes de tráfico?', y todos los factores potencialmente causales (humanos, vehiculares y ambientales) eran de
interés” para “…proporcionar una base para el desarrollo de la seguridad”. estrategias, planes normativos, asigna-
ción de prioridades y medidas de la eficacia de los programas de contramedidas a nivel nacional” por la Adminis-
tración Nacional de Seguridad del Tráfico en las Carreteras. La FMCSA (2006, página 3) “… realizó un estudio na-
cional de varios años sobre los factores que contribuyen a los accidentes de camiones. El Estudio de causali-
dad de accidentes de camiones grandes (LTCCS, por sus siglas en inglés) identifica áreas que deben abor-
darse mediante contramedidas efectivas de accidentes”. En su informe al Congreso, la NHTSA (2008, página
5) dice que el objetivo era “… recopilar información en el lugar de los hechos sobre los eventos y factores aso-
ciados que llevaron a choques que involucran vehículos ligeros. Esta información facilitará los análisis estadís-
ticos y clínicos que ayudarían a identificar, desarrollar y evaluar las tecnologías actuales y emergentes de pre-
vención de accidentes para mejorar la seguridad vial”. Cuerden & McCarthy dicen que “El objetivo del pro-
grama de Estudios en Profundidad de Accidentes de Carretera (RAIDS) es proporcionar evidencia detallada
sobre las causas y consecuencias de las colisiones de carretera para mejorar los resultados de seguridad
vial”. Tomás en al. (2013, página 13) informando sobre un estudio europeo reciente a gran escala (SafetyNet
Accident Causation System, SNACS) dicen que: " La búsqueda de contramedidas efectivas para reducir los costos
18
los choques ocupa un lugar central y, por lo tanto, sus autores tuvieron que lidiar con el '¿qué es
la causa?' pregunta. Argumentaré que se han quedado cortos y estoy de acuerdo con Shinar
(2019, p. 224) quien en su artículo seminal dice que:
“Parte del problema es la definición de una causa” y que los estudios de causalidad de accidentes
han “…cimentado algunas suposiciones falsas que deben superarse para producir una política
efectiva de contramedidas de choque. … La noción predominante de que aproximadamente el
90 por ciento de los accidentes se deben a errores o fallas humanos se debe a un sesgo de
umbral, y la noción implícita de que el 90 por ciento de las contramedidas deben estar dirigidas
a cambiar estos comportamientos se basa en una suposición errónea de que el la cura debe
estar directamente relacionada con la causa declarada. Se necesita un enfoque más equilibrado
para la definición de una causa y para la búsqueda de contramedidas de choque…”
El propósito de esta sección es explicar por qué los conceptos de causa y sus representantes
que se usaron en algunos de los principales estudios de causalidad de choques son problemáti-
cos, y por qué la Definición 2 (sección 3.1 ) corrige el problema.
El cabo suelto para desentrañar el nudo gordiano de la causalidad de los choques es la brecha
entre mi afirmación de que los choques suelen tener más de una causa y los hallazgos contrarios
de varios estudios de causalidad de que la mayoría de los choques tienen una sola causa (el
factor humano) . 39. La raíz de esta aparente diferencia de opinión es la forma en que estos
estudios de causalidad de choque eligieron definir 'causa '. Para descubrir esa raíz es necesario
hacer un breve bosquejo histórico.
4.2.1. Causa en estudios clínicos de causalidad de accidentes: una breve historia
Perchonok (1972), la mente detrás del método utilizado en los estudios estadounidenses con-
temporáneos sobre las causas de los choques, explica su razonamiento de la siguiente manera:
“ Dado que un accidente es de hecho un proceso, estaba claro que los intentos de localizar la
causa o la causa única de un accidente fallan, porque ningún evento es el resultado de una sola
cosa.” (Página 7). Él razona que retroceder demasiado en la cadena causal se disolvería en una
niebla de incertidumbres diciendo que “ …la búsqueda de las primeras causas, además de ser
fútil, daría como resultado la causa más remota , que tendría una relevancia limitada. Al tratar de
asegurar la relevancia y la simplicidad razonable, se consideró que la piedra angular de la es-
tructura causal era la causa última”. Llamó a la última causa el 'evento crítico', dicho que “… es
sociales de los accidentes de tráfico ha dado lugar a muchos estudios de investigación de accidentes a nivel mun-
dial que analizan las características y circunstancias de choques individuales para identificar el factor común” y
que el propósito de SNACS era “investigar las causas de los choques con fines de formulación de políticas” y
“…proporcionar mayor detalle y precisión sobre la naturaleza de los factores que rodean un choque y, por lo tanto,
para promover contramedidas potenciales. ” (Páginas 14 y 19.)
39
Con la posible excepción de los estudios basados en Hollnagel (1998), otros estudios sobre la causalidad
de los accidentes afirman que la mayoría de los accidentes tienen un único factor causal o sustituto de la causa: el
ser humano. Perchonok (1972, página 24) tiene la proporción de 'razones para eventos críticos' como Human
Only en 57%. Sabey & Staughton (1975, página 5) dicen que en el Reino Unido “El usuario de la carretera es el
único contribuyente del 65 por ciento de los accidentes… ” , Treat et al. (1977, pág. 61) dicen que el 57% de los
accidentes son causados únicamente por factores humanos. El estudio de la FMCSA (2006, página 16) dice que el
88.7% de las 'razones críticas' de los choques de camiones grandes fueron asignados al conductor. El estudio de la
NHTSA (2008) atribuye a los conductores de automóviles el 94% de las 'razones críticas' (Singh 2015, Tabla 1). La
secuencia de tales afirmaciones termina , por ahora, con Cuerden y McCarthy (2016, p. 38) quienes dicen que al-
rededor del 80 % de todos los accidentes con heridos en el Reino Unido tienen solo un factor contribuyente (cau-
sal) (humano).
19
ese comportamiento que transforma una situación en una en la que, a falta de una conducción
altamente calificada, un accidente es inminente”. El argumento para destacar la última causa, la
que hace inminente el crac, es más pragmático que convincente. Él luego acuñó el término 'razón
crítica' explicando que : "... Mientras que el evento crítico describió la actividad que produjo o
permitió la condición crítica, la razón crítica describió por qué la unidad lo hizo". (Páginas 7 y 8).
Las razones críticas podrían ser 'el conductor calculó mal la distancia' , ' se salió de la carretera
debido a un pinchazo', 'parche de hielo' , etc., es decir, situaciones consideradas 'anormales en
las que se violarían las expectativas de los conductores típicos' (página 8) . ;
También en 1972, al otro lado del Atlántico, se publicó el influyente estudio británico de Sabey &
Staughton . Para ellos la causalidad residía en los factores que contribuyen a los accidentes 40,
aquellos sin los cuales “el accidente no habría ocurrido” (Página 2). Estos factores se referían a
“errores cometidos por el usuario de la vía… defectos en el vehículo y… características adversas
del entorno de la vía 41” .
Casi al mismo tiempo, y sin conocer el trabajo de los demás, allá en los EE. UU., el estudio
histórico de Treat et al. (1977) estaba en proceso. Para ellos un 'factor causal' es aquel que es
“necesario o suficiente para que ocurra el accidente; si el factor no hubiera estado presente en
la secuencia del accidente, el accidente no habría ocurrido”. 42(Página 16).
Avanzando tres décadas, los estudios de causalidad de accidentes de la FMCSA (2006) y la
NHTSA (2008) adoptaron y adaptaron el razonamiento original 43de Perchonok . En estos estu-
dios , el 'evento crítico' es "... la acción o evento que puso al vehículo o vehículos en un curso
que hizo que la colisión fuera inevitable, dadas las habilidades de conducción y manejo del
vehículo razonables". FMCSA (2006, página 9). Su "razón crítica" es la "razón del evento crítico"
y solo hay una "razón crítica" para cada accidente 44.
Todos estos estudios de causalidad de accidentes tienen dos elementos problemáticos en co-
mún. Primero, que para decidir si algo es una 'causa ' (factor, razón, etc.) todos usan la prueba
40
Sabey y Staughton (1972) dicen que “… la evaluación de la causalidad del accidente solo se puede reali-
zar con un conocimiento detallado de los muchos aspectos del entorno de la vía, el vehículo y el usuario de la vía
que pueden haber contribuido al accidente” (página 1). Cuerden y McCarthy (2016) continúan la misma tradición
al referirse indistintamente a los factores contribuyentes y causales.
41
Las características adversas del entorno vial fueron la curvatura, el trazado inadecuado, la mala visibili-
dad debido al trazado, la señalización vial inadecuada, la mala ubicación del mobiliario urbano y la iluminación vial
inadecuada (Página 8),
42
En una nota al pie de esa página, los autores se refieren a ella como la prueba 'contrafáctica'. A esto se
agregó una 'evaluación de probabilidad' para describir la confianza de los evaluadores en la conclusión como 'cier-
ta', 'probable' o 'posible'. “ Tratar et al. (1977, página 19) reconocieron las limitaciones de su propia definición de
causa de choque y la necesidad de una que sea adecuada para la prevención de choques.
43
Blower y Campbell (2005) dicen que "... el LTCCS (FMCSA, 2006) ha adaptado el método de codificación
de eventos de choque descrito por Kenneth Perchonok ".
44
Blower y Campbell (2005) advierten que " la razón fundamental no pretende establecer la "causa" del
accidente... el objetivo final del LTCCS es establecer contramedidas que reduzcan el número y la gravedad de los
accidentes de camiones grandes". De manera similar, NHTSA (2015) aclara que “Aunque la razón crítica es una
parte importante de la descripción de los eventos que conducen al choque, no se pretende que se interprete como
la causa del choque…” y que “ El evento crítico es no la "causa" del accidente. Es el último evento en la cadena que
conduce a la colisión”. (Énfasis añadido para aclarar la similitud con Perchonok ).
20
'si no fuera por': algo es una ' causa ' sólo si 'si no fuera por' su presencia, el accidente no habría
ocurrido. ocurrió. En segundo lugar, sufren de los sesgos de no causa si está ausente y de no
causa si es normal. Estas dos cuestiones se analizan a continuación.
4.2.2. El sesgo 'contrafáctico' en los estudios (clínicos) de causalidad de accidentes
La prueba 'contrafáctica' se utiliza en la ley donde, desde tiempos inmemoriales, sirve para esta-
blecer la 'causalidad fáctica' para juzgar la culpabilidad y la responsabilidad 45. Pero la prevención
de choques no se trata de culpabilidad o responsabilidad, se trata de cómo cambiar las circuns-
tancias y las acciones para reducir la probabilidad de que ocurran choques y/o disminuir su gra-
vedad. El problema con el uso de la prueba 'contrafáctica' en la prevención de accidentes es que
no reconoce como causa aquellas circunstancias o acciones que, si bien influyen en la probabi-
lidad o gravedad del accidente, no lo hacen inevitable. Si dichas acciones y circunstancias no se
consideran causas de colisión, no serán fuente de pistas para acciones de prevención. Pero
indagamos sobre las causas de los choques precisamente porque son una fuente de pistas para
posibles acciones de prevención. El uso de la definición de causa 'contrafáctica' es un problema
importante.
Para ilustrar, si el Sr. Sidhu se pasara la señal de Alto pasaría fácilmente la prueba de 'si no fuera
por'; sin él, el accidente de Bronco no se habría producido. En estudios de causalidad de acci-
dentes sería un evento crítico, un factor contribuyente, la última causa, etc.; contaría para los
bloqueos en el contenedor 'Solo humanos'. Una vez reconocido como tal, se considerarían las
correspondientes acciones potenciales de prevención 46. Por otro lado, la presencia de los árbo-
les que obstruyen la vista en Armley Corner no pasaría la prueba 'contrafáctica'. Los árboles no
hicieron que la ocurrencia del choque fuera inevitable, solo más probable. La presencia de árbo-
les no sería un evento crítico o una razón en un estudio de causalidad de accidentes y tal vez ni
siquiera se contaría en un contenedor de factores de 'carretera' o 'ambiental'. Si se juzga a la luz
de la prueba 'contrafáctica', se subestimaría la contribución de la obstrucción de la distancia vi-
sual a la ocurrencia y gravedad de futuros choques y no se tomarían 47debidamente en conside-
ración las posibles acciones de prevención correspondientes.
El sesgo inherente a la prueba 'contrafáctica' es sistémico. Uno puede negociar con seguridad
casi cualquier camino en casi cualquier condición. Prácticamente ninguna circunstancia presente
o acción que ocurra minutos antes del choque puede pasar la prueba 'contrafáctica'. Esta es la
razón por la que la 'carretera', el control del tráfico y el 'vehículo' son factores tan raros en los
estudios de causalidad de accidentes antes mencionados. Por el contrario, segundos antes del
choque (a menos que el vehículo tenga ADAS avanzado) solo la acción humana puede ayudar
a prevenirlo. Si no tuvo éxito o no tuvo lugar, el investigador del accidente dirá que el conductor
debe haber estado 'siguiendo demasiado de cerca', 'conduciendo demasiado rápido para las
45
“La prueba del 'si no fuera por' surgió sin oposición de la noche de los tiempos, ingresando al siglo XX
como la única prueba judicial de causa fáctica ampliamente aceptada”. Rue (2003, página 2684)
46
Instalar franjas sonoras transversales, activar una advertencia luminosa en la señal de Alto o cambiar el
límite de velocidad en la carretera principal si un vehículo no parece detenerse, instalar un Sistema de Alerta de
Conflicto en Intersecciones, requiriendo que los camiones tengan un ADAS de 'reconocimiento de señal de Alto',
hacer cumplir las normas de horario de trabajo, etc.
47
La aprobación de legislación que prohíba la creación de obstáculos dentro de los triángulos visuales de
intersección, la aplicación de dicha legislación, programas para eliminar los obstáculos existentes, etc.
21
condiciones', etc. Las acciones segundos antes del accidente casi siempre pasarán el 'contra-
tiempo'. prueba y es por eso que en los estudios de causalidad antes mencionados se encontró
que la acción humana es un factor contribuyente en casi todos los choques 48. Esto no es un
'hallazgo', es una consecuencia de la decisión de aplicar la prueba 'contrafáctica' a la 'causa
última'. Una vez que se toman las decisiones , el resultado está predeterminado. Uno podría
sentarse en un sillón y concluir que, de no haber sido por lo que el usuario de la vía hizo o dejó
de hacer segundos antes del choque, no habría ocurrido, y que esto es cierto para casi todos los
choques. No es necesario recopilar datos para confirmar este 'casi hallazgo'.
La prueba 'contrafáctica' no sólo bloquea de vista un amplio conjunto de causas, las relacionadas
con la vía, el control del tráfico, el diseño de los vehículos y las actividades del Estado, sino que
también daña el vínculo entre la causa y la prevención. acción. Para ilustrar, al enterarse de que
se encuentra que el ser humano es el 'único contribuyente' en la mayoría (57% -90%) de los
accidentes, el inexperto podría inclinarse a pensar que la educación, la capacitación, la legisla-
ción, la aplicación, etc. las acciones de prevención a enfatizar y financiar. Pero esto no es lo que
pretendían los autores de los estudios de causalidad. Por lo tanto, por ejemplo, en su oración
final, Sabey & Staughton agregan la condición de que "incluso en circunstancias en las que se
haya juzgado que el error humano o la deficiencia son los únicos contribuyentes, es posible influir
más fácilmente en el comportamiento humano por medios de ingeniería..." . Del mismo modo,
Treat et al. (1977, página 17) dicen que: “También se debe tener en cuenta que la contramedida
para un tipo particular de problema puede estar en un área diferente a la del problema . Por
ejemplo, muchas causas humanas pueden implicar la necesidad de cambios en los vehículos o
en el medio ambiente”. (Énfasis añadido). Estas declaraciones, importantes y verdaderas, ejem-
plifican la inadecuación de la prueba 'contrafáctica' para la prevención de accidentes. En medi-
cina, el éxito en la curación a menudo se basa en tener un buen diagnóstico. En la prevención
de accidentes, investigamos las causas de los accidentes con la esperanza de obtener pistas
sobre "lo que se podría hacer". Pero si el uso de la prueba 'contrafáctica' coloca las acciones de
prevención en un 'área diferente al problema' , ¿cómo ayuda conocer el 'problema'? Decir que el
ser humano es el único factor que contribuye en la mayoría de los choques engaña al público en
general y brinda ayuda a aquellos que prefieren la prevención orientada al usuario de la carretera
a la antigua .
A diferencia de los estudios de causalidad de accidentes ya revisados, el enfoque europeo 'Es-
tudios de causalidad de accidentes de red de seguridad, SNACS' (ver, por ejemplo, Björkman et
al., 2008, Wallén Warner et al., 2008 y Sección 3.3 anterior) no se basa explícitamente en la
48
Perchonok (1972. Página 1) “ Los errores humanos representaron el 57 por ciento de los accidentes. Los
problemas ambientales humanos representaron otro 30 por ciento”, juntos el 87 por ciento. Sabey & Staughton
(1975, página 5) dicen que “El camino usa…. Juega un papel en casi el 95%”. tratar et al. (1977, resumen) : “ El
equipo de profundidad citó uno o más factores humanos como causa probable en el 92,6 % de los accidentes”.
Reportando al Congreso el resumen ejecutivo de FMCSA (2006) dice que “ Una acción o inacción por parte de
los conductores del camión o de los otros vehículos involucrados fueron razones importantes que llevaron a
choques en la gran mayoría de los casos”. (Página 3) y (en la página 13) asigna El 87,2% de los motivos críticos
asignados al conductor. El estudio de la NHTSA (2008) atribuye a los conductores de automóviles el 94% de las
'razones críticas' (Singh 2015, Tabla 1). Cuerden & McCarthy (2016, Figura 5-3) encuentran que el factor humano
contribuyó al 98,6% de los choques.
22
prueba 'contrafáctica' 49. En cambio, uno tiene que identificar para cada choque investigado “un
evento crítico que es el único precursor inmediato del accidente y que se define para describir
una acción de una persona”. (Thomas et al, 2013, página 14). A partir de ese evento crítico, el
analista despliega una secuencia cronológica de causas y consecuencias de acuerdo con un
protocolo preespecificado para producir para cada accidente investigado un Cuadro de causali-
dad como el de la Figura 3 50. Se espera que estos gráficos, cuando se agregan sobre muchos
accidentes, revelen patrones causales que ocurren con frecuencia y, por lo tanto, proporcionen
pistas para las acciones de prevención. El enfoque SNACS no solo está libre de la ignominia de
confiar en la prueba 'contrafáctica', sino que también reconoce explícitamente que las causas de
los accidentes suelen ser muchas.
El problema es que, al igual que con los estudios de causalidad de accidentes que utilizan la
prueba 'contrafáctica', el evento crítico que está en la base de los gráficos causales de SNACS
debe ser "el precursor inmediato del accidente" y que eso tiene que ser “una acción de una
persona”. Como consecuencia , como en todos los demás estudios de causalidad de accidentes
, los hallazgos del SNACS están predestinados a rebotar principalmente en torno a las causas
que se encuentran dentro de la cabeza del usuario de la vía. Así, por ejemplo, Bjorkman et al.
(2008, Figura 11, página 21) encuentran que de más de 400 vínculos causales en el cuadro de
causalidad, solo 26 fueron fallas en el equipo, ninguno estuvo relacionado con el control de la
carretera o el tráfico, y el resto fueron todos eventos mentales como "razonamiento incorrecto",
" miedo”, “plan inadecuado”, “fallo de información”, “distracción”, etc. De manera similar, al infor-
mar sobre los resultados generales de los estudios SNACS, Thomas et al. (2013, Tabla 3, página
16) encuentran que el 'Equipo' comprende el 2% de los factores de causalidad, el 'Mantenimiento'
el 4%, el 'Diseño del entorno de tráfico' el 12%, el 'Diseño del vehículo' el 0% y el 82% restante
fueron todos Causas relacionadas con el usuario de la vía (observación, interpretación, planifi-
cación, etc.) Parece que, al igual que en los estudios de causalidad "contrafácticos", y por razo-
nes similares, el sesgo es sistémico. En el SNACS también están subrepresentados 'Carretera',
'Control de tráfico', 'Vehículo' y Estado'.
El sesgo sistémico debido a la definición de causa 'contrafáctica' y el enfoque en las acciones de
la persona en el evento crítico se ve agravado por otro elemento problemático presente en todos
los estudios de causalidad antes mencionados : la No-Causa-si-Está-Ausente y los sesgos de
No-Causar-si-Normal.
4.2.3. Los sesgos de 'No causa si está ausente' y 'No causa si es normal'
La definición de 'causa del choque cuando el propósito es la prevención' (Def. 2 en la Sección
3.1 ) tuvo dos consecuencias: (a) que lo que está 'ausente' en el momento y lugar de un choque
también puede ser una causa y (b) que incluso si algo no es defectuoso y cumple con las normas
o prácticas actuales, todavía puede ser causa. Los estudios clínicos de causalidad de accidentes
violan ambos, no consideran como causas lo que está ausente y lo que cumple con las normas.
Estos sesgos de 'No es causa si está ausente' y 'No es causa si es normal' se esconden siste-
máticamente de las causas de atención que tienen que ver con el diseño vial, la gestión del
tráfico, las características de los vehículos y las acciones del Estado.
49
Un ejemplo del enfoque SNACS se encuentra en la Sección 3.3 .
50
En la Figura 3 , el evento crítico fue 'Tiempo': el conductor 'A' no reaccionó a tiempo cuando el vehículo
invadió la intersección.
23
Los estudios clínicos de causalidad de accidentes comienzan con la recopilación de datos sobre
el accidente; el sitio, la vía, el control del tráfico, los vehículos, su velocidad y movimientos, los
usuarios de la vía y sus acciones, etc. Se registra lo que está para ser visto y descubierto, no se
registra lo que no está. Así, por ejemplo, uno podría notar la presencia de árboles en Armley
Corner, la señal de alto, el límite de velocidad vigente, reconstruir las velocidades del autobús y
el camión y las acciones de sus conductores, determinar cuántas horas trabajó el conductor del
camión, etc. Uno no notaría ni registraría que no había franjas sonoras transversales, ni ADAS
en el camión, ni estándares de resistencia a los choques para los autobuses, etc. Para tales
causas, un estudio clínico de las causas de los choques suele ser ciego. Esta es la raíz del sesgo
inherente de 'No es causa si está ausente'.
La raíz del sesgo de 'No es causa si es normal' de los estudios clínicos de causalidad de choques
es la confianza en la definición de causa 'contrafáctica' y la condición de que para ser una causa
de choque, una circunstancia o acción debe ser de algún tipo . de desempeño deficiente , un
defecto, una inadecuación, etc. ¿Por qué estos estudios de causalidad de accidentes optaron
por aplicar este filtro a las causas que pasaron la prueba 'contrafáctica' ?
La razón es que para cada evento hay muchas causas que pasan la prueba del 'contrafáctico'
pero que son irrelevantes para el propósito. En la ley, uno tiene que descartar las causas irrele-
vantes para la determinación de la culpabilidad o responsabilidad 51, en los estudios de causali-
dad de choques, uno tiene que filtrar las causas irrelevantes para la prevención . Así, por ejemplo,
el accidente del Bronco no habría ocurrido si la abuela del camionero no hubiera tenido hijos, si
el partido de hockey se hubiera programado para otra noche, etc.; si bien estos pasan la prueba
de 'si no fuera por', no tienen nada que ver con la prevención. Esta es la razón por la cual , una
vez que se eligió la prueba 'contrafáctica' como determinante de la causa, la cláusula de 'rendi-
miento deficiente' fue el tamiz utilizado para eliminar las causas irrelevantes.
Así, por ejemplo, cuando no había ningún defecto 52en la carretera o en los vehículos, Sabey &
Staughton ponía el accidente en la papelera de 'el ser humano fue el único contribuyente'. Del
mismo modo, Treat et al. (páginas 21-22) dicen que “ … para los propósitos del presente estudio,
una causa se definió como un desempeño deficiente de cualquier componente en el sistema
conductor-calzada-vehículo. La determinación de los estándares es un tanto arbitraria y se se-
leccionó para representar el estado de cosas que cabría esperar de un conductor alerta y sobrio
que emplea buenas prácticas de conducción defensivas; un vehículo que se ajustaba a los es-
tándares y capacidades actuales de fabricación, y un entorno que brinda buena visibilidad y ca-
rreteras despejadas y secas. ”
Una buena ilustración del sesgo de 'No causa si es normal' en los estudios de causalidad de
accidentes de la FMCSA y la NHTSA es el mismo ejemplo que los autores (FMCSA, 2006, pági-
nas 9 y 10) usan para explicar qué 'evento crítico' y ' razón crítica' son:
“ Ejemplo: En una carretera local dividida de cuatro carriles, un SUV gira a la izquierda en un
semáforo y es golpeado en la intersección por un camión de auxilio que no puede evitar un
51
El Instituto de Información Legal de la Facultad de Derecho de Cornell brinda el siguiente ejemplo: “El
demandante estaba tomando una ruta diferente a la normal para ir al trabajo, porque su ruta normal estaba ce-
rrada por construcción. El acusado roba el teléfono del demandante. Si no hubiera sido por la víctima que cami-
naba por la calle ese día, el crimen no habría ocurrido. Además, si la ciudad no hubiera cerrado la calle ese día, el
crimen no habría ocurrido. Entonces , en este escenario, el acusado en realidad perdería parte de su culpa debido
a todas las demás acciones que llevaron al robo, a través de una causalidad contrafáctica”.
52
Inadecuación, obstrucción o adversidad.
24
choque. El evento crítico para el SUV es girar a la izquierda en una intersección. El evento crítico
para el camión de auxilio es un vehículo de motor que invade su carril desde la dirección opuesta,
sobre la línea del carril izquierdo. La razón crítica del accidente es la vigilancia inadecuada por
parte del conductor del SUV, por ejemplo . no pudo mirar o miró pero no vio . El conductor de
SUV fue codificado con los siguientes factores: consumo de alcohol y fatiga. No hubo factores
ambientales o del vehículo codificados para el SUV. El conductor del camión de auxilio fue codi-
ficado con los siguientes factores: tener prisa antes del choque y conversar con un pasajero. El
camión de auxilio estaba codificado con una luz trasera defectuosa . No había factores ambien-
tales codificados para el camión de auxilio”. (Énfasis añadido.)
La fase de señal 'permisiva' permitió que el SUV girara a la izquierda cuando los dos carriles
opuestos tenían el derecho de paso. Una posible acción de prevención sensata en este caso
sería proteger los giros a la izquierda mediante una fase de flecha verde. Sin embargo, en Amé-
rica del Norte, la fase de señal 'permisiva' ciertamente no es 'deficiente'. Y así entró en acción el
sesgo 'No-Cause-if-Normal', no se pensó que el giro a la izquierda sin protección fuera una
causa, 'no se codificaron factores ambientales', y el estudio de causalidad del choque no propor-
cionó ninguna pista para acciones de prevención fértiles. El ejemplo destinado a aclarar e instruir
muestra, en cambio, cuán sesgado y estéril para la prevención es el enfoque 'contrafáctico' 53.
El Sistema de Causación de Accidentes de SafetyNet (SNACS) comparte la ignominia de No-
Causar-Si-Es-Normal. Allí está incrustado en Wallén Warner et al. protocolo (2008, Tabla 4, pá-
gina 13). Así, por ejemplo, para que el 'estado de la vía' sea una causa, debe ser 'insuficiente',
la fricción 'reducida', debe haber un objeto en la vía o la geometría de la vía debe ser 'inadecua-
da'; para que el 'diseño vial' sea una causa o la información sobre el mismo debe ser 'inadecua-
da', etc.
La elección del tamiz de 'desempeño inferior al estándar' fue desafortunada. Mientras eliminaba
causas irrelevantes, también borró causas completamente relevantes para la prevención; eximió
del escrutinio todas las causas que podrían mejorar la seguridad pero se ajustaban a las normas
y prácticas vigentes.
Todos los estudios de causalidad de choques antes mencionados estaban sujetos al sesgo de
"No causa si está ausente" y "No causa si es normal", santificando así la práctica actual en el
diseño de carreteras, la gestión del tráfico, el diseño de vehículos, así como el prevaleciente
legislación, regulación y políticas relacionadas con la seguridad.
4.2.4. hacer los estudios clínicos de causalidad
Todos los estudios de causalidad de accidentes revisados declararon que su objetivo es ayudar
a la prevención de accidentes. ¿De qué manera puede ayudar la comprensión de la causalidad?
Uno no puede esperar de manera realista descubrir algunas causas de choque desconocidas
hasta ahora que, si se detectan, conducirían a acciones de prevención novedosas y producirían
grandes dividendos de reducción de choques. Después de todo, millones han experimentado
choques de primera mano y saben lo que sucedió; miles de accidentes fueron investigados por
equipos de expertos en detalle en busca de pistas causales. ¿Qué esperanza hay de descubrir
causas que hasta ahora pasaban desapercibidas?
53
Concluir que la razón crítica fue “no miré o miré pero no vi” no sugiere una posible acción de preven-
ción.
25
Lo que los estudios de causalidad de accidentes pueden proporcionar es una lista de causas,
una estimación de las frecuencias con las que surgen varias causas y pistas para posibles ac-
ciones de prevención. Estas son piezas de información necesarias en el camino hacia la formu-
lación de un programa de prevención de accidentes. Necesario pero no suficiente. Para llegar a
conclusiones sobre qué posibles acciones de prevención son prometedoras, también es necesa-
rio conocer su efecto sobre la probabilidad y la gravedad de los accidentes de destino 54, sus
costos (en dinero, movilidad, libertad, equidad, etc.), su popularidad, etc.
Para que la lista de causas obtenida por un estudio clínico de causalidad de accidentes sea útil,
la 'causa ' debe definirse sin sesgos incorporados. No puede definirse mediante la prueba 'con-
trafáctica', no puede limitarse a lo que hicieron o dejaron de hacer los usuarios de la vía segundos
antes del choque, no debe definirse en referencia a lo que en cualquier momento se considera
que es práctica normal o común. Para evitar el sesgo, uno tiene que interpretar la causa como
en la definición 2 y evitar las trampas discutidas en las Secciones 3.2 , 3.3 y 3.4 .
5. Resumen
El conocimiento de las causas de los choques es importante por dos razones. En primer lugar,
porque dirige la mente a la consideración de posibles acciones de prevención. En segundo lugar,
porque el conocimiento de la frecuencia con la que surgen diversas causas en los accidentes es
necesario (pero no suficiente) para determinar la promesa de posibles acciones de prevención.
Desde principios de la década de 1970, los estudios sobre la causalidad de los accidentes han
encontrado consistentemente que, en la mayoría de los accidentes, el usuario de la vía era la
única causa y que, en casi todos los accidentes, el usuario de la vía era una de las causas. Esto,
argumenté, es un 'cuasi hallazgo'; no es un aspecto de la realidad, sino una consecuencia de
utilizar una definición de causa de colisión que no es adecuada para fines de prevención de
colisiones. Ese cuasi-descubrimiento proporcionó y continúa brindando respetabilidad a un estilo
de gestión de la seguridad vial que convierte al usuario de la vía en el objetivo principal de las
acciones de prevención y oscurece el papel de la legislación, la regulación, la planificación, el
diseño vial, la gestión del tráfico, el diseño y las características de los vehículos. en la generación
de choques y la gravedad del choque. Al hacerlo, el cuasi hallazgo es un obstáculo para la tran-
sición al estilo de gestión de seguridad vial de Sistemas Seguros. Para apoyar la transición al
estilo de gestión de la seguridad vial de Sistemas Seguros, se necesita una definición diferente
de la causa del accidente. Yo (y otros antes que yo) sugerí la siguiente definición:
Una causa de Choque es una circunstancia o acción que, de ser diferente, sería diferente la
probabilidad de que se produzcan los choques y/o su gravedad.
Para llamar a algo una 'causa de choque' uno tiene que saber (a) que podría ser diferente y (b)
que si fuera diferente también sería la probabilidad de que ocurra un choque y/o su gravedad.
Las acciones de causa y prevención están naturalmente vinculadas. Una vez que se reconoce
54
Los estudios de causalidad de choques son esfuerzos extensos (y costosos) de recopilación de datos.
Ocasionalmente, como un subproducto, los mismos datos pueden permitir la formación de cuasi-experimentos
para generar estimaciones de cómo el cambio de alguna causa afecta la frecuencia y/o la gravedad de los cho-
ques.
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  • 1. 1 Causación y prevención de accidentes Ezra Hauer, Borradores, 3/2/2020, 17/2/2020, 4/3/2020 Basado en la presentación realizada en el Simposio Internacional de Seguridad Vial de la UBC, Vancouver, 7 y 8 de noviembre de 2019 Circulado para comentarios. Ezra.Hauer@Utoronto.ca DOI: 10.13140/RG.2.2.23822.31041 Resumen El conocimiento de las causas de los choques es importante porque dirige la mente a la consi- deración de posibles acciones de prevención y porque el conocimiento de la frecuencia con la que surgen diversas causas en los choques es necesario para determinar la promesa de posibles acciones de prevención. Los estudios clínicos de causalidad de choques encontraron consisten- temente que en la mayoría de los choques el usuario de la vía fue la única causa y que en casi todos los choques el usuario de la vía fue una de las causas. Se trata de un 'cuasi hallazgo' que otorga una falsa respetabilidad a un estilo de gestión de la seguridad vial que sitúa al usuario de la vía en el principal objetivo de las acciones de prevención. Para que el conocimiento obtenido por los estudios clínicos de causalidad de accidentes sea útil , la 'causa ' se ha definido apropia- damente. 1. Introducción Nuestro trabajo es la prevención de accidentes. Se cree ampliamente que para ser efectivo en la prevención, uno debe saber cuáles son las causas de los choques. ¿De qué otra manera sabría uno qué hacer? Pero, ¿cómo se reconocen las causas de los choques? Y entonces, ¿cómo se pasa del conocimiento de las causas a la elección de las acciones de prevención? Estas son viejas preguntas que se plantean los expertos en seguridad vial al menos desde la década de 1960, con la última entrega todavía caliente 1. Mi razón para revisarlos es que los estudios sobre la causalidad de los accidentes 2, tanto antiguos como modernos, invariablemente 'encuentran' que casi todos los accidentes son causados por el usuario de la carretera o que él o ella fue la 'razón fundamental' para que ocurriera el accidente. Mostraré que esto no es un 'hallazgo', sino simplemente una consecuencia necesaria de lo que los investigadores de la cau- salidad de los choques, sin buenos fundamentos, eligieron llamar 'causa ' o 'razón crítica'. Este 'casi hallazgo' ha sido un obstáculo para la prevención de accidentes; todavía impide la transición de la prevención tradicional de choques centrada en el usuario de la vía al enfoque de Sistemas Seguros. 1 En su capítulo 'Revisión de la metodología de causalidad de accidentes' publicado en 1976, Haight et al. ya tenía 30 estudios relevantes para ser revisados. La última entrega es de Shinar (2019). 2 Por 'estudio de causalidad de accidentes' me refiero a aquellos en los que las causas se buscan en datos derivados de accidentes reales, a menudo por un equipo multidisciplinario de expertos. Shinar (2017 y 2019) y Blower y Campbell (2005) los denominan estudios "clínicos retrospectivos" o "clínicos en profundidad".
  • 2. 2 Para responder claramente a estas viejas preguntas y mantener los pies sobre la tierra del sen- tido común, será útil tener un ejemplo de la vida real. Con disculpas a las familias en duelo, el accidente de los Humboldt Broncos servirá 3. Esto es lo que sucedió. El autobús que transportaba al equipo de hockey Humboldt Broncos chocó en la intersección 'Armley Corner' con un camión que transportaba dos remolques. Dieci- séis jóvenes murieron. La investigación de la Real Policía Montada de Canadá encontró que la visibilidad era buena, que no había drogas, alcohol ni uso de teléfonos celulares involucrados, y que los vehículos estaban bien. Al acercarse a la intersección , el camión iba a 86-96 km/h en un camino rural secundario de dos carriles donde el límite de velocidad es de 100 km/h. Ese enfoque de intersección tiene una señal de alto. El autobús que iba a 96-107 km/h se acercaba a la inter- sección en una carretera rural perpendicular de dos carriles donde el límite de velocidad también es de 100 km/h. Este enfoque de intersección no tiene una señal de alto. El conductor del camión no aplicó los frenos y no se detuvo ante la señal de Alto. El conductor del autobús frenó 24 m antes de la intersección cuando el camión y los remolques ya estaban en la intersección. La 'declaración de hechos 4' acordada dice: “Las acciones del Sr. Sidhu (el conductor del camión) mientras operaba la unidad semirremolque causaron la colisión”. ¿Cómo se reflejó el conoci- miento de la 'causa ' en las posteriores acciones de prevención? 2. Como resultado. La tragedia se apoderó de la nación. Una reacción natural sería actuar para prevenir futuras caídas de ese tipo. Sólo conozco tres acciones candidatas. Como nuestro tema es el vínculo entre la causalidad y la prevención , ahora pregunto cómo se relacionan estas tres acciones con lo que se dijo que era la 'causa ' y si pueden llamarse 'acciones de prevención de accidentes'. 2.1. A cción 1: El juicio El conductor del camión fue juzgado, condenado y sentenciado. Aquí el vínculo con lo que la declaración de hechos decía que era la 'causa ' es obvio. Pero para responder a la segunda pregunta, para decir si se trata de 'acciones de prevención de accidentes', uno tiene que tener claro qué implica la 'prevención de accidentes'. Propongo la siguiente definición sencilla: Def. 1La prevención de accidentes (y la reducción de la gravedad) implica acciones desti- nadas a reducir la probabilidad de que ocurran accidentes futuros de algún tipo y/o reducir su gravedad. Si bien la prevención de accidentes puede no haber sido la razón principal para llevar al Sr. Sidhu ante la justicia, muchos piensan que el castigo por transgresiones riesgosas es un elemento importante de la prevención de accidentes. De hecho, es posible que la publicidad que rodea el juicio y la sentencia dictada, a través de la disuasión general, afecte el comportamiento de los 3 Para obtener detalles sobre el accidente de Humboldt Bronco, consulte: https://en.wikipe- dia.org/wiki/Humboldt_Broncos_bus_crash . Este documento se basa en mi presentación en el Simposio Internacional de Seguridad Vial, 7 y 8 de no- viembre de 2019, Vancouver, Canadá. En la presentación di varios ejemplos de cómo, a pesar de los ocasionales asentimientos e inclinaciones hacia Vision Zero y el enfoque de Sistemas Seguros, la acción de prevención de acci- dentes en Canadá sigue estando firmemente orientada al usuario de la vía. La pobreza de la respuesta al acci- dente de Bronco fue un ejemplo de ello. 4 Una Declaración de hechos acordada es un documento que incluye todos los hechos pertinentes para un caso judicial que aceptan tanto la acusación como la defensa .
  • 3. 3 conductores de 'obedecer las señales de alto' y, por lo tanto, reducir la probabilidad de que ocu- rran tales accidentes. Por lo tanto, a la luz de la definición anterior, la Acción 1 puede conside- rarse un elemento de prevención de accidentes. La frase 'disuasión general' en el párrafo anterior me permite aclarar aún más la naturaleza de la 'prevención de choques'. La prevención es de futuros accidentes. Hablando de prevenir acciden- tes tipo Bronco en Saskatchewan, el próximo accidente de este tipo no involucrará al Sr. Sidhu sino a un conductor actualmente desconocido; no ocurrirá en Armley Corner sino en una de las muchas intersecciones rurales controladas por Stop en Saskatchewan; no involucrará el camión y el autobús del accidente de Bronco, sino algunos vehículos actualmente desconocidos. De ello se deduce que el objetivo de las acciones de prevención de accidentes tipo Bronco son todos los camiones y sus conductores que operan en Saskatchewan, todos los vehículos que transportan más de X pasajeros y sus conductores, y todas las intersecciones similares de Saskatchewan. Por eso utilizo la palabra 'prevención' en el sentido en que se utiliza en salud pública cuando se refiere a acciones como la vacunación, la reducción del tabaquismo, la mamografía, etc., es decir , acciones cuyo objetivo son grupos de personas . . Por el contrario, el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad en pacientes específicos no se llama prevención 5. De manera similar, en la seguridad vial, el objetivo de la prevención de choques son los grupos: grupos de usuarios de la vía ( p. ej ., todos los conductores mayores en Ontario), grupos de sitios (p. ej., todas las inter- secciones rurales con control de parada de dos vías en Saskatchewan), grupos de vehículos (p. ej., todos autobuses escolares en Canadá), etc. Habiendo declarado lo que quiero decir con 'prevención de accidentes', puedo proceder a exa- minar las dos acciones restantes tomadas después del accidente de Bronco para ver cómo están vinculadas a la causa del accidente y si equivalen a prevención de accidentes. 2.2. Acción 2: La esquina de Armley El Ministerio de Justicia de Saskatchewan ha encargado una revisión de seguridad de la inter- sección 'Armley Corner'. El informe (Wilson, 2018) fue publicado por el Ministerio de Carreteras e Infraestructura y me referiré a él como el Informe MHI. El propósito del Informe MHI era “iden- tificar cualquier deficiencia o posible problema de seguridad que podría estar aumentando el riesgo (frecuencia y gravedad) de colisiones en la intersección… ” , es decir , en Armley Corner. Se hicieron varias recomendaciones y algunas ya se han implementado. Muchos problemas de seguridad identificados en el Informe MHI y sus soluciones tienen como objetivo reducir la probabilidad de que los conductores se salten la señal de alto. Como tales, están directamente relacionados con la 'causa ' en la exposición de los hechos. Sin embargo, debido a que el consultor se limitó a decir lo que se puede hacer en Armley Corner pero no en otro lugar, y las mejoras sugeridas mencionadas en el informe de MHI apuntan a 'curar' una intersección específica, no un grupo de intersecciones similares, es similar a ' diagnóstico y tra- tamiento de enfermedades en pacientes específicos ' en salud pública. Esta es la razón por la que la Acción 2 no es un elemento de prevención de accidentes 6. 5 https://www.cdc.gov/pictureofamerica/pdfs/picture_of_america_prevention.pdf 6 Si el propósito del estudio hubiera sido identificar los problemas de seguridad en Armley Corner que también existen en muchas otras intersecciones en Saskatchewan y sugerir cómo se podrían rectificar allí, el In- forme sería un paso hacia la acción de prevención.
  • 4. 4 2.3. Acción 3: Formación de nuevos conductores de camiones La principal acción que tomó Saskatchewan (y otras provincias) después del accidente de Bronco fue adoptar un nuevo estándar para la 'capacitación de nivel de entrada' para conductores co- merciales para que tengan los "conocimientos y habilidades necesarios para operar vehículos comerciales de manera segura". ( Consejo de Ministros, 2019). Dado que el objetivo de la Acción 3 es disminuir la ocurrencia y la gravedad de futuros accidentes de camiones, es claramente una acción de prevención 7. ¿Cómo saber que el accidente fue causado por el hecho de que el Sr. Sidhu pasó la señal de ALTO se relaciona con la necesidad de una mejor capacitación inicial para los conductores de camiones? Los conductores saben que deben detenerse en las señales de alto y saben que entrar en una intersección sin asegurarse de que sea seguro hacerlo los pone en peligro mortal. No se puede esperar que los nuevos estándares para la capacitación inicial de los conductores de camiones mejoren el instinto de autoconservación y, por lo tanto, reduzcan los choques cau- sados por el paso de la señal de Alto. Si bien la ocurrencia del accidente de Bronco puede haber sido el ímpetu de la Acción 3, no tiene una conexión lógica con la 'causa ' del accidente de Bronco. Es una acción de prevención pero no para choques tipo Bronco. 2.4. Un resumen intermedio. Discutí cómo las tres acciones tomadas después del accidente de Bronco se relacionaron con su 'causa ' y si equivalen a 'prevención'. La acción 1, el 'juicio y sentencia', está relacionada con la 'causa ' y es una acción de prevención , pero no es probable que tenga un efecto perceptible en el comportamiento de las 'señales de alto por alto'. La acción 2, las recomendaciones imple- mentadas del Informe MHI en Armley Corner, es "diagnóstico y tratamiento", no un elemento de un programa de prevención de accidentes. La acción 3 - 'tren-novatos-camioneros-conductores' - es una acción de prevención pero no está relacionada con la 'causa ' de los choques tipo Bronco. Las acciones de prevención 1 y 3 están orientadas al usuario de la vía. En conjunto, harán poco para prevenir futuras tragedias tipo Bronco. ¿Eso es todo lo que se debe hacer? 3. Causa y Prevención Incluso si el instinto de uno dice que la respuesta a la tragedia de Bronco puede haber sido insuficiente, incluso sabiendo que cuando la pérdida y el duelo no van seguidos de acciones correctivas, entonces el futuro se parecerá al pasado, la pregunta de 'qué se debe hacer' no puede responderse responsablemente sin preguntar primero: “¿qué más se podría hacer?” y luego seleccionando de la lista de posibles acciones de prevención aquellas que se van a imple- mentar. Este documento trata de responder a la pregunta "qué se podría hacer": la tarea de reconocer las causas importantes de los choques y qué sugerencias brindan sobre las posibles acciones de prevención. El paso subsiguiente, el de seleccionar de la lista de posibles acciones de prevención aquellas acciones que se van a implementar, es una cuestión de costos, benefi- cios, presupuestos, política y política y no se discutirá aquí 8. 7 La Capacitación obligatoria de nivel de entrada (MELT) de Ontario para conductores de camiones Clase A se introdujo en 2017. Los resultados preliminares indican que "... la implementación de MELT para conductores de Clase A en Ontario no produjo mejoras significativas en la seguridad de los conductores de camiones grandes". 8 Drèze (2018, página 45) dice que ' La evidencia se trata de hechos, la política es una decisión política' y pregunta '¿en qué sentido (es decir, la política) debe estar "basada" en la evidencia?' Creo que los usuarios de la carretera tienen derecho a esperar que haya 'evidencia' disponible, que influya en la formulación de políticas y que no debería estar sesgado para favorecer políticas preconcebidas. En este sentido, la política y la política son un subtexto de este artículo. La esencia del argumento será que el 'hallazgo' común acerca de que el usuario de la
  • 5. 5 La tarea de reconocer las causas importantes de los choques puede ser desconcertante. La creciente poética Shinar (2019) dice que “la causa del choque es similar a la belleza: está en el ojo del espectador. “No estoy de acuerdo 9. Creo que el ojo del espectador no es una buena guía para la prevención de choques. Creo que la causa de un accidente puede definirse objetivamente y hablarse claramente. 3.1. ¿Cuáles son las causas de los choques cuando el propósito es la prevención ? “Estamos demasiado acostumbrados a atribuir a una sola causa lo que es producto de varias, y de ahí provienen la mayoría de nuestras controversias”. Marco Aurelio , emperador romano, 161- 180 d.C. Para empezar, está la noción metafísica de causa; esa noción que parece estar detrás de las regularidades que observamos constantemente. Es la idea de que para que haya un 'efecto' tiene que haber una causa y que el 'efecto' del que hablamos es algún tipo de cambio o diferencia. Este tipo de causa ha sido objeto de continua investigación, debate y revisión desde Platón 10. Luego, hay conceptos estrechos y específicos de 'causa de choque' definidos para servir a un propósito práctico. Dado que tales propósitos son varios, también lo son las definiciones de la causa del accidente. La definición que se usa en la ley no es la misma que se usa en los seguros, que difiere de la que usa la policía, y que puede no ser la que se usa en los estudios de causalidad de accidentes. Las consideraciones que dan forma a las diversas definiciones son una mezcla de la noción intuitiva y metafísica de causa antes mencionada, de la practicidad en el uso y de los sentimientos acerca de la culpa, la culpabilidad y la negligencia. Y así hay 'causa de hecho', 'causa próxima', 'causa última', 'causa primaria', 'causa raíz', 'causa directa', factor causal, etc. El objetivo aquí es sugerir una definición satisfactoria de la causa del choque cuando la preven- ción es el propósito práctico. Para desenredar el nudo gordiano de las muchas tradiciones, defi- niciones y términos acumulados, uno tiene que encontrar un cabo suelto fértil que, si se sigue, revelará el núcleo útil. Para nuestro objetivo, el cabo suelto fértil es la diferencia de opinión entre aquellos que encuentran que la mayoría de los choques tienen una sola causa: el usuario de la carretera, y aquellos que piensan que muy pocos choques tienen una sola causa. El accidente de Bronco es una ilustración de estos dos puntos de vista. La Declaración de Hechos acordada insiste en una sola causa: las acciones del Sr. Sidhu causaron la colisión. Pero el Informe MHI encontró que, como se muestra en la Figura 1 , los árboles en la esquina sureste de Armley Corner obstruían el triángulo visual 11y eran un 'problema de seguridad'. Y así, para vía es la causa de la mayoría de los accidentes no es evidencia, y que la decisión política correspondiente de optar por e implementar una política de prevención de accidentes centrada en el usuario de la vía debería ser una reli- quia. del pasado. Las secuelas del accidente de Bronco parecen ser un ejemplo de tales políticas y políticas, la Es- trategia de seguridad vial de Canadá 2025 (CCMTA 2016) es una de sus encarnaciones. 9 El profesor Shinar es un colega y amigo. En nuestras muchas discusiones sobre el tema de la causalidad de los choques , tratamos de delinear en qué estamos de acuerdo y dónde diferimos. Este documento es una con- tinuación de esas discusiones. 10 De la Enciclopedia de Filosofía de Stanford: “Cuando la bola blanca golpea la bola nueve en la tronera de la esquina, ¿en virtud de qué es este un caso de causalidad? Las preguntas sobre la metafísica de la causalidad pueden dividirse útilmente en... Los filósofos, por supuesto, han estado en desacuerdo sobre todas estas pregun- tas”. Para una revisión en el contexto de la causalidad de accidentes, ver Shinar (2017, páginas 1063-1065). 11 El camión se hizo visible para el conductor del autobús menos de medio segundo antes de que invadiera el camino del autobús, demasiado tarde para detenerse o incluso para reducir significativamente la velocidad.
  • 6. 6 eliminar toda duda acerca de que haya una sola causa, la Declaración de Hechos elabora: “La línea de visión obstruida... fue intrascendente porque se colocó la señalización adecuada en la intersección. Más específicamente, los árboles… no habrían obstruido la capacidad del Sr. Sidhu para observar el autobús acercándose a la intersección si se hubiera detenido… como se re- quiere…” (R. v. Sidhu, Facts, 7, iii). Con el Sr. Sidhu en el expediente, esa era la perspectiva legal conjunta. Y, sin embargo, desde la perspectiva de la prevención de accidentes, la presencia de los árboles no es insignificante. Si no se hubiera obstruido la distancia de visibilidad, el conductor del autobús podría haber visto el camión que se acercaba, haber disminuido la velocidad y tal vez incluso evitado el choque por completo 12. De manera similar, si el conductor del camión hubiera visto el autobús que se acercaba, podría haber sido alertado de la presencia de la intersección, notar la señal de alto y detenerse. Por lo tanto, teniendo en cuenta la prevención de choques, el hecho de que el Sr. Sidhu no obedeciera la señal de Alto no solo fue la causa del choque del Bronco, sino que la distancia visual obstruida también fue una causa; No solo las acciones para reducir la frecuencia de las señales de Alto pueden prevenir futuros choques de este tipo, sino que ga- rantizar suficientes triángulos visuales en las intersecciones también es una posible acción pre- ventiva. Esta perspectiva está respaldada por investigaciones que muestran que las distancias visuales de intersección insuficientes aumentan el riesgo de colisión. Figura 1. La esquina de Armley. Lo que el conductor del autobús pudo ver. El propósito de los procedimientos legales no es la prevención de accidentes y el objetivo de la prevención de accidentes no es la determinación de culpabilidad, inocencia o responsabilidad. El concepto de causa de choque definido como útil en un entorno no lo es necesariamente en el Como determinó la investigación de la RCMP, el conductor del autobús frenó 24 m antes de la intersección. A 100 km/h tarda menos de un segundo en recorrer 24 m. 12 Los estándares del triángulo visual de Saskatchewan (Plan Estándar No. 20640) requieren que en dichas intersecciones el camión que se aproxima sea visible al menos 130 m antes de la intersección. La distancia dispo- nible era sólo de unos 10 m.
  • 7. 7 otro. Para la prevención de colisiones se necesita una definición separada de la causa de la colisión 13. Para acuñar una definición de causa de choque que sea útil en la prevención de futuros choques, tenga en cuenta que lo que es cierto sobre el choque de Bronco es cierto en general. A saber que: (a) Desde la perspectiva de la prevención, los choques suelen tener más de una causa 14y eso (b) Diferentes causas pueden tener diferentes acciones de prevención potenciales. Llamar a algo una 'causa del accidente' no es una cuestión de 'usted-lo-sabe-cuando-lo-ve-lo' 15. Para llamar a algo una 'causa del accidente' uno tiene que (a) saber que podría ser diferente y, (b) creer, preferiblemente sobre la base de evidencia, que si fuera diferente, también lo sería la probabilidad de choques y/o su gravedad. En vista de estas dos observaciones, estoy a favor de la siguiente definición de causa de choque 16: Def. 2En la prevención de colisiones la causa de las colisiones (de algún tipo) es una cir- cunstancia o acción que, de ser diferente, sería diferente la probabilidad de que se pro- duzcan dichas colisiones y/o la distribución de su gravedad 17. 13 En su histórico estudio de causalidad de accidentes, Treat et al. (1977, pág. 19) dicen que “…en los es- fuerzos futuros se debe centrar un alto nivel de atención en desarrollar aún más el concepto y la definición de 'causa del accidente'. …centrándose no tanto en la cuestión filosófica de qué es una causa, sino en qué tipo de in- formación es más útil para diseñar una contramedida”. 14 Volveré a tratar este tema con más detalle en la sección 3.5 . Baste decir que los estudiantes de seguri- dad vial, incluso aquellos que han escrito estudios sobre las causas de los accidentes, comparten mi punto de vista.Así, por ejemplo, Perchonok (1972) dice que “… ningún evento es el resultado de una cosa. Más bien existen cadenas causales donde cada evento es precedido por otro . Todos estamos familiarizados con los análisis de acci- dentes resultantes de una combinación de factores contribuyentes, cada uno de los cuales fue provocado por eventos anteriores. ” (Página 7). De manera similar , Blower y Campbell (2005) dicen que "Toda causa es en sí misma el resultado de alguna causa o causas anteriores" y que "una metáfora más apropiada podría ser una "red", en la que el sistema de causa-efecto puede tener múltiples dimensiones". 15 Hablando de la pornografía dura, el presidente del Tribunal Supremo, Potter Stewart, dijo: “ Hoy no in- tentaré definir más a fondo los tipos de material que entiendo que se incluyen en esa descripción abreviada, y tal vez nunca logre hacerlo de manera inteligible. Pero lo reconozco cuando lo veo…” 16 Esto está cerca de lo que Haight et al. (1976, páginas 4 y 5) llaman a la causa definida 'ampliamente' como “cualquier cosa sujeta a cambios en los que el cambio reducirá la probabilidad de que ocurra ese accidente”. Optan por la definición 'amplia' de causa diciendo que un factor previo al choque debe considerarse una 'causa ' si la probabilidad de un choque en presencia de ese factor es mayor que en su ausencia. Esencialmente, la misma idea ha sido utilizada por Blower y Campbell (2005) quienes dijeron que '... una 'causa' se define explícita o implí- citamente como un factor que aumenta el riesgo de un choque'. Def. 2 difiere de estos solo ligeramente en que la causa no es solo lo que aumenta el riesgo de choque (y/o la gravedad), sino también lo que lo disminuye. Definido de esta manera, también se da sentido a 'causa ' cuando se habla del efecto de las acciones de prevención. 17 La definición podría verse como una tautología, ya que dice que la causa de un choque es una circuns- tancia en la que un cambio en ella haría que cambiara la probabilidad y/o la gravedad de dichos choques. Sin em- bargo, dado que es posible respaldar o negar la afirmación (que un cambio en las circunstancias provocó un cam- bio en el riesgo o la gravedad) mediante datos, dentro del contexto práctico de la prevención de accidentes, la tautología es inobjetable. En esto sigo a Woodward (2003), un filósofo interesado en la causalidad y la explica- ción. En su libro, el énfasis está en la causalidad en el contexto de la manipulación y sus resultados. Para ilustrar, ¿qué dice la afirmación de que beber café causa cáncer? Según Woodward, la afirmación significa que puede afectar sus posibilidades de contraer cáncer al cambiar su consumo de café. Por lo tanto, si solo hay correlación pero no causalidad (si, por ejemplo, la conexión estadística se debe a algún factor oculto, digamos estrés, que
  • 8. 8 Según esta definición, los choques tipo Bronco tienen muchas causas. La regulación prevale- ciente de las horas de trabajo de los conductores de camiones, las distancias visuales actuales de las intersecciones, la frecuencia de las señales de Alto, los límites de velocidad prevalecien- tes, la disponibilidad de cinturones de seguridad en los autobuses, los estándares de resistencia a los choques de los autobuses, etc., son todas causas del tipo Bronco. accidentes Cada una de estas circunstancias o acciones podría ser diferente y, de haber sido así, la probabilidad y/o la gravedad de los choques tipo Bronco también serían diferentes. Habiendo definido 'causa ' cuando la prevención de accidentes es el objetivo , ahora puedo decir cuáles son las acciones de prevención de accidentes: Def. 3: Las acciones de prevención de colisiones cambian las causas con el objetivo de reducir la probabilidad de futuras colisiones y/o mejorar su distribución de gravedad. Mediante estas definiciones, la 'causa del accidente' y la 'acción de prevención del accidente' están naturalmente vinculadas. Por lo tanto, por ejemplo, si la frecuencia de la señal de alto que se ejecuta en las intersecciones rurales es la causa de que se altere, entonces la acción de prevención en dichas intersecciones podría ser la instalación de franjas sonoras transversales como sugiere el informe de MHI, podría ser activar una advertencia luminosa cerca de la señal de alto cuando se detecta un vehículo que no parece estar deteniéndose 18o, alternativamente, responde cambiando el límite de velocidad publicado en el cruce de caminos 19, podría estar instalando un Sistema de Advertencia de Conflicto en Intersecciones 20, o requiriendo que los camiones (¿todos los vehículos?) tengan un ' Dispositivo ADAS de reconocimiento de señales de alto junto con una advertencia sonora, etc. Y si la distancia visual limitada es la causa de que se altere, entonces la aprobación de una legislación que prohíba la creación de obstáculos, la supervisión del cumplimiento de esa legislación, su aplicación, un El estudio de los obstáculos existentes y un programa priorizado y financiado para la remoción de obstáculos a distancia vi- sual son posibles acciones de prevención. Las acciones potenciales para prevenir choques tipo Bronco son muchas, no solo las débiles acciones 1 y 3 centradas en el usuario de la carretera. Una vez que se reconoce que algo es una causa de choque, se pueden pensar en acciones de prevención para modificarlo. Por el contrario, una vez que se considera la implementación de una acción de prevención, uno puede pensar qué causas de bloqueo podría alterar. El estrecho vínculo 'causa del accidente' - ' acción de prevención' es esencial. La causa de un choque es útil solo si contiene pistas para acciones de prevención; si no es así, en el contexto de la prevención de accidentes, no sirve de nada. Como ahora es evidente, la consecuencia inmediata de adoptar las definiciones 2 y 3 es ampliar el conjunto de causas de colisión y poner en órbita acciones de prevención potenciales que de otro modo no se considerarían. Para ilustrar, aquellos que investigan el accidente de Bronco con miras a la legalidad o la responsabilidad no considerarían que la legislación actual sobre horas causa tanto el consumo de café como el cáncer), entonces no puede aumentar sus posibilidades de contraer cán- cer tomando café. . Este tipo de causalidad es particularmente adecuado para la discusión de la seguridad vial porque, en la gestión de la seguridad vial, la pregunta es cómo es probable que lo que hacemos afecte los acci- dentes. 18 Un sistema actualmente probado en algunas intersecciones en Saskatchewan. 19 Un sistema utilizado en la intersección rural en Australia y Suecia. 20 Un ICWS advierte a los conductores sobre todos los enfoques de los vehículos que se aproximan, se usa en Minnesota y ha demostrado ser efectivo.
  • 9. 9 de trabajo, los límites de velocidad vigentes, la ausencia de ADAS en los camiones, etc., sean causas del accidente. Por el contrario, quienes lo investiguen teniendo en cuenta la prevención de futuros choques tipo Bronco deberían hacerlo. Anteriormente señalé la pobreza de la respuesta de prevención a la tragedia del accidente de Bronco. Esto se debe en parte al pensamiento de 'causa única' ('lo hizo el usuario de la carretera') en la Declaración de hechos. Ese pensamiento, a su vez, se deriva de la definición de causa 'pero por' utilizada en la ley 21. Ni la presencia de árboles, ni los límites de velocidad vigentes, ni la ausencia de ADAS en el camión, ninguna de las muchas otras causas ya mencionadas puede pasar la prueba 'contrafáctica'. Como resultado , la atención tiende a centrarse en lo que hicieron los usuarios de la carretera justo antes del accidente. Esta es la base del enfoque obsoleto cen- trado en el conductor para la prevención de accidentes. La adopción de las definiciones 2 y 3 es el punto de apoyo de Arquímedes necesario para la transición al enfoque Vision Zero-Safe Sys- tems para la prevención de accidentes 22. Las definiciones 2 y 3 no solo amplían el conjunto de 'causas de colisión' (y de 'acciones de prevención') para incluir las relacionadas con la carretera, la gestión del tráfico y el vehículo, sino que también ayudan a delimitar el conjunto de causas de colisión en las tres formas generales discutidas a continuación. 3.2. Crash Causa Demarcación 1: Lo que está ausente también puede ser una causa La definición 2 hizo que la distancia visual actual, las horas de trabajo prevalecientes en la regu- lación, la frecuencia existente de señales de Alto corriendo, los límites de velocidad prevalecien- tes, la ausencia actual de cinturones de seguridad en los autobuses, etc., fueran las causas del accidente de Bronco. Utilicé las palabras 'predominante', 'presente', 'existente' y 'actual' y, por lo tanto, restringí las causas del accidente a las circunstancias y acciones que se encuentran allí y en el momento y lugar del accidente. Pero estas palabras, y el hábito de pensamiento que captan, excluyen de consideración un amplio conjunto de causas de choque y las acciones de prevención relacionadas. Así, por ejemplo, el Informe MHI señala que la instalación de franjas sonoras trans- versales podría reducir la frecuencia de funcionamiento de la señal de alto. Si es así, ¿no fue su ausencia (en el momento del accidente de Bronco) también una causa 23? No reconocer como 21 En la ley, una circunstancia o acción es una causa de choque si "si no fuera por" su presencia, el choque no se habría producido. Lo discutiremos con más detalle en la Sección 4.2.1 . 22 Para obtener una descripción del enfoque Vision Zero Safe Systems, consulte el capítulo 5 en OECD/TF (2008). Este enfoque reconoce que , "el usuario de la carretera (es) el eslabón más débil de la cadena de trans- porte, impredecible y no se puede confiar en él para comportarse de manera segura, a pesar de los esfuerzos de educación e información" y, por lo tanto, que "... siempre que sea probable que se produzcan comportamientos inapropiados , aquellas personas y organizaciones con responsabilidades en el diseño del sistema deben esforzarse por proteger a todos los usuarios de la vía del impacto de esos comportamientos ”. ( página 107) 23 Si hubieran estado presentes, los conductores de camiones podrían ser alertados de la necesidad de detenerse y, por lo tanto, se reduciría la probabilidad de un choque tipo Bronco. El razonamiento de la 'presencia' de árboles y la 'ausencia' de franjas sonoras como causas es el mismo. El informe de MHI señala en la página 43 que "La política y las pautas de MHI para la implementación de franjas sonoras transversales se proporcionan en el Manual de diseño, Parte 2, Sección DM 2980" y que "... el his- torial de colisiones, el análisis de conflictos y las entrevistas con las partes interesadas identificaron infracciones de señales de alto". como un problema…” y por lo tanto que “…las tres condiciones (para la implementación de
  • 10. 10 causa del accidente las circunstancias y acciones que no están presentes en el momento y lugar del accidente es una fuente de sesgo sistemático. Lo llamaré el sesgo 'No-Cause-if-Absent'. Puede parecer natural hablar de la presencia (en el momento del accidente) de árboles en un cuadrante de Armley Corner como causa. Sin embargo, podría haber hablado de ausencia de distancia visual adecuada y referirme a la misma causa. Puede parecer más natural hablar de la ausencia de detenerse en la señal de Alto como causa del accidente de Bronco. Sin embargo, podría haber dicho que la causa fue la presencia del no parar del Sr. Sidhu y volver a referirme a la misma causa. Así, 'Presencia' y 'Ausencia' son dos caras de la misma moneda; a veces una parece ser la frase más natural para usar, a veces la otra. La noción de que la ausencia de alguna circunstancia o acción es una causa no es nueva ni subversiva. Por lo tanto, por ejemplo, pocos dirían que la ausencia de cinturones de seguridad que funcionen en el momento de un choque no es una causa que afecte la gravedad del resultado 24. Si bien puede haber cierta incomodidad semántica genuina al hablar de algo que no está presente en el momento y la escena de un accidente como 'causa ', esa sensación debería des- aparecer por completo cuando se habla de prevenir futuros accidentes. En el contexto de la prevención de choques, comparar un futuro con algo presente con otro futuro con eso ausente no solo es natural, es esencial. La necesidad de reconocer que lo que está ausente también puede ser una causa es inherente al concepto mismo de causalidad: para que haya un 'efecto' debe haber algo que lo cause y ese 'algo' es un 'cambio' o un 'cambio'. diferencia'. Cuando pateo una pelota y se va volando , digo que la patada fue la causa porque estoy comparando el estado contrafactual A de 'sin patear y la pelota se hubiera quedado en su lugar' con el estado observado B 'sí-patada-y-la-pelota-se fue volando'. El cambio, en este caso, es de 'no-kick' a 'kick'. En la Definición 2, ese 'cambio' está incorporado en la cláusula contrafactual 'si hubiera sido diferente'. Al decir que una acción o circunstancia presente en la escena del accidente fue una causa, se implica, contrafactualmente, que si no hubiera estado presente, el resultado habría sido diferente. Complementariamente, al decir que una acción o circunstancia que no estaba presente en la escena del accidente fue la causa del accidente, se implica, contrafactualmente, que si hubiera estado presente, el resultado habría sido diferente. En este sentido lo que está ausente también puede ser causa. Es costumbre ver las causas a través de la lente y el lenguaje presente-pero-podría-estar-au- sente (no se detuvo, había estado bebiendo, el pavimento estaba mojado, los faros estaban de- fectuosos, etc.) el tipo estar presente son menos buscados y reconocidos. Sin embargo, las ac- ciones preventivas pueden provenir de algo que está presente pero puede estar ausente (los árboles que obstruyen la vista) o, igualmente, de algo que está ausente pero puede estar pre- sente (bandas sonoras transversales, cinturones de seguridad en los autobuses, etc.). No consi- derar las circunstancias que están 'ausentes pero que podrían estar presentes' como causas del choque (el sesgo de 'No causa si está ausente') conduce a la omisión de toda una clase de franjas sonoras transversales) existen en la intersección del estudio. Sin embargo, no se proporcionan franjas so- noras…. La razón que se dio fue que el sello en el pavimento de la carretera no es lo suficientemente fuerte para sostener las franjas sonoras fresadas. 24 Que la ausencia de cinturones de seguridad en funcionamiento en el autobús que transportaba al equipo Bronco fuera una causa puede no parecer igualmente evidente. Algunos podrían argumentar que es una causa para los automóviles porque allí es ilegal, pero no es una causa para los autobuses porque allí no son obli- gatorios legalmente. Este argumento elimina la causa del ámbito del hecho empírico y lo hace dependiente de lo que en algún lugar y en algún momento se considera la norma. Trato este tema en la Sección 4.2 .
  • 11. 11 posibles acciones de prevención y, por lo tanto, a un retraso en el crecimiento ( ¿censurado?) Versiones de prevención de accidentes. A algunos les podría preocupar que esta línea de razonamiento abra las compuertas a los litigios. Aquí también se debe tener en cuenta que las definiciones útiles para la prevención de acciden- tes no son las que se utilizan en la legislación o los seguros. Es mejor mantener separados los diferentes dominios. Para la prevención de accidentes, lo que está ausente pero podría estar presente también es una causa y, por lo tanto, una fuente de acciones preventivas potenciales. 3.3. Demarcación de la causa del choque 2. Si no se puede cambiar o ser diferente, no es una causa Como se señaló anteriormente, para que haya un 'efecto', la causa es un cambio o una diferencia. El corolario es que, cuando la prevención es el fin, lo que no se puede cambiar no es una causa. Esto siempre es cierto cuando 'cannot' indica imposibilidad 25. Para ilustrar, considere la debilidad correspondiente en una serie de estudios modernos de cau- salidad de choques basados en Hollnagel (1998). En el manual que explica cómo rastrear la cadena de causas del choque Wallén Warner et al. (2008) usan el ejemplo que se muestra en la Figura 2 y en el texto a continuación 26. Figura 2. Ejemplo instructivo (Figura 8 en Wallén Warner et al. (2008)) “ ' A' va de camino a casa y conduce por una carretera prioritaria, acercándose a un cruce en T (aproximadamente a 200 metros de su casa) a 45-50 km/h (límite de velocidad 50 km/h). 'A' planea continuar recto en la intersección y afirma que no hay tráfico alrededor. Cuando 'A' des- cubre a 'B', los vehículos están tan cerca uno del otro que 'A' no tiene tiempo de frenar o de hacer una maniobra de evasión antes de que 'A' conduzca hacia el lado izquierdo de 'B. 'A' afirma que es muy consciente de que la intersección es peligrosa y que ha experimentado varios incidentes allí. 'A' también afirma que está muy familiarizada con la carretera, por lo que es fácil que se olvide de adaptar la velocidad. ( ella es una) mujer de 38 años (tiene licencia de conducir desde hace 20 años), no estaba cansada ni distraída, no estaba bajo la influencia del alcohol, drogas o medicamentos, sin embargo, afirma que está tan familiarizada con la intersección que su nivel de atención era bajo. (El vehículo es un) Peugeot en buen estado. (El entorno de tráfico es una) intersección en T donde los vehículos en la carretera de conexión deben ceder el paso, la vista está obstruida por un seto de 1,6 metros de altura en un jardín, el límite de velocidad es de 50 km/h.” (Página 17) 25 En el entorno aplicado de la prevención de accidentes, 'no se puede' también puede significar que por alguna razón (costo, legalidad, política, etc.) el cambio es claramente poco práctico. Tales juicios pueden ser pro- blemáticos. Por lo tanto, por ejemplo, si bien sería claramente poco práctico cambiar todas las intersecciones ru- rales controladas por Stop en Saskatchewan a rotondas, eso no significa que no existan tales intersecciones donde el cambio estaría justificado. 26 Afortunadamente, su ejemplo se asemeja al accidente de Bronco.
  • 12. 12 Sobre esta base, y utilizando el protocolo de instrucciones y el diccionario de causas de su ma- nual Wallén Warner et al. preparó para el conductor 'A' un gráfico de la red de causas similar al de la Figura 3 . Figura 3. Basado en la Figura 11 en Wallén Warner et al. (2008) 27. En principio, cada causa del cuadro podría ser la procedencia de acciones preventivas. Cuanto más arriba en el gráfico (cuanto más lejos del evento crítico) se encuentra una causa, más claros tienden a ser los indicios sobre las acciones preventivas que se podrían considerar. Por lo tanto, por ejemplo, si la 'Obstrucción permanente de la vista' apareciera en muchos de estos gráficos, sería obvio qué acciones de prevención podrían considerarse. Excepto que los dos nodos som- breados no son realmente ' causas' . La conductora 'A' dijo que no estaba atenta debido a la 'familiaridad': la intersección está cerca de su casa y la atraviesa todos los días. La familiaridad no se puede deshacer; no para el conductor 'A', y no como un medio para prevenir futuras coli- siones de otros conductores. De manera similar, 'A' no esperaba que 'B' apareciera en su camino (al igual que el conductor del autobús no esperaba que el semirremolque bloqueara la esquina de Armley). Las expectativas de este tipo no se pueden cambiar. Debido a que ni la falta de atención debido a la familiaridad ni la expectativa debido a la experiencia se pueden cambiar, los dos nodos sombreados no pueden conducir a acciones preventivas y no deben estar en la red de causas en el contexto de prevención de accidentes. Su inclusión no genera sesgos porque, por definición, son estériles para la prevención, solo enturbia las aguas. 27 En el Manual, la Figura 11 se denomina 'gráfico DREAM'. DREAM significa Driving Reliability and Error Analysis Method y “fue desarrollado originalmente con el objetivo de identificar situaciones de tránsito para las cuales el desarrollo de soluciones técnicas tenía el potencial de disminuir la cantidad de accidentes futuros. ” (p.5) Diferentes equipos de investigación que usan el mismo método tienden a usar términos algo diferentes para el mismo concepto. Wallé n Warner et al. siga la terminología original de Hollnagel (1998) y use 'Fenotipo' para lo que Björkman et al. (2004, pág. 16) llaman 'Evento Crítico' y usan 'Genotipo' para lo que otros llaman 'Causa '. Usé el Björkman et al. terminología.
  • 13. 13 3.4. Demarcación de la causa del choque 3: las normas no determinan la causa28 No llevar puesto el cinturón de seguridad es una causa independientemente de lo que prescriba la ley del momento. Es una causa porque la acción de cambiar de 'no usar' a 'usar' cambia la distribución de la gravedad de los choques . De manera similar, la presencia de árboles en el cuadrante suroeste de Armley Corner fue una causa porque aumentó la probabilidad de que ocurriera el accidente de Bronco y sería una causa incluso si Saskatchewan no requiriera distan- cias de visibilidad más largas en las intersecciones. De la misma manera, la frecuencia con la que se ejecutan las señales de alto no es una causa porque el acto sea ilegal; es ilegal porque aumenta la probabilidad de que ocurra un choque y esto lo convierte en una causa. Lo mismo ocurre con los mensajes de texto, beber y conducir, etc. La norma para BAC en Canadá es 0,08 (80 mg/100 ml), en la mayor parte de Europa es 0,05, en Suecia y en Ucrania es 0,02. Sería absurdo pensar que solo porque las leyes difieren, un BAC por debajo de 0.08 no es una causa de accidentes en Canadá, pero en Europa sí lo es. Lo que vale para los cinturones de seguridad , las distancias de visibilidad, las señales de Alto, los mensajes de texto y el alcohol es cierto en general. Que una circunstancia o acción sea una causa no tiene nada que ver con lo que en ese momento es legal, ni con lo que es práctica común, ni con lo que se piensa que es un comportamiento normal o seguro, ni con lo que es un estándar, práctica o norma actual. norma. Si (en el contexto de la prevención de choques) algo es una causa depende únicamente de la realidad objetiva de si cambiarlo afectaría o no la pro- babilidad y/o la gravedad de los choques. Resulta que: En la prevención de colisiones el cumplimiento de una norma no excluye que una circuns- tancia o acción sea causa de colisión. Para ilustrar, la reconstrucción del accidente de Bronco concluyó que el conductor del camión no estaba acelerando y que el conductor del autobús pudo haber estado yendo un poco más rápido que el límite de velocidad. Ningún conductor fue acusado de exceso de velocidad y el exceso de velocidad no se consideró una causa. Y, sin embargo, el límite de velocidad podría ser menor 29y, de haber sido así, la velocidad promedio habría sido menor y la gravedad de tales choques 28 Shinar (2019, página 227) dice que : "Al crear una taxonomía de los factores que causan accidentes, de- bemos estar de acuerdo en lo que es un comportamiento o situación 'normal', 'esperado' o 'seguro'. Solo entonces podemos definir una desviación que pueda considerarse 'causante de colisión'. Curiosamente, a menudo no hay acuerdo entre los investigadores para definir qué es un comportamiento "normal" o "esperado". En consecuencia, sin un acuerdo sobre las situaciones "normales", es difícil definir las desviaciones de este". Shinar continúa docu- mentando minuciosamente las dificultades.Como indica el título de esta sección, no creo que la causa deba defi- nirse por una desviación de lo que es normal y explicará por qué. 29 Si el límite de velocidad debe ser más bajo en tales carreteras es una decisión social en la que la vida y la integridad física se intercambian por el tiempo de viaje. Los límites de velocidad se pueden aumentar y se pue- den reducir. En 2003, Saskatchewan elevó el límite de velocidad en tres carreteras de 100 a 110 km/h. En 2014, como proyecto piloto, Saskatchewan redujo el límite de velocidad de 110 a 90 km/h en dos carreteras con un alto índice de accidentes. En las carreteras en las que se aumentó el límite de velocidad, la velocidad media aumentó en 4 km/h y en las carreteras de dos carriles circundantes en 1 km/h (Hunt et al., 2004). Los autores consideraron estos aumentos como "mínimos". Sin embargo, una gran cantidad de investigaciones muestra que cuando la velo- cidad media aumenta en un 1 %, el número de accidentes fatales aumenta en un 3 % a 4 %. Por lo tanto, se debe- ría haber esperado un aumento del 12% al 16% en las muertes en estas carreteras. Aun así, el ministro responsa- ble dijo que “La mayoría del público conductor ha pedido esto…” (Canadian Press, 12 de abril de 2003). Una de las principales preocupaciones de seguridad expresadas por quienes se oponen al aumento del límite de velocidad
  • 14. 14 disminuiría 30. Y así, la velocidad y el límite de velocidad prevaleciente fueron causas en el acci- dente de Bronco y serán causas en futuros accidentes. No considerar la velocidad como una causa y no pensar en los cambios en el límite de velocidad como una posible acción de preven- ción es no hacer uso de una herramienta importante de la caja de herramientas de prevención de accidentes. De manera similar, en el momento del accidente de Bronco, los autobuses y camiones no tenían que tener sistemas de advertencia de colisión ni otros sistemas avanzados de asistencia al con- ductor (ADAS) disponibles. Exigirlos no era la norma. Pero ajustarse a la normativa vigente no quita que la ausencia de ADAS sea causa de accidente. Si tales vehículos estuvieran equipados con ADAS disponibles, habría menos choques tipo Bronco y probablemente serían menos seve- ros. No considerar la ausencia de ADAS como una causa y no considerar la obligatoriedad de su uso en dichos vehículos no es ejercer una potencial acción de prevención 31, 32. Lo mismo ocurre en general. Si las circunstancias y acciones que cumplen con algunas normas no se consideran causas de accidentes , es menos probable que se consideren acciones de prevención para cambiar estas circunstancias y acciones. El pensamiento 'No-Cause-if-Normal' es un punto ciego sistémico. Exime de examen la práctica actual en el diseño de carreteras, el control del tráfico, el diseño y la regulación de vehículos, protege a las organizaciones de la presión y la responsabilidad, y es un obstáculo para la transición de la prevención de accidentes orientada al conductor al enfoque de Sistemas Seguros para la entrega de seguridad vial. 4. dos implicaciones En la Sección 3 , definí 'Prevención de colisión', 'Causa de colisión' y 'Acción de prevención'. Estas definiciones tienen consecuencias lógicas: (a) que lo que está ausente también puede ser una causa, (b) que si algo no se puede cambiar no es una causa, y (c) que las normas no deter- minan las causas. Con esto en la mano, puedo analizar las limitaciones para la prevención de fue que hay una gran cantidad de intersecciones de dos sentidos (como Armley Corner) a lo largo de estas carre- teras. Pero el ministro dijo que “como parte de ser un gobierno responsable, analizamos todos los factores involu- crados en esto. Los miré y se tomó una decisión basada en eso". (La propia experiencia de Saskatchewan muestra reducciones notables en las lesiones a raíz de la reducción de velocidad debido al radar fotográfico, (SGI, 2018)). 30 Carreteras similares en Ontario tendrían un límite de velocidad de 80 km/h. En 2017, Ontario registró 5,8 muertes por cada 100 000 conductores con licencia y Saskatchewan 12,5. Las dos provincias difieren en mu- chos aspectos que explican la gran diferencia en la tasa de bajas. La diferencia en el límite de velocidad y, por lo tanto, la velocidad de viaje en caminos rurales es probablemente una de ellas. ( https://www.tc.gc.ca/eng/motor- vehiclesafety/canadian-motor-vehicle-traffic-collision-statistics-2017.html ) 31 Transport Canada regula la seguridad de los vehículos. Así, por ejemplo, a fines de la década de 1980, la Dirección de Seguridad Vial de Transport Canada llegó a la conclusión de que el beneficio de seguridad de exigir que los vehículos tengan luces de circulación diurna supera su costo. La ley fue aprobada y desde diciembre de 1989 todos los vehículos vendidos o importados a Canadá deben tener DRL automáticos. Se cree que ahorra alre- dedor del 7% de los accidentes. Una iniciativa similar con respecto a ADAS no parece estar en proceso. 32 Existe un vínculo entre el tema ' Lo que está ausente también puede ser una causa ' en la Sección 3.2 y el tema 'Las normas no determinan la causa' en la Sección 3.4 . Para ilustrar, uno no dudará en decir que no usar el cinturón de seguridad es una de las causas de la gravedad del choque, pero será reacio a decir lo mismo acerca de la ausencia de cinturones de seguridad en los autobuses que transportan a jóvenes jugadores de hockey. Y, sin embargo, la única diferencia entre los dos es que usar el cinturón de seguridad ahora es la norma, mientras que proporcionarlo en los autobuses no lo es.
  • 15. 15 accidentes de los datos de las investigaciones policiales y los estudios de causalidad de acci- dentes con fines especiales. 4.1. Limitaciones de los datos de la policía Los datos derivados de los informes de accidentes de la policía son útiles para determinar qué tan comunes son los distintos tipos y circunstancias de accidentes, para calcular las frecuencias y tendencias de los accidentes, y para centrarse en las clases de usuarios de la vía, los sitios y los tipos de accidentes que pueden requerir atención. Pero el uso de datos policiales para la determinación de las causas de los accidentes y para el desarrollo de programas de prevención es problemático. Los problemas tienen sus raíces en los sesgos de 'No causa si está ausente' y No causa si es normal'. Los datos policiales registran solo los factores presentes en la escena del accidente. Por lo tanto, por ejemplo, si un peatón que cruza la calle a mitad de cuadra entre las intersecciones señaliza- das es golpeado y lesionado, el oficial investigador no notará la ausencia de una mediana, de un refugio para peatones o de un cruce de peatones protegido. Tampoco se hará constar en el atestado policial la ausencia de banda sonora, de arcén o de guardarraíl cuando un vehículo rodara por una pendiente o chocara contra un desprendimiento de roca. Para ilustrar más, el informe de la policía encontrará fallas en el conductor que 'golpeó' a un ciclista , pero en ninguna parte del formulario dirá que no había un amortiguador entre el vehículo estacionado y el carril para bicicletas adyacente. La ausencia de un tope al lado del carril bici no puede identificarse como causa y exigirlo no se considerará una posible acción de prevención 33. Estas y muchas causas similares no dejan rastro en los datos derivados de las investigaciones policiales de ac- cidentes y dan lugar al sesgo de no causa si está ausente. El sesgo de 'No causa si es normal' es inherente al propósito de las investigaciones policiales de accidentes, que son principalmente dos: (a) determinar si los usuarios de la vía involucrados se comportaron ilegalmente y, por lo tanto, hacer cumplir la ley y (b) establecer si el usuario de la carretera se comportó de manera insegura o inapropiada y, por lo tanto, ayudar en la determina- ción de la responsabilidad. Ambos propósitos requieren normas 34. Las acciones que violan estas normas se anotan en el formulario de informe de accidentes como ' factores contribuyentes' . Para carreteras y vehículos lo normal es la ausencia de algún defecto. Si hay algo visiblemente problemático en la carretera (un gran bache, una rama que oscurece la señal de alto, etc.) y si hay algo perceptiblemente mal en el vehículo (falta de faro, neumático desinflado, espejo roto, etc.), esto puede ser anotado por el oficial investigador. Sin embargo, como se argumenta en la sección 3.4 , cuando el objetivo es la prevención de accidentes, el cumplimiento de una norma no excluye que las circunstancias o acciones sean causa. Para ilustrar (y basarse en un ejemplo anterior), el formulario de informe de accidente dirá cuál era el límite de velocidad, si se excedió y qué cargos se presentaron. Sobre esta base, se 33 Analizo este ejemplo y la reacción característica del Gobierno de Ontario en Hauer (2016). 34 La norma para juzgar la legalidad es la ley (p. ej., en Ontario, la 'Ley de Tránsito en Carreteras'). La norma para juzgar la adecuación generalmente se captura en la lista de factores contribuyentes que está disponi- ble en el formulario de informe de accidente. Para los usuarios de la carretera, son acciones como 'retroceder de manera insegura', 'interrumpir', 'seguir demasiado de cerca'. Para la carretera y el vehículo, los factores contribu- yentes enumerados son siempre algún defecto o desviación de la práctica, como 'frenos defectuosos, 'faros apa- gados', 'obstrucción de señales', 'control de tráfico insuficiente', 'superficie de pavimento defectuosa', etc. (De la lista de factores contribuyentes aparentes en el formulario de informe de accidentes utilizado en la Columbia Bri- tánica).
  • 16. 16 podría concluir que el 'exceso de velocidad' es la causa frecuente de choques y que una mejor aplicación es la correspondiente acción de prevención 35. No hay una casilla de verificación en el formulario que permita al oficial señalar que el límite de velocidad prevaleciente fue un factor contribuyente. Por el contrario, debido a que el límite de velocidad es la norma contra la cual se juzga la legalidad de la acción del usuario de la vía, sería perverso que el oficial pensara en él como un factor causal. Y, sin embargo, dentro del enfoque de Sistemas Seguros para la gestión de la seguridad vial, la velocidad es una causa importante y su reducción un objetivo importante de la prevención. En este caso, el sesgo No-Cause-If-Normal limita la respuesta de prevención a la reducción del exceso de velocidad (generalmente mediante la aplicación). Cuando el 'exceso de velocidad' se interpreta como una causa de prevención, las respuestas destinadas a reducir la velocidad (como la reducción de los límites de velocidad, el estrechamiento de los carriles, la imposición de limitadores de velocidad, la instalación de badenes, etc.) pueden pasarse por alto. De manera similar, el formulario de informe de accidente podría decir que el 'giro a la derecha' del conductor fue 'el primer evento' en la 'acción previa a la colisión del vehículo 1', que la 'acción del peatón' fue 'cruzar con señal', que el 'aparente factor contribuyente' fue 'no ceder el derecho de paso', y ese conductor fue acusado correspondientemente 36. Sobre esta base, se puede dirigir la atención a lo que hizo el conductor y se pensará que las acciones de prevención corres- pondientes son educación, capacitación, pruebas y cumplimiento. No hay ningún código en el formulario que diga que permitir girar a la derecha en rojo fue un factor contribuyente. Los datos policiales no pueden utilizarse para determinar la frecuencia de esta causa, y no se puede con- siderar la correspondiente acción de prevención (de desautorización de RTOR). Tampoco hay nada en el formulario que insinúe el diseño del vehículo como la causa de la lesión del peatón y utilizando datos policiales las acciones de prevención correspondientes no pueden llamar la aten- ción 37. En resumen, debido a que el papel del informe policial de accidentes es documentar la legalidad y adecuación del comportamiento, las causas extraídas de los datos policiales tenderán a cen- trarse en los usuarios de la vía y sus acciones cuando no se ajustan a la norma. Las causas que 35 Por lo tanto, por ejemplo, en un informe de estrategia de seguridad vial para Columbia Británica ( Dotan et al., 2016) en la sección que habla de los factores que contribuyen a los accidentes, los autores dicen que “Los principales factores de comportamiento que contribuyen a los accidentes mortales informados por la policía son el exceso de velocidad , la distracción, la y conducción bajo los efectos del alcohol ”. ( Página 39). En este informe no se mencionan factores contribuyentes no relacionados con el comportamiento informados por la policía. Del mismo modo, cuando se habla del programa Photo Speed Enforcement, el seguro del gobierno de Saskatchewan dice que "el exceso de velocidad es una de las principales causas de muerte y lesiones en las carreteras de Saskat- chewan" ( https://www.sgi.sk.ca/photo-speed-enforcement ) 36 Estoy usando elementos de información obtenidos del formulario de informe de accidentes que se usa en la Columbia Británica. 37 De Wikipedia :” ...la mayoría de los intentos de reducir las muertes de peatones se han centrado históri- camente únicamente en la educación y la regulación del tráfico. Desde la década de 1970, los ingenieros de acci- dentes han comenzado a utilizar principios de diseño que han demostrado ser exitosos en la protección de los ocu- pantes de automóviles para desarrollar conceptos de diseño de vehículos que reducen la probabilidad de lesiones a los peatones en caso de un choque entre un automóvil y un peatón. Estos implican rediseñar el parachoques , el capó (capó) y el parabrisas y el pilar para absorber energía (más suave) sin comprometer la integridad estructural del automóvil. Con la llegada de ADAS (Automated Advanced Driver Assist Systems) desde 2005, los nuevos siste- mas de detección de peatones y prevención y mitigación de choques ofrecen mejoras aún mayores a través de sis- temas de protección activos en lugar de pasivos”.
  • 17. 17 tienen que ver con el vehículo, la carretera y el control del tráfico serán raras y discernibles solo cuando algo estaba defectuoso o estaba visiblemente mal. Las causas importantes relacionadas con el tráfico de vehículos y las acciones de prevención tenderán a permanecer en la oscuridad. De ello se deduce que los programas de prevención basados en datos policiales se limitan a un subconjunto de causas, en su mayoría aquellas en las que el comportamiento de los usuarios de la vía no cumplió con las normas. La transición al enfoque de Safe-Systems para la entrega de seguridad vial requiere un reequili- brio del enfoque, prestando más atención a las causas del tráfico de vehículos y carreteras y a las responsabilidades correspondientes de los gobiernos y los fabricantes. El uso de datos poli- ciales para la causalidad y prevención de accidentes dificulta el reequilibrio. La prevención de choques no es el objetivo principal de las investigaciones policiales de acci- dentes. Esta es la razón por la que el uso de datos derivados de las investigaciones policiales de accidentes para determinar las causas de los accidentes para diseñar programas de prevención de accidentes es problemático. El objetivo principal de los estudios de causalidad de accidentes de propósito especial es ayudar a la prevención de accidentes. Sus limitaciones se discuten a continuación. 4.2. Limitaciones de los estudios (clínicos) de causalidad de accidentes A diferencia de las investigaciones policiales de accidentes, los estudios de causalidad de acci- dentes con fines especiales son realizados por equipos de expertos que recopilan e interpretan una gran cantidad de datos con el propósito expreso de comprender cómo y por qué ocurrieron los accidentes para ayudar a prevenir accidentes futuros 38. En estos estudios , la causalidad de 38 Shinar (2018, p. 226) escribe que : " Se podría suponer que el único propósito del análisis de causalidad de accidentes es encontrar contramedidas de accidentes... Sin embargo, este no es necesariamente el caso...". , que la mayoría de los estudios de causalidad “no definen las causas en términos de contramedidas potenciales, sino en términos de condiciones y comportamientos que precedieron inmediatamente al choque y lo hicieron inevi- table”. No estoy de acuerdo. Si los comportamientos que preceden a los choques no contienen pistas sobre posi- bles acciones de prevención, ¿para qué sirven? El objetivo declarado de todos los estudios de causalidad de acci- dentes es ayudar con la prevención de accidentes. Aquí hay algunas citas de apoyo: Sabey & Staughton (1975, página 1) dicen que el propósito era “…aumentar la comprensión de cómo y por qué ocurren los accidentes y evaluar la importancia relativa de los diferentes factores contribuyentes…” Haight et al. (1976, página 7) dicen que "... la única justificación razonable para encontrar "causas" es que estos hallazgos pueden usarse para determinar "soluciones" que disminuirán el cambio de tales accidentes en el fu- turo". tratar et al. (1977, Sección 1.1) dicen que “La pregunta básica de la investigación era '¿qué causa los acci- dentes de tráfico?', y todos los factores potencialmente causales (humanos, vehiculares y ambientales) eran de interés” para “…proporcionar una base para el desarrollo de la seguridad”. estrategias, planes normativos, asigna- ción de prioridades y medidas de la eficacia de los programas de contramedidas a nivel nacional” por la Adminis- tración Nacional de Seguridad del Tráfico en las Carreteras. La FMCSA (2006, página 3) “… realizó un estudio na- cional de varios años sobre los factores que contribuyen a los accidentes de camiones. El Estudio de causali- dad de accidentes de camiones grandes (LTCCS, por sus siglas en inglés) identifica áreas que deben abor- darse mediante contramedidas efectivas de accidentes”. En su informe al Congreso, la NHTSA (2008, página 5) dice que el objetivo era “… recopilar información en el lugar de los hechos sobre los eventos y factores aso- ciados que llevaron a choques que involucran vehículos ligeros. Esta información facilitará los análisis estadís- ticos y clínicos que ayudarían a identificar, desarrollar y evaluar las tecnologías actuales y emergentes de pre- vención de accidentes para mejorar la seguridad vial”. Cuerden & McCarthy dicen que “El objetivo del pro- grama de Estudios en Profundidad de Accidentes de Carretera (RAIDS) es proporcionar evidencia detallada sobre las causas y consecuencias de las colisiones de carretera para mejorar los resultados de seguridad vial”. Tomás en al. (2013, página 13) informando sobre un estudio europeo reciente a gran escala (SafetyNet Accident Causation System, SNACS) dicen que: " La búsqueda de contramedidas efectivas para reducir los costos
  • 18. 18 los choques ocupa un lugar central y, por lo tanto, sus autores tuvieron que lidiar con el '¿qué es la causa?' pregunta. Argumentaré que se han quedado cortos y estoy de acuerdo con Shinar (2019, p. 224) quien en su artículo seminal dice que: “Parte del problema es la definición de una causa” y que los estudios de causalidad de accidentes han “…cimentado algunas suposiciones falsas que deben superarse para producir una política efectiva de contramedidas de choque. … La noción predominante de que aproximadamente el 90 por ciento de los accidentes se deben a errores o fallas humanos se debe a un sesgo de umbral, y la noción implícita de que el 90 por ciento de las contramedidas deben estar dirigidas a cambiar estos comportamientos se basa en una suposición errónea de que el la cura debe estar directamente relacionada con la causa declarada. Se necesita un enfoque más equilibrado para la definición de una causa y para la búsqueda de contramedidas de choque…” El propósito de esta sección es explicar por qué los conceptos de causa y sus representantes que se usaron en algunos de los principales estudios de causalidad de choques son problemáti- cos, y por qué la Definición 2 (sección 3.1 ) corrige el problema. El cabo suelto para desentrañar el nudo gordiano de la causalidad de los choques es la brecha entre mi afirmación de que los choques suelen tener más de una causa y los hallazgos contrarios de varios estudios de causalidad de que la mayoría de los choques tienen una sola causa (el factor humano) . 39. La raíz de esta aparente diferencia de opinión es la forma en que estos estudios de causalidad de choque eligieron definir 'causa '. Para descubrir esa raíz es necesario hacer un breve bosquejo histórico. 4.2.1. Causa en estudios clínicos de causalidad de accidentes: una breve historia Perchonok (1972), la mente detrás del método utilizado en los estudios estadounidenses con- temporáneos sobre las causas de los choques, explica su razonamiento de la siguiente manera: “ Dado que un accidente es de hecho un proceso, estaba claro que los intentos de localizar la causa o la causa única de un accidente fallan, porque ningún evento es el resultado de una sola cosa.” (Página 7). Él razona que retroceder demasiado en la cadena causal se disolvería en una niebla de incertidumbres diciendo que “ …la búsqueda de las primeras causas, además de ser fútil, daría como resultado la causa más remota , que tendría una relevancia limitada. Al tratar de asegurar la relevancia y la simplicidad razonable, se consideró que la piedra angular de la es- tructura causal era la causa última”. Llamó a la última causa el 'evento crítico', dicho que “… es sociales de los accidentes de tráfico ha dado lugar a muchos estudios de investigación de accidentes a nivel mun- dial que analizan las características y circunstancias de choques individuales para identificar el factor común” y que el propósito de SNACS era “investigar las causas de los choques con fines de formulación de políticas” y “…proporcionar mayor detalle y precisión sobre la naturaleza de los factores que rodean un choque y, por lo tanto, para promover contramedidas potenciales. ” (Páginas 14 y 19.) 39 Con la posible excepción de los estudios basados en Hollnagel (1998), otros estudios sobre la causalidad de los accidentes afirman que la mayoría de los accidentes tienen un único factor causal o sustituto de la causa: el ser humano. Perchonok (1972, página 24) tiene la proporción de 'razones para eventos críticos' como Human Only en 57%. Sabey & Staughton (1975, página 5) dicen que en el Reino Unido “El usuario de la carretera es el único contribuyente del 65 por ciento de los accidentes… ” , Treat et al. (1977, pág. 61) dicen que el 57% de los accidentes son causados únicamente por factores humanos. El estudio de la FMCSA (2006, página 16) dice que el 88.7% de las 'razones críticas' de los choques de camiones grandes fueron asignados al conductor. El estudio de la NHTSA (2008) atribuye a los conductores de automóviles el 94% de las 'razones críticas' (Singh 2015, Tabla 1). La secuencia de tales afirmaciones termina , por ahora, con Cuerden y McCarthy (2016, p. 38) quienes dicen que al- rededor del 80 % de todos los accidentes con heridos en el Reino Unido tienen solo un factor contribuyente (cau- sal) (humano).
  • 19. 19 ese comportamiento que transforma una situación en una en la que, a falta de una conducción altamente calificada, un accidente es inminente”. El argumento para destacar la última causa, la que hace inminente el crac, es más pragmático que convincente. Él luego acuñó el término 'razón crítica' explicando que : "... Mientras que el evento crítico describió la actividad que produjo o permitió la condición crítica, la razón crítica describió por qué la unidad lo hizo". (Páginas 7 y 8). Las razones críticas podrían ser 'el conductor calculó mal la distancia' , ' se salió de la carretera debido a un pinchazo', 'parche de hielo' , etc., es decir, situaciones consideradas 'anormales en las que se violarían las expectativas de los conductores típicos' (página 8) . ; También en 1972, al otro lado del Atlántico, se publicó el influyente estudio británico de Sabey & Staughton . Para ellos la causalidad residía en los factores que contribuyen a los accidentes 40, aquellos sin los cuales “el accidente no habría ocurrido” (Página 2). Estos factores se referían a “errores cometidos por el usuario de la vía… defectos en el vehículo y… características adversas del entorno de la vía 41” . Casi al mismo tiempo, y sin conocer el trabajo de los demás, allá en los EE. UU., el estudio histórico de Treat et al. (1977) estaba en proceso. Para ellos un 'factor causal' es aquel que es “necesario o suficiente para que ocurra el accidente; si el factor no hubiera estado presente en la secuencia del accidente, el accidente no habría ocurrido”. 42(Página 16). Avanzando tres décadas, los estudios de causalidad de accidentes de la FMCSA (2006) y la NHTSA (2008) adoptaron y adaptaron el razonamiento original 43de Perchonok . En estos estu- dios , el 'evento crítico' es "... la acción o evento que puso al vehículo o vehículos en un curso que hizo que la colisión fuera inevitable, dadas las habilidades de conducción y manejo del vehículo razonables". FMCSA (2006, página 9). Su "razón crítica" es la "razón del evento crítico" y solo hay una "razón crítica" para cada accidente 44. Todos estos estudios de causalidad de accidentes tienen dos elementos problemáticos en co- mún. Primero, que para decidir si algo es una 'causa ' (factor, razón, etc.) todos usan la prueba 40 Sabey y Staughton (1972) dicen que “… la evaluación de la causalidad del accidente solo se puede reali- zar con un conocimiento detallado de los muchos aspectos del entorno de la vía, el vehículo y el usuario de la vía que pueden haber contribuido al accidente” (página 1). Cuerden y McCarthy (2016) continúan la misma tradición al referirse indistintamente a los factores contribuyentes y causales. 41 Las características adversas del entorno vial fueron la curvatura, el trazado inadecuado, la mala visibili- dad debido al trazado, la señalización vial inadecuada, la mala ubicación del mobiliario urbano y la iluminación vial inadecuada (Página 8), 42 En una nota al pie de esa página, los autores se refieren a ella como la prueba 'contrafáctica'. A esto se agregó una 'evaluación de probabilidad' para describir la confianza de los evaluadores en la conclusión como 'cier- ta', 'probable' o 'posible'. “ Tratar et al. (1977, página 19) reconocieron las limitaciones de su propia definición de causa de choque y la necesidad de una que sea adecuada para la prevención de choques. 43 Blower y Campbell (2005) dicen que "... el LTCCS (FMCSA, 2006) ha adaptado el método de codificación de eventos de choque descrito por Kenneth Perchonok ". 44 Blower y Campbell (2005) advierten que " la razón fundamental no pretende establecer la "causa" del accidente... el objetivo final del LTCCS es establecer contramedidas que reduzcan el número y la gravedad de los accidentes de camiones grandes". De manera similar, NHTSA (2015) aclara que “Aunque la razón crítica es una parte importante de la descripción de los eventos que conducen al choque, no se pretende que se interprete como la causa del choque…” y que “ El evento crítico es no la "causa" del accidente. Es el último evento en la cadena que conduce a la colisión”. (Énfasis añadido para aclarar la similitud con Perchonok ).
  • 20. 20 'si no fuera por': algo es una ' causa ' sólo si 'si no fuera por' su presencia, el accidente no habría ocurrido. ocurrió. En segundo lugar, sufren de los sesgos de no causa si está ausente y de no causa si es normal. Estas dos cuestiones se analizan a continuación. 4.2.2. El sesgo 'contrafáctico' en los estudios (clínicos) de causalidad de accidentes La prueba 'contrafáctica' se utiliza en la ley donde, desde tiempos inmemoriales, sirve para esta- blecer la 'causalidad fáctica' para juzgar la culpabilidad y la responsabilidad 45. Pero la prevención de choques no se trata de culpabilidad o responsabilidad, se trata de cómo cambiar las circuns- tancias y las acciones para reducir la probabilidad de que ocurran choques y/o disminuir su gra- vedad. El problema con el uso de la prueba 'contrafáctica' en la prevención de accidentes es que no reconoce como causa aquellas circunstancias o acciones que, si bien influyen en la probabi- lidad o gravedad del accidente, no lo hacen inevitable. Si dichas acciones y circunstancias no se consideran causas de colisión, no serán fuente de pistas para acciones de prevención. Pero indagamos sobre las causas de los choques precisamente porque son una fuente de pistas para posibles acciones de prevención. El uso de la definición de causa 'contrafáctica' es un problema importante. Para ilustrar, si el Sr. Sidhu se pasara la señal de Alto pasaría fácilmente la prueba de 'si no fuera por'; sin él, el accidente de Bronco no se habría producido. En estudios de causalidad de acci- dentes sería un evento crítico, un factor contribuyente, la última causa, etc.; contaría para los bloqueos en el contenedor 'Solo humanos'. Una vez reconocido como tal, se considerarían las correspondientes acciones potenciales de prevención 46. Por otro lado, la presencia de los árbo- les que obstruyen la vista en Armley Corner no pasaría la prueba 'contrafáctica'. Los árboles no hicieron que la ocurrencia del choque fuera inevitable, solo más probable. La presencia de árbo- les no sería un evento crítico o una razón en un estudio de causalidad de accidentes y tal vez ni siquiera se contaría en un contenedor de factores de 'carretera' o 'ambiental'. Si se juzga a la luz de la prueba 'contrafáctica', se subestimaría la contribución de la obstrucción de la distancia vi- sual a la ocurrencia y gravedad de futuros choques y no se tomarían 47debidamente en conside- ración las posibles acciones de prevención correspondientes. El sesgo inherente a la prueba 'contrafáctica' es sistémico. Uno puede negociar con seguridad casi cualquier camino en casi cualquier condición. Prácticamente ninguna circunstancia presente o acción que ocurra minutos antes del choque puede pasar la prueba 'contrafáctica'. Esta es la razón por la que la 'carretera', el control del tráfico y el 'vehículo' son factores tan raros en los estudios de causalidad de accidentes antes mencionados. Por el contrario, segundos antes del choque (a menos que el vehículo tenga ADAS avanzado) solo la acción humana puede ayudar a prevenirlo. Si no tuvo éxito o no tuvo lugar, el investigador del accidente dirá que el conductor debe haber estado 'siguiendo demasiado de cerca', 'conduciendo demasiado rápido para las 45 “La prueba del 'si no fuera por' surgió sin oposición de la noche de los tiempos, ingresando al siglo XX como la única prueba judicial de causa fáctica ampliamente aceptada”. Rue (2003, página 2684) 46 Instalar franjas sonoras transversales, activar una advertencia luminosa en la señal de Alto o cambiar el límite de velocidad en la carretera principal si un vehículo no parece detenerse, instalar un Sistema de Alerta de Conflicto en Intersecciones, requiriendo que los camiones tengan un ADAS de 'reconocimiento de señal de Alto', hacer cumplir las normas de horario de trabajo, etc. 47 La aprobación de legislación que prohíba la creación de obstáculos dentro de los triángulos visuales de intersección, la aplicación de dicha legislación, programas para eliminar los obstáculos existentes, etc.
  • 21. 21 condiciones', etc. Las acciones segundos antes del accidente casi siempre pasarán el 'contra- tiempo'. prueba y es por eso que en los estudios de causalidad antes mencionados se encontró que la acción humana es un factor contribuyente en casi todos los choques 48. Esto no es un 'hallazgo', es una consecuencia de la decisión de aplicar la prueba 'contrafáctica' a la 'causa última'. Una vez que se toman las decisiones , el resultado está predeterminado. Uno podría sentarse en un sillón y concluir que, de no haber sido por lo que el usuario de la vía hizo o dejó de hacer segundos antes del choque, no habría ocurrido, y que esto es cierto para casi todos los choques. No es necesario recopilar datos para confirmar este 'casi hallazgo'. La prueba 'contrafáctica' no sólo bloquea de vista un amplio conjunto de causas, las relacionadas con la vía, el control del tráfico, el diseño de los vehículos y las actividades del Estado, sino que también daña el vínculo entre la causa y la prevención. acción. Para ilustrar, al enterarse de que se encuentra que el ser humano es el 'único contribuyente' en la mayoría (57% -90%) de los accidentes, el inexperto podría inclinarse a pensar que la educación, la capacitación, la legisla- ción, la aplicación, etc. las acciones de prevención a enfatizar y financiar. Pero esto no es lo que pretendían los autores de los estudios de causalidad. Por lo tanto, por ejemplo, en su oración final, Sabey & Staughton agregan la condición de que "incluso en circunstancias en las que se haya juzgado que el error humano o la deficiencia son los únicos contribuyentes, es posible influir más fácilmente en el comportamiento humano por medios de ingeniería..." . Del mismo modo, Treat et al. (1977, página 17) dicen que: “También se debe tener en cuenta que la contramedida para un tipo particular de problema puede estar en un área diferente a la del problema . Por ejemplo, muchas causas humanas pueden implicar la necesidad de cambios en los vehículos o en el medio ambiente”. (Énfasis añadido). Estas declaraciones, importantes y verdaderas, ejem- plifican la inadecuación de la prueba 'contrafáctica' para la prevención de accidentes. En medi- cina, el éxito en la curación a menudo se basa en tener un buen diagnóstico. En la prevención de accidentes, investigamos las causas de los accidentes con la esperanza de obtener pistas sobre "lo que se podría hacer". Pero si el uso de la prueba 'contrafáctica' coloca las acciones de prevención en un 'área diferente al problema' , ¿cómo ayuda conocer el 'problema'? Decir que el ser humano es el único factor que contribuye en la mayoría de los choques engaña al público en general y brinda ayuda a aquellos que prefieren la prevención orientada al usuario de la carretera a la antigua . A diferencia de los estudios de causalidad de accidentes ya revisados, el enfoque europeo 'Es- tudios de causalidad de accidentes de red de seguridad, SNACS' (ver, por ejemplo, Björkman et al., 2008, Wallén Warner et al., 2008 y Sección 3.3 anterior) no se basa explícitamente en la 48 Perchonok (1972. Página 1) “ Los errores humanos representaron el 57 por ciento de los accidentes. Los problemas ambientales humanos representaron otro 30 por ciento”, juntos el 87 por ciento. Sabey & Staughton (1975, página 5) dicen que “El camino usa…. Juega un papel en casi el 95%”. tratar et al. (1977, resumen) : “ El equipo de profundidad citó uno o más factores humanos como causa probable en el 92,6 % de los accidentes”. Reportando al Congreso el resumen ejecutivo de FMCSA (2006) dice que “ Una acción o inacción por parte de los conductores del camión o de los otros vehículos involucrados fueron razones importantes que llevaron a choques en la gran mayoría de los casos”. (Página 3) y (en la página 13) asigna El 87,2% de los motivos críticos asignados al conductor. El estudio de la NHTSA (2008) atribuye a los conductores de automóviles el 94% de las 'razones críticas' (Singh 2015, Tabla 1). Cuerden & McCarthy (2016, Figura 5-3) encuentran que el factor humano contribuyó al 98,6% de los choques.
  • 22. 22 prueba 'contrafáctica' 49. En cambio, uno tiene que identificar para cada choque investigado “un evento crítico que es el único precursor inmediato del accidente y que se define para describir una acción de una persona”. (Thomas et al, 2013, página 14). A partir de ese evento crítico, el analista despliega una secuencia cronológica de causas y consecuencias de acuerdo con un protocolo preespecificado para producir para cada accidente investigado un Cuadro de causali- dad como el de la Figura 3 50. Se espera que estos gráficos, cuando se agregan sobre muchos accidentes, revelen patrones causales que ocurren con frecuencia y, por lo tanto, proporcionen pistas para las acciones de prevención. El enfoque SNACS no solo está libre de la ignominia de confiar en la prueba 'contrafáctica', sino que también reconoce explícitamente que las causas de los accidentes suelen ser muchas. El problema es que, al igual que con los estudios de causalidad de accidentes que utilizan la prueba 'contrafáctica', el evento crítico que está en la base de los gráficos causales de SNACS debe ser "el precursor inmediato del accidente" y que eso tiene que ser “una acción de una persona”. Como consecuencia , como en todos los demás estudios de causalidad de accidentes , los hallazgos del SNACS están predestinados a rebotar principalmente en torno a las causas que se encuentran dentro de la cabeza del usuario de la vía. Así, por ejemplo, Bjorkman et al. (2008, Figura 11, página 21) encuentran que de más de 400 vínculos causales en el cuadro de causalidad, solo 26 fueron fallas en el equipo, ninguno estuvo relacionado con el control de la carretera o el tráfico, y el resto fueron todos eventos mentales como "razonamiento incorrecto", " miedo”, “plan inadecuado”, “fallo de información”, “distracción”, etc. De manera similar, al infor- mar sobre los resultados generales de los estudios SNACS, Thomas et al. (2013, Tabla 3, página 16) encuentran que el 'Equipo' comprende el 2% de los factores de causalidad, el 'Mantenimiento' el 4%, el 'Diseño del entorno de tráfico' el 12%, el 'Diseño del vehículo' el 0% y el 82% restante fueron todos Causas relacionadas con el usuario de la vía (observación, interpretación, planifi- cación, etc.) Parece que, al igual que en los estudios de causalidad "contrafácticos", y por razo- nes similares, el sesgo es sistémico. En el SNACS también están subrepresentados 'Carretera', 'Control de tráfico', 'Vehículo' y Estado'. El sesgo sistémico debido a la definición de causa 'contrafáctica' y el enfoque en las acciones de la persona en el evento crítico se ve agravado por otro elemento problemático presente en todos los estudios de causalidad antes mencionados : la No-Causa-si-Está-Ausente y los sesgos de No-Causar-si-Normal. 4.2.3. Los sesgos de 'No causa si está ausente' y 'No causa si es normal' La definición de 'causa del choque cuando el propósito es la prevención' (Def. 2 en la Sección 3.1 ) tuvo dos consecuencias: (a) que lo que está 'ausente' en el momento y lugar de un choque también puede ser una causa y (b) que incluso si algo no es defectuoso y cumple con las normas o prácticas actuales, todavía puede ser causa. Los estudios clínicos de causalidad de accidentes violan ambos, no consideran como causas lo que está ausente y lo que cumple con las normas. Estos sesgos de 'No es causa si está ausente' y 'No es causa si es normal' se esconden siste- máticamente de las causas de atención que tienen que ver con el diseño vial, la gestión del tráfico, las características de los vehículos y las acciones del Estado. 49 Un ejemplo del enfoque SNACS se encuentra en la Sección 3.3 . 50 En la Figura 3 , el evento crítico fue 'Tiempo': el conductor 'A' no reaccionó a tiempo cuando el vehículo invadió la intersección.
  • 23. 23 Los estudios clínicos de causalidad de accidentes comienzan con la recopilación de datos sobre el accidente; el sitio, la vía, el control del tráfico, los vehículos, su velocidad y movimientos, los usuarios de la vía y sus acciones, etc. Se registra lo que está para ser visto y descubierto, no se registra lo que no está. Así, por ejemplo, uno podría notar la presencia de árboles en Armley Corner, la señal de alto, el límite de velocidad vigente, reconstruir las velocidades del autobús y el camión y las acciones de sus conductores, determinar cuántas horas trabajó el conductor del camión, etc. Uno no notaría ni registraría que no había franjas sonoras transversales, ni ADAS en el camión, ni estándares de resistencia a los choques para los autobuses, etc. Para tales causas, un estudio clínico de las causas de los choques suele ser ciego. Esta es la raíz del sesgo inherente de 'No es causa si está ausente'. La raíz del sesgo de 'No es causa si es normal' de los estudios clínicos de causalidad de choques es la confianza en la definición de causa 'contrafáctica' y la condición de que para ser una causa de choque, una circunstancia o acción debe ser de algún tipo . de desempeño deficiente , un defecto, una inadecuación, etc. ¿Por qué estos estudios de causalidad de accidentes optaron por aplicar este filtro a las causas que pasaron la prueba 'contrafáctica' ? La razón es que para cada evento hay muchas causas que pasan la prueba del 'contrafáctico' pero que son irrelevantes para el propósito. En la ley, uno tiene que descartar las causas irrele- vantes para la determinación de la culpabilidad o responsabilidad 51, en los estudios de causali- dad de choques, uno tiene que filtrar las causas irrelevantes para la prevención . Así, por ejemplo, el accidente del Bronco no habría ocurrido si la abuela del camionero no hubiera tenido hijos, si el partido de hockey se hubiera programado para otra noche, etc.; si bien estos pasan la prueba de 'si no fuera por', no tienen nada que ver con la prevención. Esta es la razón por la cual , una vez que se eligió la prueba 'contrafáctica' como determinante de la causa, la cláusula de 'rendi- miento deficiente' fue el tamiz utilizado para eliminar las causas irrelevantes. Así, por ejemplo, cuando no había ningún defecto 52en la carretera o en los vehículos, Sabey & Staughton ponía el accidente en la papelera de 'el ser humano fue el único contribuyente'. Del mismo modo, Treat et al. (páginas 21-22) dicen que “ … para los propósitos del presente estudio, una causa se definió como un desempeño deficiente de cualquier componente en el sistema conductor-calzada-vehículo. La determinación de los estándares es un tanto arbitraria y se se- leccionó para representar el estado de cosas que cabría esperar de un conductor alerta y sobrio que emplea buenas prácticas de conducción defensivas; un vehículo que se ajustaba a los es- tándares y capacidades actuales de fabricación, y un entorno que brinda buena visibilidad y ca- rreteras despejadas y secas. ” Una buena ilustración del sesgo de 'No causa si es normal' en los estudios de causalidad de accidentes de la FMCSA y la NHTSA es el mismo ejemplo que los autores (FMCSA, 2006, pági- nas 9 y 10) usan para explicar qué 'evento crítico' y ' razón crítica' son: “ Ejemplo: En una carretera local dividida de cuatro carriles, un SUV gira a la izquierda en un semáforo y es golpeado en la intersección por un camión de auxilio que no puede evitar un 51 El Instituto de Información Legal de la Facultad de Derecho de Cornell brinda el siguiente ejemplo: “El demandante estaba tomando una ruta diferente a la normal para ir al trabajo, porque su ruta normal estaba ce- rrada por construcción. El acusado roba el teléfono del demandante. Si no hubiera sido por la víctima que cami- naba por la calle ese día, el crimen no habría ocurrido. Además, si la ciudad no hubiera cerrado la calle ese día, el crimen no habría ocurrido. Entonces , en este escenario, el acusado en realidad perdería parte de su culpa debido a todas las demás acciones que llevaron al robo, a través de una causalidad contrafáctica”. 52 Inadecuación, obstrucción o adversidad.
  • 24. 24 choque. El evento crítico para el SUV es girar a la izquierda en una intersección. El evento crítico para el camión de auxilio es un vehículo de motor que invade su carril desde la dirección opuesta, sobre la línea del carril izquierdo. La razón crítica del accidente es la vigilancia inadecuada por parte del conductor del SUV, por ejemplo . no pudo mirar o miró pero no vio . El conductor de SUV fue codificado con los siguientes factores: consumo de alcohol y fatiga. No hubo factores ambientales o del vehículo codificados para el SUV. El conductor del camión de auxilio fue codi- ficado con los siguientes factores: tener prisa antes del choque y conversar con un pasajero. El camión de auxilio estaba codificado con una luz trasera defectuosa . No había factores ambien- tales codificados para el camión de auxilio”. (Énfasis añadido.) La fase de señal 'permisiva' permitió que el SUV girara a la izquierda cuando los dos carriles opuestos tenían el derecho de paso. Una posible acción de prevención sensata en este caso sería proteger los giros a la izquierda mediante una fase de flecha verde. Sin embargo, en Amé- rica del Norte, la fase de señal 'permisiva' ciertamente no es 'deficiente'. Y así entró en acción el sesgo 'No-Cause-if-Normal', no se pensó que el giro a la izquierda sin protección fuera una causa, 'no se codificaron factores ambientales', y el estudio de causalidad del choque no propor- cionó ninguna pista para acciones de prevención fértiles. El ejemplo destinado a aclarar e instruir muestra, en cambio, cuán sesgado y estéril para la prevención es el enfoque 'contrafáctico' 53. El Sistema de Causación de Accidentes de SafetyNet (SNACS) comparte la ignominia de No- Causar-Si-Es-Normal. Allí está incrustado en Wallén Warner et al. protocolo (2008, Tabla 4, pá- gina 13). Así, por ejemplo, para que el 'estado de la vía' sea una causa, debe ser 'insuficiente', la fricción 'reducida', debe haber un objeto en la vía o la geometría de la vía debe ser 'inadecua- da'; para que el 'diseño vial' sea una causa o la información sobre el mismo debe ser 'inadecua- da', etc. La elección del tamiz de 'desempeño inferior al estándar' fue desafortunada. Mientras eliminaba causas irrelevantes, también borró causas completamente relevantes para la prevención; eximió del escrutinio todas las causas que podrían mejorar la seguridad pero se ajustaban a las normas y prácticas vigentes. Todos los estudios de causalidad de choques antes mencionados estaban sujetos al sesgo de "No causa si está ausente" y "No causa si es normal", santificando así la práctica actual en el diseño de carreteras, la gestión del tráfico, el diseño de vehículos, así como el prevaleciente legislación, regulación y políticas relacionadas con la seguridad. 4.2.4. hacer los estudios clínicos de causalidad Todos los estudios de causalidad de accidentes revisados declararon que su objetivo es ayudar a la prevención de accidentes. ¿De qué manera puede ayudar la comprensión de la causalidad? Uno no puede esperar de manera realista descubrir algunas causas de choque desconocidas hasta ahora que, si se detectan, conducirían a acciones de prevención novedosas y producirían grandes dividendos de reducción de choques. Después de todo, millones han experimentado choques de primera mano y saben lo que sucedió; miles de accidentes fueron investigados por equipos de expertos en detalle en busca de pistas causales. ¿Qué esperanza hay de descubrir causas que hasta ahora pasaban desapercibidas? 53 Concluir que la razón crítica fue “no miré o miré pero no vi” no sugiere una posible acción de preven- ción.
  • 25. 25 Lo que los estudios de causalidad de accidentes pueden proporcionar es una lista de causas, una estimación de las frecuencias con las que surgen varias causas y pistas para posibles ac- ciones de prevención. Estas son piezas de información necesarias en el camino hacia la formu- lación de un programa de prevención de accidentes. Necesario pero no suficiente. Para llegar a conclusiones sobre qué posibles acciones de prevención son prometedoras, también es necesa- rio conocer su efecto sobre la probabilidad y la gravedad de los accidentes de destino 54, sus costos (en dinero, movilidad, libertad, equidad, etc.), su popularidad, etc. Para que la lista de causas obtenida por un estudio clínico de causalidad de accidentes sea útil, la 'causa ' debe definirse sin sesgos incorporados. No puede definirse mediante la prueba 'con- trafáctica', no puede limitarse a lo que hicieron o dejaron de hacer los usuarios de la vía segundos antes del choque, no debe definirse en referencia a lo que en cualquier momento se considera que es práctica normal o común. Para evitar el sesgo, uno tiene que interpretar la causa como en la definición 2 y evitar las trampas discutidas en las Secciones 3.2 , 3.3 y 3.4 . 5. Resumen El conocimiento de las causas de los choques es importante por dos razones. En primer lugar, porque dirige la mente a la consideración de posibles acciones de prevención. En segundo lugar, porque el conocimiento de la frecuencia con la que surgen diversas causas en los accidentes es necesario (pero no suficiente) para determinar la promesa de posibles acciones de prevención. Desde principios de la década de 1970, los estudios sobre la causalidad de los accidentes han encontrado consistentemente que, en la mayoría de los accidentes, el usuario de la vía era la única causa y que, en casi todos los accidentes, el usuario de la vía era una de las causas. Esto, argumenté, es un 'cuasi hallazgo'; no es un aspecto de la realidad, sino una consecuencia de utilizar una definición de causa de colisión que no es adecuada para fines de prevención de colisiones. Ese cuasi-descubrimiento proporcionó y continúa brindando respetabilidad a un estilo de gestión de la seguridad vial que convierte al usuario de la vía en el objetivo principal de las acciones de prevención y oscurece el papel de la legislación, la regulación, la planificación, el diseño vial, la gestión del tráfico, el diseño y las características de los vehículos. en la generación de choques y la gravedad del choque. Al hacerlo, el cuasi hallazgo es un obstáculo para la tran- sición al estilo de gestión de seguridad vial de Sistemas Seguros. Para apoyar la transición al estilo de gestión de la seguridad vial de Sistemas Seguros, se necesita una definición diferente de la causa del accidente. Yo (y otros antes que yo) sugerí la siguiente definición: Una causa de Choque es una circunstancia o acción que, de ser diferente, sería diferente la probabilidad de que se produzcan los choques y/o su gravedad. Para llamar a algo una 'causa de choque' uno tiene que saber (a) que podría ser diferente y (b) que si fuera diferente también sería la probabilidad de que ocurra un choque y/o su gravedad. Las acciones de causa y prevención están naturalmente vinculadas. Una vez que se reconoce 54 Los estudios de causalidad de choques son esfuerzos extensos (y costosos) de recopilación de datos. Ocasionalmente, como un subproducto, los mismos datos pueden permitir la formación de cuasi-experimentos para generar estimaciones de cómo el cambio de alguna causa afecta la frecuencia y/o la gravedad de los cho- ques.